IHAPSH (Emorragia intrapapillare con emorragia sottoretinica peripapillare adiacente)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti chiave in sintesi

• L’IHAPSH è una sindrome benigna caratterizzata da emorragia intrapapillare e concomitante emorragia sottoretinica peripapillare adiacente.
• Si verifica spesso in giovani miopi (donne tra i 10 e i 30 anni) e sono stati riportati casi bilaterali.
• I sintomi sono principalmente miodesopsie e lieve offuscamento visivo, e non è raro un riscontro accidentale asintomatico.
• Il campo visivo mostra spesso un allargamento della macchia cieca o uno scotoma di Bjerrum, e l’acuità visiva corretta è generalmente preservata.
• La patogenesi principale è considerata un piccolo canale sclerale della papilla ottica e una trazione vitreopapillare associata al distacco posteriore del vitreo (PVD).
• Sono state riportate associazioni con la sindrome del disco inclinato e PHOMS, rendendo importante la diagnosi differenziale e il follow-up a lungo termine.
• 多くは数週から数か月で自然吸収され、再発もまれである。経過観察が原則である。

1. 視神経乳頭出血（IHAPSH）とは

定義

Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage（IHAPSH）は、視神経乳頭内（intrapapillary）の出血と、それに連続する乳頭周囲網膜下（peripapillary subretinal）の出血を同時に認める臨床像を指す。視神経乳頭浮腫様の所見を伴うこともあり、若年・近視眼に好発する良性の症候群として位置づけられる¹⁾。

歴史

乳頭出血と乳頭周囲網膜下出血を同一眼に認める病態は、1975年のCibisらによる後部硝子体剥離に伴う網膜出血の報告にさかのぼる²⁾。1995年にはKatzとHoytが、若年者で後部硝子体剥離が不完全な状態で生じる乳頭内・乳頭周囲出血を硝子体乳頭牽引（vitreopapillary traction）の所見として報告した³⁾。2004年、Kokameらが9例（女性7例・男性2例、平均年齢47歳、屈折は−1.00〜−9.50D）について「intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage」として独立した症候群を提唱し、現在の名称が定着した¹⁾。

Epidemiologia

L’incidenza esatta è sconosciuta, ma i casi riportati in Giappone tendono a riguardare donne giovani e miopi. Nei primi 9 casi di Kokame et al., la maggioranza erano donne, con refrazione che andava dalla miopia lieve a quella elevata ¹⁾. I casi bilaterali sono relativamente rari, ma ci sono segnalazioni di una donna di 25 anni che ha sviluppato la malattia in entrambi gli occhi in sequenza nell’arco di 2 anni ⁵⁾ e di una donna di 36 anni che ha presentato reperti simili in entrambi gli occhi a distanza di 2 mesi ⁶⁾. Anche i casi in adolescenti sono in aumento, con casi tipici accumulati in una bambina di 11 anni ⁷⁾, 12 anni ^9,10), 17 anni ¹¹⁾ e 19 anni ¹⁾.

Q Quanto è rara l'IHAPSH?

A

La frequenza a livello nazionale non è nota. La maggior parte delle segnalazioni sono casi singoli, il che indica chiaramente una patologia rara. D’altra parte, si riscontra in modo aggregato in popolazioni in cui si sovrappongono giovane età, miopia e distacco posteriore del vitreo, ed è stato suggerito che la frequenza reale potrebbe essere leggermente più alta, semplicemente non riconosciuta.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 1. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

Fotografie del fondo oculare di entrambi gli occhi. All’interno della papilla ottica è visibile un ammasso emorragico rosso scuro, con emorragia sottoretinica peripapillare che si estende continuamente lungo il suo bordo. La papilla è piccola e inclinata, riflettendo la predisposizione anatomica di papilla inclinata e piccolo canale sclerale caratteristica dell’IHAPSH.

