Xuất huyết gai thị (Xuất huyết trong gai thị kèm xuất huyết dưới võng mạc cạnh gai thị)

Những điểm chính của bệnh này

• IHAPSH là hội chứng biểu hiện đồng thời xuất huyết trong gai thị và xuất huyết dưới võng mạc cạnh gai thị¹⁾.
• Thường gặp ở mắt cận thị trẻ tuổi, đặc biệt là nữ giới, nhưng có thể xảy ra ở nhiều độ tuổi và đã có báo cáo về trường hợp hai mắt^1,5,6).
• Triệu chứng chủ yếu là ruồi bay và mờ nhẹ, đôi khi được phát hiện không có triệu chứng¹⁾.
• Thị trường thường chỉ giới hạn ở mở rộng điểm mù hoặc ám điểm dạng Bjerrum, thị lực điều chỉnh hầu như được bảo tồn^1,5).
• Cơ chế bệnh sinh được đề xuất bao gồm ống củng mạc nhỏ và kéo dịch kính gai thị^1,3,13).
• Đã có báo cáo về sự kết hợp với gai thị nghiêng và PHOMS, cần phân biệt với phù gai thị sung huyết^14,15,18,19).
• Phần lớn tự hấp thu trong vài tuần đến vài tháng, nguyên tắc là theo dõi^1,6,10,11).

1. Xuất huyết gai thị (IHAPSH) là gì

Định nghĩa

Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage (IHAPSH) là một hình ảnh lâm sàng trong đó có xuất huyết trong gai thị (intrapapillary) và xuất huyết dưới võng mạc quanh gai thị (peripapillary subretinal) liên tục với nhau. Đôi khi có thể kèm theo dấu hiệu phù gai thị, và được xem là một hội chứng lành tính thường gặp ở người trẻ và mắt cận thị¹⁾.

Lịch sử

Tình trạng xuất huyết gai thị và xuất huyết dưới võng mạc quanh gai thị trên cùng một mắt đã được báo cáo từ năm 1975 bởi Cibis và cộng sự về xuất huyết võng mạc liên quan đến bong dịch kính sau²⁾. Năm 1995, Katz và Hoyt đã báo cáo xuất huyết trong và quanh gai thị xảy ra ở người trẻ với tình trạng bong dịch kính sau không hoàn toàn như một dấu hiệu của kéo dịch kính-gai thị (vitreopapillary traction)³⁾. Năm 2004, Kokame và cộng sự đã báo cáo hội chứng này trên 9 bệnh nhân (10 mắt: 7 nữ, 2 nam, 14–79 tuổi). Trong 10 mắt, 8 mắt có cận thị từ −2,50 đến −9,50 D, và 8 mắt có gai thị nghiêng¹⁾.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc chính xác chưa được biết, nhưng các báo cáo ca bệnh tại Nhật Bản có xu hướng thiên về nữ giới trẻ và mắt cận thị. Trong 9 ca ban đầu của Kokame, phần lớn là nữ, và độ khúc xạ dao động từ cận thị nhẹ đến nặng¹⁾. Các trường hợp hai mắt tương đối hiếm, nhưng có báo cáo về một phụ nữ 25 tuổi bị bệnh lần lượt ở cả hai mắt trong vòng 2 năm⁵⁾ và một phụ nữ 36 tuổi có biểu hiện tương tự ở cả hai mắt cách nhau 2 tháng⁶⁾. Các ca khởi phát ở tuổi thiếu niên ngày càng tăng, với các trường hợp điển hình được ghi nhận ở bé gái 11 tuổi⁷⁾, 12 tuổi^9,10), 17 tuổi¹¹⁾, và 19 tuổi¹⁾.

Q IHAPSH là bệnh hiếm gặp đến mức nào?

