시신경유두출혈(Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage)

이 질환의 요점

• IHAPSH는 시신경유두내 출혈과 이에 인접한 유두주위 망막하출혈을 동시에 나타내는 증후군입니다¹⁾.
• 젊은 근시안, 특히 여성에서 많이 보고되지만 다양한 연령에서 발생하며 양안 사례도 보고되었습니다^1,5,6).
• 증상은 비문증이나 경미한 시야 흐림이 주를 이루며 무증상으로 발견되기도 합니다¹⁾.
• 시야는 암점 확대나 Bjerrum형 암점에 그치는 경우가 많으며 교정시력은 대체로 유지됩니다^1,5).
• 작은 공막관(small scleral canal)이나 유리체유두견인 등이 발병 기전으로 제안되고 있습니다^1,3,13).
• 경사유두나 PHOMS와의 병발이 보고되어 유두울혈 등과의 감별이 중요합니다^14,15,18,19).
• 대부분 수주에서 수개월 내에 자연 흡수되며 경과 관찰이 원칙입니다^1,6,10,11).

1. 시신경유두출혈(IHAPSH)이란

정의

Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage (IHAPSH)는 시신경 유두 내(intrapapillary) 출혈과 이에 연속된 유두 주위 망막하(peripapillary subretinal) 출혈을 동시에 보이는 임상 양상을 말합니다. 시신경 유두 부종 유사 소견을 동반할 수 있으며, 젊은 나이와 근시안에 호발하는 양성 증후군으로 간주됩니다¹⁾.

역사

유두 출혈과 유두 주위 망막하 출혈을 같은 눈에서 보이는 병태는 1975년 Cibis 등이 후유리체 박리에 동반된 망막 출혈을 보고한 데서 시작됩니다²⁾. 1995년 Katz와 Hoyt는 젊은 환자에서 후유리체 박리가 불완전한 상태에서 발생하는 유두 내 및 유두 주위 출혈을 유리체 유두 견인(vitreopapillary traction)의 소견으로 보고했습니다³⁾. 2004년 Kokame 등이 9예 10안(여성 7예, 남성 2예, 1479세)에 대해 이 증후군을 보고했습니다. 10안 중 8안이 -2.50-9.50D의 근시였고, 8안에서 경사 유두가 관찰되었습니다¹⁾.

역학

정확한 발병률은 알려져 있지 않지만, 일본의 증례 보고는 젊은 근시안 여성에 치우치는 경향이 있습니다. Kokame 등의 초기 9예에서는 여성이 대부분을 차지했고, 굴절은 경도에서 고도 근시까지 다양했습니다¹⁾. 양안 예는 비교적 드물지만, 25세 여성에서 발병 2년 경과에 좌우 순차적으로 발병한 보고⁵⁾와 36세 여성에서 2개월 간격으로 양안에 유사 소견을 보인 보고⁶⁾가 있습니다. 10대 발병 예도 증가하여 11세 여아⁷⁾, 12세^9,10), 17세¹¹⁾, 19세¹⁾ 등의 전형적인 예가 축적되고 있습니다.

Q IHAPSH는 얼마나 드문 질병인가요?

A

전국적인 발생 빈도는 파악되지 않았습니다. 현재 문헌은 소규모 증례 집적과 증례 보고가 중심이며, 정확한 유병률은 알려져 있지 않습니다¹⁾.

2. 주요 증상과 임상 소견

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 1. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

동일 증례의 안저 사진으로, A(오른눈)에는 경사 유두, 유두 내 출혈, 유리체 출혈이 보입니다. B(왼눈)는 유두 경계가 불명확하지만, 이 사진만으로 왼눈에도 같은 출혈 소견이 있다고 판단하지 않습니다.

자각 증상

대표적인 자각 증상은 비문증과 경도의 안개시이며, 무증상으로 발견되기도 합니다. 시력은 양호하게 유지되는 경우가 많아, Kokame 등의 10안 중 8안은 20/25 이상이었습니다¹⁾. 일본 증례에서도 초진 시 교정시력 0.9/1.2의 12세 여아¹⁰⁾, 양안 1.2를 유지한 17세 증례¹¹⁾, 1.2/1.2를 유지한 11세 여아 증례⁷⁾가 보고되었습니다.

