IHAPSH（Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage）

この疾患の要点

• IHAPSH هي متلازمة حميدة تتميز بنزيف داخل القرص البصري ونزيف تحت الشبكية حول القرص المجاور له في نفس الوقت.
• تحدث غالبًا في العيون قصيرة النظر لدى الشباب (النساء في العشرينات والثلاثينات من العمر)، وقد تم الإبلاغ عن حالات ثنائية.
• تتركز الأعراض على العوائم والضبابية الخفيفة في الرؤية، كما أن الاكتشاف العرضي بدون أعراض ليس نادرًا.
• غالبًا ما يقتصر مجال الرؤية على توسع النقطة العمياء أو العتمة من نوع بييروم، وعادةً ما يتم الحفاظ على حدة البصر المصححة.
• يُعتقد أن القناة الصلبة الصغيرة للقرص البصري والجر الزجاجي الحليمي المرتبط بانفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD) هما الآليتان الرئيسيتان.
• تم الإبلاغ عن ارتباطه بمتلازمة القرص المائل وPHOMS، مما يجعل التشخيص التفريقي والمتابعة طويلة الأمد أمرًا مهمًا.
• غالبًا ما يتم امتصاصها تلقائيًا في غضون أسابيع إلى أشهر، ونادرًا ما تتكرر. المبدأ هو المراقبة.

1. ما هو نزيف القرص البصري (IHAPSH)؟

تعريف

يشير مصطلح النزف داخل الحليمة مع النزف تحت الشبكية المحيط بالحليمة (IHAPSH) إلى صورة سريرية تتميز بنزف داخل الحليمة البصرية (intrapapillary) ونزف تحت الشبكية المحيط بالحليمة (peripapillary subretinal) مستمر معه. قد يصاحبه مظهر يشبه وذمة القرص البصري، ويُصنف على أنه متلازمة حميدة شائعة لدى الشباب وقصاري النظر¹⁾.

التاريخ

يُعزى أول وصف لحالة نزف حليمة العصب البصري مع نزف تحت الشبكية حول الحليمة في نفس العين إلى تقرير Cibis وآخرين عام 1975 عن نزف الشبكية المرتبط بانفصال الجسم الزجاجي الخلفي ²⁾. في عام 1995، وصف Katz وHoyt نزفًا داخل الحليمة وحولها يحدث عند الشباب مع انفصال زجاجي خلفي غير كامل كعلامة على الجر الزجاجي الحليمي ³⁾. في عام 2004، اقترح Kokame وآخرون متلازمة مستقلة لـ “نزف داخل الحليمة مع نزف تحت الشبكية حول الحليمة المجاور” في 9 حالات (7 إناث ورجلان، متوسط العمر 47 عامًا، قصر النظر من -1.00 إلى -9.50 ديوبتر)، مما أدى إلى تثبيت الاسم الحالي ¹⁾.

علم الأوبئة

على الرغم من أن معدل الإصابة الدقيق غير معروف، إلا أن تقارير الحالات في اليابان تميل إلى أن تكون متحيزة نحو النساء الشابات المصابات بقصر النظر. في الحالات التسع الأولى التي أبلغ عنها كوكامي وآخرون، كانت الغالبية من النساء، وتراوحت درجات قصر النظر من خفيفة إلى شديدة ¹⁾. الحالات الثنائية نادرة نسبيًا، ولكن هناك تقارير عن امرأة تبلغ من العمر 25 عامًا أصيبت في كلتا العينين على التوالي على مدى عامين ⁵⁾، وامرأة تبلغ من العمر 36 عامًا أظهرت نتائج مماثلة في كلتا العينين بفاصل شهرين ⁶⁾. كما تزايدت حالات الإصابة في سن المراهقة، مع تراكم حالات نموذجية مثل فتاة تبلغ من العمر 11 عامًا ⁷⁾، و12 عامًا ^9,10)، و17 عامًا ¹¹⁾، و19 عامًا ¹⁾.

