A acetazolamida (N-(5-sulfamoil-1,3,4-tiadiazol-2-il)-acetamida) é um derivado sulfonamida não bacteriostático e um potente inibidor da anidrase carbônica. A anidrase carbônica é um grupo de enzimas metálicas contendo zinco que catalisa a reação reversível entre CO₂ e água para formar ácido carbônico e íons bicarbonato. Desempenha um papel importante na homeostase ácido-base dos tecidos, regulação do pH e equilíbrio hídrico.
As principais indicações na área oftalmológica são as seguintes:
Posologia: via oral 250–1000 mg/dia, injetável 250–1000 mg/dia por via intravenosa ou intramuscular. No tratamento da HII, iniciar com 250–500 mg duas vezes ao dia, aumentando até o máximo de 2–4 g/dia (doses divididas) 1, 2).
Este medicamento é altamente eficaz, mas causa diversas complicações oculares e sistêmicas. Em ensaios de tratamento da HII, 84% dos participantes relataram pelo menos um evento adverso, com mediana de 5 eventos adversos 1).
É usada para glaucoma, hipertensão intracraniana idiopática (HII), mal da altitude, epilepsia e vazamento de líquido cefalorraquidiano. O efeito de redução da pressão intraocular atinge 30-40% com administração sistêmica, e no tratamento da HII, a produção de líquido cefalorraquidiano diminui em até 50% dentro de 60-90 minutos após a administração.
Efeitos colaterais sistêmicos ocorrem com frequência. Os sintomas significativamente mais frequentes no grupo da acetazolamida em comparação com o placebo em ensaios de tratamento da HII são os seguintes:
Sintomas sistêmicos graves relatados incluem acidose metabólica, insuficiência respiratória, hipocalemia, cálculos renais, anemia aplástica, anemia hemolítica, agranulocitose, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica e choque.
Os achados clínicos oftalmologicamente importantes são classificados em três tipos.
Miopia Transitória
Grau de alteração refrativa: Ocorre uma alteração miópica de 1 a 8 dioptrias (D).
Tempo de início: As alterações visuais aparecem dentro de 4 horas a 5 dias após a administração.
Evolução: A melhora começa dentro de 24 horas após a descontinuação, e o desaparecimento completo leva vários dias.
Efusão Coroidal e do Corpo Ciliar e Glaucoma Agudo de Ângulo Fechado
Natureza da reação: Reação idiossincrática não dependente da dose.
Mecanismo: Edema do corpo ciliar → alteração da curvatura do cristalino → estreitamento da câmara anterior → oclusão do ângulo.
Urgência: Ocorre como crise aguda de oclusão angular, exigindo intervenção imediata.
Descolamento de Coroide
Relatos: Há relatos após administração de acetazolamida após capsulotomia posterior a laser.
Conduta: É necessária a suspensão do medicamento e acompanhamento rigoroso.
A melhora começa dentro de 24 horas após a suspensão, e o desaparecimento completo leva alguns dias. O início ocorre entre 4 horas e 5 dias após a administração, e a troca para um medicamento alternativo é uma opção.
Abaixo estão os fatores de risco e contraindicações que predispõem a complicações da acetazolamida.
Não administrar se qualquer uma das seguintes condições estiver presente.
| Contraindicações | Motivo/Observações |
|---|---|
| Histórico de hipersensibilidade a sulfonamidas | Risco de reação alérgica grave |
| Doença hepática avançada ou insuficiência hepática grave | Aumento da amônia no sangue pode induzir coma hepático |
| Anúria / insuficiência renal aguda | Acúmulo e aumento da toxicidade devido à excreção inadequada |
| Acidose hiperclorêmica | Agravamento da acidose |
| Diminuição evidente de Na e K nos fluidos corporais | Agravamento adicional das anormalidades eletrolíticas |
| Insuficiência adrenal / Doença de Addison | Agravamento grave devido à perda da regulação eletrolítica |
| Glaucoma de ângulo fechado crônico (uso prolongado) | Risco de mascarar a piora da condição |
Use nas seguintes condições somente após avaliação adequada de risco-benefício.
A acetazolamida não possui a cadeia lateral N4-alilamina ou o anel heterocíclico N1-aromático presentes nos antibióticos sulfonamídicos, portanto o risco de reação cruzada estrutural é considerado baixo. No entanto, sugere-se que a sensibilidade geral a reações alérgicas pode ser a causa, e é necessário avaliar com cautela considerando o risco de reações graves.