단, 출혈이 유리체강으로 진행되거나 황반 근처의 망막하 출혈이 미친 경우에는 안개시, 시야 결손, 중심 암점이 발생합니다. 62세 여성에서 유리체 출혈과 시신경유두 주위 망막하 출혈이 발생하여 우안 교정시력 0.01까지 저하된 증례도 보고되었습니다⁴⁾.

안저 소견

특징적인 세 가지 출혈 성분이 동시에 또는 순차적으로 관찰됩니다^1,4).

• 유두 내 출혈(intrapapillary hemorrhage): 시신경유두 면에 방사상으로 퍼지는 적색~암적색 출혈.
• 유두 주위 망막하 출혈(peripapillary subretinal hemorrhage): 유두 가장자리에서 비측하비측으로 치우쳐 퍼지는 담적색암적색 출혈로, 망막 내 출혈보다 경계가 불명확합니다.
• 유리체 출혈: 경도의 경우 유두 앞의 얇은 출혈 부유물로, 심한 경우 안저 관찰을 방해할 정도로 나타납니다.

유두 주위 망막하 출혈은 비측으로 치우치는 경우가 많습니다^4,7,8,10). 발병 시 경도의 유두 부종 같은 종창을 동반하기도 하여, 울혈 유두와의 감별이 필요한 경우가 있습니다⁹⁾. Hwang과 Lin은 근시, crowded 또는 경사진 유두를 가진 청소년 환자에서 나타나는 유두 면·망막하·유리체의 다층성 출혈을 보고하고, 유리체 유두 견인을 기전 중 하나로 검토했습니다²¹⁾.

시야 소견

시야 변화는 경미하여, Mariotte 맹점의 확대나 Bjerrum형 암점을 나타내는 정도이며, 자각되지 않는 경우도 많습니다. Goldmann 시야나 Humphrey 시야로 평가하면 출혈 부위에 대응하는 궁상 감도 저하나 비측 계단 소견을 인정합니다. 출혈 소실 후에는 대부분 시야 결손도 개선됩니다^1,5).

경과와 예후

출혈은 치료 없이 6주에서 수개월에 걸쳐 자연 흡수되는 것이 일반적이다. Kokame 등의 관찰에서는 10안 중 8안이 20/25 이상이었고, 같은 눈에서 재발은 관찰되지 않았다¹⁾. 일본의 전형적인 예에서도 12세 여아가 초진 6주 후 유리체 출혈이 소실되고 교정시력 1.0으로 호전된 보고¹⁰⁾, 양안 예에서 36세 여성이 2개월 만에 우안 1.2/좌안 1.0으로 회복된 보고⁶⁾가 있다. 양안에서 시기를 달리하여 발병하는 증례도 있으므로 반대쪽 눈도 진찰한다^5,6).

3. 원인과 위험 요인

관련 해부학적 요인

• 작은 시신경 유두·작은 공막관(small scleral canal): Teng 등은 crowded optic nerve head와 small scleral canal이 IHAPSH와 관련됨을 보고했다¹³⁾. 유두 내에 밀집된 신경 섬유와 작은 공막관 구멍이 경미한 기계적 부하로 출혈을 일으키기 쉽게 할 가능성이 있다.
• 유두 경사(disc tilt): Takahashi 등은 swept-source OCT를 이용하여 IHAPSH안의 유두 경사각이 대조안에 비해 크다는 것을 보여주었다¹⁴⁾. 일본의 경사 유두 증후군+PHOMS+IHAPSH 합병 예도 경사와 본증의 관련성을 지지한다¹⁵⁾.
• 근시와 안축 연장: 보고 예의 대부분이 경도~고도 근시이며, 근시 진행기에 발병한 12세 여아 예도 존재한다⁹⁾. 안축 연장과 유두 주변 조직의 취약화가 배경에 있다고 생각된다.
• PHOMS(peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures)의 합병: PHOMS는 시신경 유두 주변에 Bruch막 위에서 관찰되는 난원형 고반사 구조로, 축삭류 정체를 반영한다고 알려져 있다^16,17). 여러 일본 보고에서 IHAPSH 환자에게 PHOMS 합병 예가 보고되었으며^15,18), 공통된 해부·역학적 소인이 시사된다. 소아에서는 PHOMS가 가유두 부종의 빈번한 원인이 되는 것으로 보고되었고²²⁾, 근시가 있는 소아에서는 PHOMS의 유병률이 유의하게 높다고 알려져 있다²³⁾.

