L’acétazolamide (N-(5-sulfamoyl-1,3,4-thiadiazol-2-yl)-acétamide) est un dérivé sulfamide non bactériostatique et un puissant inhibiteur de l’anhydrase carbonique. L’anhydrase carbonique est une famille d’enzymes métalliques contenant du zinc qui catalyse la réaction réversible du CO₂ et de l’eau en acide carbonique et ions bicarbonate. Elle joue un rôle crucial dans l’homéostasie acido-basique des tissus, la régulation du pH et l’équilibre hydrique.
Les principales indications en ophtalmologie sont les suivantes.
La posologie est de 250 à 1 000 mg par jour par voie orale, et de 250 à 1 000 mg par jour par voie intraveineuse ou intramusculaire pour l’injection. Dans le traitement de l’HII, commencer par 250 à 500 mg deux fois par jour, puis augmenter progressivement jusqu’à un maximum de 2 à 4 g par jour (en doses fractionnées) 1, 2).
Ce médicament est très efficace mais provoque diverses complications ophtalmiques et systémiques. Dans les essais sur le traitement de l’HII, 84 % des participants ont signalé au moins un événement indésirable, avec un nombre médian de 5 événements indésirables 1).
Il est utilisé pour le glaucome, l’hypertension intracrânienne idiopathique (HII), le mal des montagnes, l’épilepsie, les fuites de liquide céphalorachidien, etc. L’effet de réduction de la pression intraoculaire atteint 30 à 40 % par administration systémique, et dans le traitement de l’HII, la production de liquide céphalorachidien est réduite jusqu’à 50 % dans les 60 à 90 minutes suivant l’administration.
Les effets secondaires systémiques sont fréquents. Les symptômes significativement plus fréquents dans le groupe acétazolamide par rapport au groupe placebo dans les essais de traitement de l’HII sont les suivants :
Des symptômes systémiques graves ont été rapportés : acidose métabolique, insuffisance respiratoire, hypokaliémie, calculs rénaux, anémie aplasique, anémie hémolytique, agranulocytose, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, choc.
Les signes cliniques importants en ophtalmologie sont classés en trois catégories.
Myopie transitoire
Degré de changement de réfraction : un changement myopique de 1 à 8 dioptries (D) se produit.
Délai d’apparition : des changements visuels apparaissent dans les 4 heures à 5 jours suivant l’administration.
Évolution : L’amélioration commence dans les 24 heures suivant l’arrêt et la disparition complète prend plusieurs jours.
Épanchement cilio-choroïdien et glaucome aigu par fermeture de l'angle
Nature de la réaction : Réaction idiosyncratique non dose-dépendante.
Mécanisme : Œdème ciliaire → modification de la courbure du cristallin → rétrécissement de la chambre antérieure → occlusion de l’angle.
Urgence : Se présente comme une crise aiguë de fermeture de l’angle, nécessitant une prise en charge immédiate.
Décollement choroïdien
Signalement : Des cas ont été rapportés après administration d’acétazolamide suite à une capsulotomie postérieure au laser.
Traitement : Arrêt du médicament et surveillance étroite sont nécessaires.
L’amélioration commence dans les 24 heures suivant l’arrêt et la disparition complète peut prendre plusieurs jours. L’apparition survient entre 4 heures et 5 jours après l’administration, et un changement vers un médicament alternatif est une option.
Les facteurs de risque et contre-indications qui prédisposent aux complications de l’acétazolamide sont présentés ci-dessous.
L’administration ne doit pas être effectuée si l’une des conditions suivantes s’applique.
| Contre-indications | Raison/Remarques |
|---|---|
| Antécédents d’hypersensibilité aux sulfamides | Risque de réaction allergique grave |
| Maladie hépatique avancée/insuffisance hépatique sévère | Risque de coma hépatique dû à une augmentation de l’ammoniac sanguin |
| Anurie / insuffisance rénale aiguë | Accumulation et toxicité accrues dues à une excrétion insuffisante |
| Acidose hyperchlorémique | Aggrave l’acidose |
| Diminution nette du Na et du K dans les fluides corporels | Aggrave davantage les anomalies électrolytiques |
| Insuffisance surrénale / maladie d’Addison | Aggravation due à la perte de la régulation électrolytique |
| Glaucome chronique à angle fermé (traitement à long terme) | Risque de masquer l’aggravation de la maladie |
Dans les conditions suivantes, utiliser après une évaluation approfondie des risques et des bénéfices.
L’acétazolamide ne possède pas la chaîne latérale N4-allylamine ni le cycle aromatique hétérocyclique N1 des antibiotiques sulfamides, ce qui réduit le risque de réactivité croisée structurelle. Cependant, une sensibilité générale aux réactions allergiques est possible, et une évaluation prudente est nécessaire compte tenu du risque de réactions graves.
