قصر النظر العابر
درجة تغير الانكسار: يحدث تغير في قصر النظر بمقدار 1-8 ديوبتر (D).
وقت الظهور: تظهر التغيرات البصرية خلال 4 ساعات إلى 5 أيام بعد الجرعة.
المسار: يبدأ التحسن خلال 24 ساعة من التوقف، ويستغرق الاختفاء التام عدة أيام.
مضاعفات الأسيتازولاميد في طب العيون
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي مضاعفات الأسيتازولاميد في طب العيون؟
Section titled “1. ما هي مضاعفات الأسيتازولاميد في طب العيون؟”الأسيتازولاميد (N-(5-سلفامويل-1,3,4-ثياديازول-2-يل)-أسيتاميد) هو مشتق سلفوناميد غير مضاد للجراثيم، ومثبط قوي لأنزيم الكربونيك أنهيدراز. الكربونيك أنهيدراز هو مجموعة من الإنزيمات المعدنية المحتوية على الزنك، تحفز التفاعل العكسي بين ثاني أكسيد الكربون والماء لتكوين حمض الكربونيك وأيونات البيكربونات. يلعب دورًا مهمًا في توازن الحمض القاعدي للأنسجة، وتنظيم الأس الهيدروجيني، وتوازن السوائل.
الأمراض الرئيسية التي يُستخدم فيها في طب العيون هي كما يلي:
- الجلوكوما (المياه الزرقاء): تثبيط إنتاج الخلط المائي عن طريق تثبيط إنزيم الأنهيدراز الكربوني في الجسم الهدبي. يخفض ضغط العين بنسبة 30-40% عند تناوله جهازيًا.
- فرط الضغط داخل القحف مجهول السبب (IIH): يقلل إنتاج السائل النخاعي بنسبة تصل إلى 50% خلال 60-90 دقيقة من تناوله.
- داء المرتفعات، الصرع، تسرب السائل النخاعي: يعمل عن طريق تثبيط واسع النطاق لإنزيم الأنهيدراز الكربوني.
الجرعة وطريقة الاستخدام: عن طريق الفم 250-1000 ملغ يوميًا، أو عن طريق الحقن 250-1000 ملغ يوميًا وريديًا أو عضليًا. في علاج IIH، يبدأ بـ 250-500 ملغ مرتين يوميًا، ويمكن زيادتها تدريجيًا حتى 2-4 غرام يوميًا (بجرعات مقسمة) 1, 2).
هذا الدواء فعال للغاية ولكنه يسبب مضاعفات عينية وجهازية متنوعة. في تجارب علاج IIH، أبلغ 84% من المشاركين عن حدث ضار واحد على الأقل، وكان متوسط عدد الأحداث الضارة 5 1).
Q
ما هي الأمراض التي يستخدم فيها الأسيتازولاميد؟
A
يستخدم لعلاج الجلوكوما، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب (IIH)، وداء المرتفعات، والصرع، وتسرب السائل النخاعي. يخفض ضغط العين بنسبة 30-40% عند تناوله جهازيًا، وفي علاج IIH يقلل إنتاج السائل النخاعي بنسبة تصل إلى 50% خلال 60-90 دقيقة من تناوله.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”تحدث الآثار الجانبية الجهازية بشكل متكرر. الأعراض التي كانت أكثر شيوعًا بشكل ملحوظ في مجموعة الأسيتازولاميد مقارنة بالعلاج الوهمي في تجارب علاج IIH هي كما يلي:
- تنمل: شعور بالخدر في الأطراف. أحد أكثر الأعراض الذاتية شيوعًا.
- اضطراب التذوق: طعم معدني. غالبًا ما يُلاحظ كتغير في طعم المشروبات الغازية.
- أعراض الجهاز الهضمي: غثيان، قيء، إسهال، فقدان الشهية.
- الخمول العام، كثرة التبول، التبول المتكرر: أعراض مرتبطة بتأثير على الكلى.
- الاكتئاب، انخفاض الرغبة الجنسية، النعاس، الدوار: أعراض ناتجة عن تأثير على الجهاز العصبي المركزي.