관련 역학적 요인

• 후유리체박리(PVD)와 유리체유두견인: Cibis 등은 PVD에 동반하여 유두출혈과 망막출혈이 발생할 수 있다고 보고하였고²⁾, Katz와 Hoyt는 불완전 PVD로 인한 유리체유두견인이 젊은 환자의 유두출혈을 유발함을 보여주었다³⁾. 일본의 62세 증례에서는 PVD와 유두표층혈관의 파열이 출혈 기전으로 추정되었다⁴⁾.
• Valsalva 유사 정맥압 상승: 출혈 기전의 후보로 제안되었으나, IHAPSH의 유발인자로 확립되지는 않았다¹²⁾.

환자 배경으로서의 위험 요인

• 젊은(10~30대) 여성
• 근시(경도~고도)
• 경사유두·작은공막관·PHOMS
• 불완전 PVD·유리체유두유착
• Valsalva 유사 정맥압 상승(가설적 후보이며, 확립된 유발인자는 아님)

이 중 작은 공막관·crowded disc나 시신경두 경사는 환자-대조군 연구나 대측안 비교에서 대조군과의 차이를 보인 관련 인자이며^13,14), Valsalva 유사 정맥압 상승은 가설 단계의 후보이다¹²⁾. 어느 것도 개인의 발병을 예측하는 확립된 위험 점수는 아니다^{1,3,12,13,14)}.

4. 진단과 검사 방법

진단의 기본

검안경적으로 ‘유두내출혈’과 ‘이에 인접한 유두주위 망막하출혈’을 같은 눈에서 확인하는 것이 진단의 출발점이다. 비측 편위의 망막하출혈, 경도의 유리체출혈, 젊은 연령·근시·여성 등의 배경이 갖추어지면 IHAPSH를 강력히 의심한다^1,4).

진단의 요점

• 유두내출혈과 인접한 유두주위 망막하출혈을 같은 눈에서 확인한다¹⁾.
• 시력·시야·유두부종의 정도를 평가하고, 시신경염이나 울혈유두 등을 배제한다.
• 경과 중 출혈이 자연 흡수되는 것은 진단을 뒷받침합니다^1,12).

영상 검사

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 2. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

동일 증례의 시신경 유두를 통과하는 수직 단면 OCT로, A가 우안, B가 좌안입니다. 원저에서는 비측 유두의 융기와 유두 주위 망막하의 고반사 물질이 제시되어 있습니다. OCT는 출혈의 위치와 층 구조를 비침습적으로 평가할 수 있으며, PHOMS나 시신경 유두 경사의 동반 평가에도 사용됩니다.

• 광간섭단층촬영(OCT): 유두 내 및 유두 주위 출혈의 층 구조를 평가합니다. 망막하 공간으로 퍼지는 고반사 신호로 출혈을 포착하고, PHOMS(Bruch막 개구부 위의 난원형 고반사 병변)의 유무도 확인합니다^10,15,16). Swept-source OCT는 유두 경사각, 작은 공막관, PHOMS 관찰에 유용합니다^14,15).
• OCT 혈관조영(OCTA): 유두 주위 비정상 혈관 신호의 유무를 확인하는 보조 검사입니다. PHOMS 내에 혈류 신호가 관찰된다는 보고도 있습니다¹⁷⁾.
• 형광안저혈관조영(FA)/인도시아닌그린혈관조영(IA): 출혈에 의한 형광 차단 외에도 경도의 유두 염색을 보이는 예도 있습니다¹⁾. 비전형적인 경우에는 혈관조영 검사를 신생혈관 병변 등의 감별에 사용합니다¹²⁾.
• 뇌 MRI/MRV: 양안 유두 부종, 두통, 박동성 이명 등으로 울혈 유두·특발성 두개내압 항진증(IIH)이 의심될 때 고려합니다. 일본의 30대 IIH 증례에서는 시신경 주위 지주막하 공간 확장, 안구 후벽 편평화, PHOMS가 관찰되었고, 뇌척수액 초압 300 mmH₂O가 확인되었습니다¹⁹⁾.

시야·전기생리 검사

Goldmann 시야·Humphrey 시야에서 Mariotte 맹점 확대나 Bjerrum형 암점 유무를 평가합니다. 본 질환 단독으로는 중심 시야가 유지되는 경우가 많습니다^1,5). 시신경염 등 다른 시신경 질환이 의심되는 경우 증상과 소견에 따라 추가 검사를 시행합니다.

