Emorragia intrapapillare con emorragia sottoretinica peripapillare adiacente (IHAPSH)

Punti chiave di questa malattia

• L’IHAPSH è una sindrome caratterizzata dalla presenza simultanea di emorragia intrapapillare e adiacente emorragia sottoretinica peripapillare¹⁾.
• Segnalata più frequentemente in giovani occhi miopi, specialmente nelle donne, ma può verificarsi in un’ampia fascia d’età e sono stati riportati anche casi bilaterali^1,5,6).
• I sintomi principali sono miodesopsie e lieve offuscamento visivo; talvolta viene scoperta in modo asintomatico¹⁾.
• Il campo visivo è spesso limitato a un ingrandimento della macchia cieca o a uno scotoma di tipo Bjerrum, e l’acuità visiva corretta è generalmente preservata^1,5).
• Come meccanismi patogenetici sono stati proposti un canale sclerale piccolo e la trazione vitreopapillare^1,3,13).
• È stata riportata associazione con disco ottico inclinato e PHOMS, ed è importante la diagnosi differenziale con il papilledema da stasi^14,15,18,19).
• Nella maggior parte dei casi si verifica un riassorbimento spontaneo in poche settimane o mesi, e il principio è l’osservazione^1,6,10,11).

1. Cos’è l’emorragia intrapapillare (IHAPSH)

Definizione

L’Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage (IHAPSH) si riferisce a un quadro clinico in cui si osservano contemporaneamente un’emorragia all’interno della papilla ottica (intrapapillare) e un’emorragia sottoretinica peripapillare (peripapillary subretinal) adiacente. Può essere accompagnata da segni simili all’edema della papilla ottica ed è considerata una sindrome benigna che si verifica prevalentemente in giovani con miopia¹⁾.

Storia

La condizione di emorragia papillare ed emorragia sottoretinica peripapillare nello stesso occhio risale al rapporto del 1975 di Cibis et al. sull’emorragia retinica associata al distacco posteriore del vitreo²⁾. Nel 1995, Katz e Hoyt hanno riportato emorragie intrappapillari e peripapillari che si verificano in giovani con distacco posteriore del vitreo incompleto come segno di trazione vitreopapillare³⁾. Nel 2004, Kokame et al. hanno riportato questa sindrome in 9 casi (10 occhi: 7 femmine, 2 maschi, età 14-79 anni). Degli 10 occhi, 8 avevano miopia da -2,50 a -9,50 D e 8 presentavano papilla inclinata¹⁾.

Epidemiologia

L’incidenza esatta è sconosciuta, ma i casi riportati in Giappone tendono a essere più frequenti in giovani donne con miopia. Nei 9 casi iniziali di Kokame et al., la maggioranza erano femmine e la rifrazione variava da miopia lieve a elevata¹⁾. I casi bilaterali sono relativamente rari, ma ci sono segnalazioni di una donna di 25 anni che ha sviluppato la condizione in entrambi gli occhi in sequenza nell’arco di 2 anni⁵⁾ e di una donna di 36 anni che ha presentato reperti simili in entrambi gli occhi a distanza di 2 mesi⁶⁾. I casi in adolescenti sono in aumento, con esempi tipici accumulati in una bambina di 11 anni⁷⁾, 12 anni^9,10), 17 anni¹¹⁾ e 19 anni¹⁾.

Q Quanto è rara l'IHAPSH?

A

La frequenza a livello nazionale non è nota. La letteratura attuale è composta principalmente da piccole serie di casi e segnalazioni di casi, e la prevalenza esatta è sconosciuta¹⁾.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 1. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

Fotografie del fondo oculare dello stesso caso: A (occhio destro) mostra papilla inclinata, emorragia intrappapillare ed emorragia vitreale. B (occhio sinistro) mostra margini papillari sfocati, ma da questa sola immagine non si può determinare se l’occhio sinistro presenti gli stessi reperti emorragici.

