視神経乳頭出血（Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage）
1. 視神経乳頭出血（IHAPSH）とは
Section titled “1. 視神経乳頭出血（IHAPSH）とは”Intrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage（IHAPSH）は、視神経乳頭内（intrapapillary）の出血と、それに連続する乳頭周囲網膜下（peripapillary subretinal）の出血を同時に認める臨床像を指す。視神経乳頭浮腫様の所見を伴うこともあり、若年・近視眼に好発する良性の症候群として位置づけられる1)。
乳頭出血と乳頭周囲網膜下出血を同一眼に認める病態は、1975年のCibisらによる後部硝子体剥離に伴う網膜出血の報告にさかのぼる2)。1995年にはKatzとHoytが、若年者で後部硝子体剥離が不完全な状態で生じる乳頭内・乳頭周囲出血を硝子体乳頭牽引（vitreopapillary traction）の所見として報告した3)。2004年、Kokameらが9例10眼（女性7例・男性2例、14〜79歳）について本症候群を報告した。10眼中8眼が−2.50〜−9.50Dの近視で、8眼に傾斜乳頭がみられた1)。
正確な発症率は不明だが、本邦の症例報告は若年・近視眼の女性に偏る傾向がある。Kokameらの当初9例では女性が大半を占め、屈折は軽度から強度近視まで幅広かった1)。両眼例は比較的まれだが、25歳女性で発症2年の経過に左右で順次発症した報告5)や、36歳女性で2か月の間隔をおいて両眼に同様所見を呈した報告6)がある。10代発症例も増加し、11歳女児7)、12歳9,10)、17歳11)、19歳1)などの典型例が蓄積されている。
全国規模の発生頻度は把握されていない。現在の文献は小規模な症例集積と症例報告が中心であり、正確な有病率は不明である1)。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”
代表的な自覚症状は飛蚊症と軽度の霧視であり、無症状で発見されることもある。視力は良好に保たれる例が多く、Kokameらの10眼中8眼は20/25以上であった1)。本邦症例でも、初診時矯正視力 0.9／1.2の12歳女児や10)、両眼1.2を維持した17歳例11)、1.2／1.2を保った11歳女児例7)が報告されている。
ただし、出血が硝子体腔に進展した場合や黄斑近傍の網膜下出血が及んだ場合には、霧視・視野欠損・中心暗点を生じる。62歳女性で硝子体出血と乳頭周囲網膜下出血をきたし右眼矯正視力 0.01まで低下した症例も報告される4)。
特徴的な3つの出血コンポーネントが同時または順を追って観察される1,4)。
- 乳頭内出血（intrapapillary hemorrhage）：視神経乳頭面に放射状に広がる赤色〜暗赤色の出血。
- 乳頭周囲網膜下出血（peripapillary subretinal hemorrhage）：乳頭縁から鼻側〜下鼻側に偏って広がる淡赤色〜暗赤色の出血で、網膜内出血より境界が不鮮明である。
- 硝子体出血：軽度の場合は乳頭前の薄い出血浮遊物として、強い場合には眼底観察を妨げる量として認める。
乳頭周囲網膜下出血は鼻側に偏ることが多い4,7,8,10)。発症時には軽度の乳頭浮腫様の腫脹を伴うこともあり、うっ血乳頭との鑑別を要する場合がある9)。HwangとLin は、近視、crowdedまたは傾斜した乳頭を持つ思春期患者にみられる乳頭面・網膜下・硝子体の多層性出血を報告し、硝子体乳頭牽引を機序の一つとして検討した21)。
視野変化は軽微で、Mariotte 盲点の拡大やBjerrum 型暗点を呈する程度であり、自覚されないことも多い。Goldmann 視野や Humphrey 視野で評価すると、出血部位に対応する弓状の感度低下や鼻側階段の所見を認める。出血消退後は多くの場合視野欠損も改善する1,5)。
出血は無治療で6週から数か月の経過で自然吸収されるのが一般的である。Kokameらの観察では10眼中8眼が20/25以上で、同じ眼での再発は認められなかった1)。本邦の典型例でも、12歳女児が初診6週間後に硝子体出血が消失し矯正視力 1.0に改善した報告10)、両眼例の36歳女性が2か月で右眼1.2／左眼1.0に回復した報告6)がある。両眼で時期を異にして発症する症例もあるため、対側眼も診察する5,6)。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”関連する解剖学的因子
Section titled “関連する解剖学的因子”- 小さな視神経乳頭・小強膜管（small scleral canal）：Tengらは crowded optic nerve head と small scleral canal がIHAPSH に関連することを報告した13)。乳頭内に密集した神経線維と小さな強膜管口が、軽微な機械的負荷で出血を生じやすくする可能性がある。
- 乳頭傾斜（disc tilt）：Takahashi らは swept-source OCT を用いて IHAPSH 眼の乳頭傾斜角が対照眼に比して大きいことを示した14)。本邦の傾斜乳頭症候群＋PHOMS＋IHAPSH の合併例も傾斜と本症との関連を支持する15)。
