视神经乳头出血（Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage）
1. 视神经乳头出血（IHAPSH）概述
Section titled “1. 视神经乳头出血（IHAPSH）概述”Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage（IHAPSH）是指视神经乳头内（intrapapillary）出血，同时伴有与之相连的视乳头周围视网膜下（peripapillary subretinal）出血的临床表现。有时可伴有视神经乳头水肿样表现，被视为好发于年轻人和近视眼的良性综合征1)。
同一只眼出现视乳头出血和视乳头周围视网膜下出血的病变，可追溯到1975年Cibis等人关于后玻璃体脱离伴视网膜出血的报道2)。1995年，Katz和Hoyt报道了年轻人在后玻璃体不完全脱离状态下发生的视乳头内和视乳头周围出血，将其视为玻璃体视乳头牵拉（vitreopapillary traction）的表现3)。2004年，Kokame等人报道了9例10只眼（女性7例、男性2例，年龄1479岁）的本综合征。10只眼中8眼为-2.50-9.50D的近视，8眼存在倾斜视乳头1)。
确切发病率尚不清楚，但日本的病例报告倾向于年轻、近视的女性。Kokame等人最初的9例中女性占大多数，屈光度从轻度到高度近视不等1)。双眼病例相对少见，但有25岁女性在2年内先后双眼发病的报道5)，以及36岁女性间隔2个月双眼出现类似表现的报道6)。青少年发病的病例也在增加，已积累11岁女童7)、12岁9,10)、17岁11)、19岁1)等典型病例。
全国范围内的发病率尚不清楚。目前的文献以小规模病例积累和病例报告为主，确切患病率未知1)。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
典型的自觉症状是飞蚊症和轻度视物模糊，有时也可无症状而被发现。多数病例视力保持良好，Kokame等人报告的10眼中8眼视力在20/25以上1)。日本病例中也有初诊矫正视力0.9/1.2的12岁女童10)、双眼维持1.2的17岁病例11)、以及保持1.2/1.2的11岁女童病例7)的报道。
然而，当出血进展至玻璃体腔或波及黄斑附近的视网膜下出血时，会出现视物模糊、视野缺损和中心暗点。有报道称一例62岁女性出现玻璃体出血和视乳头周围视网膜下出血，右眼矫正视力降至0.014)。
特征性的三种出血成分可同时或依次观察到1,4)。
- 视乳头内出血（intrapapillary hemorrhage）：在视乳头表面呈放射状分布的红色至暗红色出血。
- 视乳头周围视网膜下出血（peripapillary subretinal hemorrhage）：从视乳头边缘向鼻侧至下鼻侧偏斜扩展的淡红色至暗红色出血，边界较视网膜内出血模糊。
- 玻璃体出血：轻度时表现为视乳头前的薄层出血漂浮物，严重时则量多妨碍眼底观察。
视乳头周围视网膜下出血多偏向鼻侧4,7,8,10)。发病时可能伴有轻度视乳头水肿样肿胀，需与视乳头淤血鉴别9)。Hwang和Lin报告了在近视、视乳头拥挤或倾斜的青春期患者中出现的视乳头表面、视网膜下和玻璃体的多层出血，并将玻璃体视乳头牵拉作为机制之一进行了探讨21)。
视野变化轻微，表现为Mariotte盲点扩大或Bjerrum型暗点，常不被察觉。Goldmann视野或Humphrey视野评估可见与出血部位对应的弓形敏感度下降或鼻侧阶梯。出血消退后视野缺损多可改善1,5)。
出血通常会在6周到数个月内不经治疗自然吸收。Kokame等人的观察中，10只眼中有8只眼视力达到20/25以上，且同一只眼未发现复发1)。在日本典型病例中，有报告称一名12岁女童在初诊6周后玻璃体出血消失，矫正视力改善至1.010)，以及一名36岁女性双眼病例在2个月内右眼恢复至1.2、左眼恢复至1.06)。由于存在双眼在不同时期发病的病例，因此也需要检查对侧眼5,6)。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”相关的解剖学因素
Section titled “相关的解剖学因素”- 小视盘、小巩膜管：Teng等人报告称，拥挤的视盘头和小巩膜管与IHAPSH相关13)。视盘内密集的神经纤维和小巩膜管开口可能在轻微机械负荷下容易发生出血。