Sintomi soggettivi

I sintomi soggettivi tipici sono miodesopsie e lieve offuscamento visivo; talvolta la condizione viene scoperta in assenza di sintomi. L’acuità visiva spesso rimane buona: in 8 occhi su 10 riportati da Kokame et al., era pari o superiore a 20/25¹⁾. Anche in casi giapponesi sono state descritte una bambina di 12 anni con acuità visiva corretta iniziale di 0,9/1,2¹⁰⁾, un caso a 17 anni con 1,2 in entrambi gli occhi¹¹⁾, e una bambina di 11 anni con 1,2/1,2⁷⁾.

Tuttavia, se l’emorragia si estende nella cavità vitreale o coinvolge l’area sottomaculare vicino alla macula, possono verificarsi offuscamento visivo, difetti del campo visivo e scotoma centrale. È stato riportato il caso di una donna di 62 anni con emorragia vitreale ed emorragia sottoretinica peripapillare, che ha portato a un calo dell’acuità visiva corretta dell’occhio destro a 0,01⁴⁾.

Reperti del fondo oculare

Si osservano tre componenti emorragiche caratteristiche, simultaneamente o in sequenza^1,4).

• Emorragia intrapapillare: emorragia rossa o rosso scuro che si irradia radialmente sulla superficie della papilla ottica.
• Emorragia sottoretinica peripapillare: emorragia rosso chiaro o rosso scuro che si estende dal bordo della papilla verso il lato nasale o inferonasale, con margini meno netti rispetto all’emorragia intraretinica.
• Emorragia vitreale: nei casi lievi si presenta come sottile materiale emorragico fluttuante davanti alla papilla; nei casi gravi, in quantità tale da impedire l’osservazione del fondo.

L’emorragia sottoretinica peripapillare è spesso localizzata sul lato nasale^4,7,8,10). All’esordio può essere associata a un lieve rigonfiamento simile all’edema papillare, che richiede la diagnosi differenziale con la papilla da stasi⁹⁾. Hwang e Lin hanno riportato emorragie multistrato (papillari, sottoretiniche e vitreali) in pazienti adolescenti con miopia, papilla affollata o inclinata, e hanno considerato la trazione vitreopapillare come uno dei meccanismi²¹⁾.

Reperti del campo visivo

Le alterazioni del campo visivo sono lievi, consistenti in un allargamento della macchia cieca di Mariotte o in scotomi di tipo Bjerrum, spesso non percepiti dal paziente. La valutazione con campimetria di Goldmann o Humphrey mostra una riduzione della sensibilità ad arco corrispondente all’area emorragica o un difetto a gradino nasale. Dopo la risoluzione dell’emorragia, i difetti del campo visivo spesso migliorano^1,5).

Decorso e prognosi

L’emorragia generalmente si riassorbe spontaneamente in un periodo da 6 settimane a diversi mesi senza trattamento. Nell’osservazione di Kokame et al., 8 occhi su 10 hanno raggiunto un’acuità visiva di 20/25 o superiore e non si è verificata recidiva nello stesso occhio¹⁾. Anche in casi tipici giapponesi, è stato riportato il caso di una bambina di 12 anni in cui l’emorragia vitreale è scomparsa 6 settimane dopo la prima visita, con miglioramento dell’acuità visiva corretta a 1.0¹⁰⁾, e il caso di una donna di 36 anni con coinvolgimento bilaterale che è migliorata a 1.2 nell’occhio destro e 1.0 nel sinistro in 2 mesi⁶⁾. Poiché esistono casi in cui la malattia si manifesta in entrambi gli occhi in momenti diversi, è necessario esaminare anche l’occhio controlaterale^5,6).

