Acetazolamid (N-(5-Sulfamoyl-1,3,4-thiadiazol-2-yl)-acetamid) ist ein nicht-bakteriostatisches Sulfonamid-Derivat und ein potenter Carboanhydrasehemmer. Carboanhydrase ist eine Gruppe zinkhaltiger Metalloenzyme, die die reversible Reaktion von CO₂ und Wasser zu Kohlensäure und Bicarbonat-Ionen katalysiert. Sie spielt eine wichtige Rolle bei der Gewebe-Säure-Base-Homöostase, pH-Regulation und Wasserbilanz.
Die Hauptindikationen in der Augenheilkunde sind die folgenden.
Die Dosierung beträgt oral 250–1.000 mg täglich, zur Injektion 250–1.000 mg täglich intravenös oder intramuskulär. Bei IIH-Behandlung mit 250–500 mg zweimal täglich beginnen, bis maximal 2–4 g täglich steigern (fraktionierte Gabe) 1, 2).
Dieses Medikament ist hochwirksam, verursacht jedoch verschiedene okuläre und systemische Komplikationen. In IIH-Behandlungsstudien berichteten 84 % der Teilnehmer mindestens ein unerwünschtes Ereignis, die mediane Anzahl unerwünschter Ereignisse betrug 5 1).
Es wird bei Glaukom, idiopathischer intrakranieller Hypertension (IIH), Höhenkrankheit, Epilepsie, Liquorleck usw. eingesetzt. Die augeninnendrucksenkende Wirkung beträgt bei systemischer Gabe 30–40 %, und bei der IIH-Behandlung wird die Liquorproduktion innerhalb von 60–90 Minuten nach der Gabe um bis zu 50 % reduziert.
Systemische Nebenwirkungen treten häufig auf. Symptome, die in IIH-Behandlungsstudien in der Acetazolamid-Gruppe signifikant häufiger auftraten als in der Placebo-Gruppe, sind:
Schwere systemische Symptome wurden berichtet: metabolische Azidose, Ateminsuffizienz, Hypokaliämie, Nierensteine, aplastische Anämie, hämolytische Anämie, Agranulozytose, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, Schock.
Die augenärztlich wichtigen klinischen Befunde werden in drei Kategorien eingeteilt.
Vorübergehende Kurzsichtigkeit
Grad der Refraktionsänderung: Es kommt zu einer myopen Änderung von 1 bis 8 Dioptrien (D).
Zeitpunkt des Auftretens : Innerhalb von 4 Stunden bis 5 Tagen nach der Verabreichung treten visuelle Veränderungen auf.
Verlauf : Die Besserung beginnt innerhalb von 24 Stunden nach Absetzen und die vollständige Rückbildung dauert mehrere Tage.
Ziliochoroidale Effusion und akutes Winkelblockglaukom
Art der Reaktion: Dosisunabhängige idiosynkratische Reaktion.
Mechanismus: Ziliarkörperödem → Veränderung der Linsenkrümmung → Verengung der Vorderkammer → Kammerwinkelblock.
Dringlichkeit: Tritt als akuter Winkelblockanfall auf und erfordert sofortiges Handeln.
Aderhautabhebung
Berichtslage: Es gibt Berichte nach Acetazolamid-Gabe im Anschluss an eine Laser-Hinterkapsulotomie.
Behandlung: Absetzen des Medikaments und engmaschige Überwachung sind erforderlich.
Die Besserung beginnt innerhalb von 24 Stunden nach Absetzen, die vollständige Rückbildung kann mehrere Tage dauern. Das Auftreten erfolgt innerhalb von 4 Stunden bis 5 Tagen nach der Verabreichung, und ein Wechsel zu einem alternativen Medikament ist eine Option.
Risikofaktoren und Kontraindikationen, die zu Komplikationen von Acetazolamid prädisponieren, sind unten aufgeführt.
Die Verabreichung darf nicht erfolgen, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft.
| Kontraindikationen | Grund/Hinweise |
|---|---|
| Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide in der Vorgeschichte | Risiko einer schweren allergischen Reaktion |
| Fortgeschrittene Lebererkrankung/schwere Leberfunktionsstörung | Risiko eines Leberkomas durch erhöhtes Blutammoniak |
| Anurie / akutes Nierenversagen | Anreicherung und erhöhte Toxizität durch unzureichende Ausscheidung |
| Hyperchlorämische Azidose | Verschlimmert die Azidose |
| Deutlich verminderte Na- und K-Werte in Körperflüssigkeiten | Verschlechtert Elektrolytstörungen weiter |
| Nebenniereninsuffizienz / Morbus Addison | Verschlechterung durch Verlust der Elektrolytregulation |
| Chronisches Engwinkelglaukom (Langzeittherapie) | Risiko der Maskierung einer Krankheitsverschlechterung |
Bei folgenden Zuständen nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung anwenden.
Acetazolamid besitzt keine N4-Allylamin-Seitenkette und keinen N1-aromatischen Heterocyclus wie Sulfonamid-Antibiotika, daher wird das Risiko einer strukturellen Kreuzreaktivität als gering eingeschätzt. Allerdings ist eine allgemeine Allergieempfindlichkeit möglich, und aufgrund des Risikos schwerer Reaktionen ist eine sorgfältige Abwägung erforderlich.