Sintomi soggettivi

I sintomi soggettivi tipici sono miodesopsie e lieve offuscamento visivo; molti casi sono asintomatici e scoperti incidentalmente durante una visita oculistica di routine o un’indagine per un’altra malattia. L’acuità visiva spesso rimane buona: nei primi 9 casi di Kokame et al., 7 pazienti hanno mantenuto un’acuità visiva ≥ 1,0 ¹⁾. Nei casi giapponesi, sono stati riportati una bambina di 12 anni con acuità visiva corretta iniziale di 0,9/1,2 ¹⁰⁾, un caso di 17 anni con acuità bilaterale di 1,2 ¹¹⁾ e una bambina di 11 anni con acuità di 1,2/1,2 ⁷⁾.

Tuttavia, quando l’emorragia si estende nella cavità vitreale o coinvolge un’emorragia sottoretinica vicino alla macula, possono verificarsi offuscamento visivo, difetti del campo visivo e scotoma centrale. È stato anche riportato il caso di una donna di 62 anni con emorragia vitreale ed emorragia sottoretinica peripapillare, con acuità visiva corretta dell’occhio destro scesa a 0,01 ⁴⁾.

Reperti del fondo oculare

Tre componenti emorragiche caratteristiche si osservano simultaneamente o in sequenza ^1,4).

• Emorragia intrapapillare: emorragia rossa o rosso scuro che si estende radialmente sulla superficie della papilla ottica.
• Emorragia sottoretinica peripapillare: emorragia rosa pallido o rosso scuro che si estende dal bordo della papilla verso il lato nasale e inferonasale, con bordi meno netti rispetto a un’emorragia intrarretinica.
• Emorragia vitreale: nei casi lievi si presenta come sottili particelle fluttuanti davanti alla papilla; nei casi gravi, in quantità tale da ostacolare l’osservazione del fondo oculare.

L’emorragia sottoretinica peripapillare è spesso deviata verso il lato nasale^4,7,8,10), il che si ritiene correlato al piccolo canale sclerale della papilla e alla direzione della trazione vitreale. All’esordio può essere accompagnata da un lieve edema papillare simile a un papilledema, richiedendo talvolta una diagnosi differenziale⁹⁾. Hwang e Lin hanno riassunto le emorragie papillari multistrato negli adolescenti, dimostrando che le emorragie nei tre strati (superficie papillare, sottoretinico e vitreale) costituiscono una serie di patologie spiegate dallo stesso meccanismo²¹⁾.

Reperti del campo visivo

Le alterazioni del campo visivo sono lievi, come l’allargamento della macchia cieca di Mariotte o uno scotoma di Bjerrum, spesso non avvertite dal paziente. La perimetria di Goldmann o Humphrey mostra una riduzione della sensibilità ad arco o un difetto a gradino nasale corrispondente all’area emorragica. Dopo il riassorbimento dell’emorragia, il difetto del campo visivo di solito migliora^1,5).

Decorso e prognosi

In linea di principio, l’emorragia si riassorbe spontaneamente in 6 settimane – alcuni mesi senza trattamento. Nell’osservazione di Kokame e coll., 7 casi su 9 hanno recuperato un’acuità visiva ≥1,2 e non sono state osservate recidive¹⁾. Anche in casi tipici giapponesi, è stato riportato che una bambina di 12 anni ha visto scomparire l’emorragia vitreale 6 settimane dopo la prima visita, con miglioramento dell’acuità visiva corretta a 1,0¹⁰⁾, e una donna di 36 anni con coinvolgimento bilaterale ha recuperato 1,2 nell’occhio destro / 1,0 nel sinistro in 2 mesi⁶⁾. Le recidive sono rare, ma esistono casi in cui entrambi gli occhi sono colpiti in momenti diversi; dopo l’insorgenza unilaterale è necessario il monitoraggio dell’occhio controlaterale^5,6).