Q ما مدى ندرة مرض IHAPSH؟

A

لم يتم تحديد معدل الحدوث على المستوى الوطني. معظم التقارير هي تقارير حالات فردية، ومن الواضح أنها حالة نادرة. من ناحية أخرى، لوحظت بشكل متجمع في المجموعات التي تتداخل فيها عوامل مثل الشباب وقصر النظر وانفصال الجسم الزجاجي الخلفي، مما يشير إلى أن التكرار الفعلي قد يكون أعلى قليلاً فقط لأنه لا يتم التعرف عليه بسهولة.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 1. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

صورة لقاع العين لكلتا العينين. تظهر كتلة نزفية حمراء داكنة داخل القرص البصري، ويمتد النزف على طول حافتها تحت الشبكية حول القرص. القرص صغير ومائل، مما يعكس الاستعداد التشريحي للقرص المائل والقناة الصلبة الصغيرة المميزة لـ IHAPSH.

الأعراض الذاتية

الأعراض الذاتية النمطية هي العوائم (الأجسام الطافية) وعدم وضوح الرؤية الخفيف، وغالبًا ما يتم اكتشافها بالصدفة أثناء فحص العين الروتيني أو فحص أمراض أخرى دون أعراض. يحتفظ معظم المرضى بحدة بصر جيدة؛ في أول 9 حالات لكوكامي، حافظ 7 منهم على حدة بصر 1.0 أو أفضل ¹⁾. في الحالات اليابانية، تم الإبلاغ عن فتاة تبلغ من العمر 12 عامًا بحدة بصر مصححة 0.9/1.2 عند الزيارة الأولى ¹⁰⁾، وحالة عمرها 17 عامًا حافظت على 1.2 في كلتا العينين ¹¹⁾، وفتاة عمرها 11 عامًا حافظت على 1.2/1.2 ⁷⁾.

ومع ذلك، إذا امتد النزف إلى التجويف الزجاجي أو حدث نزف تحت الشبكية بالقرب من البقعة، فقد يحدث عدم وضوح الرؤية وعيوب المجال البصري والعتمة المركزية. تم الإبلاغ عن حالة لامرأة تبلغ من العمر 62 عامًا أصيبت بنزف زجاجي ونزف تحت الشبكية حول القرص، مما أدى إلى انخفاض حدة البصر المصححة في العين اليمنى إلى 0.01 ⁴⁾.

نتائج قاع العين

يتم ملاحظة ثلاثة مكونات نزفية مميزة في وقت واحد أو بالتتابع ^1,4).

• نزف داخل الحليمة (intrapapillary hemorrhage): نزف أحمر إلى أحمر داكن يمتد شعاعيًا على سطح قرص العصب البصري.
• نزف تحت الشبكية حول الحليمة (peripapillary subretinal hemorrhage): نزف أحمر فاتح إلى أحمر داكن ينتشر من حافة الحليمة نحو الجانب الأنفي إلى الأسفل الأنفي، وتكون حدوده أقل وضوحًا من النزف داخل الشبكية.
• نزف زجاجي: في الحالات الخفيفة يظهر كمواد عائمة رقيقة أمام الحليمة، وفي الحالات الشديدة يمنع رؤية قاع العين.

غالبًا ما يميل النزف تحت الشبكية حول الحليمة إلى الجانب الأنفي^4,7,8,10)، ويُعتقد أن ذلك مرتبط بالقناة الصلبة الصغيرة للحليمة واتجاه الجر الزجاجي. قد يصاحبه تورم خفيف يشبه وذمة الحليمة عند البداية، مما يستدعي التمييز بينه وبين احتقان الحليمة⁹⁾. لخص هوانغ ولين نزف قرص العصب البصري متعدد الطبقات لدى المراهقين، وأظهرا أن النزف في ثلاث طبقات (سطح الحليمة، تحت الشبكية، والزجاجي) هو سلسلة من الحالات المرضية التي تفسر بنفس الآلية²¹⁾.

النتائج الحقلية

تكون التغيرات الحقلية طفيفة، وتقتصر على توسع البقعة العمياء لماريوت أو عتمة من نوع بييروم، وغالبًا لا يشعر بها المريض. عند التقييم بحقل غولدمان أو حقل همفري، يُلاحظ انخفاض حساسية مقوس يتوافق مع موقع النزف أو عتبة أنفية. بعد زوال النزف، يتحسن العجز الحقلي في معظم الحالات^1,5).

