نزف حليمة العصب البصري (نزف داخل الحليمة مع نزف تحت الشبكية حول الحليمة المجاور)

نقاط رئيسية حول هذا المرض

• IHAPSH هي متلازمة تتميز بنزف داخل حليمة العصب البصري ونزف تحت الشبكية حول الحليمة المجاور في وقت واحد¹⁾.
• تحدث غالبًا في العيون قصيرة النظر لدى الشباب، وخاصة النساء، ولكن يمكن أن تحدث في أي عمر، وقد تم الإبلاغ عن حالات ثنائية العينين^1,5,6).
• الأعراض الرئيسية هي العوائم (الأجسام الطافية) وعدم وضوح الرؤية الخفيف، وقد يتم اكتشافها بدون أعراض¹⁾.
• غالبًا ما يقتصر مجال الرؤية على توسع البقعة العمياء أو بقعة بيروم، وعادةً ما يتم الحفاظ على حدة الرؤية المصححة^1,5).
• تم اقتراح قناة صلبة صغيرة وجر زجاجي حليمي كآليات محتملة^1,3,13).
• تم الإبلاغ عن ارتباط مع الحليمة المائلة وPHOMS، ومن المهم التفريق بينها وبين احتقان الحليمة^14,15,18,19).
• في معظم الحالات، يتم امتصاص النزف تلقائيًا في غضون أسابيع إلى أشهر، ويكون المبدأ هو المراقبة^1,6,10,11).

1. ما هو نزف حليمة العصب البصري (IHAPSH)؟

التعريف

يشير مصطلح النزف داخل الحليمة مع النزف تحت الشبكية المحيط بالحليمة (IHAPSH) إلى الصورة السريرية التي تشمل نزفًا داخل الحليمة البصرية ونزفًا تحت الشبكية المحيط بالحليمة مستمرًا معه. قد يصاحبه مظهر يشبه وذمة الحليمة البصرية، ويُصنف على أنه متلازمة حميدة شائعة لدى الشباب وقصري النظر¹⁾.

التاريخ

تعود الحالة التي تشمل نزف الحليمة ونزف تحت الشبكية المحيط بالحليمة في نفس العين إلى تقرير Cibis وآخرين عام 1975 عن نزف الشبكية المرتبط بانفصال الجسم الزجاجي الخلفي²⁾. في عام 1995، أبلغ Katz وHoyt عن نزف داخل الحليمة وحولها لدى الشباب مع انفصال زجاجي خلفي غير كامل كدليل على الجر الزجاجي الحليمي³⁾. في عام 2004، أبلغ Kokame وآخرون عن هذه المتلازمة في 9 حالات (10 عيون، 7 إناث ورجلان، تتراوح أعمارهم بين 14 و79 عامًا). من بين 10 عيون، كانت 8 عيون قصيرة النظر بقوة تتراوح بين -2.50 و -9.50 ديوبتر، ولوحظت حليمة مائلة في 8 عيون¹⁾.

علم الأوبئة

على الرغم من عدم معرفة معدل الإصابة الدقيق، تميل تقارير الحالات في اليابان إلى التحيز نحو النساء الشابات وقصيرات النظر. في الحالات التسع الأولى لـKokame، كانت الغالبية من النساء، وتراوح قصر النظر من خفيف إلى شديد¹⁾. الحالات الثنائية نادرة نسبيًا، ولكن هناك تقارير عن امرأة تبلغ من العمر 25 عامًا أصيبت في كلتا العينين على التوالي على مدى عامين⁵⁾، وامرأة تبلغ من العمر 36 عامًا أظهرت نتائج مماثلة في كلتا العينين بفاصل شهرين⁶⁾. كما تزايدت حالات المراهقين، مع تراكم حالات نموذجية لفتاة تبلغ من العمر 11 عامًا⁷⁾، و12 عامًا^9,10)، و17 عامًا¹¹⁾، و19 عامًا¹⁾.

