Acetazolamide (N-(5-sulfamoyl-1,3,4-thiadiazol-2-yl)-acetamide) là một dẫn xuất sulfonamid không kháng khuẩn và là chất ức chế mạnh men carbonic anhydrase. Carbonic anhydrase là một nhóm enzyme kim loại chứa kẽm, xúc tác phản ứng thuận nghịch giữa CO₂ và nước tạo thành acid carbonic và ion bicarbonate. Nó đóng vai trò quan trọng trong cân bằng acid-base của mô, điều chỉnh pH và cân bằng nước.
Các chỉ định chính trong nhãn khoa như sau:
Liều dùng và cách dùng: uống 250–1000 mg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 250–1000 mg/ngày. Trong điều trị IIH, bắt đầu với 250–500 mg x 2 lần/ngày, tăng dần tới tối đa 2–4 g/ngày (chia liều) 1, 2).
Thuốc này có hiệu quả cao nhưng gây ra nhiều biến chứng tại mắt và toàn thân. Trong các thử nghiệm điều trị IIH, 84% người tham gia báo cáo ít nhất một tác dụng phụ, với số tác dụng phụ trung vị là 5 1).
Được sử dụng cho bệnh tăng nhãn áp, tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH), bệnh độ cao, động kinh và rò rỉ dịch não tủy. Tác dụng hạ nhãn áp đạt 30-40% khi dùng toàn thân, và trong điều trị IIH, sản xuất dịch não tủy giảm tới 50% trong vòng 60-90 phút sau khi dùng.
Tác dụng phụ toàn thân xảy ra thường xuyên. Các triệu chứng xảy ra thường xuyên hơn đáng kể ở nhóm acetazolamide so với giả dược trong các thử nghiệm điều trị IIH như sau:
Các triệu chứng toàn thân nghiêm trọng đã được báo cáo bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, suy hô hấp, hạ kali máu, sỏi thận, thiếu máu bất sản, thiếu máu tan máu, mất bạch cầu hạt, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc và sốc.
Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng về mắt được phân loại thành ba loại.
Cận thị tạm thời
Mức độ thay đổi khúc xạ: Xảy ra thay đổi cận thị từ 1 đến 8 đi-ốp (D).
Thời điểm khởi phát: Các thay đổi thị giác xuất hiện trong vòng 4 giờ đến 5 ngày sau khi dùng thuốc.
Diễn tiến: Cải thiện bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi ngừng thuốc, và mất hoàn toàn cần vài ngày.
Tràn dịch hắc mạc và thể mi và glôcôm góc đóng cấp tính
Bản chất phản ứng: Phản ứng đặc ứng không phụ thuộc liều.
Cơ chế: Phù thể mi → thay đổi độ cong thủy tinh thể → hẹp tiền phòng → đóng góc.
Tính cấp cứu: Xảy ra như cơn đóng góc cấp tính, cần xử trí ngay lập tức.
Bong hắc mạc
Tình trạng báo cáo: Đã có báo cáo sau khi dùng acetazolamide sau mở bao sau bằng laser.
Xử trí: Cần ngừng thuốc và theo dõi chặt chẽ.
Cải thiện bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi ngừng thuốc, và mất vài ngày để biến mất hoàn toàn. Khởi phát trong vòng 4 giờ đến 5 ngày sau khi dùng thuốc, và việc chuyển sang thuốc thay thế là một lựa chọn.
Dưới đây là các yếu tố nguy cơ và chống chỉ định dễ gây biến chứng của acetazolamide.
Không được dùng nếu có bất kỳ tình trạng nào sau đây.
| Chống chỉ định | Lý do/Ghi chú |
|---|---|
| Tiền sử quá mẫn với thuốc sulfonamid | Nguy cơ phản ứng dị ứng nghiêm trọng |
| Bệnh gan tiến triển hoặc suy gan nặng | Tăng amoniac máu có thể gây hôn mê gan |
| Vô niệu / suy thận cấp | Tích tụ và tăng độc tính do bài tiết kém |
| Nhiễm toan tăng clorua máu | Làm nặng thêm tình trạng nhiễm toan |
| Giảm rõ rệt Na và K trong dịch cơ thể | Làm trầm trọng thêm rối loạn điện giải |
| Suy thượng thận / Bệnh Addison | Nặng hơn do mất điều hòa điện giải |
| Glôcôm góc đóng mạn tính (dùng dài hạn) | Nguy cơ che lấp tình trạng xấu đi |
Chỉ sử dụng trong các tình trạng sau sau khi đánh giá đầy đủ lợi ích-nguy cơ.
Acetazolamide không có chuỗi bên N4-allylamine hoặc vòng dị vòng N1-thơm như kháng sinh sulfonamide, do đó nguy cơ phản ứng chéo cấu trúc được coi là thấp. Tuy nhiên, khả năng nhạy cảm chung với phản ứng dị ứng cũng được gợi ý, và cần đánh giá thận trọng khi xem xét nguy cơ phản ứng nghiêm trọng.