المسار والتشخيص

من حيث المبدأ، يتم امتصاص النزيف تلقائيًا خلال 6 أسابيع إلى عدة أشهر دون علاج. في دراسة كوكامي وآخرين، تعافت حدة البصر إلى 1.2 أو أفضل في 7 من 9 حالات، ولم يلاحظ أي انتكاس ¹⁾. في الحالات النموذجية في اليابان، هناك تقارير عن فتاة تبلغ من العمر 12 عامًا اختفى فيها النزيف الزجاجي بعد 6 أسابيع من الزيارة الأولى وتحسنت حدة البصر المصححة إلى 1.0 ¹⁰⁾، وامرأة تبلغ من العمر 36 عامًا مصابة في كلتا العينين تعافت إلى 1.2 في العين اليمنى و1.0 في العين اليسرى بعد شهرين ⁶⁾. الانتكاس نادر، ولكن هناك حالات تصاب فيها كلتا العينين في أوقات مختلفة، لذلك من الضروري متابعة العين المقابلة بعد إصابة عين واحدة ^5,6).

3. الأسباب وعوامل الخطر

العوامل التشريحية ذات الصلة

• قرص بصري صغير وقناة صلبة صغيرة (small scleral canal): أبلغ تينغ وآخرون عن ارتباط رأس العصب البصري المزدحم والقناة الصلبة الصغيرة بـ IHAPSH ¹³⁾. قد تؤدي الألياف العصبية المزدحمة داخل الحليمة وفتحة القناة الصلبة الصغيرة إلى سهولة حدوث النزيف تحت إجهاد ميكانيكي طفيف.
• ميل القرص (disc tilt): أظهر تاكاهاشي وآخرون باستخدام OCT المصدر الممسوح ضوئيًا أن زاوية ميل القرص في عيون IHAPSH أكبر من عيون التحكم ¹⁴⁾. كما تدعم الحالات المصاحبة لمتلازمة القرص المائل + PHOMS + IHAPSH في اليابان العلاقة بين الميل وهذه الحالة ¹⁵⁾.
• قصر النظر واستطالة المحور البصري: معظم الحالات المبلغ عنها هي قصر نظر خفيف إلى شديد، وهناك حالة لفتاة تبلغ من العمر 12 عامًا أصيبت أثناء تقدم قصر النظر⁹⁾. يُعتقد أن استطالة المحور البصري وضعف الأنسجة حول القرص البصري هي العوامل الكامنة.
• ارتباط PHOMS (كتل بيضاوية مفرطة الانعكاس حول القرص البصري): PHOMS هي هياكل بيضاوية مفرطة الانعكاس تُلاحظ حول القرص البصري فوق غشاء بروك، ويُعتقد أنها تعكس ركود التدفق المحوري^16,17). تم الإبلاغ عن حالات PHOMS لدى مرضى IHAPSH في عدة تقارير يابانية^15,18)، مما يشير إلى وجود عوامل تشريحية وميكانيكية مشتركة. عند الأطفال، يُبلغ عن PHOMS كسبب متكرر للوذمة الحليمة الكاذبة²²⁾، وتكون نسبة انتشار PHOMS أعلى بشكل ملحوظ لدى الأطفال المصابين بقصر النظر²³⁾.

العوامل الميكانيكية المرتبطة

• انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD) وجر الجسم الزجاجي للقرص البصري: أبلغ Cibis وزملاؤه عن إمكانية حدوث نزيف في القرص البصري ونزيف في الشبكية مصاحبًا لـ PVD²⁾، وأظهر Katz و Hoyt أن جر الجسم الزجاجي للقرص البصري الناتج عن PVD غير الكامل يسبب نزيف القرص البصري لدى الشباب³⁾. في حالة يابانية لرجل يبلغ من العمر 62 عامًا، تم افتراض أن PVD وتمزق الأوعية السطحية للقرص هما آلية النزيف⁴⁾.
• تغيرات ضغط الدم الشبيهة بفالسالفا: قد يؤدي السعال الشديد أو الإجهاد أثناء التبرز أو التمارين الرياضية، وما إلى ذلك، إلى ارتفاع مفاجئ في الضغط الوريدي مما يؤدي إلى النزيف¹²⁾.

