前部葡萄膜炎
雙磷酸鹽製劑引起的葡萄膜炎與鞏膜炎（Bisphosphonate Induced Uveitis and Scleritis）
1. 雙磷酸鹽類藥物引起的眼部發炎
Section titled “1. 雙磷酸鹽類藥物引起的眼部發炎”雙磷酸鹽類藥物是廣泛用於治療骨質疏鬆症、惡性腫瘤骨轉移及佩吉特氏病的骨吸收抑制劑。其作用為抑制負責骨吸收的破骨細胞功能，維持骨密度。
已知的眼部併發症包括葡萄膜炎（虹膜睫狀體炎）、鞏膜炎、上鞏膜炎、眼眶炎症、眼瞼炎和結膜炎。雙磷酸鹽是藥物性葡萄膜炎和鞏膜炎的重要致病藥物之一1)，確認用藥史非常重要。2019年葡萄膜炎診療指南中也將其列為藥物性葡萄膜炎的主要致病藥物2)。
雙磷酸鹽製劑的分類
Section titled “雙磷酸鹽製劑的分類”| 劑型 | 代表藥物 | 主要適應症 |
|---|---|---|
| 口服 | 阿崙膦酸（Bonalon®、Fosamax®）、利塞膦酸（Actonel®、Benet®）、米諾膦酸（Bonoteo®）、伊班膦酸（Bonviva®） | 骨質疏鬆症 |
| 靜脈注射 | 唑來膦酸（Zometa®、Reclast®）、帕米膦酸、伊班膦酸（Bonviva靜脈注射®） | 骨轉移・Paget病・骨質疏鬆症 |
靜脈注射製劑（特別是唑來膦酸、帕米膦酸）的眼部併發症發生率最高，且發病時間比口服製劑更早。首次給藥時風險最高，重複給藥後有減弱的趨勢。
Q
骨質疏鬆症的藥物會引起眼部發炎嗎？
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”主要症狀為充血、眼痛（壓痛、搏動性劇痛）。視力下降多在病情進展至重症（壞死性鞏膜炎）時才自覺。可能伴隨畏光、流淚、異物感。流感樣症候群（急性期反應：發燒、倦怠、肌肉痛、關節痛）與眼部炎症可能同時出現5)。
鞏膜炎
上鞏膜炎
眼眶炎症・其他
Q
點滴後眼睛馬上疼痛，應懷疑什麼？
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”- 唑來磷酸（靜脈注射）：前瞻性研究報告AAU發生率為0.8%7)
- 帕米磷酸（靜脈注射）：鞏膜炎及眼眶炎症的報告特別多4, 5, 9)
- 口服雙磷酸鹽：初次使用者與非使用者相比，葡萄膜炎及鞏膜炎的發生率較高6)
- 靜脈注射製劑（風險高於口服製劑）
- 首次給藥（重複給藥後急性反應傾向減弱）
- HLA-B27 陽性者（葡萄膜炎易感因素）
- 既存的自體免疫疾病或過去葡萄膜炎病史2)
- 非劑量依賴性（即使常規劑量也會發生，高劑量時風險不會成比例增加）
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”因果關係的評估
Section titled “因果關係的評估”藥物性葡萄膜炎的診斷，需根據雙磷酸鹽類藥物使用與症狀出現的時間關係進行懷疑，並透過停用可疑藥物後症狀改善來確認。使用Naranjo標準進行因果關係評估是有用的1)：
- 藥物使用後的合理時間序列（靜脈注射唑來膦酸後1至7天，口服藥物則需注意首次使用後的發病）
- 停藥後症狀改善
- 排除其他原因（感染性、自體免疫性）
- 再次投藥導致復發（rechallenge 陽性案例）5)
- 裂隙燈顯微鏡：前房炎症細胞、閃輝、鞏膜充血深度評估
- 腎上腺素點眼測試：深層鞏膜炎時充血不會消退（鑑別鞏膜炎與上鞏膜炎）
- 超音波 B 模式：檢測後部鞏膜炎（後部 Tenon 囊積液）
- MRI：評估眼眶發炎（眼外肌腫大、眼眶脂肪發炎）8, 9)
篩檢檢查如下2)：