3. Cause e fattori di rischio

Fattori anatomici correlati

• Disco ottico piccolo e canale sclerale piccolo (small scleral canal): Teng et al. hanno riportato che un disco ottico affollato e un canale sclerale piccolo sono associati a IHAPSH¹³⁾. Le fibre nervose dense all’interno del disco e l’apertura del canale sclerale piccola possono rendere più facile il sanguinamento in risposta a un lieve carico meccanico.
• Inclinazione del disco (disc tilt): Takahashi et al. hanno dimostrato, utilizzando la OCT a swept-source, che l’angolo di inclinazione del disco negli occhi con IHAPSH è maggiore rispetto agli occhi di controllo¹⁴⁾. Anche un caso giapponese di concomitanza di sindrome del disco inclinato + PHOMS + IHAPSH supporta l’associazione tra inclinazione e questa condizione¹⁵⁾.
• Miopia e allungamento assiale: La maggior parte dei casi riportati presenta miopia da lieve a elevata, e esiste anche un caso di una bambina di 12 anni che ha sviluppato la malattia durante la fase di progressione della miopia⁹⁾. Si ritiene che l’allungamento assiale e l’indebolimento dei tessuti peripapillari siano alla base della condizione.
• Concomitanza di PHOMS (strutture ovoidali iperriflettenti peripapillari): I PHOMS sono strutture ovoidali iperecogene osservate sopra la membrana di Bruch intorno al disco ottico e si ritiene riflettano la stasi del flusso assonale^16,17). Diversi rapporti giapponesi hanno riportato la concomitanza di PHOMS in pazienti con IHAPSH^15,18), suggerendo una comune predisposizione anatomica e meccanica. Nei bambini, è stato riportato che i PHOMS sono una causa frequente di pseudopapilledema²²⁾, e la prevalenza di PHOMS è significativamente più alta nei bambini con miopia²³⁾.

Fattori meccanici correlati

• Distacco posteriore del vitreo (PVD) e trazione vitreopapillare: Cibis et al. hanno riportato che il PVD può causare emorragia papillare e retinica²⁾, e Katz e Hoyt hanno dimostrato che la trazione vitreopapillare da PVD incompleto provoca emorragia papillare nei giovani³⁾. In un caso giapponese di 62 anni, si ipotizza che il PVD e la rottura dei vasi superficiali della papilla siano il meccanismo dell’emorragia⁴⁾.
• Aumento della pressione venosa simile a Valsalva: Proposto come possibile meccanismo di emorragia, ma non stabilito come fattore scatenante dell’IHAPSH¹²⁾.

Rischio come caratteristiche del paziente

• Giovani donne (dall’adolescenza alla fascia dei 30 anni)
• Miopia (da lieve a elevata)
• Disco inclinato, canale sclerale piccolo, PHOMS
• PVD incompleto, adesione vitreopapillare
• Aumento della pressione venosa simile a Valsalva (ipotesi, non fattore scatenante stabilito)

Tra questi, il canale sclerale piccolo/crowded disc e l’inclinazione del disco sono fattori associati che hanno mostrato differenze rispetto ai gruppi di controllo in studi caso-controllo e confronti con l’occhio controlaterale^13,14), e l’aumento della pressione venosa simile a Valsalva è un candidato in fase ipotetica¹²⁾. Nessuno dei due è un punteggio di rischio stabilito per prevedere l’insorgenza individuale^{1,3,12,13,14)}.

4. Diagnosi e metodi di esame

Basi della diagnosi

Il punto di partenza diagnostico è confermare nello stesso occhio un‘“emorragia intrapapillare” e una “emorragia sottoretinica peripapillare adiacente”. Quando sono presenti emorragia sottoretinica a prevalenza nasale, lieve emorragia vitreale e caratteristiche come giovane età, miopia e sesso femminile, si sospetta fortemente l’IHAPSH^1,4).

Punti chiave della diagnosi

• Confermare nello stesso occhio un’emorragia intrapapillare e un’emorragia sottoretinica peripapillare adiacente¹⁾.
• Valutare il grado di acuità visiva, campo visivo ed edema papillare, ed escludere neurite ottica e papilla da stasi.
• Il fatto che l’emorragia si riassorba spontaneamente nel corso del tempo supporta la diagnosi^1,12).

Esami di imaging

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 2. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

OCT in sezione verticale attraverso la testa del nervo ottico dello stesso caso: A è l’occhio destro, B è l’occhio sinistro. Nell’articolo originale, sono mostrati il sollevamento della testa del nervo ottico nasale e materiale iperriflettente sottoretinico peripapillare. L’OCT consente di valutare in modo non invasivo la localizzazione e la stratificazione dell’emorragia, ed è utilizzato anche per valutare la presenza concomitante di PHOMS e inclinazione della testa del nervo ottico.