Para HIC, iniciar acetazolamida 250-500 mg duas vezes ao dia, aumentando até 2-4 g/dia. O estudo IIHTT (2014) mostrou que a combinação com perda de peso é eficaz na redução da pressão intraocular e melhora do papiledema. Segurança e tolerabilidade até 4 g/dia também foram confirmadas 1). Não foi demonstrado efeito consistente na cefaleia 2).
A terapia com dieta hipossódica para perda de peso associada à acetazolamida por 6 meses resultou em leve redução da pressão intraocular, melhora da qualidade de vida e redução do papiledema 3).
Em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), a administração oral de 500 mg de acetazolamida uma hora antes da facoemulsificação (PEA) suprime significativamente o aumento da pressão intraocular pós-operatória em 1-24 horas 4).
A seguir, é apresentada a comparação da proporção de aumento da pressão intraocular pós-operatória em 100% ou mais.
| Grupo de administração | Proporção de aumento da pressão intraocular ≥100% |
|---|---|
| Grupo pré-operatório | 3.3% |
| Grupo pós-operatório | 23,3% |
| Grupo não tratado | 26,6% |
(P = 0,0459, Hayashi 2017) 4)
A suspensão do medicamento é a prioridade máxima. Em seguida, pode-se considerar a administração de corticosteroides sistêmicos e tópicos, cicloplégicos e inibidores da produção de humor aquoso, mas não há evidências de estudos clínicos sobre sua eficácia. Em crises agudas, o derrame coroidal ciliar é a causa subjacente, portanto, mióticos (pilocarpina) são frequentemente ineficazes.
Alterações no equilíbrio de sal e água causam edema no corpo ciliar. O edema ciliar altera a curvatura do cristalino e torna a câmara anterior rasa. Fatores de suscetibilidade contribuem para o desenvolvimento, mas o mecanismo detalhado ainda não foi elucidado.
Ocorre como uma reação idiossincrática e não dose-dependente da úvea. O edema ciliar aprofunda a câmara anterior e causa oclusão angular. Mecanismo semelhante foi relatado com topiramato, anticoagulantes, furosemida e glipizida.
Ao inibir a anidrase carbônica no corpo ciliar, a produção de íons bicarbonato diminui. Consequentemente, a secreção de íons bicarbonato, íons sódio e água do corpo ciliar é inibida, a produção de humor aquoso diminui e a pressão intraocular cai 30-40%.
A formação de cálculos de fosfato de cálcio ocorre devido à ação nos túbulos proximais e à alcalinização da urina. Este é um mecanismo diferente dos cálculos de oxalato de cálcio causados pela hipercalciúria induzida por diuréticos de alça (como furosemida).
O efeito natriurético nos túbulos proximais e a alcalinização da urina podem induzir rabdomiólise, podendo resultar em insuficiência renal por mioglobinúria. Esse risco é particularmente alto em pacientes com doença de McArdle.
A hiperventilação ocorre como compensação respiratória para a acidose metabólica. Em pacientes com doença pulmonar (DPOC, asma), pode ocorrer insuficiência respiratória hipercápnica multifatorial. A hiperventilação foi relatada mesmo na ausência de doença pulmonar.
Acredita-se que seja causado por reações imunológicas ou mecanismos tóxicos, mas a incidência é extremamente baixa.
Estudos de avaliação estão em andamento sobre os fatores predisponentes para eventos adversos da acetazolamida. Quanto à reatividade cruzada com alergia a antibióticos sulfonamidas, sugere-se que a causa pode ser a suscetibilidade geral a reações alérgicas, e não a reatividade cruzada em si, sendo necessárias mais pesquisas.
Estudos estão em andamento mostrando que a administração de curto prazo de acetazolamida melhora a apneia obstrutiva e central do sono. Além disso, resultados promissores foram relatados para terapia com baixa dose de acetazolamida na prevenção da toxicidade induzida por metotrexato em altas doses no tratamento de longo prazo de linfoma do sistema nervoso central e leucemia linfoblástica aguda.
Um ensaio clínico randomizado (ECR) comparando stent venoso vs cirurgia de derivação para IIH está em andamento no Reino Unido, e evidências sobre a comparação com acetazolamida estão se acumulando2).