| 疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| HLA-B27 相關急性前部葡萄膜炎 | HLA-B27 陽性、僵直性脊椎炎・乾癬・發炎性腸道疾病病史 |
| ANCA 相關鞏膜炎（GPA・MPA） | c-ANCA（抗 PR3 抗體）陽性、耳鼻咽喉・肺・腎病變 |
| 類風濕性關節炎相關鞏膜炎 | RF・抗CCP抗體陽性、RA病史 |
| 感染性葡萄膜炎 | 梅毒血清檢查・結核菌素反應、前房穿刺（感染標記） |
| 貝赫切特病 | 前房蓄膿、口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚症狀 |
Q
如何檢查眼部發炎與雙磷酸鹽類藥物的關係？
A
確認雙磷酸鹽類藥物使用史與眼部發炎的時間關係（靜脈注射唑來膦酸後1～7天，口服藥則注意首次使用後發作）是診斷的基礎1)。為排除感染性及自體免疫疾病，需進行血液檢查（CRP、RF、ANCA、HLA-B27）及結核篩檢2)。若停用可疑藥物後症狀改善，則強烈提示因果關係。再次給藥（rechallenge）後復發幾乎可確診，但原則上不進行再次給藥，因為會導致症狀復發。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療基本方針
Section titled “治療基本方針”首選為停用可疑藥物（雙磷酸鹽類製劑）1, 3)。多數病例在停藥後數週內改善。應與骨科、內分泌科、腫瘤科處方醫師討論，若需治療骨質疏鬆症，則考慮雙磷酸鹽以外的替代藥物。
替代藥物的選擇：
- 地舒單抗（RANKL抑制劑）：眼部炎症報告較少，據稱轉換後復發率較低
- 特立帕肽（副甲狀腺激素製劑）：骨形成促進藥物
- 羅莫索單抗（硬骨素抑制劑）：促進骨形成並抑制骨吸收
眼科局部治療
Section titled “眼科局部治療”大多數病例即使不治療，也會在數天至數週內自然緩解，但為與鞏膜炎鑑別，仍會使用類固醇與抗生素眼藥水：
- 氟美瞳眼藥水® 0.1% 每日4次
- 加替沙星眼藥水® 0.3% 每日4次
前葡萄膜炎
- 倍他米松滴眼液（Rinderon® 0.1%）每日4～6次
- 散瞳藥：Mydrin® P滴眼液（預防虹膜後粘連）
局限性鞏膜炎（瀰漫性、結節性）
類固醇是治療的主要藥物：
- 琳德龍® 點眼液 0.1% 每日 4～6 次
- 眼耳科用琳德龍® A 軟膏 適量 睡前點入 1 次
- 依症狀追加以下任一藥物：
- Kenacort-A® 肌肉注射用（40 mg/1 mL）0.1 mL（= 4 mg）結膜下注射，每月最多一次（非健保給付）
- Decadron® 注射液（3.3 mg/1 mL）0.3 mL 結膜下注射，每1至2週數次
全身治療（局部治療無效或重症病例）
Section titled “全身治療（局部治療無效或重症病例）”局部治療無反應時：
- Prednisone® 錠 20〜30 mg 分2次服用，漸減療法，持續1〜2週
全周性・重症鞏膜炎：
- Prednisone® 錠 從每日30〜60 mg開始漸減
- 類固醇脈衝療法：Solu-Medrol® 1,000 mg 每日1次，連續3天靜脈滴注後，漸減療法（非健保給付）
- 新山地明® 胶囊 5 mg/kg/日 分2次服用（非健保給付）
輕症病例（上鞏膜炎、輕度前葡萄膜炎）：
- 口服非類固醇抗發炎藥（如布洛芬等）
預後與再次給藥
Section titled “預後與再次給藥”- 瀰漫性及結節性鞏膜炎：預後良好
- 壞死性鞏膜炎：據稱失明率達40%，易復發，可能需要數年才能完全治癒
- 曾有病例報告指出，在停用可疑藥物後眼炎症改善，但再次使用同一雙磷酸鹽藥物後復發5)
