La acetazolamida (N-(5-sulfamoil-1,3,4-tiadiazol-2-il)-acetamida) es un derivado de sulfonamida no bacteriostático y un potente inhibidor de la anhidrasa carbónica. Las anhidrasas carbónicas son metaloenzimas que contienen zinc y catalizan la reacción reversible de CO₂ y agua a ácido carbónico e iones bicarbonato. Desempeñan un papel importante en la homeostasis ácido-base de los tejidos, la regulación del pH y el equilibrio hídrico.
Las principales indicaciones en oftalmología son las siguientes.
Posología y administración: oral 250–1,000 mg/día, inyectable 250–1,000 mg/día por vía intravenosa o intramuscular. Para el tratamiento de la HII, iniciar con 250–500 mg dos veces al día y aumentar hasta un máximo de 2–4 g/día (dosis divididas)1, 2).
Aunque este fármaco es muy eficaz, causa diversas complicaciones oculares y sistémicas. En un ensayo de tratamiento de la HII, el 84% de los participantes reportó al menos un evento adverso, con una mediana de 5 eventos adversos1).
Se usa para glaucoma, hipertensión intracraneal idiopática (HII), mal de altura, epilepsia y fuga de líquido cefalorraquídeo. El efecto reductor de la presión intraocular alcanza el 30–40% con administración sistémica, y en el tratamiento de la HII, reduce la producción de líquido cefalorraquídeo hasta en un 50% dentro de los 60–90 minutos posteriores a la administración.
Los efectos secundarios sistémicos ocurren con frecuencia. Los síntomas que fueron significativamente más frecuentes en el ensayo de tratamiento de la HII en comparación con el grupo placebo son los siguientes.
Los síntomas sistémicos graves incluyen acidosis metabólica, insuficiencia respiratoria, hipopotasemia, cálculos renales, anemia aplásica, anemia hemolítica, agranulocitosis, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y shock.
Los hallazgos clínicos oftalmológicamente importantes se clasifican en tres tipos.
Miopía transitoria
Grado de cambio refractivo: Se producen cambios miópicos de 1 a 8 dioptrías (D).
Inicio: Los cambios visuales aparecen entre 4 horas y 5 días después de la administración.
Evolución: La mejoría comienza dentro de las 24 horas posteriores a la suspensión y la resolución completa tarda varios días.
Derrame ciliocoroideo y glaucoma agudo de ángulo cerrado
Naturaleza de la reacción: Reacción idiosincrásica independiente de la dosis.
Mecanismo: Edema del cuerpo ciliar → cambio en la curvatura del cristalino → estrechamiento de la cámara anterior → cierre del ángulo, en ese orden.
Urgencia: Se presenta como un ataque agudo de cierre angular que requiere intervención inmediata.
Desprendimiento Coroideo
Casos reportados: Hay reportes tras la administración de acetazolamida después de una capsulotomía posterior con láser.
Manejo: Es necesaria la suspensión del fármaco y una observación estrecha.
La mejoría comienza dentro de las 24 horas posteriores a la suspensión, y la desaparición completa puede tardar varios días. El inicio ocurre entre 4 horas y 5 días después de la administración, y cambiar a un medicamento alternativo es una opción.
A continuación se presentan los factores de riesgo y las contraindicaciones que predisponen a complicaciones de la acetazolamida.
No se debe administrar en ninguno de los siguientes casos.
| Contraindicaciones | Motivo/Notas |
|---|---|
| Antecedentes de hipersensibilidad a las sulfonamidas | Riesgo de reacción alérgica grave |
| Enfermedad hepática avanzada o insuficiencia hepática grave | Puede inducir coma hepático por elevación del amoníaco en sangre |
| Anuria / insuficiencia renal aguda | Acumulación y aumento de toxicidad por excreción deficiente |
| Acidosis hiperclorémica | Empeora la acidosis |
| Disminución marcada de Na y K en líquidos corporales | Agrava aún más las anomalías electrolíticas |
| Insuficiencia suprarrenal / enfermedad de Addison | Gravedad por pérdida de la regulación electrolítica |
| Glaucoma crónico de ángulo cerrado (uso prolongado) | Riesgo de enmascarar el empeoramiento de la enfermedad |
Usar en las siguientes condiciones solo después de una evaluación adecuada de riesgo-beneficio.
La acetazolamida carece de la cadena lateral N4-alilamina y del heterociclo aromático N1 que poseen los antibióticos sulfonamídicos, por lo que se considera bajo el riesgo de reactividad cruzada estructural. Sin embargo, también se ha sugerido que la susceptibilidad general a las reacciones alérgicas podría ser la causa, y es necesario un juicio cuidadoso considerando el riesgo de reacciones graves.