3. Cause e fattori di rischio

Fattori anatomici associati

• Piccola papilla ottica / piccolo canale sclerale (small scleral canal): Teng e coll. hanno riportato che la testa del nervo ottico affollata e il piccolo canale sclerale sono associati a IHAPSH¹³⁾. Fibre nervose dense all’interno della papilla e una piccola apertura del canale sclerale potrebbero predisporre all’emorragia sotto un lieve stress meccanico.
• Inclinazione papillare (disc tilt): Takahashi e coll. hanno mostrato mediante OCT a swept-source che l’angolo di inclinazione papillare negli occhi con IHAPSH è maggiore rispetto agli occhi di controllo¹⁴⁾. Un caso giapponese di combinazione di sindrome della papilla inclinata, PHOMS e IHAPSH supporta ulteriormente l’associazione tra inclinazione e questa malattia¹⁵⁾.
• Miopia e allungamento assiale: la maggior parte dei casi riportati sono miopie da lievi a forti, e esiste un caso di una bambina di 12 anni che ha sviluppato la condizione durante la progressione della miopia⁹⁾. Si ritiene che l’allungamento assiale e l’indebolimento dei tessuti peripapillari siano alla base.
• Associazione di PHOMS (strutture ovoidali iperriflettenti peripapillari simili a masse): I PHOMS sono strutture ovoidali iperriflettenti osservate intorno alla papilla ottica sulla membrana di Bruch, che riflettono un ristagno del flusso assonale^16,17). Diversi rapporti giapponesi hanno segnalato casi di PHOMS in pazienti con IHAPSH^15,18), suggerendo fattori anatomici e meccanici comuni. Nei bambini, i PHOMS sono una causa frequente di pseudoedema papillare²²⁾, e la loro prevalenza è significativamente più alta nei bambini miopi²³⁾.

Fattori meccanici associati

• Distacco posteriore del vitreo (PVD) e trazione vitreo-papillare : Cibis et al. hanno riportato che il PVD può causare emorragie papillari e retiniche²⁾, e Katz e Hoyt hanno dimostrato che la trazione vitreo-papillare da PVD incompleto provoca emorragie papillari nei giovani³⁾. In un caso giapponese di 62 anni, il PVD e la rottura dei vasi superficiali della papilla sono stati ipotizzati come meccanismo dell’emorragia⁴⁾.
• Variazioni pressorie simili alla manovra di Valsalva: tosse intensa, defecazione, esercizio fisico, ecc., un improvviso aumento della pressione venosa può scatenare un’emorragia¹²⁾.

Rischi come background del paziente

• Donne giovani (10-30 anni)
• Miopia (da lieve a elevata)
• Disco ottico inclinato, piccolo canale sclerale, PHOMS
• Distacco posteriore del vitreo incompleto, aderenza vitreo-papillare
• Movimenti oculari intensi o manovra di Valsalva

4. Diagnosi e metodi di esame

Basi della diagnosi

Il riscontro oftalmoscopico di un’«emorragia intrapapillare» e di una «emorragia sottoretinica peripapillare adiacente» nello stesso occhio è il punto di partenza per la diagnosi. In presenza di emorragia sottoretinica a prevalenza nasale, lieve emorragia vitreale e contesto di giovane età, miopia, sesso femminile, ecc., si deve sospettare fortemente una IHAPSH^1,4).

Punti chiave della diagnosi

• Un’emorragia intrapapillare isolata o un’emorragia sottoretinica peripapillare isolata non consentono di diagnosticare questa malattia. È essenziale che entrambe siano presenti in continuità.
• La lieve riduzione dell’acuità visiva e la scarsa alterazione del campo visivo sono utili per la differenziazione da altre gravi malattie del nervo ottico.
• La reversibilità con riassorbimento spontaneo nel decorso è anch’essa un elemento a sostegno della diagnosi.