المخاطر المرتبطة بخلفية المريض

• النساء الشابات (في العشرينات والثلاثينات من العمر)
• قصر النظر (خفيف إلى شديد)
• القرص المائل، القناة الصلبة الصغيرة، PHOMS
• انفصال زجاجي غير كامل، التصاق زجاجي حليمي
• حركات العين القوية أو مناورة فالسالفا

4. التشخيص وطرق الفحص

أساسيات التشخيص

يُعد تأكيد وجود “نزيف داخل القرص البصري” و”نزيف تحت الشبكية حول القرص البصري المجاور له” في نفس العين باستخدام منظار العين نقطة البداية للتشخيص. إذا تواجد نزيف تحت الشبكية باتجاه الأنف، ونزيف زجاجي خفيف، وعوامل مثل صغر السن، قصر النظر، والجنس الأنثوي، يُشتبه بقوة في الإصابة بـ IHAPSH ^1,4).

نقاط التشخيص الرئيسية

• لا يمكن تشخيص الحالة بنزيف داخل القرص البصري وحده أو نزيف تحت الشبكية حول القرص البصري وحده. يجب أن يكون كلاهما موجودين بشكل متصل.
• ضعف البصر الخفيف وقلة تغيرات المجال البصري مفيدان في التمييز عن أمراض العصب البصري الخطيرة الأخرى.
• الطبيعة القابلة للعكس مع الامتصاص التلقائي أثناء المتابعة تدعم التشخيص.

التصوير التشخيصي

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 2. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

مقطع OCT أفقي للقرص البصري لكلتا العينين. تظهر آفة عالية الانعكاس على شكل قبة داخل القرص البصري كنزيف داخل الحليمة. تمتد طبقة عالية الانعكاس إلى الفضاء تحت الشبكية المجاور للقرص، وتُلتقط كدليل على نزيف تحت الشبكية حول الحليمة. يمكن لـ OCT تقييم توطين النزيف والبنية الطبقية بشكل غير جراحي، ويُستخدم أيضًا لتقييم PHOMS وانحناء القرص البصري المصاحب.

• التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): لتقييم البنية الطبقية للنزيف داخل الحليمة وحولها. يلتقط النزيف كصورة عالية الانعكاس تمتد إلى الفضاء تحت الشبكية، ويتحقق من وجود PHOMS (آفة بيضاوية عالية الانعكاس فوق فتحة غشاء بروخ)^10,15,16). يُعد OCT ذو المصدر الممسوح ضوئيًا مفيدًا لمراقبة زاوية انحناء القرص، والقناة الصلبة الصغيرة، وPHOMS^14,15).
• تصوير الأوعية بالتماس البصري (OCTA): لاستبعاد الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) وتقييم إشارة التدفق داخل PHOMS. في حالات IHAPSH المنفردة، لا يُلاحظ CNV من حيث المبدأ^10,11).
• تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) / تصوير الأوعية بالخضرة الخضراء (IA): لتقييم وجود CNV وتسرب الصبغة من القرص. في هذه الحالة، يُلاحظ فقط حجب الفلورسنت في منطقة النزيف، ولا تظهر CNV نشطة^1,12).
• التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ / تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي / تصوير الأوردة بالرنين المغناطيسي: ضروري للتمييز بين الوذمة الحليمية وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب. في حالة ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب لدى امرأة تبلغ من العمر 30 عامًا في اليابان، لوحظ وجود سرج تركي فارغ وبروز المهاد البصري، وتم تأكيد ضغط السائل النخاعي 300 ملم ماء¹⁹⁾. في حالات IHAPSH المنفردة، لا توجد تشوهات في تصوير الجهاز العصبي المركزي.

فحوصات المجال البصري والكهربية

يتم تقييم توسع البقعة العمياء لماريوت ووجود العتمة من نوع بييروم باستخدام مجال غولدمان ومجال همفري. في هذه الحالة وحدها، غالبًا ما يتم الحفاظ على المجال البصري المركزي. في حالة الاشتباه في التهاب العصب البصري، يتم استخدام الجهد المستثار البصري (VEP) واختبار رؤية الألوان معًا.