Q ما مدى ندرة مرض IHAPSH؟

A

لم يتم تحديد معدل الحدوث على المستوى الوطني. تعتمد الأدبيات الحالية على تجمعات حالات صغيرة وتقارير حالات، لذا فإن معدل الانتشار الدقيق غير معروف¹⁾.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 1. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

صور قاع العين لنفس الحالة: A (العين اليمنى) تظهر حليمة مائلة، نزف داخل الحليمة، ونزف زجاجي. B (العين اليسرى) تظهر حدود حليمة غير واضحة، لكن لا يمكن تحديد وجود نفس النزف في العين اليسرى من هذه الصورة وحدها.

الأعراض الذاتية

الأعراض الذاتية النمطية هي العوائم (myodesopsia) وعدم وضوح الرؤية الخفيف، وقد يُكتشف بدون أعراض. غالبًا ما تبقى حدة البصر جيدة، ففي دراسة كوكامي وآخرين، كانت 8 من 10 عيون ≥ 20/25 ¹⁾. في الحالات اليابانية، تم الإبلاغ عن فتاة عمرها 12 عامًا بحدة بصر مصححة عند الزيارة الأولى 0.9/1.2 ¹⁰⁾، وحالة عمرها 17 عامًا حافظت على 1.2 في كلتا العينين ¹¹⁾، وفتاة عمرها 11 عامًا حافظت على 1.2/1.2 ⁷⁾.

ومع ذلك، إذا امتد النزيف إلى التجويف الزجاجي أو حدث نزيف تحت الشبكية بالقرب من البقعة، فقد يحدث عدم وضوح الرؤية، عيوب في المجال البصري، وعتمة مركزية. تم الإبلاغ عن حالة لامرأة عمرها 62 عامًا أصيبت بنزيف زجاجي ونزيف تحت الشبكية حول القرص، مما أدى إلى انخفاض حدة البصر المصححة في العين اليمنى إلى 0.01 ⁴⁾.

نتائج قاع العين

يُلاحظ ثلاثة مكونات نزفية مميزة في وقت واحد أو بالتتابع ^1,4).

• نزيف داخل القرص (intrapapillary hemorrhage): نزيف أحمر إلى أحمر داكن ينتشر شعاعيًا على سطح القرص البصري.
• نزيف تحت الشبكية حول القرص (peripapillary subretinal hemorrhage): نزيف أحمر فاتح إلى أحمر داكن ينتشر من حافة القرص نحو الجانب الأنفي إلى الأسفل الأنفي، وتكون حدوده أقل وضوحًا من النزيف داخل الشبكية.
• نزيف زجاجي: في الحالات الخفيفة، يظهر كمواد نزفية رقيقة أمام القرص، وفي الحالات الشديدة، بكمية تعيق فحص قاع العين.

غالبًا ما يكون النزيف تحت الشبكية حول القرص مائلاً للجانب الأنفي ^4,7,8,10). قد يصاحبه تورم خفيف يشبه وذمة القرص الاحتقانية عند البداية، مما يستدعي التمييز عن احتقان القرص ⁹⁾. أبلغ هوانغ ولين عن نزيف متعدد الطبقات في القرص، تحت الشبكية، والزجاجي لدى مرضى مراهقين يعانون من قصر النظر، قرص مزدحم أو مائل، ودرسوا الجر الزجاجي الحليمي كآلية محتملة ²¹⁾.

نتائج المجال البصري

تكون تغيرات المجال البصري طفيفة، وتقتصر على توسع النقطة العمياء لماريوت أو عتمة من نوع بييروم، وغالبًا لا يشعر بها المريض. عند التقييم بمجال غولدمان أو همفري، يُلاحظ انخفاض حساسية مقوس يتوافق مع موقع النزيف أو عيب درجي أنفي. بعد زوال النزيف، تتحسن عيوب المجال البصري في معظم الحالات ^1,5).