Esami di imaging

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 2. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

OCT orizzontale della papilla ottica di entrambi gli occhi. All’interno della papilla ottica è visibile una lesione iperriflettente a forma di cupola, rappresentante un’emorragia intrapapillare. Nello spazio sottoretinico adiacente alla papilla si osserva uno strato iperriflettente continuo, interpretato come emorragia sottoretinica peripapillare. L’OCT consente una valutazione non invasiva della localizzazione e della stratificazione dell’emorragia, ed è utilizzato anche per valutare la presenza concomitante di PHOMS e inclinazione della papilla ottica.

• Tomografia a coerenza ottica (OCT): Valuta la stratificazione dell’emorragia intrapapillare e peripapillare. L’emorragia viene visualizzata come un’immagine iperriflettente che si estende nello spazio sottoretinico, e viene verificata anche la presenza di PHOMS (lesione iperriflettente ovale sopra l’apertura della membrana di Bruch)^10,15,16). L’OCT Swept-source è utile per osservare l’angolo di inclinazione della papilla, il piccolo canale sclerale e i PHOMS^14,15).
• Angiografia OCT (OCTA): Utilizzata per escludere la neovascolarizzazione coroidale (CNV) e valutare il segnale di flusso all’interno dei PHOMS. Nei casi isolati di IHAPSH, in linea di principio non si osserva CNV^10,11).
• Angiografia con fluoresceina (FA) / Verde indocianina (IA): Valuta la presenza di CNV e la fuoriuscita di colorante dalla papilla. In questa patologia si osserva solo un blocco della fluorescenza nell’area dell’emorragia, senza CNV attiva^1,12).
• Risonanza magnetica cerebrale / Angio-RM / Venografia RM : necessaria per la diagnosi differenziale di papilla congestizia e ipertensione endocranica idiopatica (IIH). In un caso giapponese di IIH in una trentenne, sono stati osservati sella vuota e PHOMS, e la pressione del liquido cerebrospinale era di 300 mmH₂O¹⁹⁾. Nei casi isolati di IHAPSH, l’imaging del sistema nervoso centrale non mostra anomalie.

Esame del campo visivo ed elettrofisiologico

I campi visivi di Goldmann e Humphrey valutano l’allargamento del punto cieco di Mariotte e la presenza di uno scotoma di Bjerrum. In questa patologia isolata, il campo visivo centrale è spesso preservato. In caso di sospetta neurite ottica, si associano potenziali evocati visivi (VEP) e test della visione dei colori.

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale	Punti chiave della diagnosi differenziale
Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION)	Età avanzata, improvvisa perdita della vista e grave difetto del campo visivo, edema papillare predominante
Neurite ottica	Dolore ai movimenti oculari, scotoma centrale, difetto pupillare afferente relativo (RAPD)
Neuropatia ottica glaucomatosa	Decorso cronico, caratteristica escavazione papillare e difetto dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL)
Papilla da stasi / IIH	Edema papillare bilaterale, cefalea, acufene pulsante, aumento della pressione del liquor
Drusen della papilla ottica	Valutazione della calcificazione con autofluorescenza, OCT, ecografia
Sindrome del disco inclinato isolato	Displasia papillare congenita senza emorragia
Sindrome di Terson	Preceduto da un evento neurologico centrale come un’emorragia subaracnoidea
Emorragia papillare traumatica	Anamnesi di trauma evidente
Emorragia papillare correlata a malattia ematologica	Segni sistemici come anemia grave o trombocitopenia 20)

5. Trattamento standard

Osservazione come principio

L’IHAPSH è una malattia benigna che si riassorbe spontaneamente e non esiste una terapia farmacologica o chirurgica chiaramente stabilita. Molti rapporti mostrano che l’emorragia si risolve entro 6 settimane o pochi mesi con la sola osservazione senza trattamento ^1,6,10,11).