감별 진단

시력 저하, RAPD, 유두 부종, 전신 증상의 유무를 확인하고, 다음 질환을 임상 소견과 필요한 추가 검사로 배제합니다^1,19,20,22).

감별 질환	감별 포인트
비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증(NAION)	고령, 급격한 시력 저하와 심한 시야 결손, 유두 부종이 주체
시신경염	안구운동 시 통증, 중심암점, 상대적 구심성 동공장애(RAPD)
녹내장성 시신경병증	만성 경과, 특징적인 유두함몰 확대와 RNFL 결손
울혈유두·IIH	양안성 유두부종, 두통·박동성 이명, 뇌척수액압 상승
시신경유두 드루젠	자가형광·OCT·초음파를 통한 석회화 평가
경사유두증후군 단독	출혈을 동반하지 않은 선천성 유두이형성
테르손 증후군	지주막하출혈 등 중추신경계 사건이 선행
외상성 시신경유두출혈	명확한 외상 병력
혈액질환 관련 유두출혈	중증 빈혈·혈소판 감소 등 전신 소견20)

5. 표준적인 치료법

경과 관찰이 원칙

IHAPSH는 자연 경과로 흡수되는 양성 질환으로, 명확한 약물 치료나 외과 치료는 확립되어 있지 않습니다. 많은 보고에서 무치료 경과 관찰만으로 6주에서 수개월 이내에 출혈이 소실되었습니다^1,6,10,11).

경과 관찰의 포인트

• 초기 평가: 시력, 교정 시력, 안압, 시야, OCT를 기본으로 하고, 소견에 따라 FA/OCTA나 신경 영상을 추가하여 다른 질환을 배제합니다^1,12,14).
• 관찰 간격: 출혈의 범위, 시력, 시야, 감별 진단의 확실성에 따라 개별적으로 설정합니다.
• 생활 지도: IHAPSH의 재발을 막는 확립된 활동 제한은 없습니다. 생활상의 주의 사항은 증상과 안저 소견에 따라 주치의와 개별적으로 상담합니다.
• 반대쪽 눈의 평가: 이시성 반대쪽 눈 발병 사례가 있으므로, 초진 시에는 반대쪽 눈도 확인하고, 이후에는 증상과 소견에 따라 개별적으로 경과를 관찰합니다^5,6).

예외적인 중재

IHAPSH 자체에 확립된 약물 치료나 외과 치료는 없습니다¹⁾. 출혈이 황반에 미치거나, 시력 저하가 지속되거나, 비정상 혈관 신호가 관찰되는 등 전형적인 경과에서 벗어나는 경우에는 CNV나 다른 망막·시신경 질환을 재평가하고, 그 진단에 따라 치료합니다.

주의점

• IHAPSH로 진단한 후에도 시야 악화나 유두 창백화, 양안 유두 부종이 나타나면 녹내장이나 시신경염, IIH 등 다른 질환을 재검토합니다¹⁹⁾.
• 시신경 유두 드루젠이나 PHOMS와의 감별에는 OCT 등의 영상 소견을 사용합니다^16,22).

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

기계적 견인 가설

제안된 기전 중 하나는 시신경 유두의 작은 공막관(small scleral canal)에 밀집된 신경 섬유와 혈관이 불완전한 후유리체 박리(PVD)에 동반된 유리체 유두 견인으로 기계적 부하를 받아 출혈한다는 가설입니다^1,3,13). 유두면, 유두주위 망막하, 유리체강의 여러 층에 출혈이 미치는 예도 보고되었습니다²¹⁾.

혈관·조직의 취약성

Swept-source OCT를 이용한 증례-대조 연구에서 IHAPSH안의 유두 경사각이 반대안보다 더 컸습니다¹⁴⁾. 경사 유두 증후군에 PHOMS와 IHAPSH를 동반한 증례도 보고되었으나, 경사나 PHOMS가 발병 원인인지는 확립되지 않았습니다¹⁵⁾.