المسار والتشخيص

بشكل عام، يتم امتصاص النزيف تلقائيًا خلال 6 أسابيع إلى عدة أشهر دون علاج. في ملاحظة كوكامي وآخرين، حققت 8 من 10 عيون رؤية 20/25 أو أفضل، ولم يلاحظ تكرار في نفس العين ¹⁾. في الحالات النموذجية في اليابان، هناك تقرير عن فتاة تبلغ من العمر 12 عامًا اختفى فيها النزيف الزجاجي بعد 6 أسابيع من الزيارة الأولى وتحسنت حدة البصر المصححة إلى 1.0 ¹⁰⁾، وتقرير عن امرأة تبلغ من العمر 36 عامًا مصابة بحالة في كلتا العينين تعافت إلى 1.2 في العين اليمنى / 1.0 في العين اليسرى بعد شهرين ⁶⁾. نظرًا لوجود حالات تصاب فيها كلتا العينين في أوقات مختلفة، يجب فحص العين المقابلة أيضًا ^5,6).

3. الأسباب وعوامل الخطر

العوامل التشريحية ذات الصلة

• قرص بصري صغير وقناة صلبة صغيرة (small scleral canal): أبلغ تينغ وآخرون عن ارتباط رأس العصب البصري المزدحم والقناة الصلبة الصغيرة بـ IHAPSH ¹³⁾. قد تؤدي الألياف العصبية المزدحمة داخل القرص وفتحة القناة الصلبة الصغيرة إلى سهولة حدوث النزيف تحت إجهاد ميكانيكي طفيف.
• إمالة القرص (disc tilt): أظهر تاكاهاشي وآخرون باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري ذو المصدر الممسوح ضوئيًا (swept-source OCT) أن زاوية إمالة القرص في عيون IHAPSH أكبر مقارنة بالعيون الضابطة ¹⁴⁾. تدعم الحالات المبلغ عنها في اليابان من متلازمة القرص المائل + PHOMS + IHAPSH الارتباط بين الإمالة وهذه الحالة ¹⁵⁾.
• قصر النظر واستطالة المحور: معظم الحالات المبلغ عنها تعاني من قصر نظر خفيف إلى شديد، وهناك حالة لفتاة تبلغ من العمر 12 عامًا أصيبت خلال مرحلة تقدم قصر النظر ⁹⁾. يُعتقد أن استطالة المحور وضعف الأنسجة حول القرص هي العوامل الأساسية.
• ارتباط PHOMS (الهياكل الشبيهة بالكتلة البيضاوية شديدة الانعكاس حول القرص): PHOMS هي هياكل بيضاوية شديدة الانعكاس تُلاحظ فوق غشاء بروخ حول القرص البصري، ويُعتقد أنها تعكس ركود التدفق المحوري ^16,17). تم الإبلاغ عن عدة حالات في اليابان لمرضى IHAPSH يعانون من PHOMS ^15,18)، مما يشير إلى وجود استعداد تشريحي وميكانيكي مشترك. عند الأطفال، تم الإبلاغ عن أن PHOMS هو سبب شائع للوذمة الحليمة الكاذبة ²²⁾، وأن معدل انتشار PHOMS أعلى بشكل ملحوظ لدى الأطفال المصابين بقصر النظر ²³⁾.

العوامل الميكانيكية ذات الصلة

• انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD) وجر الجسم الزجاجي للحليمة البصرية: أبلغ Cibis وزملاؤه عن إمكانية حدوث نزيف حليمي ونزيف شبكي مصاحب لـ PVD²⁾، وأظهر Katz و Hoyt أن جر الجسم الزجاجي للحليمة البصرية الناتج عن PVD غير الكامل يسبب نزيفًا حليميًا لدى الشباب³⁾. في حالة يابانية تبلغ من العمر 62 عامًا، يُعتقد أن PVD وتمزق الأوعية الدموية السطحية للحليمة هما آلية النزيف⁴⁾.
• ارتفاع الضغط الوريدي الشبيه بمناورة فالسالفا: تم اقتراحه كآلية محتملة للنزيف، لكنه لم يثبت كعامل محفز لـ IHAPSH¹²⁾.