Đối với IIH, bắt đầu acetazolamide 250-500 mg hai lần mỗi ngày, tăng dần đến 2-4 g/ngày. Nghiên cứu IIHTT (2014) cho thấy kết hợp với giảm cân có hiệu quả trong việc hạ nhãn áp và cải thiện phù gai thị. Độ an toàn và dung nạp đến 4 g/ngày cũng đã được xác nhận 1). Không có tác dụng nhất quán đối với đau đầu 2).
Liệu pháp ăn kiêng giảm cân ít natri kết hợp acetazolamide trong 6 tháng được báo cáo giúp giảm nhẹ nhãn áp, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm phù gai thị 3).
Ở bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát (POAG), dùng 500 mg acetazolamide đường uống một giờ trước phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh (PEA) ức chế đáng kể tăng nhãn áp sau phẫu thuật trong 1-24 giờ 4).
Dưới đây là so sánh tỷ lệ tăng nhãn áp sau phẫu thuật từ 100% trở lên.
| Nhóm dùng thuốc | Tỷ lệ tăng nhãn áp ≥100% |
|---|---|
| Nhóm dùng thuốc trước phẫu thuật | 3.3% |
| Nhóm dùng thuốc sau phẫu thuật | 23,3% |
| Nhóm không dùng thuốc | 26,6% |
(P = 0,0459, Hayashi 2017) 4)
Ngừng thuốc là ưu tiên hàng đầu. Sau đó, có thể cân nhắc dùng corticosteroid toàn thân và tại chỗ, thuốc liệt điều tiết và thuốc ức chế sản xuất thủy dịch, nhưng không có bằng chứng từ nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả của chúng. Trong cơn cấp, tràn dịch hắc mạc thể mi là nguyên nhân cơ bản, do đó thuốc co đồng tử (pilocarpine) thường không hiệu quả.
Sự thay đổi cân bằng muối và nước gây phù nề thể mi. Phù nề thể mi làm thay đổi độ cong của thủy tinh thể và làm tiền phòng nông hơn. Các yếu tố nhạy cảm được cho là góp phần gây bệnh, nhưng cơ chế chi tiết vẫn chưa được làm sáng tỏ.
Xảy ra như một phản ứng đặc ứng và không phụ thuộc liều lượng của màng bồ đào. Phù nề thể mi làm tiền phòng sâu hơn và gây tắc góc. Cơ chế tương tự đã được báo cáo với topiramate, thuốc chống đông máu, furosemide và glipizide.
Bằng cách ức chế men carbonic anhydrase ở thể mi, sản xuất ion bicarbonate giảm. Theo đó, sự bài tiết ion bicarbonate, ion natri và nước từ thể mi bị ức chế, sản xuất thủy dịch giảm và nhãn áp giảm 30-40%.
Sự hình thành sỏi canxi photphat xảy ra do tác động lên ống thận gần và kiềm hóa nước tiểu. Đây là cơ chế khác với sỏi canxi oxalat do tăng canxi niệu gây ra bởi thuốc lợi tiểu quai (ví dụ furosemide).
Tác dụng lợi niệu natri ở ống thận gần và kiềm hóa nước tiểu có thể gây tiêu cơ vân, dẫn đến suy thận do myoglobin niệu. Nguy cơ này đặc biệt cao ở bệnh nhân mắc bệnh McArdle.
Tăng thông khí xảy ra như một sự bù trừ hô hấp cho nhiễm toan chuyển hóa. Ở bệnh nhân có bệnh phổi (COPD, hen suyễn), có thể xảy ra suy hô hấp tăng CO2 máu đa yếu tố. Tăng thông khí đã được báo cáo ngay cả khi không có bệnh phổi.
Được cho là do phản ứng miễn dịch hoặc cơ chế độc tính, nhưng tỷ lệ mắc rất thấp.
Các nghiên cứu đánh giá đang được tiến hành về các yếu tố liên quan gây ra tác dụng phụ của acetazolamide. Về phản ứng chéo với dị ứng kháng sinh sulfonamide, có ý kiến cho rằng nguyên nhân có thể là do tính nhạy cảm chung với các phản ứng dị ứng, chứ không phải bản thân phản ứng chéo, và cần nghiên cứu thêm.
Các nghiên cứu đang được tiến hành cho thấy dùng acetazolamide ngắn hạn cải thiện chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và trung ương. Ngoài ra, kết quả khả quan đã được báo cáo cho liệu pháp acetazolamide liều thấp để ngăn ngừa độc tính do methotrexate liều cao gây ra trong điều trị dài hạn u lympho hệ thần kinh trung ương và bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính.
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh đặt stent tĩnh mạch và phẫu thuật shunt cho IIH đang được tiến hành tại Vương quốc Anh, và bằng chứng về so sánh với acetazolamide đang được tích lũy2).
