عوارض استازولامید (N-(5-سولفامویل-1،3،4-تیادیازول-2-ایل)-استامید) در چشمپزشکی چیست؟ استازولامید یک مشتق سولفونامید غیرباکتریکش و یک مهارکننده قوی آنزیم کربنیک انیدراز است. آنزیم کربنیک انیدراز گروهی از آنزیمهای حاوی روی است که واکنش برگشتپذیر CO₂ و آب به کربنات و یون بیکربنات را کاتالیز میکند. این آنزیم نقش مهمی در هموستاز اسید-باز بافت، تنظیم pH و تعادل مایعات دارد.
بیماریهای اصلی که در چشمپزشکی با این دارو درمان میشوند عبارتند از:
دوز و روش مصرف: خوراکی ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ میلیگرم در روز، تزریقی ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ میلیگرم در روز به صورت وریدی یا عضلانی. در درمان IIH با ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلیگرم دو بار در روز شروع شده و تا حداکثر ۲ تا ۴ گرم در روز افزایش مییابد (تقسیم دوز) 1, 2).
این دارو با وجود اثربخشی بالا، عوارض چشمی و سیستمیک متعددی ایجاد میکند. در کارآزمایی درمان IIH، ۸۴٪ از شرکتکنندگان حداقل یک عارضه جانبی گزارش کردند و میانه تعداد عوارض جانبی ۵ بود 1).
استازولامید برای گلوکوم، افزایش فشار داخل جمجمه ایدیوپاتیک (IIH)، بیماری ارتفاع، صرع و نشت مایع مغزی-نخاعی استفاده میشود. اثر کاهش فشار داخل چشم با تجویز سیستمیک به ۳۰-۴۰٪ میرسد و در درمان IIH، تولید مایع مغزی-نخاعی را ظرف ۶۰-۹۰ دقیقه پس از تجویز تا ۵۰٪ کاهش میدهد.
عوارض جانبی سیستمیک به طور مکرر رخ میدهد. علائمی که در کارآزمایی درمان IIH در مقایسه با گروه دارونما به طور معنیداری شایعتر بودند عبارتند از:
علائم سیستمیک شدید شامل اسیدوز متابولیک، نارسایی تنفسی، هیپوکالمی، سنگ کلیه، کمخونی آپلاستیک، کمخونی همولیتیک، آگرانولوسیتوز، سندرم استیونس-جانسون، نکروز اپیدرمی سمی و شوک گزارش شده است.
یافتههای بالینی مهم از نظر چشمپزشکی به سه دسته تقسیم میشوند.
نزدیکبینی گذرا
میزان تغییر انکساری: تغییر نزدیکبینی ۱ تا ۸ دیوپتر (D) رخ میدهد.
زمان شروع: تغییرات بینایی ۴ ساعت تا ۵ روز پس از مصرف دارو ظاهر میشود.
سیر: بهبودی ظرف ۲۴ ساعت پس از قطع دارو شروع میشود و تا چند روز طول میکشد تا کاملاً از بین برود.
ترشح مشیمیهای-شبکیهای و گلوکوم زاویه بسته حاد
ماهیت واکنش: یک واکنش ایدیوسنکراتیک و غیروابسته به دوز است.
مکانیسم: ادم جسم مژگانی → تغییر انحنای عدسی → باریک شدن زاویه اتاق قدامی → بسته شدن زاویه به ترتیب پیشرفت میکند.
فوریت: به صورت حمله حاد بسته شدن زاویه بروز کرده و نیاز به اقدام فوری دارد.
جداشدگی مشیمیه
وضعیت گزارش: مواردی پس از تجویز استازولامید به دنبال کپسولوتومی خلفی با لیزر گزارش شده است.
مدیریت: قطع دارو و پیگیری دقیق ضروری است.
بهبود ظرف ۲۴ ساعت پس از قطع دارو شروع میشود و ناپدید شدن کامل چند روز طول میکشد. شروع علائم بین ۴ ساعت تا ۵ روز پس از مصرف است و تغییر به داروی جایگزین نیز یک گزینه است.
عوامل خطر و موارد منع مصرف که احتمال عوارض استازولامید را افزایش میدهند در زیر آورده شده است.
در صورت وجود هر یک از موارد زیر، دارو نباید تجویز شود.
| موارد منع مصرف | دلیل/توضیحات |
|---|---|
| سابقه حساسیت به داروهای سولفونامید | خطر واکنش آلرژیک شدید |
| بیماری پیشرفته کبدی یا نارسایی شدید کبد | افزایش آمونیاک خون که میتواند منجر به کمای کبدی شود |
| آنوری و نارسایی حاد کلیه | تجمع و افزایش سمیت به دلیل دفع ناقص |
| اسیدوز هیپرکلرمیک | اسیدوز را تشدید میکند |
| کاهش واضح سدیم و پتاسیم در مایعات بدن | اختلال الکترولیتی را بیشتر بدتر میکند |
| نارسایی آدرنال / بیماری آدیسون | شدت یافتن به دلیل از دست دادن تنظیم الکترولیت |
| گلوکوم زاویه بسته مزمن (مصرف طولانی مدت) | خطر پنهان ماندن تشدید بیماری |
در شرایط زیر پس از ارزیابی کافی ریسک-فایده استفاده شود.
استازولامید فاقد زنجیره جانبی N4-آلیلآمین و هتروسیکل معطر N1 است که در آنتیبیوتیکهای سولفونامیدی وجود دارد، بنابراین خطر واکنش متقاطع ساختاری پایین در نظر گرفته میشود. با این حال، احتمال حساسیت عمومی به واکنشهای آلرژیک نیز مطرح است و با توجه به خطر واکنشهای شدید، باید با احتیاط تصمیمگیری شود.