المخاطر المرتبطة بخلفية المريض

• الإناث الشابات (في سن المراهقة والعشرينيات والثلاثينيات)
• قصر النظر (خفيف إلى شديد)
• الحليمة المائلة، القناة الصلبة الصغيرة، PHOMS
• PVD غير الكامل، التصاق الجسم الزجاجي بالحليمة
• ارتفاع الضغط الوريدي الشبيه بمناورة فالسالفا (فرضية محتملة، وليس عامل محفز مثبت)

من بين هذه، يُعد صغر القناة الصلبية/القرص المزدحم وإمالة الحليمية عوامل مرتبطة أظهرت دراسات الحالات والشواهد ومقارنات العين المقابلة وجود فروق فيها مقارنة بمجموعة الشواهد^13,14)، بينما يُعد ارتفاع ضغط الوريد الشبيه بـ Valsalva مرشحًا في مرحلة الفرضية¹²⁾. لا يُعد أي منها درجة خطر مثبتة للتنبؤ بالإصابة الفردية^{1,3,12,13,14)}.

4. التشخيص وطرق الفحص

أساسيات التشخيص

يعد تأكيد وجود “نزيف داخل الحليمة” و”نزيف تحت الشبكية حول الحليمة المجاور” في نفس العين بالمنظار نقطة البداية للتشخيص. إذا تواجد نزيف تحت الشبكية باتجاه أنفي، ونزيف زجاجي خفيف، وخلفية مثل الشباب وقصر النظر والإناث، يُشتبه بقوة في IHAPSH^1,4).

نقاط التشخيص الرئيسية

• تأكيد وجود نزيف داخل الحليمة ونزيف تحت الشبكية حول الحليمة المجاور في نفس العين¹⁾.
• تقييم درجة حدة البصر والمجال البصري ووذمة الحليمة، واستبعاد التهاب العصب البصري واحتقان الحليمة وغيرها.
• إن الامتصاص الطبيعي للنزيف خلال فترة المتابعة يدعم التشخيص^1,12).

التصوير

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 2. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

مقطع OCT عمودي عبر القرص البصري لنفس الحالة، A للعين اليمنى وB للعين اليسرى. في النص الأصلي، يُظهر ارتفاع القرص الأنفي ومادة عالية الانعكاس تحت الشبكية حول القرص. يمكن لـ OCT تقييم موقع النزيف وطبقاته بشكل غير جراحي، ويُستخدم أيضًا لتقييم وجود PHOMS أو ميلان القرص البصري.

• التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): لتقييم طبقات النزيف داخل وحول القرص البصري. يظهر النزيف كصورة عالية الانعكاس تمتد إلى الفضاء تحت الشبكية، ويتم التحقق من وجود PHOMS (آفات بيضاوية عالية الانعكاس فوق فتحة غشاء بروخ)^10,15,16). يُعد OCT ذو المصدر الممسوح ضوئيًا مفيدًا لمراقبة زاوية ميلان القرص، القناة الصلبة الصغيرة، وPHOMS^14,15).
• تصوير الأوعية بالتماسق البصري (OCTA): فحص مساعد للتحقق من وجود إشارات وعائية غير طبيعية حول القرص. تم الإبلاغ عن وجود إشارات تدفق دموي داخل PHOMS¹⁷⁾.
• تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) / تصوير الأوعية بالخضرة الهندية (IA): بالإضافة إلى حجب الفلورسنت بسبب النزيف، قد تظهر بعض الحالات تلطيخًا خفيفًا للقرص¹⁾. في الحالات غير النمطية، يُستخدم التصوير الوعائي لاستبعاد الأوعية الدموية الجديدة¹²⁾.
• التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ / تصوير الأوردة بالرنين المغناطيسي (MRI/MRV): يُنظر فيه عند الاشتباه في احتقان القرص أو ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب (IIH) بسبب وذمة القرص الثنائية، الصداع، أو الطنين النابض. في حالة IIH لشخص في الثلاثينيات من العمر في اليابان، لوحظ توسع الفضاء تحت العنكبوتية حول العصب البصري، تسطيح الجدار الخلفي للعين، وPHOMS، وتم تأكيد ضغط فتح السائل الدماغي الشوكي 300 مم H₂O¹⁹⁾.

فحوصات المجال البصري والفيزيولوجيا الكهربية

يتم تقييم توسع البقعة العمياء لماريوت أو وجود العتمة من نوع بييروم باستخدام مجال غولدمان أو همفري. في هذه الحالة وحدها، غالبًا ما يُحافظ على المجال البصري المركزي^1,5). إذا كان هناك اشتباه في مرض عصبي بصري آخر مثل التهاب العصب البصري، يتم إجراء فحوصات إضافية حسب الأعراض والنتائج.