تم الإبلاغ عن أعراض جهازية شديدة مثل الحماض الأيضي، فشل تنفسي، نقص بوتاسيوم الدم، حصوات الكلى، فقر الدم اللاتنسجي، فقر الدم الانحلالي، ندرة المحببات، متلازمة ستيفنز جونسون، انحلال البشرة السمي، والصدمة.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”تنقسم النتائج السريرية المهمة من الناحية العينية إلى ثلاثة أنواع.
انصباب المشيمية والجسم الهدبي والزرق الحاد بإغلاق الزاوية
طبيعة التفاعل: تفاعل خاص بالاستعداد الفردي غير معتمد على الجرعة.
الآلية: تتطور بالترتيب التالي: وذمة الجسم الهدبي → تغير انحناء العدسة → تضيق الحجرة الأمامية → انسداد الزاوية.
الحالة الطارئة: تحدث كهجمة حادة لانسداد الزاوية وتتطلب تدخلاً فورياً.
انفصال المشيمية
حالة الإبلاغ: تم الإبلاغ عنها بعد إعطاء الأسيتازولاميد عقب بضع المحفظة الخلفي بالليزر.
الإجراء: يلزم إيقاف الدواء والمتابعة الدقيقة.
Q
كم من الوقت يستغرق التعافي من قصر النظر العابر الناجم عن الأسيتازولاميد؟
A
يبدأ التحسن خلال 24 ساعة من التوقف، ويستغرق الاختفاء التام عدة أيام. يحدث الظهور خلال 4 ساعات إلى 5 أيام من الجرعة، ويمكن التبديل إلى دواء بديل.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”فيما يلي عوامل الخطر وموانع الاستخدام التي تزيد من احتمالية حدوث مضاعفات الأسيتازولاميد.
موانع الاستخدام
Section titled “موانع الاستخدام”لا يجوز إعطاء الدواء في أي من الحالات التالية.
| موانع الاستعمال | السبب/ملاحظات |
|---|---|
| تاريخ فرط الحساسية للسلفوناميدات | خطر حدوث تفاعل تحسسي شديد |
| مرض كبدي متقدم أو ضعف كبدي شديد | ارتفاع الأمونيا في الدم قد يؤدي إلى الغيبوبة الكبدية |
| انقطاع البول / الفشل الكلوي الحاد | تراكم وزيادة السمية بسبب ضعف الإخراج |
| الحماض الناتج عن فرط كلوريد الدم | يزيد الحماض سوءًا |
| انخفاض واضح في الصوديوم والبوتاسيوم في سوائل الجسم | يزيد من تفاقم اضطرابات الكهارل |
| قصور الغدة الكظرية / مرض أديسون | تفاقم شديد بسبب فقدان تنظيم الإلكتروليت |
| الزرق مغلق الزاوية المزمن (الاستخدام طويل الأمد) | خطر إخفاء تفاقم الحالة |
الاستخدام الحذر
Section titled “الاستخدام الحذر”يجب استخدامه في الحالات التالية فقط بعد تقييم كافٍ للمخاطر والفوائد.
- كبار السن: عرضة للتسمم بالأسيتازولاميد، مع ارتفاع خطر اضطرابات الكهارل والفشل الكلوي الحاد.
- القصور الكلوي الحاد: خطر زيادة السمية بسبب التراكم.
- داء السكري أو عدم تحمل الجلوكوز: تم الإبلاغ عن تقلبات غير طبيعية في مستويات السكر في الدم.
- تصلب الشرايين التاجية أو الدماغية الحاد: قد يؤدي إدرار البول السريع إلى انخفاض حجم البلازما وتركيز الدم، مما يزيد من خطر الانصمام الخثاري.
- أمراض الرئة (مثل COPD والربو): خطر كبير لفشل الجهاز التنفسي. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات فرط التهوية كرد فعل للحماض الاستقلابي حتى بدون مرض رئوي.
- مرض ماكاردل: قد يؤدي نقص ATP إلى خلل في مضخة Na⁺/K⁺-ATPase، مما يحفز انحلال الربيدات ويسبب فشلًا كلويًا بسبب البيلة الميوغلوبينية.