التشخيص التفريقي

الأمراض التفريقية	نقاط التمييز
اعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION)	كبار السن، انخفاض حاد في الرؤية وعيوب شديدة في المجال البصري، وذمة حليمة العصب البصري هي السمة الرئيسية
التهاب العصب البصري	ألم عند حركة العين، عتمة مركزية، عيب حدقي وارد نسبي (RAPD)
اعتلال العصب البصري الزرقاوي	مسار مزمن، توسع مميز في حفرة القرص البصري وعيوب في طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL)
احتقان القرص البصري وارتفاع الضغط داخل القحف مجهول السبب	وذمة حليمة العصب البصري ثنائية، صداع، طنين نابض، ارتفاع ضغط السائل النخاعي
دروزن رأس العصب البصري	تقييم التكلس بواسطة التألق الذاتي، التصوير المقطعي التوافقي البصري، والموجات فوق الصوتية
متلازمة القرص المائل المعزولة	خلل تنسج حليمة العصب البصري الخلقي دون نزيف
متلازمة تيرسون	تسبقها أحداث عصبية مركزية مثل نزف تحت العنكبوتية
نزف حليمة العصب البصري الرضحي	تاريخ واضح من الرضح
نزف حليمة العصب البصري المرتبط بأمراض الدم	علامات جهازية مثل فقر الدم الشديد ونقص الصفيحات 20)

5. العلاج القياسي

المراقبة هي المبدأ الأساسي

IHAPSH هو مرض حميد يُمتص بشكل طبيعي، ولا يوجد علاج دوائي أو جراحي محدد. في العديد من التقارير، يختفي النزيف خلال 6 أسابيع إلى بضعة أشهر مع المراقبة فقط دون علاج ^1,6,10,11).

نقاط المراقبة

• التقييم الأولي: الجمع بين حدة البصر، قياس تصحيح النظر، ضغط العين، مجال الرؤية، OCT، FA/OCTA لاستبعاد CNV والتهاب العصب البصري أو احتقان القرص البصري.
• فترات المراقبة: في البداية كل 1-2 أسبوع، ثم تمديد الفترة إلى 1-2 شهر عند ملاحظة انخفاض النزيف. عند استقرار الرؤية، الانتقال إلى الفحوصات الدورية كل 6 أشهر.
• التوجيه المعيشي: يُنصح بتجنب الإجهاد الشديد أو مناورة فالسالفا. كما يُفضل تجنب الرياضات التلامسية وحركات العين الشديدة على المدى القصير.
• تقييم العين المقابلة: نظرًا لوجود حالات إصابة ثنائية، يجب تقييم العين المقابلة دوريًا باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري واختبار المجال البصري حتى في الحالات أحادية العين^5,6).

التدخلات الاستثنائية

يتم النظر في إعطاء الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية أو إجراء جراحة الجسم الزجاجي بشكل فردي فقط في حالات وجود غشاء وعائي تحت الشبكية أو نزيف يمتد إلى البقعة ويؤثر بشكل مستمر على الوظيفة البصرية. لا توجد أدلة كافية على استخدام مضادات التخثر أو الكورتيكوستيرويدات لعلاج هذا المرض بمفرده. في الحالات التي يستمر فيها نقص المجال البصري أو انخفاض حدة البصر، يجب إعادة تقييم احتمالية وجود اعتلال عصبي بصري مزمن أو مرض آخر تم تجاهله.

ملاحظات مهمة

• حتى بعد تشخيص متلازمة نقص التروية الشريانية الخلفية الحادة، إذا حدث تدهور في المجال البصري أو شحوب القرص البصري أو وذمة حليمة العصب البصري في كلتا العينين، يجب إعادة النظر في احتمالية وجود الجلوكوما أو التهاب العصب البصري أو ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب كأمراض مصاحبة أو انتقالية.
• يتم التفريق بين دروزن القرص البصري باستخدام مزيج من التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، التألق الذاتي، والموجات فوق الصوتية. يجب توخي الحذر لتجنب بدء علاج NAION عن طريق الخطأ.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

فرضية الجر الميكانيكي

الآلية الأكثر دعمًا هي أن الألياف العصبية والأوعية الدموية المزدحمة في فتحة الصلبة الصغيرة للقرص البصري تتعرض لإصابة ميكانيكية بسبب الجر الزجاجي الحليمي المرتبط بانفصال الجسم الزجاجي الخلفي غير الكامل (PVD)، مما يؤدي إلى تمزق الشعيرات الدموية السطحية ^1,3,13). يمكن أن ينتشر النزف في وقت واحد إلى ثلاث طبقات: سطح القرص، تحت الشبكية حول القرص، والتجويف الزجاجي.