A

Tần suất mắc bệnh trên toàn quốc chưa được xác định. Các tài liệu hiện tại chủ yếu là các tập hợp ca bệnh nhỏ và báo cáo ca bệnh, do đó tỷ lệ hiện mắc chính xác vẫn chưa được biết¹⁾.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 1. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

Ảnh đáy mắt của cùng một bệnh nhân: A (mắt phải) cho thấy gai thị nghiêng, xuất huyết trong gai thị và xuất huyết dịch kính. B (mắt trái) có ranh giới gai thị không rõ, nhưng chỉ từ hình ảnh này không thể kết luận mắt trái có cùng dấu hiệu xuất huyết hay không.

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan điển hình là ruồi bay và mờ mắt nhẹ, đôi khi được phát hiện mà không có triệu chứng. Thị lực thường được duy trì tốt; trong 10 mắt của Kokame và cộng sự, 8 mắt có thị lực 20/25 hoặc cao hơn ¹⁾. Ở các ca bệnh Nhật Bản, cũng đã báo cáo trường hợp bé gái 12 tuổi có thị lực điều chỉnh lần đầu là 0,9/1,2 ¹⁰⁾, trường hợp 17 tuổi duy trì thị lực 1,2 cả hai mắt ¹¹⁾, và bé gái 11 tuổi giữ được thị lực 1,2/1,2 ⁷⁾.

Tuy nhiên, nếu xuất huyết lan vào buồng dịch kính hoặc xuất huyết dưới võng mạc gần hoàng điểm, có thể gây mờ mắt, khiếm khuyết thị trường và ám điểm trung tâm. Một trường hợp phụ nữ 62 tuổi bị xuất huyết dịch kính và xuất huyết dưới võng mạc quanh gai thị, thị lực điều chỉnh mắt phải giảm xuống 0,01 cũng đã được báo cáo ⁴⁾.

Dấu hiệu đáy mắt

Ba thành phần xuất huyết đặc trưng được quan sát đồng thời hoặc tuần tự ^1,4).

• Xuất huyết trong gai thị (intrapapillary hemorrhage): Xuất huyết đỏ đến đỏ sẫm lan tỏa hình nan hoa trên bề mặt gai thị.
• Xuất huyết dưới võng mạc quanh gai thị (peripapillary subretinal hemorrhage): Xuất huyết đỏ nhạt đến đỏ sẫm lan rộng lệch về phía mũi hoặc mũi dưới từ bờ gai thị, ranh giới không rõ ràng hơn xuất huyết trong võng mạc.
• Xuất huyết dịch kính: Ở mức độ nhẹ, biểu hiện dưới dạng các mảnh xuất huyết mỏng trước gai thị; ở mức độ nặng, lượng xuất huyết cản trở quan sát đáy mắt.

Xuất huyết dưới võng mạc quanh gai thị thường lệch về phía mũi ^4,7,8,10). Khi khởi phát, có thể kèm sưng phù nhẹ giống phù gai thị, cần phân biệt với phù gai thị do ứ trệ ⁹⁾. Hwang và Lin đã báo cáo xuất huyết nhiều lớp ở bề mặt gai thị, dưới võng mạc và dịch kính ở bệnh nhân tuổi dậy thì có cận thị, gai thị chật chội hoặc nghiêng, và xem xét lực kéo dịch kính-gai thị là một trong những cơ chế ²¹⁾.

Dấu hiệu thị trường

Thay đổi thị trường thường nhẹ, chỉ biểu hiện mở rộng điểm mù Mariotte hoặc ám điểm dạng Bjerrum, thường không được bệnh nhân nhận biết. Đánh giá bằng thị trường Goldmann hoặc Humphrey cho thấy giảm nhạy cảm hình vòng cung tương ứng với vị trí xuất huyết hoặc dấu hiệu bậc thang mũi. Sau khi xuất huyết tiêu, khiếm khuyết thị trường thường cải thiện ^1,5).