- الأطفال والرضع: قد يحدث اضطراب في النمو، وخمول، وفقدان الشهية، وإسهال بسبب الحماض الاستقلابي. غير معتمد للأطفال الخدج الذين تقل أعمارهم عن 36 أسبوعًا والمواليد الجدد الذين تقل أعمارهم عن أسبوع واحد.
- أثناء تناول مستحضرات الديجيتاليس، الكورتيكوستيرويدات، أو ACTH: تفاقم متبادل لاضطرابات الكهارل.
- أثناء العلاج بنظام غذائي منخفض الملح: يزداد التأثير على توازن الكهارل.
Q
هل يمكن استخدام الأسيتازولاميد إذا كان هناك حساسية من السلفوناميدات؟
A
لا يحتوي الأسيتازولاميد على سلسلة N4-أليلامين الجانبية أو الحلقة غير المتجانسة N1-عطرية الموجودة في المضادات الحيوية السلفوناميدية، وبالتالي فإن خطر التفاعل التبادلي الهيكلي يعتبر منخفضًا. ومع ذلك، يُقترح أن الحساسية العامة لتفاعلات الحساسية قد تكون سببًا، ويجب التقييم بحذر مع مراعاة خطر التفاعلات الشديدة.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”الفحوصات العينية
Section titled “الفحوصات العينية”- قصر النظر العابر: يتم تأكيد تغير قصر النظر بمقدار 1-8 ديوبتر من خلال فحص الانكسار. أخذ تاريخ التعاطي ضروري للتشخيص.
- انصباب الجسم الهدبي والمشيمية والزرق الحاد بإغلاق الزاوية: يتم تأكيد وذمة الجسم الهدبي وتسطيح الغرفة الأمامية عن طريق قياس عمق الغرفة الأمامية، فحص الزاوية، والفحص المجهري الحيوي بالموجات فوق الصوتية (UBM).
- تقييم الانصباب المشيمي: يتم باستخدام فحص قاع العين والموجات فوق الصوتية (B-mode).
الفحوصات الجهازية
Section titled “الفحوصات الجهازية”- تقييم الإلكتروليتات: الكشف عن نقص بوتاسيوم الدم، الحماض الأيضي، ونقص صوديوم الدم. توصي النشرة الداخلية بالمراقبة الدورية للإلكتروليتات ولكن دون إرشادات حول التكرار. يعاني العديد من المرضى من حماض أيضي مزمن معوض ونقص بوتاسيوم خفيف2).
- الفحوصات الدموية: التحقق من وجود قلة الكريات الشاملة، قلة الصفيحات، فقر الدم اللاتنسجي، أو ندرة المحببات. ومع ذلك، لا تعتبر المراقبة الدورية لتعداد الدم ضرورية في تجارب علاج IIH.
- تقييم حصوات الكلى: تحدث غالبًا خلال 18 شهرًا من بدء العلاج لدى مرضى IIH. يجب إجراء التصوير عند ظهور أعراض حصوات المسالك البولية.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”معالجة المضاعفات العينية
Section titled “معالجة المضاعفات العينية”- قصر النظر العابر: إيقاف الأسيتازولاميد. النظر في التحول إلى ديكساميثازون (إذا كان للوقاية من داء المرتفعات). يبدأ التحسن خلال 24 ساعة من الإيقاف، ويستغرق الاختفاء التام عدة أيام.
- انصباب المشيمية والجسم الهدبي / الزرق الحاد مغلق الزاوية: إيقاف الدواء إلزامي. يوصي بعض المؤلفين بإعطاء الستيرويدات الجهازية والموضعية، ومضادات التشنج، ومثبطات إنتاج الخلط المائي، لكن لا توجد أدلة من الدراسات السريرية.
- العلاج الأولي لنوبة الزرق الحاد مغلق الزاوية: إذا كان ضغط العين ≥40 مم زئبق، يتم إعطاء أسيتازولاميد وريديًا فورًا (10 مغ/كغ). إذا كانت الاستجابة غير كافية، يُنظر في مانيتول وريدي (0.5-1.5 غ/كغ، محلول 15% أو 20%، 3-5 مل/دقيقة).