PHOMS와의 연관성

PHOMS는 OCT상 Bruch막 개구부 위쪽에 관찰되는 난원형 고반사 구조로, 초기에는 시신경 유두 드루젠과의 감별이 문제가 되었으나 현재는 망막 신경 섬유의 축삭류 정체를 반영하는 소견으로 이해됩니다^16,17). Borrelli 등은 OCTA에서 PHOMS 내에 혈류 신호를 인지함을 보였습니다¹⁷⁾. Tokuhisa 등은 IHAPSH를 보인 12세 여아에서 양안성 PHOMS를 확인하고, PHOMS와 IHAPSH의 병발이 우연이 아닐 가능성을 보고했습니다¹⁸⁾. Yamamoto 등도 경사 유두 증후군에서 PHOMS와 IHAPSH를 동반한 11세 예를 제시하고, PHOMS가 IHAPSH 발병의 소인이 될 가능성을 고찰하고 있습니다¹⁵⁾.

혈류역학적 인자

Valsalva 유사 정맥압 상승이 후보 기전으로 제안되었으나, IHAPSH의 일반적인 발병 기전이나 실제 유발 인자로는 확립되지 않았습니다¹²⁾.

통합 모델

IHAPSH에서는 유두의 해부학적 특징, 유리체 유두 견인, 일과성 혈류역학 변화가 후보 기전으로 검토되고 있습니다. 다만 증례마다 조합이 다르며, 단일 발병 모델은 확립되지 않았습니다^{1,3,12,13,14)}.

7. 최신 연구와 향후 전망

영상 진단의 진보

Swept-source OCT·OCTA의 보급으로 PHOMS, 유두 경사각, 유두 주변 혈류 신호를 비침습적으로 평가할 수 있게 되었습니다^14,17). Takahashi 등은 IHAPSH 안에서 유두 경사각이 크다는 것을 정량화했습니다¹⁴⁾. 경사 유두·PHOMS와의 합병은 개별 증례 보고가 있으며, 빈도 확정에는 향후 증례 축적이 필요합니다^15,18).

증례 축적을 통한 질환상의 정밀화

여러 증례 보고에서 젊은 여성(10대)과 중년 여성(30~40대)에 발병이 집중되는 경향이 있지만, 증례 수가 제한되어 있어 확정적인 발병 패턴을 특정하기에는 이르지 못했습니다^7,9,10,11). 또한 시기를 달리하여 반대쪽 눈에 발병한 증례도 보고되었습니다^5,6).

감별 진단 알고리즘의 정비

PHOMS는 IIH나 탈수초성 질환에서도 나타나므로, PHOMS를 동반한 IHAPSH에서는 IIH나 시신경염의 동반을 신중히 배제해야 합니다. 30대 IIH+PHOMS의 일본 보고는 PHOMS 소견을 발견했을 때의 체계적인 정밀 검사의 중요성을 보여줍니다¹⁹⁾. 향후 PHOMS의 유무, 크기, 분포를 매개변수화하여 IHAPSH 발병 위험을 정량화하는 알고리즘이 기대됩니다.

예방과 환자 교육

IHAPSH의 발병 또는 재발을 막는 방법은 확립되어 있지 않습니다. 근시는 일반적인 안과 진료에 따라 관리하지만, 근시 진행 억제나 굴절 교정이 IHAPSH를 예방한다는 임상적 근거는 없습니다.

환자분께: 꼭 읽어주세요

• 시신경 유두 출혈(IHAPSH)은 대부분 자연적으로 출혈이 흡수되고 시력도 거의 원래대로 돌아오는 비교적 양호한 질환입니다.
• 단, 비슷해 보이는 질환 중에는 조기 치료가 필요한 것도 있습니다. 안과에서 정밀 검사(OCT, 시야 검사, 필요 시 MRI)를 반드시 받으십시오.
• 「비문증이 늘었다」「시야의 일부가 어둡다」「빛이 눈부시다」등을 느끼면 자가 판단하지 말고 진료를 받으십시오.
• 경과 관찰을 위한 내원은 출혈 흡수를 확인하고, 다른 쪽 눈에 이상이 발생하지 않았는지 조기에 발견하기 위해 매우 중요합니다. 지시된 내원 간격을 지켜주십시오.
• IHAPSH의 재발을 막기 위한 확립된 활동 제한은 없습니다. 생활상의 주의가 필요한지는 진찰 소견에 따라 주치의에게 확인하십시오.
• 자녀나 가족 중에 근시가 심한 분이 같은 증상을 호소하는 경우, 방치하지 말고 조기에 안과를 방문하십시오.

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