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神經眼科

眼科領域中乙醯唑胺的併發症

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 眼科領域乙醯唑胺的併發症是什麼？

Section titled “1. 眼科領域乙醯唑胺的併發症是什麼？”

乙醯唑胺（N-(5-氨磺醯基-1,3,4-噻二唑-2-基)-乙醯胺）是一種非抑菌性磺胺衍生物，是一種強效碳酸酐酶抑制劑。碳酸酐酶是含鋅金屬酶，催化二氧化碳和水可逆地生成碳酸和碳酸氫根離子。它們在組織的酸鹼恆定、pH調節和水分平衡中起重要作用。

眼科領域的主要適應症如下。

  • 青光眼：通過抑制睫狀體中的碳酸酐酶減少房水生成。全身給藥可使眼壓降低30%–40%。
  • 特發性顱內壓增高（IIH）：給藥後60–90分鐘內使腦脊液生成減少高達50%。
  • 高山病、癲癇、腦脊液漏：通過廣泛抑制碳酸酐酶發揮作用。

用法用量：口服每日250–1,000 mg，注射用每日250–1,000 mg靜脈或肌肉注射。IIH治療從每日250–500 mg×2次開始，逐漸增加至每日最大2–4 g（分次給藥）1, 2)。

該藥雖然療效高，但會引起多種眼部及全身併發症。在一項IIH治療試驗中，84%的參與者報告了至少一種不良事件，不良事件中位數為5個1)。

Q 乙醯唑胺用於治療哪些疾病？
A

用於青光眼、特發性顱內壓增高（IIH）、高山病、癲癇、腦脊髓液漏等。全身給藥後眼壓降低30-40%，在IIH治療中，給藥後60-90分鐘內腦脊髓液生成減少最多50%。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

全身性副作用發生頻率高。在IIH治療試驗中，與安慰劑組相比顯著高頻率出現的症狀如下。

  • 感覺異常：四肢麻木感。最常見的自覺症狀之一。
  • 味覺異常：金屬味。常自覺碳酸飲料味道改變。
  • 消化道症狀：噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振。
  • 全身倦怠、多尿、頻尿：與腎臟作用相關的症狀。
  • 憂鬱、性慾減退、嗜睡、頭暈：中樞神經系統影響所致的症狀。

嚴重全身症狀包括代謝性酸中毒、呼吸衰竭、低鉀血症、腎結石、再生不良性貧血、溶血性貧血、顆粒性白血球缺乏症、Stevens-Johnson症候群、毒性表皮壞死溶解症和休克。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

眼科重要的臨床所見分為三類。

一過性近視

屈光變化程度：發生1~8屈光度（D）的近視變化。

發病時間：給藥後4小時至5天內出現視覺變化。

病程：停藥後24小時內開始改善，完全消失需要數天。

睫狀體脈絡膜滲出及急性閉角型青光眼

反應性質：非劑量依賴性的特異體質反應。

機轉：睫狀體水腫→水晶體曲率變化→前房狹窄→隅角閉塞，依序進展。

緊急性：表現為急性閉角型青光眼發作，需立即處理。

脈絡膜剝離

報告情況：有雷射後囊切開術後使用乙醯唑胺的病例報告。

處理：需停藥並嚴密觀察。

Q 乙醯唑胺引起的一過性近視需要多久恢復？
A

停藥後24小時內開始改善，完全消失需要數天。發病在給藥後4小時至5天內，更換替代藥物也是一種選擇。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

以下列出易導致乙醯唑胺併發症的風險因素和禁忌症。

禁忌症

Section titled “禁忌症”

符合以下任一情況時不得給藥。

禁忌事項理由/備註
對磺胺類藥物過敏史嚴重過敏反應風險
進行性肝病或嚴重肝功能不全血氨升高可能誘發肝昏迷
無尿/急性腎衰竭排泄不全導致蓄積和毒性增強
高氯血症性酸中毒加重酸中毒
體液中鈉、鉀明顯減少進一步加重電解質異常
腎上腺功能不全/愛迪生氏症電解質調節功能喪失導致病情惡化
慢性閉角型青光眼（長期用藥）病情惡化被掩蓋的風險

謹慎給藥

Section titled “謹慎給藥”