علاج فرط ضغط الدم داخل القحف مجهول السبب
Section titled “علاج فرط ضغط الدم داخل القحف مجهول السبب”بالنسبة لفرط ضغط الدم داخل القحف مجهول السبب، يبدأ الأسيتازولاميد بجرعة 250-500 مغ مرتين يوميًا، ثم تزداد حتى 2-4 غ/يوم. أظهرت دراسة IIHTT (2014) أن الجمع مع فقدان الوزن فعال في خفض ضغط العين وتحسين وذمة حليمة العصب البصري. كما تم تأكيد السلامة والتحمل عند الجرعة القصوى 4 غ/يوم 1). لم يظهر تأثير ثابت على الصداع 2).
تم الإبلاغ عن أن العلاج بنظام غذائي منخفض الصوديوم لفقدان الوزن مع الأسيتازولاميد لمدة 6 أشهر يؤدي إلى انخفاض طفيف في ضغط العين، وتحسين جودة الحياة، وتقليل وذمة حليمة العصب البصري 3).
الاستخدام خلال الفترة المحيطة بجراحة إعتام عدسة العين
Section titled “الاستخدام خلال الفترة المحيطة بجراحة إعتام عدسة العين”بالنسبة لمرضى الزرق مفتوح الزاوية الأولي (POAG)، فإن إعطاء 500 ملغ من الأسيتازولاميد عن طريق الفم قبل ساعة واحدة من استحلاب العدسة (PEA) يثبط بشكل ملحوظ ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة خلال 1-24 ساعة 4).
فيما يلي مقارنة لنسبة ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة بنسبة 100% أو أكثر.
| مجموعة العلاج | نسبة الزيادة في ضغط العين بنسبة 100% أو أكثر |
|---|---|
| مجموعة ما قبل الجراحة | 3.3% |
| مجموعة ما بعد الجراحة | 23.3% |
| مجموعة غير المعالجة | 26.6% |
(P = 0.0459، Hayashi 2017) 4)
التعامل مع اضطرابات الكهارل والإصابة الكلوية الحادة
Section titled “التعامل مع اضطرابات الكهارل والإصابة الكلوية الحادة”- الحماض الاستقلابي: إذا كان خفيفًا، يُكتفى بالمراقبة. إذا كان شديدًا، يُوقف الأسيتازولاميد ويُصحح باستخدام بيكربونات الصوديوم.
- نقص بوتاسيوم الدم: يُعوض البوتاسيوم، وفي الحالات الشديدة يُوقف الدواء.
- الفشل الكلوي الحاد: يُوقف الدواء ويُصحح اضطراب الكهارل.
Q
ماذا تفعل إذا حدث زرق انسداد الزاوية الحاد بسبب الأسيتازولاميد؟
A
إيقاف الدواء هو الأولوية القصوى. بعد ذلك، يمكن النظر في إعطاء الستيرويدات الجهازية والموضعية، وأدوية شلل العضلة الهدبية، ومثبطات إنتاج الخلط المائي، لكن لا توجد أدلة من الدراسات السريرية على فعاليتها. في النوبات الحادة، يكون الانصباب المشيمي الهدبي هو السبب الأساسي، لذا فإن الأدوية المقلصة للحدقة (بيلوكاربين) غالبًا ما تكون غير فعالة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية”آلية قصر النظر العابر
Section titled “آلية قصر النظر العابر”تؤدي التغيرات في توازن الملح والماء إلى وذمة في الجسم الهدبي. تغير وذمة الجسم الهدبي انحناء العدسة وتجعل الغرفة الأمامية ضحلة. يُعتقد أن العوامل القابلة للتأثر تساهم في حدوث المرض، لكن الآلية الدقيقة غير معروفة.
آلية انصباب الجسم الهدبي والمشيمية والزرق الحاد بإغلاق الزاوية
Section titled “آلية انصباب الجسم الهدبي والمشيمية والزرق الحاد بإغلاق الزاوية”يحدث كرد فعل خاص بالتركيبة الفردية للعنبية غير معتمد على الجرعة. تسبب وذمة الجسم الهدبي تعميق الغرفة الأمامية وإغلاق الزاوية. تم الإبلاغ عن آلية مماثلة مع توبيرامات ومضادات التخثر وفوروسيميد وجليبيزيد.