Diễn tiến và tiên lượng

Xuất huyết thường tự tiêu trong vòng 6 tuần đến vài tháng nếu không điều trị. Trong quan sát của Kokame và cộng sự, 8/10 mắt đạt thị lực 20/25 trở lên và không ghi nhận tái phát ở cùng mắt ¹⁾. Ở các ca điển hình tại Nhật Bản, có báo cáo về một bé gái 12 tuổi mà xuất huyết dịch kính biến mất sau 6 tuần khám đầu tiên và thị lực chỉnh kính cải thiện lên 1.0 ¹⁰⁾, cũng như một phụ nữ 36 tuổi bị cả hai mắt hồi phục lần lượt 1.2 (mắt phải) và 1.0 (mắt trái) sau 2 tháng ⁶⁾. Vì có trường hợp hai mắt khởi phát ở các thời điểm khác nhau, cần khám cả mắt đối diện ^5,6).

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Các yếu tố giải phẫu liên quan

• Đĩa thị nhỏ/ống củng mạc nhỏ (small scleral canal): Teng và cộng sự báo cáo rằng đầu dây thần kinh thị giác chật chội (crowded optic nerve head) và ống củng mạc nhỏ có liên quan đến IHAPSH ¹³⁾. Các sợi thần kinh dày đặc trong đĩa thị và lỗ ống củng mạc nhỏ có thể khiến xuất huyết dễ xảy ra dưới tải trọng cơ học nhẹ.
• Đĩa thị nghiêng (disc tilt): Takahashi và cộng sự đã sử dụng swept-source OCT để chỉ ra rằng góc nghiêng đĩa thị ở mắt IHAPSH lớn hơn so với mắt đối chứng ¹⁴⁾. Các ca kết hợp hội chứng đĩa thị nghiêng + PHOMS + IHAPSH tại Nhật Bản cũng ủng hộ mối liên quan giữa nghiêng đĩa thị và bệnh này ¹⁵⁾.
• Cận thị và trục nhãn cầu dài: Hầu hết các ca báo cáo đều có cận thị nhẹ đến nặng, và có trường hợp bé gái 12 tuổi khởi phát trong giai đoạn cận thị tiến triển ⁹⁾. Trục nhãn cầu dài và sự yếu đi của mô quanh đĩa thị được cho là yếu tố nền tảng.
• Kết hợp PHOMS (cấu trúc dạng khối ovoid tăng phản xạ quanh đĩa thị): PHOMS là cấu trúc sáng hình bầu dục quan sát được trên màng Bruch quanh đĩa thị thị giác, phản ánh sự ứ đọng dòng trục ^16,17). Nhiều báo cáo tại Nhật Bản ghi nhận bệnh nhân IHAPSH có kết hợp PHOMS ^15,18), gợi ý yếu tố giải phẫu và cơ học chung. Ở trẻ em, PHOMS được báo cáo là nguyên nhân thường gặp của phù gai thị giả ²²⁾, và tỷ lệ mắc PHOMS cao hơn đáng kể ở trẻ cận thị ²³⁾.

Các yếu tố cơ học liên quan

• Bong dịch kính sau (PVD) và kéo lực dịch kính - gai thị: Cibis và cộng sự báo cáo rằng PVD có thể gây chảy máu gai thị và chảy máu võng mạc²⁾, Katz và Hoyt chỉ ra rằng kéo lực dịch kính - gai thị do PVD không hoàn toàn gây chảy máu gai thị ở người trẻ³⁾. Ở một bệnh nhân 62 tuổi tại Nhật Bản, PVD và vỡ mạch máu nông gai thị được cho là cơ chế chảy máu⁴⁾.
• Tăng áp lực tĩnh mạch kiểu Valsalva: Được đề xuất như một cơ chế chảy máu tiềm năng, nhưng chưa được xác nhận là yếu tố khởi phát của IHAPSH¹²⁾.

Nguy cơ từ nền tảng bệnh nhân

• Nữ trẻ (từ tuổi thiếu niên đến nhóm tuổi 30–39)
• Cận thị (nhẹ đến nặng)
• Gai thị nghiêng, ống củng mạc nhỏ, PHOMS
• PVD không hoàn toàn, dính dịch kính - gai thị
• Tăng áp lực tĩnh mạch kiểu Valsalva (giả thuyết, chưa phải yếu tố khởi phát đã được xác nhận)