هشاشة الأوعية الدموية والأنسجة

في استطالة المحور القصبي ومتلازمة القرص المائل، يحدث تشوه في شكل فتحة الصلبة، ترقق المشيمية حول القرص، وتوسع فتحة غشاء بروخ، مما يجعلها عرضة للجر من جانب الجسم الزجاجي وتقلبات ضغط العين ^14,15). في الحالات المدمجة من متلازمة القرص المائل + PHOMS + IHAPSH في اليابان، يُعتقد أن الاستعداد التشريحي للقرص المائل يعزز كلاً من PHOMS و IHAPSH ¹⁵⁾.

الارتباط مع PHOMS

PHOMS هي بنية بيضاوية عالية الانعكاس تُلاحظ فوق فتحة غشاء بروك في التصوير المقطعي التوافقي البصري، وكانت في البداية مشكلة في التمييز بينها وبين دروزن رأس العصب البصري، ولكنها تُفهم الآن على أنها انعكاس لركود تدفق المحور العصبي للألياف العصبية الشبكية ^16,17). أظهر بوريللي وزملاؤه وجود إشارات تدفق دموي داخل PHOMS باستخدام تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري ¹⁷⁾. أكد توكوهيسا وزملاؤه وجود PHOMS ثنائي لدى فتاة تبلغ من العمر 12 عامًا تعاني من IHAPSH، وأبلغوا عن احتمال أن يكون ارتباط PHOMS و IHAPSH غير عرضي ¹⁸⁾. كما قدم ياماموتو وزملاؤه حالة لطفل يبلغ من العمر 11 عامًا يعاني من متلازمة الحليمة المائلة مع PHOMS و IHAPSH، وناقشوا إمكانية أن تكون PHOMS أرضية لتطور IHAPSH ¹⁵⁾.

العوامل الدموية الديناميكية

يُعتقد أن الارتفاع المفاجئ في الضغط الوريدي المشابه لمناورة فالسالفا، وحركات العين القوية، وتغيرات ضغط الدم أثناء التمرين، تساهم في تمزق الأوعية الدموية السطحية الضعيفة ميكانيكيًا في الحليمة البصرية¹²⁾. كما أن هناك العديد من الحالات التي تربط بين هذا المرض ونوبات النشاط البدني أو الإجهاد قبل ظهور الأعراض.

نموذج التجميع

بدمج ما سبق، يمكن اعتبار IHAPSH نزفًا متعدد العوامل ينتج عن تمزق الشعيرات الدموية السطحية للحليمة البصرية والمحيطة بها نتيجة تداخل ثلاثة عوامل: (1) الاستعداد التشريحي للحليمة (قناة صلبة صغيرة، حليمة مائلة، PHOMS، قصر النظر)، (2) جر الحليمة الزجاجي (انفصال زجاجي خلفي غير كامل)، (3) الإجهاد الدموي الديناميكي العابر. بعد البداية، مع تقدم انفصال الزجاجي الخلفي، يتحرر الجر، ويتجه النزف نحو الامتصاص التلقائي^1,3,13,14).

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

التقدم في التشخيص التصويري

مع انتشار Swept-source OCT و OCTA، أصبح من الممكن في الممارسة السريرية اليومية تقييم PHOMS وزاوية ميل الحليمة البصرية وفهم فتحة غشاء بروخ ثلاثي الأبعاد ^14,17). قام Takahashi وآخرون بقياس زاوية ميل الحليمة الكبيرة في عيون IHAPSH ¹⁴⁾، وأظهرت تجميعات الحالات المحدودة في اليابان بشكل متكرر ارتفاع معدل حدوث الحليمة المائلة و PHOMS معًا ^15,18).