• Tomografia a coerenza ottica (OCT): valuta la stratificazione dell’emorragia all’interno e intorno alla testa del nervo ottico. L’emorragia appare come un’immagine iperriflettente che si estende nello spazio sottoretinico, e si verifica anche la presenza di PHOMS (lesioni iperriflettenti ovali sopra l’apertura della membrana di Bruch)^10,15,16). L’OCT swept-source è utile per osservare l’angolo di inclinazione della testa del nervo ottico, il piccolo canale sclerale e i PHOMS^14,15).
• Angiografia OCT (OCTA): esame ausiliario per verificare la presenza di segnali vascolari anomali peripapillari. È stato riportato che si possono osservare segnali di flusso sanguigno all’interno dei PHOMS¹⁷⁾.
• Angiografia con fluoresceina (FA) / con verde indocianina (IA): oltre al blocco della fluorescenza dovuto all’emorragia, in alcuni casi si osserva una lieve colorazione della testa del nervo ottico¹⁾. Nei casi atipici, l’angiografia viene utilizzata per escludere patologie neovascolari¹²⁾.
• Risonanza magnetica cerebrale (MRI) / venografia MR (MRV): da considerare in caso di sospetto di papilledema o ipertensione endocranica idiopatica (IIH) per edema papillare bilaterale, cefalea, acufene pulsante, ecc. In un caso giapponese di IIH in una persona nella fascia dei 30 anni, sono stati osservati dilatazione dello spazio subaracnoideo periottico, appiattimento della parete posteriore del bulbo oculare e PHOMS, con una pressione di apertura del liquido cerebrospinale di 300 mmH₂O¹⁹⁾.

Esami del campo visivo ed elettrofisiologici

Valutare l’allargamento della macchia cieca di Mariotte e la presenza di scotomi di tipo Bjerrum con la perimetria di Goldmann o di Humphrey. In questa condizione isolata, il campo visivo centrale è spesso preservato^1,5). Se si sospetta un’altra patologia del nervo ottico come la neurite ottica, eseguire ulteriori esami in base ai sintomi e ai reperti.

Diagnosi differenziale

Verificare la presenza di riduzione dell’acuità visiva, RAPD, edema papillare e sintomi sistemici, ed escludere le seguenti malattie in base ai reperti clinici e agli esami aggiuntivi necessari^1,19,20,22).

Malattia differenziale	Punti chiave per la diagnosi differenziale
Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION)	Età avanzata, riduzione acuta dell’acuità visiva e difetto del campo visivo grave, edema papillare predominante
Neurite ottica	Dolore durante i movimenti oculari, scotoma centrale, difetto pupillare afferente relativo (RAPD)
Neuropatia ottica glaucomatosa	Decorso cronico, caratteristico aumento dell’escavazione papillare e difetto dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL)
Papilledema / Ipertensione endocranica idiopatica (IIH)	Edema papillare bilaterale, cefalea/acufene pulsante, aumento della pressione del liquido cerebrospinale
Drusen della papilla ottica	Autofluorescenza, OCT, valutazione della calcificazione tramite ecografia
Sindrome del disco ottico inclinato isolata	Displasia papillare congenita senza emorragia
Sindrome di Terson	Evento neurologico centrale precedente come emorragia subaracnoidea
Emorragia papillare traumatica	Anamnesi di trauma evidente
Emorragia papillare correlata a malattie ematiche	Reperti sistemici come anemia grave o trombocitopenia 20)

5. Trattamento standard

Osservazione come principio

L’IHAPSH è una malattia benigna che si riassorbe spontaneamente e non esiste una terapia farmacologica o chirurgica chiaramente stabilita. Molti rapporti indicano che l’emorragia si risolve entro 6 settimane o pochi mesi con la sola osservazione senza trattamento^1,6,10,11).