Para la IIH, iniciar acetazolamida 250–500 mg dos veces al día y aumentar hasta 2–4 g/día. El IIHTT (2014) demostró que, combinado con pérdida de peso, es eficaz para reducir la presión intraocular y mejorar el papiledema. Se ha confirmado la seguridad y tolerabilidad hasta 4 g/día1). No se ha demostrado un efecto consistente sobre el dolor de cabeza2).
Se ha informado que un régimen de 6 meses de acetazolamida más una dieta hiposódica para pérdida de peso produce una reducción leve de la presión intraocular, mejora de la calidad de vida y reducción del papiledema3).
En pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), la administración oral de 500 mg de acetazolamida una hora antes de la facoemulsificación (PEA) suprime significativamente la elevación de la presión intraocular (PIO) entre 1 y 24 horas después de la cirugía 4).
A continuación se muestra la comparación de la proporción de pacientes con elevación de la PIO del 100% o más después de la cirugía.
| Grupo de tratamiento | Proporción con elevación de PIO ≥100% |
|---|---|
| Grupo de tratamiento preoperatorio | 3.3% |
| Grupo de administración postoperatoria | 23.3% |
| Grupo sin administración | 26.6% |
(P = 0.0459, Hayashi 2017)4)
La suspensión del fármaco es la máxima prioridad. Después, se pueden considerar corticosteroides sistémicos y tópicos, ciclopléjicos y supresores de la producción de humor acuoso, pero no hay evidencia de estudios clínicos que demuestren su eficacia. Durante los ataques agudos, dado que el derrame ciliocoroideo es la causa subyacente, los mióticos (pilocarpina) suelen ser ineficaces.
Los cambios en el equilibrio de sal y agua causan edema en el cuerpo ciliar. El edema del cuerpo ciliar altera la curvatura del cristalino y hace que la cámara anterior sea más superficial. Se cree que los factores de susceptibilidad contribuyen al inicio, pero el mecanismo detallado aún no se ha aclarado.
Ocurre como una reacción idiosincrásica y no dependiente de la dosis de la úvea. El edema del cuerpo ciliar provoca un estrechamiento de la cámara anterior y conduce al cierre del ángulo. Mecanismos similares se han reportado con topiramato, anticoagulantes, furosemida y glipizida.
La inhibición de la anhidrasa carbónica en el cuerpo ciliar reduce la producción de iones bicarbonato. Esto suprime la secreción de iones bicarbonato, iones sodio y agua desde el cuerpo ciliar, disminuyendo la producción de humor acuoso y reduciendo la presión intraocular en un 30–40%.
Se forman cálculos de fosfato de calcio debido a la acción sobre el túbulo proximal y la alcalinización urinaria. Este es un mecanismo diferente al de los cálculos de oxalato de calcio causados por hipercalciuria inducida por diuréticos de asa (p. ej., furosemida).
La acción natriurética en el túbulo proximal y la alcalinización urinaria pueden inducir rabdomiólisis, lo que lleva a insuficiencia renal mioglobinúrica. Este riesgo es particularmente alto en pacientes con enfermedad de McArdle.
Se produce hiperventilación como compensación respiratoria de la acidosis metabólica. En pacientes con enfermedad pulmonar concomitante (EPOC, asma), puede ocurrir insuficiencia respiratoria hipercápnica multifactorial. Se ha reportado hiperventilación incluso sin enfermedad pulmonar.
Se cree que es causado por una reacción inmunológica o un mecanismo tóxico, pero la incidencia es extremadamente baja.
Se están realizando investigaciones para evaluar las correlaciones que predisponen a eventos adversos de la acetazolamida. En cuanto a la reactividad cruzada con la alergia a los antibióticos sulfonamida, se ha sugerido que la causa puede ser la susceptibilidad a reacciones alérgicas en general más que la reactividad cruzada en sí, y se necesita más investigación.
Estudios en curso muestran que la administración a corto plazo de acetazolamida mejora la apnea obstructiva y central del sueño. Además, se han reportado resultados prometedores para la terapia con dosis bajas de acetazolamida para prevenir la toxicidad inducida por metotrexato en dosis altas en el tratamiento a largo plazo del linfoma del sistema nervioso central y la leucemia linfoblástica aguda.
Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) que compara la colocación de stent venoso versus la cirugía de derivación para la IIH está en curso en el Reino Unido, y se está acumulando evidencia sobre la superioridad en comparación con la acetazolamida2).