- 视盘倾斜：Takahashi等人使用扫频源OCT显示，IHAPSH眼的视盘倾斜角大于对照眼14)。日本一例倾斜视盘综合征合并PHOMS和IHAPSH的病例也支持倾斜与本病的关联15)。
- 近视与眼轴延长：大多数报告病例为轻度至高度近视，也存在一例在近视进展期发病的12岁女童9)。眼轴延长和视盘周围组织脆弱化被认为是其背景因素。
- PHOMS（视盘周围高反射卵圆形团块样结构）的合并：PHOMS是在视盘周围Bruch膜上观察到的卵圆形高反射结构，被认为反映轴浆流淤滞16,17)。多项日本报告报道了IHAPSH患者合并PHOMS的病例15,18)，提示存在共同的解剖和力学易感因素。在儿童中，PHOMS被报告为假性视盘水肿的常见原因22)，而在近视儿童中，PHOMS的患病率显著更高23)。
相关的力学因素
Section titled “相关的力学因素”- 后玻璃体脱离（PVD）与玻璃体视乳头牵拉：Cibis 等人报告PVD可伴随视乳头出血和视网膜出血2)，Katz 和 Hoyt 表明不完全PVD导致的玻璃体视乳头牵拉可引起年轻人视乳头出血3)。在日本一例62岁患者中，推测PVD和视乳头表层血管破裂为出血机制4)。
- Valsalva样静脉压升高：虽被提出作为出血机制的候选，但尚未确立为IHAPSH的诱因12)。
患者背景风险
Section titled “患者背景风险”其中，小巩膜管/crowded disc和视盘倾斜是在病例对照研究和对侧眼比较中显示出与对照组存在差异的相关因素13,14)，而Valsalva样静脉压升高是处于假设阶段的候选因素12)。两者均非预测个体发病的既定风险评分1,3,12,13,14)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”检眼镜下在同一只眼确认“视乳头内出血”和“相邻的视乳头周围视网膜下出血”是诊断的起点。若伴有鼻侧偏移的视网膜下出血、轻度玻璃体出血、年轻、近视、女性等背景，则高度怀疑IHAPSH1,4)。
- 光学相干断层扫描（OCT）：评估乳头内及乳头周围出血的层次结构。出血表现为视网膜下间隙的高反射影像，同时确认是否存在PHOMS（Bruch膜开口上的卵圆形高反射病变）10,15,16)。扫频源OCT有助于观察乳头倾斜角、小巩膜管和PHOMS14,15)。
- OCT血管成像（OCTA）：辅助检查乳头周围异常血管信号的存在。有报道称PHOMS内可见血流信号17)。
- 荧光素眼底血管造影（FA）/吲哚青绿血管造影（IA）：除出血导致的荧光遮蔽外，部分病例可见轻度乳头染色1)。非典型病例中，造影检查用于排除新生血管病变等12)。
- 头部MRI/MRV：当出现双眼视乳头水肿、头痛、搏动性耳鸣等，怀疑视乳头水肿/特发性颅内压增高（IIH）时考虑检查。日本30多岁IIH病例中，可见视神经周围蛛网膜下腔扩大、眼球后壁变平、PHOMS，脑脊液初压证实为300 mmH₂O19)。
视野及电生理检查
Section titled “视野及电生理检查”Goldmann视野和Humphrey视野评估Mariotte盲点扩大及Bjerrum型暗点的有无。本病单独发生时，中心视野多保持正常1,5)。若怀疑视神经炎等其他视神经疾病，根据症状和表现进行额外检查。
确认视力下降、RAPD、视乳头水肿、全身症状的有无，通过临床表现和必要的额外检查排除以下疾病1,19,20,22)。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION） | 高龄、急剧视力下降和严重视野缺损、以视乳头水肿为主 |
| 视神经炎 | 眼球运动痛、中心暗点、相对性瞳孔传入障碍（RAPD） |
| 青光眼性视神经病变 | 慢性病程、特征性视盘凹陷扩大和RNFL缺损 |
| 视盘水肿·IIH | 双眼视盘水肿、头痛·搏动性耳鸣、脑脊液压力升高 |
| 视盘玻璃膜疣 | 自发荧光·OCT·超声评估钙化 |
| 单纯倾斜视盘综合征 | 无出血的先天性视盘发育不良 |
| Terson综合征 | 蛛网膜下腔出血等中枢神经系统事件先发 |
| 外伤性视盘出血 | 明确外伤史 |
| 血液疾病相关视盘出血 | 重度贫血·血小板减少等全身表现20) |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”IHAPSH是一种良性病变，可自然吸收，目前尚无明确的药物或手术治疗方法。多数报告显示，仅通过观察，出血在6周至数月内消退1,6,10,11)。