Punti chiave dell’osservazione

• Valutazione iniziale: basata su acuità visiva, potere correttivo, pressione intraoculare, campo visivo e OCT; in base ai reperti, aggiungere FA/OCTA o neuroimaging per escludere altre malattie^1,12,14).
• Intervallo di osservazione: impostato individualmente in base all’estensione dell’emorragia, all’acuità visiva, al campo visivo e alla certezza della diagnosi differenziale.
• Consigli sullo stile di vita: non esistono restrizioni di attività stabilite per prevenire la recidiva dell’IHAPSH. Le precauzioni quotidiane vanno discusse individualmente con il medico curante in base ai sintomi e ai reperti del fondo oculare.
• Valutazione dell’occhio controlaterale: poiché esistono casi di insorgenza controlaterale eterocrona, al primo esame controllare anche l’occhio controlaterale, quindi seguire individualmente in base a sintomi e reperti^5,6).

Interventi eccezionali

Non esiste una terapia farmacologica o chirurgica stabilita per l’IHAPSH stesso¹⁾. Se l’emorragia si estende alla macula, il calo visivo persiste o si rilevano segni vascolari anomali, rivalutare per CNV o altre malattie retiniche/optiche e trattare in base alla diagnosi.

Avvertenze

• Anche dopo la diagnosi di IHAPSH, se compaiono peggioramento del campo visivo, pallore della papilla o edema papillare bilaterale, riconsiderare altre malattie come glaucoma, neurite ottica o IIH¹⁹⁾.
• Per la diagnosi differenziale con drusen della papilla ottica o PHOMS, utilizzare reperti di imaging come OCT^16,22).

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Ipotesi della trazione meccanica

Una delle ipotesi proposte è che le fibre nervose e i vasi sanguigni, densamente raggruppati in un piccolo canale sclerale (small scleral canal) della papilla ottica, subiscano uno stress meccanico a causa della trazione vitreopapillare associata a un distacco posteriore del vitreo (PVD) incompleto, provocando un’emorragia^1,3,13). Sono stati riportati casi in cui l’emorragia si estende a più strati, tra cui la superficie papillare, lo spazio sottoretinico peripapillare e la cavità vitreale²¹⁾.

Vulnerabilità vascolare e tissutale

In uno studio caso-controllo con OCT swept-source, l’angolo di inclinazione papillare negli occhi con IHAPSH era maggiore rispetto all’occhio controlaterale¹⁴⁾. Sono stati riportati casi di sindrome del disco ottico inclinato associata a PHOMS e IHAPSH, ma non è stabilito se l’inclinazione o i PHOMS siano la causa¹⁵⁾.

Associazione con PHOMS

I PHOMS sono strutture ovali iperriflettenti osservate sopra l’apertura della membrana di Bruch all’OCT; inizialmente erano problematici da distinguere dalla drusen del nervo ottico, ma ora sono compresi come reperti che riflettono un ristagno del flusso assonale delle fibre nervose retiniche^16,17). Borrelli et al. hanno dimostrato la presenza di segnale di flusso sanguigno all’interno dei PHOMS con OCTA¹⁷⁾. Tokuhisa et al. hanno confermato PHOMS bilaterali in una bambina di 12 anni con IHAPSH, suggerendo che la coesistenza di PHOMS e IHAPSH potrebbe non essere casuale¹⁸⁾. Anche Yamamoto et al. hanno presentato un caso di un bambino di 11 anni con sindrome del disco ottico inclinato associata a PHOMS e IHAPSH, ipotizzando che i PHOMS possano costituire un substrato per lo sviluppo di IHAPSH¹⁵⁾.

Fattori emodinamici

L’aumento della pressione venosa simile a Valsalva è stato proposto come possibile meccanismo, ma non è stabilito come meccanismo comune o fattore scatenante effettivo dell’IHAPSH¹²⁾.

Modello integrato

Nell’IHAPSH, le caratteristiche anatomiche della papilla, la trazione vitreopapillare e i cambiamenti emodinamici transitori sono considerati possibili meccanismi. Tuttavia, la combinazione varia da caso a caso e non esiste un singolo modello patogenetico stabilito^{1,3,12,13,14)}.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Progressi nella diagnostica per immagini

Grazie alla diffusione della OCT e OCTA swept-source, è diventato possibile valutare in modo non invasivo PHOMS, l’angolo di inclinazione del disco ottico e i segnali di flusso sanguigno peripapillari ^14,17). Takahashi e colleghi hanno quantificato un maggiore angolo di inclinazione del disco ottico negli occhi con IHAPSH ¹⁴⁾. La coesistenza di disco ottico inclinato e PHOMS è stata riportata in singoli casi clinici; per determinare la frequenza è necessaria una futura raccolta di casi ^15,18).