- 近視と眼軸延長：報告例の多くが軽度〜強度近視であり、近視進行期に発症した12歳女児例も存在する9)。眼軸延長と乳頭周囲組織の脆弱化が背景にあると考えられる。
- PHOMS（peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures）の合併：PHOMS は視神経乳頭周囲に Bruch 膜上で観察される卵円形高輝度構造で、軸索流うっ滞を反映するとされる16,17)。複数の本邦報告でIHAPSH 患者にPHOMS の合併例が報告されており15,18)、共通する解剖・力学的素因が示唆される。小児では PHOMS が偽乳頭浮腫の頻度の高い原因となることが報告されており22)、近視のある児では PHOMS の有病率が有意に高いとされる23)。
関連する力学的因子
Section titled “関連する力学的因子”- 後部硝子体剥離（PVD）と硝子体乳頭牽引：Cibis らはPVD に伴って乳頭出血と網膜出血が発生しうると報告し2)、Katz と Hoyt は不完全PVD による硝子体乳頭牽引で若年者の乳頭出血が起こることを示した3)。本邦の62歳例ではPVD と乳頭表層血管の破綻が出血機序と推測されている4)。
- Valsalva 様の静脈圧上昇：出血機序の候補として提案されているが、IHAPSHの誘因としては確立していない12)。
患者背景としてのリスク
Section titled “患者背景としてのリスク”このうち小強膜管・crowded discや乳頭傾斜は、症例対照研究や対側眼比較で対照群との差が示された関連因子であり13,14)、Valsalva様の静脈圧上昇は仮説段階の候補である12)。いずれも個人の発症を予測する確立したリスクスコアではない1,3,12,13,14)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”検眼鏡的に「乳頭内出血」と「それに隣接する乳頭周囲網膜下出血」を同一眼で確認することが診断の出発点となる。鼻側偏位の網膜下出血、軽度の硝子体出血、若年・近視・女性などの背景がそろう場合は、IHAPSH を強く疑う1,4)。
- 光干渉断層計（OCT）：乳頭内および乳頭周囲の出血の層構造を評価する。網膜下スペースに広がる高反射像として出血を捉え、PHOMS（Bruch 膜開口部上の卵円形高反射病変）の有無も確認する10,15,16)。Swept-source OCT は乳頭傾斜角・小強膜管・PHOMS の観察に有用である14,15)。
- OCT アンギオグラフィ（OCTA）：乳頭周囲の異常血管信号の有無を確認する補助検査となる。PHOMS 内に血流信号がみられることも報告されている17)。
- フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）／インドシアニングリーン（IA）：出血による蛍光ブロックに加えて、軽度の乳頭染色を示す例もある1)。非典型例では、造影検査を新生血管病変などの除外に用いる12)。
- 頭部MRI／MRV：両眼性乳頭浮腫、頭痛、拍動性耳鳴などからうっ血乳頭・特発性頭蓋内圧亢進症（IIH）を疑う場合に検討する。本邦の30代IIH例では、視神経周囲くも膜下腔の拡大、眼球後壁の平坦化、PHOMSがみられ、髄液初圧300 mmH₂Oが確認された19)。
視野・電気生理検査
Section titled “視野・電気生理検査”Goldmann 視野・Humphrey 視野で Mariotte 盲点の拡大や Bjerrum 型暗点の有無を評価する。本症単独では中心視野は保たれることが多い1,5)。視神経炎など別の視神経疾患を疑う場合は、症状と所見に応じて追加検査を行う。
視力低下、RAPD、乳頭浮腫、全身症状の有無を確認し、次の疾患を臨床所見と必要な追加検査で除外する1,19,20,22)。
| 鑑別疾患 | 鑑別のポイント |
|---|---|
| 非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION） | 高齢、急激な視力低下と高度な視野欠損、乳頭浮腫が主体 |
| 視神経炎 | 眼球運動時痛、中心暗点、相対的瞳孔求心路障害（RAPD） |
| 緑内障性視神経症 | 慢性経過、特徴的な乳頭陥凹拡大とRNFL 欠損 |
| うっ血乳頭・IIH | 両眼性乳頭浮腫、頭痛・拍動性耳鳴、髄液圧上昇 |
| 視神経乳頭ドルーゼン | 自家蛍光・OCT・超音波による石灰化評価 |
| 傾斜乳頭症候群単独 | 出血を伴わない先天的乳頭異形成 |
| Terson 症候群 | くも膜下出血など中枢神経イベントが先行 |
| 外傷性視神経乳頭出血 | 明らかな外傷の既往 |
| 血液疾患関連の乳頭出血 | 高度貧血・血小板減少などの全身所見20) |
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”経過観察が原則
Section titled “経過観察が原則”IHAPSH は自然経過で吸収する良性疾患であり、明確な薬物療法・外科治療は確立されていない。多くの報告で無治療経過観察のみで6週から数か月以内に出血が消退している1,6,10,11)。
経過観察のポイント
Section titled “経過観察のポイント”- 初期評価：視力・矯正度数・眼圧・視野・OCTを基本とし、所見に応じてFA/OCTAや神経画像を追加して他疾患を除外する1,12,14)。