- 即使改用其他類別的雙磷酸鹽藥物，仍有復發風險，原則上不建議繼續使用雙磷酸鹽類藥物
Q
治療後可以重新使用雙磷酸鹽類藥物嗎？
A
雙磷酸鹽類藥物引起的眼部炎症改善後，再次使用同一藥物可能會導致眼部炎症復發5)。即使改用其他類別的雙磷酸鹽類藥物，仍有復發風險，因此對於曾發生眼部炎症的患者，原則上建議不要繼續使用雙磷酸鹽類藥物。若需繼續治療骨質疏鬆症，請與骨科或內分泌科醫師討論改用其他作用機制的藥物，如denosumab或teriparatide。
6. 病理生理學
Section titled “6. 病理生理學”雙磷酸鹽類藥物引起的眼部炎症被認為涉及多種機制。
急性期反應（acute phase reaction; APR）
Section titled “急性期反應（acute phase reaction; APR）”靜脈注射雙磷酸鹽可能引起急性期反應，如發燒、肌肉疼痛等全身症狀，眼部炎症也可能在給藥後早期出現5, 7)。推測其機制涉及免疫細胞活化及發炎性細胞激素，但個別病例需綜合評估藥物給藥時間關係、排除其他疾病、以及停藥後改善情況來判斷1)。
血液-眼屏障（BAB/BRB）的破壞
Section titled “血液-眼屏障（BAB/BRB）的破壞”發炎性細胞激素（IL-6、TNF-α、IFN-γ）的產生增加會破壞血液-眼屏障，允許循環免疫複合物及發炎細胞浸潤眼內3)。雙磷酸鹽本身的直接毒性（高濃度時）也可能參與對血管內皮細胞的損傷。
免疫複合物沉積
Section titled “免疫複合物沉積”免疫複合物沉積於葡萄膜及鞏膜組織，經由補體活化引發局部發炎。另有一假說提出，骨、葡萄膜及鞏膜共有的蛋白聚醣抗原可能產生交叉反應。
鞏膜炎的一般發病基礎
Section titled “鞏膜炎的一般發病基礎”鞏膜炎除特發性單獨發生外，亦可見於全身性疾病（如類風濕性關節炎等自體免疫疾病）、感染及眼科手術後。內因性鞏膜炎的發生機制被認為與免疫系統有關，雙磷酸鹽誘發之鞏膜炎亦歸屬於此範疇。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”轉換至地諾單抗的數據
Section titled “轉換至地諾單抗的數據”從雙磷酸鹽類藥物轉換為地舒單抗（抗RANKL抗體）的病例組中，眼部炎症的復發報告較少。然而，大規模的前瞻性比較數據有限，轉換後仍需持續監測。
風險量化與預防研究
Section titled “風險量化與預防研究”Pazianas等人2013年利用國家處方資料庫進行的世代分析，也探討了骨質疏鬆治療藥物使用期間的炎症性眼部併發症10)。未來需前瞻性驗證日本國內的發生率、首次給藥前眼科基線評估的必要性以及風險分層。
跨專業合作的重要性
Section titled “跨專業合作的重要性”雙磷酸鹽類藥物雖有副作用，但對於多數患者而言，預防骨折的益處仍大於風險。一旦發生眼部炎症，應透過跨專科團隊（眼科、骨科、內分泌科、腫瘤科）合作，轉換至適當的替代療法。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Lu LM, Wilkinson VMT, Niederer RL. Drug-induced uveitis: patterns, pathogenesis and clinical implications. Clin Optom (Auckl). 2025;17:141-161. doi:10.2147/OPTO.S492202
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