Punti chiave dell’osservazione

• Valutazione iniziale : Combinare acuità visiva, errore refrattivo, pressione intraoculare, campo visivo, OCT e FA/OCTA per escludere CNV, neurite ottica o papilledema.
• Intervallo di osservazione : Ogni 1-2 settimane all’inizio, poi ogni 1-2 mesi una volta confermata la tendenza alla riduzione dell’emorragia. Se l’acuità visiva è stabile, passare a visite regolari ogni 6 mesi.
• Consigli sullo stile di vita: consigliare di evitare sforzi intensi e la manovra di Valsalva. È più sicuro evitare temporaneamente sport di contatto e movimenti oculari estremi.
• Valutazione dell’occhio controlaterale: considerando l’esistenza di casi bilaterali, anche nei casi unilaterali valutare OCT e campo visivo dell’occhio controlaterale in modo longitudinale^5,6).

Interventi eccezionali

Solo in caso di complicanza da CNV o di emorragia che coinvolge la macula con impatto duraturo sulla funzione visiva, si considera individualmente la somministrazione di farmaci anti-VEGF o la vitrectomia. Non vi sono prove sufficienti per somministrare farmaci antitrombotici o corticosteroidi da soli per questa malattia. In caso di difetti del campo visivo o calo visivo persistente, rivalutare la presenza di neuropatia ottica cronica o di un’altra malattia trascurata.

Punti di attenzione

• Anche dopo la diagnosi di IHAPSH, in caso di peggioramento del campo visivo, pallore papillare o edema papillare bilaterale, è necessario riconsiderare la coesistenza o l’evoluzione verso glaucoma, neurite ottica o IIH.
• 視神経乳頭ドルーゼンとの鑑別は OCT・自家蛍光・超音波の組み合わせで行う。誤って NAION 治療を導入しないよう留意する。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

機械的牽引仮説

最も支持される機序は、視神経乳頭の小さな強膜管口（small scleral canal）に密集した神経線維と血管が、不完全な後部硝子体剥離（PVD）に伴う硝子体乳頭牽引で機械的に損傷を受け、表層毛細血管が破綻するというものである^1,3,13)。出血は乳頭面・乳頭周囲網膜下・硝子体腔の3層に同時に拡散しうる。

血管・組織の脆弱性

近視性眼軸延長や傾斜乳頭症候群では、強膜管口形態の歪み・乳頭周囲脈絡膜の菲薄化・Bruch 膜開口部の拡大が起こり、硝子体側からの牽引や眼圧変動に対して脆弱になる^14,15)。本邦の傾斜乳頭症候群＋PHOMS＋IHAPSH 合併例では、傾斜乳頭の解剖学的素因が PHOMS と IHAPSH の双方を促進したと考察されている¹⁵⁾。

Relazione con i PHOMS

Le PHOMS sono strutture ovali iperriflettenti osservate all’OCT al di sopra dell’apertura della membrana di Bruch. Inizialmente, la loro differenziazione dalle drusen del nervo ottico era problematica, ma ora sono comprese come un reperto che riflette un ristagno del flusso assonale delle fibre nervose retiniche^16,17). Borrelli et al. hanno dimostrato la presenza di segnali di flusso sanguigno all’interno delle PHOMS all’OCTA¹⁷⁾. Tokuhisa et al. hanno confermato PHOMS bilaterali in una bambina di 12 anni con IHAPSH e hanno riportato la possibilità che la coesistenza di PHOMS e IHAPSH non sia casuale¹⁸⁾. Anche Yamamoto et al. hanno presentato un caso di 11 anni con sindrome del disco ottico inclinato associato a PHOMS e IHAPSH, ipotizzando che le PHOMS possano costituire un terreno favorevole per lo sviluppo di IHAPSH¹⁵⁾.

Fattori emodinamici

Si ritiene che un improvviso aumento della pressione venosa simile alla manovra di Valsalva, forti movimenti oculari e variazioni della pressione sanguigna durante l’esercizio fisico favoriscano la rottura dei vasi papillari superficiali meccanicamente indeboliti¹²⁾. Non sono pochi i casi che descrivono un’associazione tra questa condizione ed episodi di attività fisica o sforzo prima dell’insorgenza.