Trong số này, ống củng mạc nhỏ/crowded disc và độ nghiêng đĩa thị là các yếu tố liên quan cho thấy sự khác biệt so với nhóm đối chứng trong các nghiên cứu bệnh-chứng và so sánh với mắt đối diện^13,14), và sự tăng áp lực tĩnh mạch kiểu Valsalva là một ứng viên ở giai đoạn giả thuyết¹²⁾. Không có yếu tố nào là điểm số nguy cơ đã được xác nhận để dự đoán khởi phát bệnh ở từng cá nhân^{1,3,12,13,14)}.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Nguyên tắc cơ bản của chẩn đoán

Phát hiện “chảy máu trong gai thị” và “chảy máu dưới võng mạc quanh gai thị liền kề” trên cùng một mắt bằng soi đáy mắt là điểm khởi đầu của chẩn đoán. Nếu có chảy máu dưới võng mạc lệch về phía mũi, chảy máu dịch kính nhẹ, và các yếu tố nền như trẻ tuổi, cận thị, nữ giới, thì nên nghi ngờ mạnh IHAPSH^1,4).

Các điểm chính trong chẩn đoán

• Xác nhận chảy máu trong gai thị và chảy máu dưới võng mạc quanh gai thị liền kề trên cùng một mắt¹⁾.
• Đánh giá mức độ thị lực, thị trường và phù gai thị, đồng thời loại trừ viêm thị thần kinh và phù gai thị do ứ trệ.
• Việc xuất huyết tự tiêu trong quá trình diễn tiến hỗ trợ chẩn đoán^1,12).

Xét nghiệm hình ảnh

Wang Y, Chen H, Yuan L, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage of both eyes after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):101. Figure 2. PMCID: PMC10913657. License: CC BY 4.0.

OCT cắt dọc qua gai thị của cùng một bệnh nhân, A là mắt phải, B là mắt trái. Trong nguyên bản, hình ảnh cho thấy sự nhô cao của gai thị phía mũi và chất phản xạ cao dưới võng mạc quanh gai thị. OCT có thể đánh giá không xâm lấn vị trí và cấu trúc lớp của xuất huyết, đồng thời được sử dụng để đánh giá PHOMS và độ nghiêng của gai thị.

• Chụp cắt lớp quang học (OCT): Đánh giá cấu trúc lớp của xuất huyết trong và quanh gai thị. Xuất huyết được ghi nhận là hình ảnh tăng phản xạ lan rộng vào khoang dưới võng mạc, đồng thời xác nhận sự hiện diện của PHOMS (tổn thương tăng phản xạ hình bầu dục trên lỗ màng Bruch)^10,15,16). OCT Swept-source hữu ích trong quan sát góc nghiêng gai thị, ống củng mạc nhỏ và PHOMS^14,15).
• OCT angiography (OCTA): Là xét nghiệm bổ trợ để xác nhận sự hiện diện của tín hiệu mạch máu bất thường quanh gai thị. Đã có báo cáo về tín hiệu dòng chảy trong PHOMS¹⁷⁾.
• Chụp mạch huỳnh quang fluorescein (FA) / indocyanine green (IA): Ngoài hiện tượng chặn huỳnh quang do xuất huyết, một số trường hợp có thể cho thấy sự bắt màu nhẹ của gai thị¹⁾. Trong các trường hợp không điển hình, chụp mạch được sử dụng để loại trừ các bệnh lý tân mạch¹²⁾.
• MRI/MRV sọ não: Được xem xét khi nghi ngờ phù gai thị do tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH) với các triệu chứng như phù gai thị hai bên, đau đầu, ù tai theo nhịp mạch. Trong một trường hợp IIH ở bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 30–39 tại Nhật Bản, ghi nhận giãn khoang dưới nhện quanh thần kinh thị giác, dẹt thành sau nhãn cầu, PHOMS và áp lực dịch não tủy mở đầu 300 mmH₂O¹⁹⁾.

Khám thị trường và điện sinh lý

Thị trường Goldmann và Humphrey được sử dụng để đánh giá sự mở rộng điểm mù Mariotte và sự hiện diện của ám điểm dạng Bjerrum. Trong bệnh lý đơn thuần này, thị trường trung tâm thường được bảo tồn^1,5). Nếu nghi ngờ các bệnh lý thần kinh thị giác khác như viêm thần kinh thị giác, cần thực hiện thêm các xét nghiệm dựa trên triệu chứng và dấu hiệu.