تحسين صورة المرض من خلال تجميع الحالات

تشير تقارير الحالات المتعددة إلى وجود تراكم للإصابة لدى الشابات (في العشرينات) والنساء في منتصف العمر (في الثلاثينيات والأربعينيات)، لكن عدد الحالات محدود ولم يتم تحديد نمط إصابة قاطع بعد ^7,9,10,11). كما تزايدت حالات الإصابة الثنائية والانتكاس المتأخر، مما أعاد التأكيد على أهمية مراقبة العين المقابلة بعد إصابة عين واحدة ^5,6).

تطوير خوارزمية التشخيص التفريقي

نظرًا لأن PHOMS تظهر أيضًا في IIH والأمراض المزيلة للميالين، فمن الضروري استبعاد وجود IIH والتهاب العصب البصري المصاحب بعناية في IHAPSH المصحوب بـ PHOMS. تشير التقارير اليابانية عن IIH+PHOMS في الثلاثينيات من العمر إلى أهمية الفحص المنهجي عند العثور على علامات PHOMS¹⁹⁾. في المستقبل، من المتوقع تطوير خوارزمية لتحديد معايير وجود PHOMS وحجمها وتوزيعها لقياس خطر الإصابة بـ IHAPSH.

الوقاية وتثقيف المرضى

على الرغم من عدم وجود إجراء وقائي محدد، إلا أن التحكم في تقدم قصر النظر، وتصحيح الانكسار المناسب، وتجنب مناورة فالسالفا القوية قد يقلل نظريًا من الضغط الميكانيكي على القرص البصري. يمثل الارتباط باستراتيجيات إدارة قصر النظر في سن المدرسة تحديًا مستقبليًا⁹⁾.

للمريض: يرجى القراءة بالتأكيد

• نزيف رأس العصب البصري (IHAPSH) هو في معظم الحالات مرض حميد نسبيًا حيث يتم امتصاص النزيف تلقائيًا وتعود الرؤية إلى طبيعتها تقريبًا.
• ومع ذلك، هناك أمراض مشابهة في المظهر تتطلب علاجًا سريعًا. يجب عليك بالتأكيد إجراء فحوصات مفصلة (OCT، مجال الرؤية، والتصوير بالرنين المغناطيسي إذا لزم الأمر) في عيادة العيون.
• إذا شعرت بزيادة في العوائم أو ظلمة في جزء من مجال الرؤية أو حساسية للضوء، فلا تتجاهل الأمر واستشر الطبيب دون تأخير.
• متابعة الزيارات الدورية مهمة جدًا للتأكد من امتصاص النزيف وللكشف المبكر عن أي خلل في العين الأخرى. احرص على الالتزام بمواعيد المتابعة المحددة.
• تجنب الأنشطة التي ترفع ضغط العين فجأة مثل الإجهاد الشديد أو التمارين العنيفة أو رفع الأشياء الثقيلة خلال الفترة التي يحددها الطبيب.
• إذا كان طفلك أو أحد أفراد أسرتك يعاني من قصر نظر شديد ويشكو من أعراض مشابهة، فلا تتردد في استشارة طبيب العيون مبكرًا.