Bei IIH wird Acetazolamid 250–500 mg zweimal täglich begonnen und auf 2–4 g/Tag gesteigert. Die IIHTT-Studie (2014) zeigte, dass die Kombination mit Gewichtsreduktion wirksam ist, um den Augeninnendruck zu senken und das Papillenödem zu verbessern. Sicherheit und Verträglichkeit bis zu 4 g/Tag wurden bestätigt 1). Ein konsistenter Effekt auf Kopfschmerzen wurde nicht nachgewiesen 2).
Eine 6-monatige Therapie mit Acetazolamid und einer natriumarmen, kalorienreduzierten Diät führte zu einer leichten Senkung des Augeninnendrucks, Verbesserung der Lebensqualität und Reduktion des Papillenödems 3).
Bei Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom (POAG) unterdrückt die orale Gabe von 500 mg Acetazolamid eine Stunde vor der Phakoemulsifikation (PEA) den postoperativen Augeninnendruckanstieg (IOD) in den Stunden 1 bis 24 signifikant4).
Der Vergleich des Anteils der Patienten mit einem IOD-Anstieg von 100 % oder mehr nach der Operation ist unten dargestellt.
| Behandlungsgruppe | Anteil mit IOD-Anstieg ≥ 100 % |
|---|---|
| Präoperative Behandlungsgruppe | 3,3 % |
| Postoperative Gruppe | 23,3 % |
| Nicht behandelte Gruppe | 26,6 % |
(P = 0,0459, Hayashi 2017)4)
Das Absetzen des Medikaments hat höchste Priorität. Danach können systemische und lokale Kortikosteroide, Zykloplegika und Kammerwasserproduktionshemmer in Betracht gezogen werden, aber es gibt keine klinischen Studien, die ihre Wirksamkeit belegen. Bei einem akuten Anfall ist ein ziliochoroidaler Erguss die zugrunde liegende Ursache, sodass Miotika (Pilocarpin) oft unwirksam sind.
Veränderungen des Salz-Wasser-Gleichgewichts führen zu einem Ödem des Ziliarkörpers. Das Ziliarkörperödem verändert die Krümmung der Linse und macht die Vorderkammer flacher. Es wird angenommen, dass Anfälligkeitsfaktoren zur Entstehung beitragen, der genaue Mechanismus ist jedoch noch ungeklärt.
Es tritt als idiosynkratische und dosisunabhängige Reaktion der Uvea auf. Das Ziliarkörperödem macht die Vorderkammer flacher und führt zu einem Winkelblock. Ein ähnlicher Mechanismus wurde auch für Topiramat, Antikoagulanzien, Furosemid und Glipizid berichtet.
Die Hemmung der Carboanhydrase im Ziliarkörper verringert die Produktion von Bikarbonationen. Dadurch wird die Sekretion von Bikarbonationen, Natriumionen und Wasser aus dem Ziliarkörper gehemmt, was die Kammerwasserproduktion reduziert und den Augeninnendruck um 30–40 % senkt.
Die Wirkung auf den proximalen Tubulus und die Alkalisierung des Urins führen zur Bildung von Calciumphosphatsteinen. Dies ist ein anderer Mechanismus als bei Calciumoxalatsteinen, die durch die Hyperkalziurie verursacht werden, die durch Schleifendiuretika (z. B. Furosemid) hervorgerufen wird.
Die natriuretische Wirkung im proximalen Tubulus und die Urinalkalisierung können eine Rhabdomyolyse auslösen, die zu einem myoglobinurischen Nierenversagen führen kann. Bei Patienten mit McArdle-Krankheit ist dieses Risiko besonders hoch.
Als respiratorische Kompensation einer metabolischen Azidose kommt es zu einer Hyperventilation. Bei Patienten mit Lungenerkrankungen (COPD, Asthma) kann eine multifaktorielle hyperkapnische respiratorische Insuffizienz auftreten. Auch ohne Lungenerkrankung wurde über das Auftreten einer Hyperventilation berichtet.
Es wird angenommen, dass es auf eine immunologische Reaktion oder einen toxischen Mechanismus zurückzuführen ist, aber die Inzidenz ist extrem niedrig.
Es laufen Studien zur Bewertung von Faktoren, die für unerwünschte Wirkungen von Acetazolamid prädisponieren. Hinsichtlich der Kreuzreaktivität mit Sulfonamid-Antibiotika-Allergien wird vermutet, dass eher eine allgemeine Empfindlichkeit gegenüber allergischen Reaktionen als eine spezifische Kreuzreaktivität die Ursache sein könnte; weitere Forschung ist erforderlich.
Laufende Studien zeigen, dass eine kurzfristige Gabe von Acetazolamid die obstruktive und zentrale Schlafapnoe verbessert. Zudem wurden vielversprechende Ergebnisse für eine niedrig dosierte Acetazolamid-Therapie zur Prävention der durch hochdosiertes Methotrexat induzierten Toxizität bei der Langzeitbehandlung von ZNS-Lymphomen und akuter lymphoblastischer Leukämie berichtet.
Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zum Vergleich von venösem Stenting vs. Shunt-Operation bei IIH läuft in Großbritannien, und es sammeln sich zunehmend Evidenzen zum Vergleich mit Acetazolamid2).