Chẩn đoán phân biệt

Cần xác nhận sự hiện diện của giảm thị lực, RAPD, phù gai thị và triệu chứng toàn thân, sau đó loại trừ các bệnh sau đây dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung cần thiết^1,19,20,22).

Bệnh cần phân biệt	Điểm phân biệt
Bệnh thiếu máu cục bộ thần kinh thị giác trước không do viêm động mạch (NAION)	Tuổi cao, giảm thị lực đột ngột và mất thị trường mức độ nặng, phù gai thị là chủ yếu
Viêm thần kinh thị giác	Đau khi cử động mắt, ám điểm trung tâm, khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD)
Bệnh thần kinh thị giác do glôcôm	Diễn tiến mạn tính, lõm gai thị đặc trưng mở rộng và khiếm khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL)
Phù gai thị / Tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH)	Phù gai thị hai mắt, đau đầu / ù tai theo nhịp mạch, tăng áp lực dịch não tủy
Drusen gai thị	Đánh giá vôi hóa bằng tự huỳnh quang, OCT, siêu âm
Hội chứng gai thị nghiêng đơn thuần	Loạn sản gai thị bẩm sinh không kèm xuất huyết
Hội chứng Terson	Có biến cố thần kinh trung ương như xuất huyết dưới nhện xảy ra trước
Xuất huyết gai thị do chấn thương	Tiền sử chấn thương rõ ràng
Xuất huyết gai thị liên quan đến bệnh máu	Các biểu hiện toàn thân như thiếu máu nặng, giảm tiểu cầu 20)

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Theo dõi là nguyên tắc

IHAPSH là bệnh lành tính tự hấp thu trong quá trình tự nhiên, chưa có phương pháp điều trị nội khoa hay ngoại khoa rõ ràng. Nhiều báo cáo cho thấy chỉ cần theo dõi không điều trị, xuất huyết sẽ thoái lui trong vòng 6 tuần đến vài tháng^1,6,10,11).

Các điểm cần lưu ý khi theo dõi

• Đánh giá ban đầu: Dựa trên thị lực, độ khúc xạ, nhãn áp, thị trường, OCT; tùy theo dấu hiệu có thể bổ sung FA/OCTA và hình ảnh thần kinh để loại trừ các bệnh khác^1,12,14).
• Khoảng cách theo dõi: Được thiết lập riêng tùy theo phạm vi xuất huyết, thị lực, thị trường và độ chắc chắn của chẩn đoán phân biệt.
• Hướng dẫn sinh hoạt: Không có hạn chế hoạt động nào được thiết lập để ngăn ngừa tái phát IHAPSH. Các lưu ý trong sinh hoạt cần được thảo luận riêng với bác sĩ điều trị dựa trên triệu chứng và dấu hiệu đáy mắt.
• Đánh giá mắt đối diện: Có trường hợp xuất huyết ở mắt đối diện không đồng thời, do đó cần kiểm tra mắt đối diện tại lần khám đầu, sau đó theo dõi riêng tùy theo triệu chứng và dấu hiệu^5,6).

Can thiệp ngoại lệ

Không có phương pháp điều trị nội khoa hay ngoại khoa nào được thiết lập cho bản thân IHAPSH¹⁾. Nếu xuất huyết lan đến hoàng điểm, thị lực giảm kéo dài, hoặc có tín hiệu mạch máu bất thường, cần đánh giá lại CNV hoặc các bệnh võng mạc/thần kinh thị giác khác và điều trị theo chẩn đoán đó.

Lưu ý

• Ngay cả sau khi chẩn đoán IHAPSH, nếu xuất hiện thị trường xấu đi, nhú mắt nhợt nhạt, hoặc phù gai thị hai mắt, cần xem xét lại các bệnh khác như glôcôm, viêm thần kinh thị giác, IIH¹⁹⁾.
• Để phân biệt với drusen gai thị hoặc PHOMS, sử dụng các dấu hiệu hình ảnh như OCT^16,22).