- 観察間隔：出血の範囲、視力、視野、鑑別診断の確実性に応じて個別に設定する。
- 生活指導：IHAPSHの再発を防ぐ確立した活動制限はない。生活上の注意は症状と眼底所見に応じて主治医と個別に相談する。
- 対側眼の評価：異時性の対側眼発症例があるため、初診時には対側眼も確認し、その後は症状・所見に応じて個別に経過をみる5,6)。
例外的な介入
Section titled “例外的な介入”IHAPSH自体に確立した薬物療法・外科治療はない1)。出血が黄斑へ及ぶ、視力低下が遷延する、異常血管信号を認めるなど典型的経過から外れる場合は、CNVや別の網膜・視神経疾患を再評価し、その診断に応じて治療する。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”機械的牽引仮説
Section titled “機械的牽引仮説”提案されている機序の一つは、視神経乳頭の小さな強膜管口（small scleral canal）に密集した神経線維と血管が、不完全な後部硝子体剥離（PVD）に伴う硝子体乳頭牽引で機械的負荷を受け、出血するという仮説である1,3,13)。乳頭面・乳頭周囲網膜下・硝子体腔の複数層に出血が及ぶ例も報告されている21)。
血管・組織の脆弱性
Section titled “血管・組織の脆弱性”Swept-source OCTを用いた症例対照研究では、IHAPSH眼の乳頭傾斜角が対側眼より大きかった14)。傾斜乳頭症候群にPHOMSとIHAPSHを伴った症例も報告されているが、傾斜やPHOMSが発症原因であるかは確立していない15)。
PHOMS との関連
Section titled “PHOMS との関連”PHOMS は OCT 上Bruch 膜開口部の上方に観察される卵円形高反射構造で、当初は視神経乳頭ドルーゼンとの鑑別が問題となったが、現在では網膜神経線維の軸索流うっ滞を反映する所見と理解されている16,17)。Borrelli らは OCTA で PHOMS 内に血流信号を認めることを示した17)。徳久らは IHAPSH を呈した12歳女児で両眼性のPHOMS を確認し、PHOMS と IHAPSH の合併が偶然ではない可能性を報告した18)。山本らも傾斜乳頭症候群でPHOMS と IHAPSH を伴う11歳例を提示し、PHOMS が IHAPSH 発症の素地となる可能性を考察している15)。
血行動態因子
Section titled “血行動態因子”Valsalva様の静脈圧上昇は候補機序として提案されているが、IHAPSHの一般的な発症機序や実際の誘因としては確立していない12)。
IHAPSHでは、乳頭の解剖学的特徴、硝子体乳頭牽引、一過性の血行動態変化が候補機序として検討されている。ただし、症例ごとに組み合わせは異なり、単一の発症モデルは確立していない1,3,12,13,14)。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”画像診断の進歩
Section titled “画像診断の進歩”Swept-source OCT・OCTA の普及により、PHOMS や乳頭傾斜角、乳頭周囲の血流信号を非侵襲的に評価できるようになった14,17)。Takahashi らはIHAPSH眼で乳頭傾斜角が大きいことを定量化した14)。傾斜乳頭・PHOMSとの合併は個別の症例報告があり、頻度の確定には今後の症例集積が必要である15,18)。
症例集積による疾患像の精緻化
Section titled “症例集積による疾患像の精緻化”複数の症例報告では若年女性（10代）と中年女性（30〜40代）に発症の集積が見られる傾向があるが、症例数が限られており確定的な発症パターンの特定には至っていない7,9,10,11)。また、時期を異にして対側眼に発症した症例も報告されている5,6)。
鑑別診断アルゴリズムの整備
Section titled “鑑別診断アルゴリズムの整備”PHOMS は IIH や脱髄性疾患でも認めるため、PHOMS を伴うIHAPSH では IIH や視神経炎の併存を慎重に除外する必要がある。30代IIH＋PHOMS の本邦報告は、PHOMS の所見を見つけた際の系統的な精査の重要性を示している19)。今後、PHOMS の有無・大きさ・分布をパラメータ化し、IHAPSH 発症リスクを定量するアルゴリズムが期待される。
予防と患者教育
Section titled “予防と患者教育”IHAPSHの発症または再発を防ぐ方法は確立していない。近視は通常の眼科診療に沿って管理するが、近視進行抑制や屈折矯正がIHAPSHを予防するという臨床的根拠はない。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Kokame GT, Yamamoto I, Kishi S, et al. Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage. Ophthalmology. 2004;111(5):926-930. doi:10.1016/j.ophtha.2003.08.040.
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