التشخيص التفريقي

يتم التحقق من وجود انخفاض حدة البصر، عيب حدقة وارد نسبي (RAPD)، وذمة القرص، والأعراض الجهازية، واستبعاد الأمراض التالية بناءً على النتائج السريرية والفحوصات الإضافية اللازمة^1,19,20,22).

مرض تفريقي	نقاط التفريق
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION)	كبار السن، انخفاض حاد في حدة البصر مع عيوب مجال بصري شديدة، وذمة القرص هي السمة الرئيسية
التهاب العصب البصري	ألم مع حركة العين، عتمة مركزية، عجز حدقي وارد نسبي (RAPD)
اعتلال العصب البصري الزرقاوي	مسار مزمن، توسع مميز في الحفرة البصرية مع فقدان طبقة الألياف العصبية الشبكية
الوذمة الحليمية / ارتفاع الضغط داخل القحف مجهول السبب	وذمة حليمية ثنائية، صداع / طنين نابض، ارتفاع ضغط السائل الدماغي الشوكي
دروزن رأس العصب البصري	تقييم التكلس بالتألق الذاتي، التصوير المقطعي التوافقي البصري، والموجات فوق الصوتية
متلازمة الحليمة المائلة المنعزلة	خلل تنسج حليمي خلقي دون نزف
متلازمة تيرسون	حدث عصبي مركزي سابق مثل نزف تحت العنكبوتية
نزف حليمي رضي	تاريخ واضح لرضح
نزف حليمي مرتبط بأمراض الدم	علامات جهازية مثل فقر الدم الشديد أو نقص الصفيحات 20)

5. طرق العلاج القياسية

مبدأ المتابعة والمراقبة

إن النزف داخل الحليمة مع النزف تحت الشبكية المحيط بالحليمة المجاور (IHAPSH) هو مرض حميد يُمتص تلقائيًا، ولا يوجد علاج دوائي أو جراحي محدد له. في العديد من التقارير، تختفي النزيفات خلال 6 أسابيع إلى بضعة أشهر مع المتابعة فقط دون علاج ^1,6,10,11).

نقاط مهمة في المتابعة

• التقييم الأولي: يشمل قياس حدة البصر، درجة تصحيح النظر، ضغط العين، مجال الرؤية، والتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) كأساس، مع إضافة تصوير الأوعية الفلوريسيني (FA) أو تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA) والتصوير العصبي حسب الحاجة لاستبعاد الأمراض الأخرى ^1,12,14).
• فترات المتابعة: تُحدد بشكل فردي بناءً على مدى النزيف، حدة البصر، مجال الرؤية، ومدى تأكيد التشخيص التفريقي.
• توجيهات الحياة اليومية: لا توجد قيود نشاط مثبتة لمنع تكرار IHAPSH. يجب مناقشة الاحتياطات الحياتية مع الطبيب المعالج بشكل فردي بناءً على الأعراض ونتائج فحص قاع العين.
• تقييم العين المقابلة: نظرًا لوجود حالات إصابة غير متزامنة في العين المقابلة، يجب فحص العين المقابلة عند الزيارة الأولى، ثم متابعتها بشكل فردي حسب الأعراض والنتائج ^5,6).

التدخلات الاستثنائية

لا يوجد علاج دوائي أو جراحي محدد لـ IHAPSH نفسه ¹⁾. إذا انحرفت الحالة عن المسار النموذجي، مثل امتداد النزيف إلى البقعة، أو استمرار انخفاض حدة البصر، أو ظهور إشارات وعائية غير طبيعية، فيجب إعادة تقييم وجود أوعية دموية جديدة تحت الشبكية (CNV) أو أمراض شبكية أو عصب بصري أخرى، وعلاجها وفقًا للتشخيص.