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế phát sinh chi tiết

Giả thuyết kéo cơ học

Một trong những cơ chế được đề xuất là giả thuyết cho rằng các sợi thần kinh và mạch máu tập trung dày đặc trong ống củng mạc nhỏ (small scleral canal) của đĩa thị bị chịu lực cơ học do lực kéo của dịch kính-đĩa thị kèm theo bong dịch kính sau (PVD) không hoàn toàn, dẫn đến chảy máu ^1,3,13). Cũng có báo cáo về trường hợp chảy máu lan ra nhiều lớp bao gồm bề mặt đĩa thị, dưới võng mạc quanh đĩa thị và khoang dịch kính ²¹⁾.

Tính dễ tổn thương của mạch máu và mô

Trong một nghiên cứu bệnh chứng sử dụng OCT nguồn quét (Swept-source OCT), góc nghiêng đĩa thị ở mắt IHAPSH lớn hơn so với mắt đối diện ¹⁴⁾. Cũng có báo cáo về trường hợp hội chứng đĩa thị nghiêng kèm PHOMS và IHAPSH, nhưng chưa xác định được liệu tình trạng nghiêng hay PHOMS có phải là nguyên nhân gây bệnh hay không ¹⁵⁾.

Mối liên quan với PHOMS

PHOMS là cấu trúc tăng phản âm hình bầu dục quan sát thấy phía trên lỗ màng Bruch trên OCT, ban đầu gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt với drusen đĩa thị, nhưng hiện nay được hiểu là phản ánh tình trạng ứ đọng dòng trục của các sợi thần kinh võng mạc ^16,17). Borrelli và cộng sự đã chỉ ra rằng có tín hiệu dòng máu trong PHOMS trên OCTA ¹⁷⁾. Tokuhisa và cộng sự đã xác nhận PHOMS hai mắt ở một bệnh nhi nữ 12 tuổi có IHAPSH, và báo cáo rằng sự kết hợp giữa PHOMS và IHAPSH có thể không phải ngẫu nhiên ¹⁸⁾. Yamamoto và cộng sự cũng trình bày một trường hợp 11 tuổi mắc hội chứng đĩa thị nghiêng kèm PHOMS và IHAPSH, và thảo luận về khả năng PHOMS là nền tảng cho sự phát triển của IHAPSH ¹⁵⁾.

Yếu tố huyết động

Tăng áp lực tĩnh mạch kiểu Valsalva đã được đề xuất như một cơ chế tiềm năng, nhưng chưa được xác nhận là cơ chế bệnh sinh phổ biến hoặc yếu tố kích hoạt thực tế của IHAPSH ¹²⁾.

Mô hình tổng hợp

Trong IHAPSH, các đặc điểm giải phẫu của đĩa thị, lực kéo dịch kính-đĩa thị và thay đổi huyết động tạm thời đang được xem xét như các cơ chế tiềm năng. Tuy nhiên, sự kết hợp khác nhau giữa các trường hợp và chưa có mô hình bệnh sinh đơn lẻ nào được thiết lập ^{1,3,12,13,14)}.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh

Nhờ sự phổ biến của Swept-source OCT và OCTA, có thể đánh giá không xâm lấn PHOMS, góc nghiêng gai thị và tín hiệu dòng máu quanh gai thị^14,17). Takahashi và cộng sự đã định lượng góc nghiêng gai thị lớn ở mắt IHAPSH¹⁴⁾. Sự kết hợp với gai thị nghiêng và PHOMS đã được báo cáo trong các ca riêng lẻ, cần tích lũy thêm ca bệnh để xác định tần suất^15,18).

Hoàn thiện hình ảnh bệnh qua tích lũy ca bệnh

Một số báo cáo ca bệnh cho thấy xu hướng tích tụ khởi phát ở phụ nữ trẻ (tuổi teen) và phụ nữ trung niên (thuộc nhóm tuổi 30–39 và 40–49), nhưng số ca còn hạn chế nên chưa xác định được mô hình khởi phát chắc chắn^7,9,10,11). Ngoài ra, cũng có báo cáo về các ca khởi phát ở mắt đối diện vào các thời điểm khác nhau^5,6).