Raffinamento del quadro clinico attraverso la raccolta di casi

Diversi rapporti di casi clinici mostrano una tendenza all’accumulo di insorgenza in giovani donne (adolescenti) e donne di mezza età (nella fascia dei 30 e dei 40 anni), ma il numero limitato di casi non ha ancora permesso di identificare uno schema definitivo di insorgenza ^7,9,10,11). Sono stati inoltre riportati casi di insorgenza controlaterale in tempi diversi ^5,6).

Sviluppo di un algoritmo diagnostico differenziale

Poiché i PHOMS si riscontrano anche nell’ipertensione endocranica idiopatica (IIH) e nelle malattie demielinizzanti, nell’IHAPSH con PHOMS è necessario escludere attentamente la coesistenza di IIH o neurite ottica. Un rapporto giapponese di IIH+PHOMS in una persona nella fascia dei 30 anni sottolinea l’importanza di un esame sistematico quando si riscontrano segni di PHOMS ¹⁹⁾. In futuro, ci si aspetta un algoritmo che parametrizzi presenza, dimensione e distribuzione dei PHOMS per quantificare il rischio di sviluppare IHAPSH.

Prevenzione ed educazione del paziente

Non esiste un metodo consolidato per prevenire l’insorgenza o la recidiva di IHAPSH. La miopia viene gestita secondo la normale pratica oftalmologica, ma non ci sono evidenze cliniche che il controllo della progressione miopica o la correzione refrattiva prevengano l’IHAPSH.

Per i pazienti: leggere attentamente

• L’emorragia del disco ottico (IHAPSH) è una malattia relativamente benigna: nella maggior parte dei casi il sanguinamento viene riassorbito spontaneamente e la vista torna quasi normale.
• Tuttavia, alcune malattie dall’aspetto simile richiedono un trattamento tempestivo. Assicurati di sottoporti a esami approfonditi (OCT, campo visivo e, se necessario, risonanza magnetica) presso un oculista.
• Se noti un aumento dei corpi mobili, un’area scura nel campo visivo o un’eccessiva sensibilità alla luce, non autodiagnosticarti ma consulta un medico.
• Le visite di controllo sono molto importanti per verificare il riassorbimento dell’emorragia e individuare precocemente eventuali anomalie nell’altro occhio. Rispetta gli intervalli di visita prescritti.
• Non esistono restrizioni di attività consolidate per prevenire la recidiva di IHAPSH. Chiedi al tuo medico curante se sono necessarie precauzioni nella vita quotidiana in base ai reperti clinici.
• Se un bambino o un familiare con forte miopia presenta sintomi simili, non ignorateli e consultate tempestivamente un oculista.