برای IIH، استازولامید با دوز ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلیگرم دو بار در روز شروع و تا ۲ تا ۴ گرم در روز افزایش مییابد. مطالعه IIHTT (۲۰۱۴) نشان داد که ترکیب با کاهش وزن در کاهش فشار داخل چشم و بهبود ادم پاپی مؤثر است. ایمنی و تحمل پذیری تا ۴ گرم در روز نیز تأیید شد1). اثر ثابتی بر سردرد نشان داده نشده است2).
گزارش شده است که درمان ۶ ماهه با استازولامید و رژیم کم سدیم و کاهش وزن منجر به کاهش خفیف فشار داخل چشم، بهبود کیفیت زندگی و کاهش ادم پاپی میشود3).
در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه (POAG)، تجویز 500 میلیگرم استازولامید خوراکی یک ساعت قبل از جراحی فیکوامولسیفیکاسیون (PEA) افزایش فشار داخل چشم را در 1 تا 24 ساعت پس از جراحی به طور معنیداری مهار میکند4).
مقایسه درصد موارد افزایش فشار داخل چشم بیش از 100% پس از جراحی در زیر نشان داده شده است:
| گروه درمان | درصد افزایش فشار داخل چشم بیش از 100% |
|---|---|
| گروه پیشدرمان | 3.3% |
| گروه دریافتکننده پس از جراحی | 23.3% |
| گروه عدم دریافت | 26.6% |
(P = 0.0459، هایاشی 2017)4)
اولویت اول قطع دارو است. سپس میتوان از استروئیدهای سیستمیک و موضعی، داروهای سیکلوپلژیک و مهارکنندههای تولید زلالیه استفاده کرد، اما شواهد بالینی برای اثربخشی آنها وجود ندارد. در حملات حاد، چون علت اصلی ترشح مایع از جسم مژگانی و مشیمیه است، داروهای میوتیک (پیلوکارپین) اغلب بیاثر هستند.
تغییرات در تعادل نمک و مایعات باعث ادم در جسم مژگانی میشود. ادم جسم مژگانی انحنای عدسی را تغییر داده و اتاق قدامی را کم عمق میکند. عوامل حساسیتزا در بروز این عارضه نقش دارند، اما مکانیسم دقیق آن ناشناخته است.
این وضعیت به عنوان یک واکنش خاص و غیروابسته به دوز یووه آ رخ میدهد. ادم جسم مژگانی باعث کم عمق شدن اتاق قدامی و انسداد زاویه میشود. مکانیسم مشابهی در توپیرامات، داروهای ضد انعقاد، فوروزماید و گلیپیزید نیز گزارش شده است.
مهار آنزیم کربنیک انیدراز در جسم مژگانی باعث کاهش تولید یون بیکربنات میشود. این امر ترشح یون بیکربنات، یون سدیم و آب از جسم مژگانی را کاهش داده و تولید زلالیه را کاهش میدهد و در نتیجه فشار داخل چشم ۳۰ تا ۴۰ درصد کاهش مییابد.
اثر بر لولههای پروگزیمال و قلیایی شدن ادرار باعث تشکیل سنگهای فسفات کلسیم میشود. این مکانیسم متفاوت از سنگهای اگزالات کلسیم ناشی از هیپرکلسیوری ناشی از دیورتیکهای لوپ (مانند فوروزماید) است.
اثر ناتریورتیک بر لولههای پروگزیمال و قلیایی شدن ادرار میتواند رابدومیولیز را القا کرده و منجر به نارسایی کلیوی ناشی از میوگلوبینوری شود. این خطر در بیماران مبتلا به بیماری مکآردل به ویژه زیاد است.
به عنوان جبران تنفسی برای اسیدوز متابولیک، هیپرونتیلاسیون رخ میدهد. در بیماران مبتلا به بیماری ریوی (COPD، آسم)، نارسایی تنفسی هیپرکاپنیک چندعاملی ممکن است رخ دهد. حتی در غیاب بیماری ریوی، بروز هیپرونتیلاسیون گزارش شده است.
تصور میشود که ناشی از واکنشهای ایمنی یا مکانیسمهای سمی باشد، اما میزان بروز آن بسیار پایین است.
مطالعات ارزیابی عوامل مستعدکننده عوارض جانبی استازولامید در حال انجام است. در مورد واکنش متقاطع با آلرژی به آنتیبیوتیکهای سولفونامیدی، احتمال داده میشود که علت آن خود واکنش متقاطع نیست، بلکه حساسیت عمومی به واکنشهای آلرژیک است و تحقیقات بیشتری لازم است.
مطالعاتی در حال انجام است که نشان میدهد مصرف کوتاهمدت استازولامید آپنه انسدادی و مرکزی خواب را بهبود میبخشد. همچنین نتایج امیدوارکنندهای از درمان با دوز پایین استازولامید برای پیشگیری از سمیت ناشی از متوترکسات با دوز بالا در درمان طولانیمدت لنفوم سیستم عصبی مرکزی و لوسمی لنفوبلاستیک حاد گزارش شده است.
یک کارآزمایی تصادفیسازی شده و کنترلشده (RCT) از استنتگذاری وریدی در مقابل شانت برای IIH در بریتانیا در حال انجام است و شواهد مربوط به مقایسه برتری با استازولامید در حال انباشته شدن است2).