Xây dựng thuật toán chẩn đoán phân biệt

Vì PHOMS cũng xuất hiện trong IIH và bệnh mất myelin, cần loại trừ cẩn thận sự đồng mắc của IIH và viêm thần kinh thị giác trong IHAPSH kèm PHOMS. Báo cáo tại Nhật Bản về IIH+PHOMS ở một bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 30–39 cho thấy tầm quan trọng của việc thăm khám hệ thống khi phát hiện dấu hiệu PHOMS¹⁹⁾. Trong tương lai, hy vọng sẽ có thuật toán định lượng nguy cơ khởi phát IHAPSH bằng cách tham số hóa sự hiện diện, kích thước và phân bố của PHOMS.

Phòng ngừa và giáo dục bệnh nhân

Chưa có phương pháp nào được thiết lập để ngăn ngừa khởi phát hoặc tái phát IHAPSH. Cận thị được quản lý theo thực hành nhãn khoa thông thường, nhưng không có bằng chứng lâm sàng cho thấy kiểm soát tiến triển cận thị hoặc điều chỉnh khúc xạ ngăn ngừa IHAPSH.

Gửi bệnh nhân: Hãy đọc kỹ

• Xuất huyết gai thị (IHAPSH) là bệnh tương đối lành tính, trong nhiều trường hợp máu tự tiêu và thị lực gần như hồi phục hoàn toàn.
• Tuy nhiên, một số bệnh có biểu hiện tương tự cần được điều trị sớm. Hãy đến khám chuyên khoa mắt để làm các xét nghiệm chi tiết (OCT, thị trường, MRI nếu cần).
• Nếu bạn cảm thấy “ruồi bay tăng lên”, “một phần thị trường tối”, “chói sáng”, hãy đi khám ngay, đừng tự chẩn đoán.
• Tái khám theo dõi rất quan trọng để xác nhận máu đã tiêu và phát hiện sớm bất thường ở mắt còn lại. Hãy tuân thủ lịch tái khám đã được chỉ định.
• Chưa có hạn chế hoạt động nào được thiết lập để ngăn ngừa tái phát IHAPSH. Hãy hỏi bác sĩ điều trị về các lưu ý trong sinh hoạt dựa trên kết quả khám.
• Nếu con bạn hoặc người thân trong gia đình có tật cận thị nặng và có các triệu chứng tương tự, đừng bỏ qua mà hãy đưa đi khám mắt sớm.