ملاحظة مهمة

• حتى بعد تشخيص IHAPSH، إذا ظهر تدهور في مجال الرؤية، أو شحوب في القرص البصري، أو وذمة حليمة العصب البصري في كلتا العينين، فيجب إعادة النظر في أمراض أخرى مثل الجلوكوما، التهاب العصب البصري، أو ارتفاع الضغط داخل القحف مجهول السبب (IIH) ¹⁹⁾.
• يُستخدم التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) للتمييز بين IHAPSH وكل من دروزة القرص البصري (optic disc drusen) ومتلازمة PHOMS ^16,22).

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

فرضية الجر الميكانيكي

إحدى الآليات المقترحة هي أن الألياف العصبية والأوعية الدموية المزدحمة في القناة الصلبة الصغيرة للقرص البصري تتعرض لإجهاد ميكانيكي بسبب الجر الزجاجي الحليمي المرتبط بانفصال الجسم الزجاجي الخلفي غير الكامل، مما يؤدي إلى النزيف^1,3,13). وقد تم الإبلاغ عن حالات يمتد فيها النزيف إلى طبقات متعددة تشمل سطح الحليمة، وتحت الشبكية حول الحليمة، والتجويف الزجاجي²¹⁾.

هشاشة الأوعية والأنسجة

في دراسة حالة-شاهد باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري ذو المصدر الممسوح، كانت زاوية ميل الحليمة في عيون IHAPSH أكبر منها في العين المقابلة¹⁴⁾. كما تم الإبلاغ عن حالات متلازمة الحليمة المائلة المصحوبة بـ PHOMS و IHAPSH، لكن لم يثبت بعد أن الميل أو PHOMS هو سبب حدوث المرض¹⁵⁾.

الارتباط مع PHOMS

PHOMS هي بنية بيضاوية عالية الانعكاس تُلاحظ فوق فتحة غشاء بروخ في التصوير المقطعي التوافقي البصري، وكانت في البداية مشكلة في التمييز بينها وبين دروزن القرص البصري، لكنها تُفهم الآن على أنها تعكس ركود التدفق المحوري للألياف العصبية الشبكية^16,17). أظهر Borrelli وزملاؤه باستخدام تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري وجود إشارات تدفق دموي داخل PHOMS¹⁷⁾. أبلغ Tokuhisa وزملاؤه عن فتاة تبلغ من العمر 12 عامًا مصابة بـ IHAPSH وتم تأكيد وجود PHOMS ثنائي، مما يشير إلى أن تزامن PHOMS و IHAPSH قد لا يكون مصادفة¹⁸⁾. كما قدم Yamamoto وزملاؤه حالة لطفل يبلغ من العمر 11 عامًا يعاني من متلازمة الحليمة المائلة مع PHOMS و IHAPSH، وناقشوا إمكانية أن يكون PHOMS أرضية خصبة لتطور IHAPSH¹⁵⁾.

العوامل الدورة الدموية

تم اقتراح ارتفاع الضغط الوريدي الشبيه بمناورة فالسالفا كآلية محتملة، لكنه لم يثبت كآلية شائعة أو محفز فعلي لـ IHAPSH¹²⁾.

النموذج المتكامل

في IHAPSH، تتم دراسة الخصائص التشريحية للحليمة، والجر الزجاجي الحليمي، والتغيرات الدورة الدموية العابرة كآليات محتملة. ومع ذلك، يختلف المزيج من حالة لأخرى، ولم يتم وضع نموذج واحد لحدوث المرض^{1,3,12,13,14)}.

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية

التقدم في التشخيص التصويري

مع انتشار Swept-source OCT و OCTA، أصبح من الممكن تقييم PHOMS وزاوية انحناء القرص البصري وإشارات تدفق الدم حول القرص البصري بشكل غير جراحي ^14,17). قام Takahashi وزملاؤه بقياس أن زاوية انحناء القرص البصري أكبر في عيون IHAPSH ¹⁴⁾. هناك تقارير حالات فردية عن ارتباط القرص المائل و PHOMS، وهناك حاجة إلى تجميع حالات مستقبلية لتحديد التكرار ^15,18).