- 初始评估：以视力、矫正度数、眼压、视野、OCT为基础，根据情况追加FA/OCTA或神经影像学检查以排除其他疾病1,12,14)。
- 观察间隔：根据出血范围、视力、视野及鉴别诊断的确定性个体化设定。
- 生活指导：尚无明确的活动限制可预防IHAPSH复发。生活注意事项应根据症状和眼底所见与主治医生个别咨询。
- 对侧眼评估：存在异时性对侧眼发病的病例，初诊时应检查对侧眼，之后根据症状和所见个体化随访5,6)。
IHAPSH本身尚无明确的药物或手术治疗1)。若出血累及黄斑、视力下降持续、或出现异常血管信号等偏离典型病程的情况，应重新评估CNV或其他视网膜、视神经疾病，并根据诊断进行治疗。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”机械牵拉假说
Section titled “机械牵拉假说”提出的机制之一是，视神经乳头的小巩膜管口内密集的神经纤维和血管，因不完全性玻璃体后脱离（PVD）伴随的玻璃体乳头牵引而承受机械负荷，导致出血的假说1,3,13)。也有报告指出出血可累及乳头表面、乳头周围视网膜下及玻璃体腔等多个层次21)。
血管与组织脆弱性
Section titled “血管与组织脆弱性”使用扫频源OCT的病例对照研究显示，IHAPSH眼的乳头倾斜角大于对侧眼14)。有报告指出倾斜乳头综合征伴有PHOMS和IHAPSH的病例，但倾斜或PHOMS是否为发病原因尚未确定15)。
与PHOMS的关联
Section titled “与PHOMS的关联”PHOMS是OCT上在Bruch膜开口上方观察到的卵圆形高反射结构，最初需要与视神经乳头玻璃膜疣鉴别，但目前被认为是反映视网膜神经纤维轴浆流淤滞的表现16,17)。Borrelli等人通过OCTA显示PHOMS内存在血流信号17)。德久等人报告了一例表现为IHAPSH的12岁女孩，确认双眼存在PHOMS，并指出PHOMS与IHAPSH的合并可能并非偶然18)。山本等人也报告了一例倾斜乳头综合征伴有PHOMS和IHAPSH的11岁病例，并探讨了PHOMS可能成为IHAPSH发病基础的可能性15)。
血流动力学因素
Section titled “血流动力学因素”Valsalva样静脉压升高被提议作为候选机制，但尚未确立为IHAPSH的常见发病机制或实际诱因12)。
在IHAPSH中，乳头的解剖特征、玻璃体乳头牵引以及一过性血流动力学变化被作为候选机制进行探讨。然而，不同病例的组合各异，尚未确立单一的发病模型1,3,12,13,14)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”影像诊断的进展
Section titled “影像诊断的进展”随着Swept-source OCT和OCTA的普及，可以无创评估PHOMS、视盘倾斜角以及视盘周围的血流信号14,17)。Takahashi等人量化了IHAPSH眼视盘倾斜角较大的特点14)。倾斜视盘与PHOMS的合并有零星病例报告，其频率的确定需要未来积累更多病例15,18)。
通过病例积累细化疾病特征
Section titled “通过病例积累细化疾病特征”多项病例报告显示，发病有集中于年轻女性（10多岁）和中年女性（30-40多岁）的趋势，但由于病例数量有限，尚未确定明确的发病模式7,9,10,11)。此外，也有在不同时间对侧眼发病的病例报告5,6)。
鉴别诊断算法的完善
Section titled “鉴别诊断算法的完善”由于PHOMS也见于IIH和脱髓鞘疾病，因此对于伴有PHOMS的IHAPSH，需要谨慎排除IIH和视神经炎并存的可能性。日本关于30多岁IIH合并PHOMS的病例报告表明，发现PHOMS表现时进行系统性检查的重要性19)。未来，有望建立将PHOMS的有无、大小和分布参数化，并量化IHAPSH发病风险的算法。
预防与患者教育
Section titled “预防与患者教育”目前尚未确立预防IHAPSH发病或复发的方法。近视按照常规眼科诊疗进行管理，但没有临床证据表明近视进展控制或屈光矫正可预防IHAPSH。
8. 参考文献
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