Pour l’HTIC, commencer par 250 à 500 mg d’acétazolamide deux fois par jour, puis augmenter jusqu’à 2 à 4 g/jour. L’étude IIHTT (2014) a montré que l’association à une perte de poids est efficace pour réduire la pression intraoculaire et améliorer l’œdème papillaire. La sécurité et la tolérance jusqu’à 4 g/jour ont également été confirmées 1). Aucun effet cohérent sur les céphalées n’a été démontré 2).
Un traitement de 6 mois par acétazolamide associé à un régime hypocalorique pauvre en sodium a permis une légère réduction de la pression intraoculaire, une amélioration de la qualité de vie et une diminution de l’œdème papillaire 3).
Chez les patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), l’administration orale de 500 mg d’acétazolamide une heure avant la phacoémulsification (PEA) inhibe significativement l’élévation de la pression intraoculaire (PIO) de 1 à 24 heures après l’opération4).
La comparaison du pourcentage de patients présentant une augmentation de la PIO de 100 % ou plus après l’opération est présentée ci-dessous.
| Groupe traité | Pourcentage d’augmentation de la PIO ≥ 100 % |
|---|---|
| Groupe prétraité | 3,3 % |
| Groupe postopératoire | 23,3 % |
| Groupe non traité | 26,6 % |
(P = 0,0459, Hayashi 2017)4)
L’arrêt du médicament est la priorité absolue. Ensuite, l’administration de corticostéroïdes systémiques et locaux, de cycloplégiques et d’inhibiteurs de la production d’humeur aqueuse peut être envisagée, mais il n’existe pas de preuves issues d’études cliniques démontrant leur efficacité. Lors d’une crise aiguë, l’épanchement cilio-choroïdien étant la cause sous-jacente, les miotiques (pilocarpine) sont souvent inefficaces.
Les modifications de l’équilibre hydrosodé provoquent un œdème du corps ciliaire. L’œdème ciliaire modifie la courbure du cristallin et rend la chambre antérieure plus peu profonde. Des facteurs de susceptibilité contribueraient à l’apparition, mais le mécanisme détaillé n’est pas encore élucidé.
Il survient comme une réaction idiosyncrasique et non dose-dépendante de l’uvée. L’œdème ciliaire rend la chambre antérieure plus peu profonde et provoque une fermeture de l’angle. Un mécanisme similaire a été rapporté avec le topiramate, les anticoagulants, le furosémide et le glipizide.
L’inhibition de l’anhydrase carbonique dans le corps ciliaire réduit la production d’ions bicarbonate. En conséquence, la sécrétion d’ions bicarbonate, d’ions sodium et d’eau par le corps ciliaire est inhibée, ce qui diminue la production d’humeur aqueuse et abaisse la pression intraoculaire de 30 à 40 %.
L’action sur le tubule proximal et l’alcalinisation de l’urine entraînent la formation de calculs de phosphate de calcium. Ce mécanisme est différent de celui des calculs d’oxalate de calcium provoqués par l’hypercalciurie induite par les diurétiques de l’anse (furosémide, etc.).
L’effet natriurétique sur le tubule proximal et l’alcalinisation urinaire peuvent induire une rhabdomyolyse, conduisant à une insuffisance rénale myoglobinurique. Ce risque est particulièrement élevé chez les patients atteints de la maladie de McArdle.
Une hyperventilation se produit en compensation respiratoire de l’acidose métabolique. Chez les patients atteints de maladies pulmonaires (BPCO, asthme), une insuffisance respiratoire hypercapnique multifactorielle peut survenir. L’hyperventilation a également été rapportée en l’absence de maladie pulmonaire.
On pense qu’elle est due à une réaction immunologique ou à un mécanisme toxique, mais l’incidence est extrêmement faible.
Des études évaluant les facteurs prédisposant aux effets indésirables de l’acétazolamide sont en cours. Concernant la réactivité croisée avec les allergies aux antibiotiques sulfamides, il est suggéré que la sensibilité générale aux réactions allergiques, plutôt qu’une réactivité croisée spécifique, pourrait en être la cause, nécessitant des recherches supplémentaires.
Des études en cours montrent que l’administration à court terme d’acétazolamide améliore l’apnée du sommeil obstructive et centrale. De plus, des résultats prometteurs ont été rapportés concernant un traitement à faible dose d’acétazolamide pour prévenir la toxicité induite par le méthotrexate à haute dose dans le traitement à long terme du lymphome du système nerveux central et de la leucémie lymphoblastique aiguë.
Un essai contrôlé randomisé (ECR) comparant la pose de stent veineux à la dérivation pour l’IIH est en cours au Royaume-Uni, et des preuves comparant ces traitements à l’acétazolamide s’accumulent2).