Modello integrativo

In sintesi, l’IHAPSH può essere considerata un’emorragia multifattoriale derivante dalla rottura dei capillari superficiali e peripapillari a causa della combinazione di (1) predisposizione anatomica della papilla (canale sclerale piccolo, papilla inclinata, PHOMS, miopia), (2) trazione vitreo-papillare (PVD incompleto) e (3) carico emodinamico transitorio. Dopo l’insorgenza, la trazione si risolve con la progressione del PVD e l’emorragia viene riassorbita spontaneamente^1,3,13,14).

7. Ricerche recenti e prospettive future

Progressi nella diagnostica per immagini

La diffusione di Swept-source OCT e OCTA ha reso possibile nella pratica clinica quotidiana la valutazione di PHOMS e dell’inclinazione papillare, nonché la comprensione tridimensionale dell’apertura della membrana di Bruch^14,17). Takahashi et al. hanno quantificato una maggiore inclinazione papillare negli occhi con IHAPSH¹⁴⁾, e diverse piccole serie giapponesi hanno ripetutamente mostrato un’alta frequenza di associazione tra papilla inclinata e PHOMS^15,18).

Raffinamento del quadro clinico attraverso l’accumulo di casi

Diversi case report suggeriscono un accumulo di casi in giovani donne (adolescenti) e donne di mezza età (30-40 anni), ma il numero limitato di casi non consente di identificare un pattern definitivo di insorgenza^7,9,10,11). Anche l’accumulo di casi bilaterali e di recidive tardive è progredito, e viene ribadita l’importanza della sorveglianza dell’occhio controlaterale dopo l’insorgenza unilaterale^5,6).

Sviluppo di un algoritmo per la diagnosi differenziale

Poiché PHOMS si osserva anche nell’IIH e nelle malattie demielinizzanti, nell’IHAPSH con PHOMS è necessario escludere attentamente la coesistenza di IIH o neurite ottica. Un rapporto giapponese di IIH+PHOMS in una trentenne mostra l’importanza di un esame sistematico quando si riscontrano PHOMS ¹⁹⁾. In futuro, ci si aspetta un algoritmo che parametrizzi presenza, dimensione e distribuzione delle PHOMS per quantificare il rischio di sviluppare IHAPSH.

Prevenzione ed educazione del paziente

Non sono stabilite misure preventive chiare, ma il controllo della progressione miopica, un’adeguata correzione refrattiva e l’evitare manovre di Valsalva intense potrebbero teoricamente ridurre il carico meccanico sulla papilla. L’interfaccia con le strategie di gestione della miopia in età scolare è una sfida futura ⁹⁾.

Per i pazienti: leggere attentamente

• L’emorragia del disco ottico (IHAPSH) è spesso una malattia relativamente benigna in cui il sanguinamento viene riassorbito naturalmente e la vista torna quasi normale.
• Tuttavia, alcune malattie dall’aspetto simile richiedono un trattamento rapido. Si prega di sottoporsi a un esame approfondito dall’oculista (OCT, campo visivo, RM se necessario).
• Se noti un aumento dei corpi mobili, un’area scura nel campo visivo o una maggiore sensibilità alla luce, non autodiagnosticarti ma consulta un medico.
• Le visite di follow-up sono molto importanti per verificare il riassorbimento dell’emorragia e individuare precocemente eventuali anomalie nell’altro occhio. Rispetta gli intervalli di visita prescritti.
• Eviti attività che aumentano improvvisamente la pressione all’interno dell’occhio, come sforzi intensi, esercizio fisico vigoroso o sollevamento di oggetti pesanti, per il periodo indicato dal medico.
• Se vostro figlio o un familiare con forte miopia lamenta gli stessi sintomi, non ignorateli e recatevi tempestivamente da un oculista.

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