تحسين صورة المرض من خلال تجميع الحالات

تشير تقارير الحالات المتعددة إلى وجود ميل لتجمع الإصابات لدى الشابات (في سن المراهقة) والنساء في منتصف العمر (في الثلاثينيات والأربعينيات)، لكن عدد الحالات محدود ولم يتم تحديد نمط إصابة قاطع بعد ^7,9,10,11). كما تم الإبلاغ عن حالات إصابة في العين المقابلة في أوقات مختلفة ^5,6).

تطوير خوارزمية التشخيص التفريقي

نظرًا لأن PHOMS تظهر أيضًا في IIH والأمراض المزيلة للميالين، فمن الضروري استبعاد وجود IIH والتهاب العصب البصري المصاحب بعناية في IHAPSH المصحوب بـ PHOMS. تشير التقارير اليابانية عن IIH + PHOMS في الثلاثينيات من العمر إلى أهمية الفحص المنهجي عند العثور على علامات PHOMS ¹⁹⁾. من المتوقع في المستقبل تطوير خوارزمية تحدد معايير وجود PHOMS وحجمها وتوزيعها لقياس خطر الإصابة بـ IHAPSH.

الوقاية وتثقيف المرضى

لا توجد طريقة مثبتة لمنع حدوث أو تكرار IHAPSH. يتم إدارة قصر النظر وفقًا لممارسات طب العيون المعتادة، لكن لا يوجد دليل سريري على أن إبطاء تقدم قصر النظر أو تصحيح الانكسار يمنع IHAPSH.

للمريض: يرجى القراءة بالتأكيد

• نزيف رأس العصب البصري (IHAPSH) هو مرض خفيف نسبيًا، حيث يتم امتصاص النزيف تلقائيًا في معظم الحالات وتعود حدة البصر إلى طبيعتها تقريبًا.
• ومع ذلك، هناك أمراض ذات مظهر مشابه قد تتطلب علاجًا سريعًا. يرجى إجراء فحوصات مفصلة (OCT، مجال الرؤية، وMRI إذا لزم الأمر) في عيادة العيون.
• إذا شعرت بزيادة في العوائم، أو ظلمة في جزء من مجال الرؤية، أو حساسية للضوء، فيرجى مراجعة الطبيب دون تشخيص ذاتي.
• متابعة الزيارات لمراقبة امتصاص النزيف والكشف المبكر عن أي خلل في العين الأخرى أمر مهم جدًا. يرجى الالتزام بفترات الزيارات المحددة.
• لا توجد قيود نشاط مثبتة لمنع تكرار IHAPSH. يرجى استشارة الطبيب المعالج حول الحاجة إلى احتياطات في الحياة اليومية بناءً على نتائج الفحص.
• إذا كان طفلك أو أحد أفراد أسرتك الذين يعانون من قصر نظر شديد يشكون من نفس الأعراض، فلا تهمل الأمر واستشر طبيب العيون في أقرب وقت.