以下情況需在充分評估風險與效益後使用。

  • 老年人：易發生乙醯唑胺中毒，電解質異常和急性腎損傷風險高。
  • 嚴重腎功能障礙：藥物蓄積導致毒性增強的風險。
  • 糖尿病/糖耐量異常：已有血糖異常波動的報告。
  • 嚴重冠狀動脈硬化/腦動脈硬化：快速利尿導致血漿量減少和血液濃縮，增加血栓栓塞風險。
  • 肺部疾病（COPD、氣喘）：呼吸衰竭風險高。但即使無肺部疾病，也有報告指出作為代謝性酸中毒的反應出現過度換氣。
  • McArdle病：ATP不足導致Na⁺/K⁺-ATP酶功能障礙，可能誘發橫紋肌溶解，導致肌紅蛋白尿性腎衰竭。
  • 兒童及嬰兒：易因代謝性酸中毒導致生長障礙、嗜睡、食慾不振、腹瀉。未核准用於懷孕週數未滿36週之早產兒及出生未滿1週之新生兒。
  • 正在使用毛地黃製劑、皮質類固醇、ACTH的患者：電解質異常相互增強。
  • 限鹽治療期間：對電解質平衡的影響增大。
Q 對磺胺類藥物過敏時，能否使用乙醯唑胺？
A

乙醯唑胺缺乏磺胺類抗菌藥所具有的N4烯丙胺側鏈及N1芳香雜環，因此結構上的交叉反應風險較低。然而，也有觀點認為可能是對過敏反應普遍易感所致，需考慮嚴重反應的風險，謹慎判斷。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

眼科檢查

Section titled “眼科檢查”
  • 一過性近視：屈光檢查確認1~8 D的近視變化。詢問用藥史對診斷至關重要。
  • 睫狀體脈絡膜滲出/急性閉角型青光眼：通過前房深度測量、隅角檢查和超音波生物顯微鏡（UBM）確認睫狀體水腫和前房變淺。
  • 脈絡膜滲出的評估：使用眼底檢查和B型超音波。

全身檢查

Section titled “全身檢查”
  • 電解質評估：檢測低鉀血症、代謝性酸中毒和低鈉血症。藥品說明書建議定期監測電解質，但未提供頻率指導。許多患者出現慢性代償性代謝性酸中毒和輕度低鉀血症2)。
  • 血液學檢查：確認有無全血球減少、血小板減少、再生不良性貧血、無顆粒球症。但IIH治療試驗中不認為需要定期監測血球計數。
  • 腎結石評估：IIH患者在治療開始後18個月內易發生腎結石。出現尿路結石症狀時應進行影像學評估。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

眼科併發症的處理

Section titled “眼科併發症的處理”
  • 暫時性近視：停用乙醯唑胺。考慮改用替代藥物地塞米松（用於預防高山症）。停藥後24小時內開始改善，完全消退需數天。
  • 睫狀體脈絡膜滲出/急性閉角型青光眼：必須停藥。部分作者建議全身和局部使用類固醇、睫狀肌麻痺劑和房水生成抑制劑，但缺乏臨床研究證據。
  • 急性閉角發作之初始治療：若眼壓≥40 mmHg，立即靜脈注射乙醯唑胺（10 mg/kg）。若反應不足，考慮靜脈注射甘露醇（0.5–1.5 g/kg，15%或20%溶液，3–5 mL/分鐘）。

IIH治療

Section titled “IIH治療”

對於IIH，起始劑量為乙醯唑胺250–500 mg每日兩次，逐漸增加至2–4 g/日。IIHTT（2014）顯示，合併減重可有效降低眼壓和改善視乳頭水腫。每日最高4 g之安全性與耐受性已獲確認1)。尚未顯示對頭痛有一致效果2)。

據報導，為期6個月的乙醯唑胺合併低鈉減重飲食療法可輕度降低眼壓、改善生活品質及減輕視乳頭水腫3)。

白內障手術圍術期的使用

Section titled “白內障手術圍術期的使用”

對於原發性開放隅角青光眼（POAG）患者，在超音波乳化白內障手術（PEA）前1小時口服乙醯唑胺500 mg，可顯著抑制術後1~24小時的眼壓升高4)。

術後眼壓升高≥100%的比例比較如下。

給藥組眼壓升高≥100%的比例
術前給藥組3.3%
術後給藥組23.3%
非給藥組26.6%

（P = 0.0459，Hayashi 2017）4)