8. Tài liệu tham khảo

1. Kokame GT, Yamamoto I, Kishi S, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage. Ophthalmology. 2004;111(5):926-930. doi:10.1016/j.ophtha.2003.08.040.
2. Cibis GW, Watzke RC, Chua J. Retinal hemorrhages in posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol. 1975;80(6):1043-1046. doi:10.1016/0002-9394(75)90334-7.
3. Katz B, Hoyt WF. Intrapapillary and peripapillary hemorrhage in young patients with incomplete posterior vitreous detachment. Signs of vitreopapillary traction. Ophthalmology. 1995;102(2):349-354. doi:10.1016/s0161-6420(95)31018-4.
4. 牧野伸二, 竹澤美貴子, 久保田みゆき, ほか. 硝子体出血と乳頭周囲網膜下出血を伴った傾斜乳頭症候群の1例. 臨床眼科. 2005;59(3):277-281.
5. 西智, 湯川英一, 松浦豊明, ほか. 両眼に発症したIntrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage（IHAPSH）の1例. あたらしい眼科. 2009;26(6):845-847.
6. 坂井貴三彦, 春田雅俊, 石橋有美, ほか. 両眼に発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhageの1例. 臨床眼科. 2020;74(3):335-339.
7. 長岡広祐, 月井里香, 渡辺芽里, 牧野伸二. 11歳女児にみられたintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhageの1例. 眼科. 2021;63(4):381-385.
8. 田邉智子, 森文彦, 江口秀一郎. 17歳に発症した典型的なintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 眼科. 2020;62(12):1363-1366.
9. 高橋京一. 近視進行期に発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 臨床眼科. 2022;76(2):241-244.
10. 町田碧, 寺崎寛人, 三原直久, ほか. 若年で発症したintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例. 臨床眼科. 2024;78(4):431-436.
11. Caryssa L. Yan, Marten E. Brelen, Haoyu Chen, Weiqi Chen. Spontaneous intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in adolescents. cleverjournal. 2019;2(1):6-10. doi:10.15713/ins.clever.21.
12. Moon IH, Lee SC, Kim M. Intrapapillary hemorrhage with concurrent peripapillary and vitreous hemorrhage in two healthy young patients. BMC ophthalmology. 2018;18(1):172. doi:10.1186/s12886-018-0833-z. PMID:30005697; PMCID:PMC6045832.
13. Teng Y, Yu X, Teng Y, Xu B, Sun Q, Dong L, et al. Evaluation of crowded optic nerve head and small scleral canal in intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2014;252(2):241-8. doi:10.1007/s00417-013-2459-4. PMID:24057175.
14. Takahashi S, Kawashima R, Morimoto T, Sakimoto S, Shiozaki D, Nishida K, et al. Analysis of optic disc tilt angle in intrapapillary hemorrhage adjacent to peripapillary subretinal hemorrhage using swept-source optical coherence tomography. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101598. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101598. PMID:35651596; PMCID:PMC9149012.
15. 山本大介, 長岡広祐, 牧野伸二, 反保宏信. PHOMSとIHAPSHがみられた傾斜乳頭症候群の1例. 眼科. 2024;66(12):1513-1519.
16. Fraser JA, Sibony PA, Petzold A, Thaung C, Hamann S, ODDS Consortium. Peripapillary Hyper-reflective Ovoid Mass-like Structure (PHOMS): An Optical Coherence Tomography Marker of Axoplasmic Stasis in the Optic Nerve Head. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2021;41(4):431-441. doi:10.1097/WNO.0000000000001203. PMID:33630781; PMCID:PMC9258618.
17. Borrelli E, Barboni P, Battista M, Sacconi R, Querques L, Cascavilla ML, et al. Peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures (PHOMS): OCTA may reveal new findings. Eye (London, England). 2021;35(2):528-531. doi:10.1038/s41433-020-0890-4. PMID:32346103; PMCID:PMC7997888.
18. 徳久照朗, 林孝彰, 西島麗美, 中野匡. 視神経乳頭出血を合併したperipapillary hyperreflective ovoid mass-like structures（PHOMS）の1例. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(7):642-650.
19. 岩井星磨, 粕谷友香, 牧野伸二, 蕪城俊克. 特発性頭蓋内圧亢進症に伴ったperipapillary hyperreflective ovoid mass-like structuresの1例. 眼科. 2025;67(9):827-835.
20. Janetos TM, Bhasin A. Optic Disc Hemorrhages in Severe Anemia and Thrombocytopenia. Journal of general internal medicine. 2023;38(1):234-235. doi:10.1007/s11606-022-07853-2. PMID:36326990; PMCID:PMC9849492.
21. Hwang JF, Lin CJ. Multilayered optic disk hemorrhages in adolescents. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014;51(5):313-318. doi:10.3928/01913913-20140715-01. PMID:25036104.
22. Mezad-Koursh D, Klein A, Rosenblatt A, Teper Roth S, Neudorfer M, Loewenstein A, et al. Peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures-a novel entity as frequent cause of pseudopapilloedema in children. Eye (London, England). 2021;35(4):1228-1234. doi:10.1038/s41433-020-1067-x. PMID:32616868; PMCID:PMC8115042.
23. Lyu IJ, Park KA, Oh SY. Association between myopia and peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures in children. Scientific reports. 2020;10(1):2238. doi:10.1038/s41598-020-58829-3. PMID:32041993; PMCID:PMC7010819.