8. المراجع

1. Kokame GT, Yamamoto I, Kishi S, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage. Ophthalmology. 2004;111(5):926-930. doi:10.1016/j.ophtha.2003.08.040.
2. Cibis GW, Watzke RC, Chua J. Retinal hemorrhages in posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol. 1975;80(6):1043-1046. doi:10.1016/0002-9394(75)90334-7.
3. Katz B, Hoyt WF. Intrapapillary and peripapillary hemorrhage in young patients with incomplete posterior vitreous detachment. Signs of vitreopapillary traction. Ophthalmology. 1995;102(2):349-354. doi:10.1016/s0161-6420(95)31018-4.
4. 牧野伸二, 竹澤美貴子, 久保田みゆき, ほか. 硝子体出血と乳頭周囲網膜下出血を伴った傾斜乳頭症候群の1例. 臨床眼科. 2005;59(3):277-281.
5. 西智, 湯川英一, 松浦豊明, ほか. 両眼に発症したIntrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage（IHAPSH）の1例. あたらしい眼科. 2009;26(6):845-847.
6. 坂井貴三彦, 春田雅俊, 石橋有美, ほか. 両眼に発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhageの1例. 臨床眼科. 2020;74(3):335-339.
7. 長岡広祐, 月井里香, 渡辺芽里, 牧野伸二. 11歳女児にみられたintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhageの1例. 眼科. 2021;63(4):381-385.
8. 田邉智子, 森文彦, 江口秀一郎. 17歳に発症した典型的なintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 眼科. 2020;62(12):1363-1366.
9. 高橋京一. 近視進行期に発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 臨床眼科. 2022;76(2):241-244.
10. 町田碧, 寺崎寛人, 三原直久, ほか. 若年で発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 臨床眼科. 2024;78(4):431-436.
11. Caryssa L. Yan, Marten E. Brelen, Haoyu Chen, Weiqi Chen. Spontaneous intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in adolescents. cleverjournal. 2019;2(1):6-10. doi:10.15713/ins.clever.21.
12. Moon IH, Lee SC, Kim M. Intrapapillary hemorrhage with concurrent peripapillary and vitreous hemorrhage in two healthy young patients. BMC ophthalmology. 2018;18(1):172. doi:10.1186/s12886-018-0833-z. PMID:30005697; PMCID:PMC6045832.
13. Teng Y, Yu X, Teng Y, Xu B, Sun Q, Dong L, et al. Evaluation of crowded optic nerve head and small scleral canal in intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2014;252(2):241-8. doi:10.1007/s00417-013-2459-4. PMID:24057175.
14. Takahashi S, Kawashima R, Morimoto T, Sakimoto S, Shiozaki D, Nishida K, et al. Analysis of optic disc tilt angle in intrapapillary hemorrhage adjacent to peripapillary subretinal hemorrhage using swept-source optical coherence tomography. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101598. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101598. PMID:35651596; PMCID:PMC9149012.
15. 山本大介, 長岡広祐, 牧野伸二, 反保宏信. PHOMSとIHAPSHがみられた傾斜乳頭症候群の1例. 眼科. 2024;66(12):1513-1519.
16. Fraser JA, Sibony PA, Petzold A, Thaung C, Hamann S, ODDS Consortium. Peripapillary Hyper-reflective Ovoid Mass-like Structure (PHOMS): An Optical Coherence Tomography Marker of Axoplasmic Stasis in the Optic Nerve Head. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2021;41(4):431-441. doi:10.1097/WNO.0000000000001203. PMID:33630781; PMCID:PMC9258618.
17. Borrelli E, Barboni P, Battista M, Sacconi R, Querques L, Cascavilla ML, et al. Peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures (PHOMS): OCTA may reveal new findings. Eye (London, England). 2021;35(2):528-531. doi:10.1038/s41433-020-0890-4. PMID:32346103; PMCID:PMC7997888.
18. 徳久照朗, 林孝彰, 西島麗美, 中野匡. 視神経乳頭出血を合併したperipapillary hyperreflective ovoid mass-like structures（PHOMS）の1例. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(7):642-650.
19. 岩井星磨, 粕谷友香, 牧野伸二, 蕪城俊克. 特発性頭蓋内圧亢進症に伴ったperipapillary hyperreflective ovoid mass-like structuresの1例. 眼科. 2025;67(9):827-835.
20. Janetos TM, Bhasin A. Optic Disc Hemorrhages in Severe Anemia and Thrombocytopenia. Journal of general internal medicine. 2023;38(1):234-235. doi:10.1007/s11606-022-07853-2. PMID:36326990; PMCID:PMC9849492.
21. Hwang JF, Lin CJ. Multilayered optic disk hemorrhages in adolescents. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014;51(5):313-318. doi:10.3928/01913913-20140715-01. PMID:25036104.
22. Mezad-Koursh D, Klein A, Rosenblatt A, Teper Roth S, Neudorfer M, Loewenstein A, et al. Peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures-a novel entity as frequent cause of pseudopapilloedema in children. Eye (London, England). 2021;35(4):1228-1234. doi:10.1038/s41433-020-1067-x. PMID:32616868; PMCID:PMC8115042.
23. Lyu IJ, Park KA, Oh SY. Association between myopia and peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures in children. Scientific reports. 2020;10(1):2238. doi:10.1038/s41598-020-58829-3. PMID:32041993; PMCID:PMC7010819.