電解質異常與急性腎損傷的處理

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  • 代謝性酸中毒：輕度時觀察。嚴重時停用乙醯唑胺，並用碳酸氫鈉矯正。
  • 低鉀血症：補充鉀，嚴重時停藥。
  • 急性腎損傷：停藥並矯正電解質。
Q 如果乙醯唑胺引起急性閉角型青光眼，應如何處理？
A

停藥是首要措施。之後可考慮全身和局部使用類固醇、睫狀肌麻痺劑和房水生成抑制劑，但尚無臨床研究證據顯示其療效。急性發作時，由於睫狀體脈絡膜滲出是根本原因，縮瞳藥（毛果芸香鹼）通常無效。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

一過性近視的機制

Section titled “一過性近視的機制”

鹽分與水分平衡的變化導致睫狀體水腫。睫狀體水腫會改變水晶體的曲率，並使前房變淺。易感因素被認為與發病有關，但詳細機制尚未闡明。

睫狀體脈絡膜滲出及急性閉角型青光眼的機轉

Section titled “睫狀體脈絡膜滲出及急性閉角型青光眼的機轉”

這是葡萄膜的一種特異體質性且非劑量依賴性的反應。睫狀體水腫導致前房變淺，引起隅角閉塞。類似的機制在托吡酯、抗凝血藥、呋塞米和格列吡嗪中也有報告。

房水生成抑制的機轉

Section titled “房水生成抑制的機轉”

抑制睫狀體中的碳酸酐酶會降低碳酸氫根離子的產生。這抑制了睫狀體分泌碳酸氫根離子、鈉離子和水，從而減少房水生成，使眼壓降低30%至40%。

腎結石的機制

Section titled “腎結石的機制”

由於對近端腎小管的作用和尿液鹼化，形成磷酸鈣結石。這與袢利尿劑（如呋塞米）引起的高鈣尿症導致的草酸鈣結石機制不同。

急性腎損傷的機制

Section titled “急性腎損傷的機制”

近端腎小管的利鈉作用和尿液鹼化可誘發橫紋肌溶解症，從而導致肌紅蛋白尿性腎衰竭。麥卡德爾病患者此風險尤其高。

呼吸衰竭的機制

Section titled “呼吸衰竭的機制”

作為代謝性酸中毒的呼吸代償，發生過度通氣。合併肺部疾病（COPD、哮喘）的患者可能出現多因素高碳酸血症性呼吸衰竭。即使無肺部疾病，也有過度通氣的報導。

血液學不良事件的機制

Section titled “血液學不良事件的機制”

被認為是由免疫反應或毒性機制引起的，但發生率極低。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

新不良事件風險評估

Section titled “新不良事件風險評估”

關於評估導致乙醯唑胺不良反應易感性的相關性的研究正在進行中。關於與磺胺類抗生素過敏的交叉反應，有研究指出其原因可能是一般過敏反應的易感性而非交叉反應本身，需要進一步研究。

新適應症的研究

Section titled “新適應症的研究”

正在進行的研究顯示，短期使用乙醯唑胺可改善阻塞性和中樞性睡眠呼吸暫停。此外，低劑量乙醯唑胺療法在預防中樞神經系統淋巴瘤和急性淋巴性白血病長期治療中高劑量甲氨蝶呤誘導的毒性方面也報告了有希望的結果。

與IIH外科治療的比較

Section titled “與IIH外科治療的比較”

英國正在進行一項比較靜脈支架置入術與分流術治療IIH的隨機對照試驗（RCT），關於與乙醯唑胺優劣比較的證據正在累積中2)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. NORDIC IIHTT Study Group Writing Committee, Wall M, McDermott MP, et al. Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the idiopathic intracranial hypertension treatment trial. JAMA. 2014;311:1641-51.
  2. Bonelli L, Menon V, Arnold AC, Mollan SP. Managing idiopathic intracranial hypertension in the eye clinic. Eye (London, England). 2024;38(12):2472-2481. doi:10.1038/s41433-024-03140-y. PMID:38789788; PMCID:PMC11306398.
  3. Toshniwal S, et al. Acetazolamide treatment outcomes in idiopathic intracranial hypertension. Cureus. 2024;16(3):e56256.
  4. Hayashi K, et al. Effects of acetazolamide on intraocular pressure after cataract surgery. ESCRS Guideline reference. 2017.

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