Asetazolamid (N-(5-sülfamoil-1,3,4-tiyadiazol-2-il)-asetamid) oftalmolojideki komplikasyonları nelerdir? Asetazolamid, bakteriyostatik olmayan bir sülfonamid türevi ve güçlü bir karbonik anhidraz inhibitörüdür. Karbonik anhidraz, çinko içeren bir metaloenzim grubudur ve CO₂ ile sudan karbonik asit ve bikarbonat iyonlarına geri dönüşümlü reaksiyonu katalize eder. Doku asit-baz homeostazı, pH düzenlemesi ve sıvı dengesinde önemli rol oynar.
Oftalmolojide başlıca endikasyonlar şunlardır:
Dozaj: Oral 250-1000 mg/gün, enjeksiyon 250-1000 mg/gün intravenöz veya intramüsküler. IIH tedavisinde 250-500 mg günde 2 kez başlanır ve maksimum 2-4 g/gün’e kadar titre edilir (bölünmüş doz) 1, 2).
Bu ilaç yüksek etkinliğine rağmen çeşitli oküler ve sistemik komplikasyonlara neden olur. IIH tedavi çalışmasında katılımcıların %84’ünde en az bir advers olay bildirilmiş ve medyan advers olay sayısı 5 olmuştur 1).
Asetazolamid glokom, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (IIH), yüksek irtifa hastalığı, epilepsi ve BOS kaçağı gibi durumlarda kullanılır. Sistemik uygulamada göz içi basıncını %30-40 oranında düşürür ve IIH tedavisinde beyin omurilik sıvısı üretimini uygulamadan sonra 60-90 dakika içinde %50’ye kadar azaltır.
Sistemik yan etkiler sık görülür. IIH tedavi çalışmasında plasebo grubuna kıyasla anlamlı derecede daha sık görülen belirtiler şunlardır:
Ciddi sistemik belirtiler arasında metabolik asidoz, solunum yetmezliği, hipokalemi, böbrek taşı, aplastik anemi, hemolitik anemi, agranülositoz, Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz ve şok bildirilmiştir.
Oftalmolojik olarak önemli klinik bulgular üç tipe ayrılır.
Geçici miyopi
Kırma kusuru derecesi: 1 ila 8 diyoptri (D) arasında miyopik değişiklik meydana gelir.
Başlangıç zamanı: İlaç uygulamasından 4 saat ila 5 gün içinde görsel değişiklikler ortaya çıkar.
Seyir: İlacın kesilmesinden sonraki 24 saat içinde iyileşme başlar ve tamamen kaybolması birkaç gün sürer.
Koroid-koroid efüzyonu ve akut açı kapanması glokomu
Reaksiyonun doğası: Doza bağımlı olmayan idiyosenkratik bir reaksiyondur.
Mekanizma: Siliyer cisim ödemi → lens eğriliğinde değişiklik → ön kamara daralması → açı kapanması sırasıyla ilerler.
Acil durum: Akut açı kapanması atağı olarak ortaya çıkar ve acil müdahale gerektirir.
Koroid dekolmanı
Bildirim durumu: Lazer arka kapsülotomi sonrası asetazolamid uygulamasını takiben bildirimler mevcuttur.
Tedavi: İlacın kesilmesi ve sıkı takip gereklidir.
İlacın kesilmesinden sonraki 24 saat içinde iyileşme başlar ve tamamen kaybolması birkaç gün sürer. Başlangıç, uygulamadan 4 saat ila 5 gün sonra ortaya çıkar ve alternatif bir ilaca geçiş de bir seçenektir.
Asetazolamid komplikasyonlarına yatkınlık oluşturan risk faktörleri ve kontrendikasyonlar aşağıda verilmiştir.
Aşağıdaki durumlardan herhangi biri mevcutsa ilaç uygulanmamalıdır.
| Kontrendikasyonlar | Neden/Açıklama |
|---|---|
| Sülfonamid ilaçlara karşı aşırı duyarlılık öyküsü | Ciddi alerjik reaksiyon riski |
| İlerlemiş karaciğer hastalığı veya ciddi karaciğer yetmezliği | Kanda amonyak yükselmesi hepatik komaya neden olabilir |
| Anüri ve akut böbrek yetmezliği | Atılım yetersizliğine bağlı birikim ve toksisite artışı |
| Hiperkloremik asidoz | Asidozu kötüleştirir |
| Vücut sıvılarında Na ve K’nın belirgin azalması | Elektrolit bozukluğunu daha da kötüleştirir |
| Adrenal yetmezlik / Addison hastalığı | Elektrolit düzenleme fonksiyonunun kaybı nedeniyle şiddetlenme |
| Kronik açı kapanması glokomu (uzun süreli kullanım) | Hastalık kötüleşmesinin gizli kalma riski |
Aşağıdaki durumlarda yeterli risk-fayda değerlendirmesi yapılarak kullanılır.
Asetazolamid, sülfonamid antibiyotiklerde bulunan N4-allilamin yan zinciri ve N1 aromatik heterosikl içermediğinden yapısal çapraz reaksiyon riski düşük kabul edilir. Ancak genel alerjik reaksiyon duyarlılığının da neden olabileceği öne sürülmüştür ve ciddi reaksiyon riski göz önünde bulundurularak dikkatli karar verilmelidir.