8. المراجع

1. Kokame GT, Yamamoto I, Kishi S, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage. Ophthalmology. 2004;111(5):926-930. doi:10.1016/j.ophtha.2003.08.040.
2. Cibis GW, Watzke RC, Chua J. Retinal hemorrhages in posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol. 1975;80(6):1043-1046. doi:10.1016/0002-9394(75)90334-7.
3. Katz B, Hoyt WF. Intrapapillary and peripapillary hemorrhage in young patients with incomplete posterior vitreous detachment. Signs of vitreopapillary traction. Ophthalmology. 1995;102(2):349-354. doi:10.1016/s0161-6420(95)31018-4.
4. 牧野伸二, 武澤美喜子, 久保田美由紀, ほか. 硝子体出血と乳頭周囲網膜下出血を伴った傾斜乳頭症候群の1例. 臨床眼科. 2005;59(3):277-281.
5. 西智, 湯川英一, 松浦豊明, ほか. 両眼に発症したIntrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage（IHAPSH）の1例. あたらしい眼科. 2009;26(6):845-847.
6. 坂井公彦, 春田雅俊, 石橋由美, ほか. 両眼に発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhageの1例. 臨床眼科. 2020;74(3):335-339.
7. 永岡光輔, 月井利佳, 渡邉芽里, ほか. 11歳女児にみられたintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhageの1例. 眼科. 2021;63(4):381-385.
8. 田辺智子, 森富彦, 江口修一郎. 17歳に発症した典型的なintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 眼科. 2020;62(12):1363-1366.
9. 高橋恭一. 近視進行期に発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 臨床眼科. 2022;76(2):241-244.
10. 町田葵, 寺崎浩人, 三原直久, ほか. 若年で発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 臨床眼科. 2024;78(4):431-436.
11. Caryssa L. Yan, Marten E. Brelen, Haoyu Chen, Weiqi Chen. Spontaneous intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in adolescents. cleverjournal. 2019;2(1):6-10. doi:10.15713/ins.clever.21.
12. Moon IH, Lee SC, Kim M. Intrapapillary hemorrhage with concurrent peripapillary and vitreous hemorrhage in two healthy young patients. BMC ophthalmology. 2018;18(1):172. doi:10.1186/s12886-018-0833-z. PMID:30005697; PMCID:PMC6045832.
13. Teng Y, Yu X, Teng Y, Xu B, Sun Q, Dong L, et al. Evaluation of crowded optic nerve head and small scleral canal in intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2014;252(2):241-8. doi:10.1007/s00417-013-2459-4. PMID:24057175.
14. Takahashi S, Kawashima R, Morimoto T, Sakimoto S, Shiozaki D, Nishida K, et al. Analysis of optic disc tilt angle in intrapapillary hemorrhage adjacent to peripapillary subretinal hemorrhage using swept-source optical coherence tomography. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101598. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101598. PMID:35651596; PMCID:PMC9149012.
15. 山本大輔, 永岡光輔, 牧野伸二, ほか. PHOMSとIHAPSHがみられた傾斜乳頭症候群の1例. 眼科. 2024;66(12):1513-1519.
16. Fraser JA, Sibony PA, Petzold A, Thaung C, Hamann S, ODDS Consortium. Peripapillary Hyper-reflective Ovoid Mass-like Structure (PHOMS): An Optical Coherence Tomography Marker of Axoplasmic Stasis in the Optic Nerve Head. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2021;41(4):431-441. doi:10.1097/WNO.0000000000001203. PMID:33630781; PMCID:PMC9258618.
17. Borrelli E, Barboni P, Battista M, Sacconi R, Querques L, Cascavilla ML, et al. Peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures (PHOMS): OCTA may reveal new findings. Eye (London, England). 2021;35(2):528-531. doi:10.1038/s41433-020-0890-4. PMID:32346103; PMCID:PMC7997888.
18. 徳久輝明, 林孝彰, 西嶋怜美, ほか. 視神経乳頭出血を合併したperipapillary hyperreflective ovoid mass-like structures（PHOMS）の1例. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(7):642-650.
19. 岩井誠真, 粕谷由佳, 牧野伸二, ほか. 特発性頭蓋内圧亢進症に伴ったperipapillary hyperreflective ovoid mass-like structuresの1例. 眼科. 2025;67(9):827-836.
20. Janetos TM, Bhasin A. Optic Disc Hemorrhages in Severe Anemia and Thrombocytopenia. Journal of general internal medicine. 2023;38(1):234-235. doi:10.1007/s11606-022-07853-2. PMID:36326990; PMCID:PMC9849492.
21. Hwang JF, Lin CJ. Multilayered optic disk hemorrhages in adolescents. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014;51(5):313-318.
22. Mezad-Koursh D, Klein A, Rosenblatt A, Teper Roth S, Neudorfer M, Loewenstein A, et al. Peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures-a novel entity as frequent cause of pseudopapilloedema in children. Eye (London, England). 2021;35(4):1228-1234. doi:10.1038/s41433-020-1067-x. PMID:32616868; PMCID:PMC8115042.
23. Lyu IJ, Park KA, Oh SY. Association between myopia and peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures in children. Scientific reports. 2020;10(1):2238. doi:10.1038/s41598-020-58829-3. PMID:32041993; PMCID:PMC7010819.