آلية تثبيط إنتاج الخلط المائي
Section titled “آلية تثبيط إنتاج الخلط المائي”عن طريق تثبيط إنزيم الكربونيك أنهيدراز في الجسم الهدبي، ينخفض إنتاج أيون البيكربونات. ونتيجة لذلك، يتم تثبيط إفراز أيون البيكربونات وأيون الصوديوم والماء من الجسم الهدبي، وينخفض إنتاج الخلط المائي، مما يخفض ضغط العين بنسبة 30-40%.
آلية حصوات الكلى
Section titled “آلية حصوات الكلى”تتشكل حصوات فوسفات الكالسيوم نتيجة التأثير على النبيبات الكلوية القريبة وقلوية البول. وهذه آلية مختلفة عن حصوات أكسالات الكالسيوم الناتجة عن فرط كالسيوم البول الذي تسببه مدرات البول العروية (مثل فوروسيميد).
آلية إصابة الكلى الحادة
Section titled “آلية إصابة الكلى الحادة”يمكن أن يؤدي تأثير إدرار الصوديوم في النبيبات الكلوية القريبة وقلوية البول إلى تحفيز انحلال الربيدات، مما قد يسبب فشلًا كلويًا بسبب بيلة الميوغلوبين. ويكون هذا الخطر مرتفعًا بشكل خاص لدى مرضى داء ماكاردل.
آلية فشل الجهاز التنفسي
Section titled “آلية فشل الجهاز التنفسي”يحدث فرط التهوية كتعويض تنفسي للحماض الاستقلابي. في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة (مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو)، قد يحدث فشل تنفسي فرط ثنائي أكسيد الكربون متعدد العوامل. وقد تم الإبلاغ عن حدوث فرط التهوية حتى في غياب أمراض الرئة.
آلية الأحداث الدموية الضائرة
Section titled “آلية الأحداث الدموية الضائرة”يُعتقد أنه ناتج عن تفاعلات مناعية أو آليات سمية، لكن معدل حدوثه منخفض جدًا.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”تقييم مخاطر الأحداث الضائرة الجديدة
Section titled “تقييم مخاطر الأحداث الضائرة الجديدة”تجري دراسات تقييمية للعوامل المرتبطة التي تهيئ للآثار الضارة للأسيتازولاميد. بالنسبة للتفاعل التبادلي مع حساسية المضادات الحيوية السلفوناميدية، يُقترح أن السبب قد يكون القابلية العامة لتفاعلات الحساسية وليس التفاعل التبادلي نفسه، وهناك حاجة لمزيد من البحث.
دراسات المؤشرات الجديدة
Section titled “دراسات المؤشرات الجديدة”تجري دراسات تظهر أن تناول الأسيتازولاميد لفترة قصيرة يحسن انقطاع النفس الانسدادي والمركزي أثناء النوم. كما تم الإبلاغ عن نتائج واعدة لعلاج الأسيتازولاميد بجرعة منخفضة للوقاية من السمية الناجمة عن جرعة عالية من الميثوتريكسيت في العلاج طويل الأمد لليمفوما الجهاز العصبي المركزي وسرطان الدم الليمفاوي الحاد.
المقارنة مع العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب
Section titled “المقارنة مع العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب”تجري حاليًا في المملكة المتحدة تجربة عشوائية محكومة (RCT) تقارن بين وضع الدعامة الوريدية وجراحة التحويلة لارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب، وتتراكم الأدلة حول المقارنة مع الأسيتازولاميد2).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- NORDIC IIHTT Study Group Writing Committee, Wall M, McDermott MP, et al. Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the idiopathic intracranial hypertension treatment trial. JAMA. 2014;311:1641-51.
- Bonelli L, Menon V, Arnold AC, Mollan SP. Managing idiopathic intracranial hypertension in the eye clinic. Eye (London, England). 2024;38(12):2472-2481. doi:10.1038/s41433-024-03140-y. PMID:38789788; PMCID:PMC11306398.
- Toshniwal S, et al. Acetazolamide treatment outcomes in idiopathic intracranial hypertension. Cureus. 2024;16(3):e56256.
- Hayashi K, et al. Effects of acetazolamide on intraocular pressure after cataract surgery. ESCRS Guideline reference. 2017.