8. Riferimenti bibliografici

1. Kokame GT, Yamamoto I, Kishi S, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage. Ophthalmology. 2004;111(5):926-930. doi:10.1016/j.ophtha.2003.08.040.
2. Cibis GW, Watzke RC, Chua J. Retinal hemorrhages in posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol. 1975;80(6):1043-1046. doi:10.1016/0002-9394(75)90334-7.
3. Katz B, Hoyt WF. Intrapapillary and peripapillary hemorrhage in young patients with incomplete posterior vitreous detachment. Signs of vitreopapillary traction. Ophthalmology. 1995;102(2):349-354. doi:10.1016/s0161-6420(95)31018-4.
4. 牧野伸二, 竹澤美貴子, 久保田みゆき, ほか. 硝子体出血と乳頭周囲網膜下出血を伴った傾斜乳頭症候群の1例. 臨床眼科. 2005;59(3):277-281.
5. 西智, 湯川英一, 松浦豊明, ほか. 両眼に発症したIntrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage（IHAPSH）の1例. あたらしい眼科. 2009;26(6):845-847.
6. 坂井貴三彦, 春田雅俊, 石橋有美, ほか. 両眼に発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhageの1例. 臨床眼科. 2020;74(3):335-339.
7. 長岡広祐, 月井里香, 渡辺芽里, 牧野伸二. 11歳女児にみられたintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhageの1例. 眼科. 2021;63(4):381-385.
8. 田邉智子, 森文彦, 江口秀一郎. 17歳に発症した典型的なintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 眼科. 2020;62(12):1363-1366.
9. 高橋京一. 近視進行期に発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 臨床眼科. 2022;76(2):241-244.
10. 町田碧, 寺崎寛人, 三原直久, ほか. 若年で発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 臨床眼科. 2024;78(4):431-436.
11. Caryssa L. Yan, Marten E. Brelen, Haoyu Chen, Weiqi Chen. Spontaneous intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in adolescents. cleverjournal. 2019;2(1):6-10. doi:10.15713/ins.clever.21.
12. Moon IH, Lee SC, Kim M. Intrapapillary hemorrhage with concurrent peripapillary and vitreous hemorrhage in two healthy young patients. BMC ophthalmology. 2018;18(1):172. doi:10.1186/s12886-018-0833-z. PMID:30005697; PMCID:PMC6045832.
13. Teng Y, Yu X, Teng Y, Xu B, Sun Q, Dong L, et al. Evaluation of crowded optic nerve head and small scleral canal in intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2014;252(2):241-8. doi:10.1007/s00417-013-2459-4. PMID:24057175.
14. Takahashi S, Kawashima R, Morimoto T, Sakimoto S, Shiozaki D, Nishida K, et al. Analysis of optic disc tilt angle in intrapapillary hemorrhage adjacent to peripapillary subretinal hemorrhage using swept-source optical coherence tomography. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101598. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101598. PMID:35651596; PMCID:PMC9149012.
15. 山本大介, 長岡広祐, 牧野伸二, 反保宏信. PHOMSとIHAPSHがみられた傾斜乳頭症候群の1例. 眼科. 2024;66(12):1513-1519.
16. Fraser JA, Sibony PA, Petzold A, Thaung C, Hamann S, ODDS Consortium. Peripapillary Hyper-reflective Ovoid Mass-like Structure (PHOMS): An Optical Coherence Tomography Marker of Axoplasmic Stasis in the Optic Nerve Head. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2021;41(4):431-441. doi:10.1097/WNO.0000000000001203. PMID:33630781; PMCID:PMC9258618.
17. Borrelli E, Barboni P, Battista M, Sacconi R, Querques L, Cascavilla ML, et al. Peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures (PHOMS): OCTA may reveal new findings. Eye (London, England). 2021;35(2):528-531. doi:10.1038/s41433-020-0890-4. PMID:32346103; PMCID:PMC7997888.
18. 徳久照朗, 林孝彰, 西島麗美, 中野匡. 視神経乳頭出血を合併したperipapillary hyperreflective ovoid mass-like structures（PHOMS）の1例. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(7):642-650.
19. 岩井星磨, 粕谷友香, 牧野伸二, 蕪城俊克. 特発性頭蓋内圧亢進症に伴ったperipapillary hyperreflective ovoid mass-like structuresの1例. 眼科. 2025;67(9):827-835.
20. Janetos TM, Bhasin A. Optic Disc Hemorrhages in Severe Anemia and Thrombocytopenia. Journal of general internal medicine. 2023;38(1):234-235. doi:10.1007/s11606-022-07853-2. PMID:36326990; PMCID:PMC9849492.
21. Hwang JF, Lin CJ. Multilayered optic disk hemorrhages in adolescents. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014;51(5):313-318. doi:10.3928/01913913-20140715-01. PMID:25036104.
22. Mezad-Koursh D, Klein A, Rosenblatt A, Teper Roth S, Neudorfer M, Loewenstein A, et al. Peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures-a novel entity as frequent cause of pseudopapilloedema in children. Eye (London, England). 2021;35(4):1228-1234. doi:10.1038/s41433-020-1067-x. PMID:32616868; PMCID:PMC8115042.
23. Lyu IJ, Park KA, Oh SY. Association between myopia and peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures in children. Scientific reports. 2020;10(1):2238. doi:10.1038/s41598-020-58829-3. PMID:32041993; PMCID:PMC7010819.