IIH için asetazolamid 250-500 mg günde iki kez başlanır ve 2-4 g/gün’e kadar titre edilir. IIHTT (2014) çalışması, kilo kaybı ile kombinasyonun göz içi basıncını düşürmede ve papilödemde iyileşmede etkili olduğunu göstermiştir. Günde 4 g’a kadar güvenlik ve tolerabilite de doğrulanmıştır1). Baş ağrısı üzerinde tutarlı bir etki gösterilmemiştir2).
Altı aylık asetazolamid ve düşük sodyumlu kilo verme diyeti tedavisinin, göz içi basıncında hafif düşüş, yaşam kalitesinde iyileşme ve papilödemde azalma sağladığı bildirilmiştir3).
Primer açık açılı glokom (POAG) hastalarında fakoemülsifikasyon (PEA) sonrası göz içi basınç artışına karşı, ameliyattan 1 saat önce oral 500 mg asetazolamid uygulaması, ameliyat sonrası 1-24 saat arasındaki göz içi basınç artışını anlamlı şekilde baskılar4).
Ameliyat sonrası göz içi basıncında %100’ün üzerinde artış görülen oranların karşılaştırması aşağıda verilmiştir:
| Uygulama grubu | Göz içi basıncında %100’ün üzerinde artış oranı |
|---|---|
| Preoperatif uygulama grubu | %3.3 |
| Ameliyat sonrası uygulama grubu | %23.3 |
| Uygulanmayan grup | %26.6 |
(P = 0.0459, Hayashi 2017)4)
İlaç kesilmesi en öncelikli adımdır. Ardından sistemik ve topikal steroidler, sikloplejik ilaçlar ve aköz hümör üretimini baskılayan ilaçlar düşünülebilir, ancak bu ilaçların etkinliğini gösteren klinik çalışma kanıtı yoktur. Akut atakta altta yatan neden siliyer koroidal efüzyon olduğundan, miyotikler (pilokarpin) genellikle etkisizdir.
Tuz ve sıvı dengesindeki değişiklikler siliyer cisimde ödeme neden olur. Siliyer cisim ödemi lensin eğriliğini değiştirir ve ön kamarayı sığlaştırır. Duyarlılık faktörlerinin gelişime katkıda bulunduğu düşünülmekle birlikte, kesin mekanizma henüz aydınlatılamamıştır.
Üveanın idiyosenkratik ve doza bağımlı olmayan bir reaksiyonu olarak ortaya çıkar. Siliyer cisim ödemi ön kamarayı sığlaştırarak açı kapanmasına yol açar. Benzer mekanizma topiramat, antikoagülanlar, furosemid ve glipizid ile de bildirilmiştir.
Siliyer cisimde karbonik anhidraz enziminin inhibisyonu, bikarbonat iyonu üretimini azaltır. Bu, siliyer cisimden bikarbonat, sodyum ve su sekresyonunu baskılayarak aköz hümör üretimini düşürür ve göz içi basıncını %30-40 oranında azaltır.
Proksimal tübüllere etki ve idrarın alkalileşmesi kalsiyum fosfat taşlarının oluşumuna yol açar. Bu, loop diüretiklerinin (furosemid gibi) neden olduğu hiperkalsiüriye bağlı kalsiyum oksalat taşlarından farklı bir mekanizmadır.
Proksimal tübüllerde natriüretik etki ve idrar alkalileşmesi rabdomiyolizi tetikleyerek miyoglobinürik böbrek yetmezliğine yol açabilir. McArdle hastalarında bu risk özellikle yüksektir.
Metabolik asidoza solunumsal kompanzasyon olarak hiperventilasyon gelişir. Akciğer hastalığı (KOAH, astım) olanlarda multifaktöriyel hiperkapnik solunum yetmezliği oluşabilir. Akciğer hastalığı olmasa bile hiperventilasyon bildirilmiştir.
İmmünolojik reaksiyonlar veya toksik mekanizmalardan kaynaklandığı düşünülmektedir, ancak görülme sıklığı oldukça düşüktür.
Asetazolamidin yan etkilerine yatkınlık oluşturan ilişkilerin değerlendirilmesine yönelik çalışmalar devam etmektedir. Sülfonamid antibiyotik alerjisi ile çapraz reaksiyon konusunda, bunun çapraz reaksiyonun kendisinden değil, genel alerjik reaksiyon duyarlılığından kaynaklanabileceği öne sürülmekte ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Kısa süreli asetazolamid uygulamasının obstrüktif ve santral uyku apnesini iyileştirdiğini gösteren çalışmalar devam etmektedir. Ayrıca, santral sinir sistemi lenfoması ve akut lenfoblastik löseminin uzun süreli tedavisinde yüksek doz metotreksat kaynaklı toksisiteyi önlemek için düşük doz asetazolamid tedavisine ilişkin umut verici sonuçlar bildirilmiştir.
Birleşik Krallık’ta IIH için venöz stent yerleştirme ile şant cerrahisini karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma (RCT) devam etmekte olup, asetazolamid ile üstünlük karşılaştırmasına ilişkin kanıtlar birikmektedir2).
