비스포스포네이트 제제에 의한 포도막염·공막염 (Bisphosphonate Induced Uveitis and Scleritis)

비스포스포네이트 제제는 약물 유발 포도막염·공막염의 중요한 원인 약물로 알려져 있습니다¹⁾
졸레드론산 정맥주사 후 급성 전방 포도막염(AAU)은 전향적 연구에서 0.8%에서 발생했으며, 정맥주사 후 1~7일(평균 3일)에 발병했습니다⁷⁾
경구 비스포스포네이트에서도 첫 사용자에서 포도막염·공막염 위험 증가가 보고되었습니다⁶⁾
공막염은 전방 미만성·결절성이 많으며, 괴사성 공막염으로 진행되면 실명률이 40%에 이릅니다
치료의 첫 번째 선택은 의심 약물 중단이며, 대부분 중단 후 수주 내에 호전됩니다³⁾
동일 약물 재투여로 재발한 증례가 보고되어 있으며, 안구 염증이 발생한 경우 대체 약물(데노수맙 등)로의 변경을 처방의와 검토한다⁵⁾
포도막염 진료 가이드라인 2019에서 약물 유발 포도막염의 주요 원인 약물로 위치하고 있다²⁾

1. 비스포스포네이트 제제에 의한 안구 염증이란

비스포스포네이트 제제는 골다공증·악성 종양의 골전이·Paget병 치료에 널리 사용되는 골흡수 억제제이다. 골흡수를 담당하는 파골세포의 기능을 억제하고 골밀도를 유지하는 작용을 가진다.

안 합병증으로 포도막염(홍채모양체염)·공막염·상공막염·안와염·안검염·결막염이 알려져 있습니다. 비스포스포네이트는 약물성 포도막염·공막염의 중요한 원인 약물 중 하나이며¹⁾, 투여 병력 확인이 중요합니다. 포도막염 진료 가이드라인 2019에서도 약물성 포도막염의 주요 원인 약물로 언급되어 있습니다²⁾.

비스포스포네이트 제제의 분류

제형	대표적 약물	주요 대상 질환
경구	알렌드론산(보나론®·포사맥스®), 리세드론산(악토넬®·베네트®), 미노드론산(보노테오®), 이반드론산(본비바®)	골다공증
정맥주사	졸레드론산(조메타®·리클라스트®), 파미드론산, 이반드론산(본비바 정맥주사®)	골전이·파제트병·골다공증

정맥 주사제(특히 졸레드론산, 파미드론산)는 안구 합병증 빈도가 가장 높고, 경구제보다 발병 시기가 빠릅니다. 첫 투여 시 위험이 가장 높으며, 반복 투여 시 감소하는 경향이 있습니다.

Q 골다공증 약으로 눈에 염증이 생길 수 있나요?

비스포스포네이트 제제(보나론®, 조메타® 등)는 눈 염증을 유발할 수 있습니다. 이 약물은 약물 유발 포도막염·공막염의 중요한 원인이며, 특히 정맥 주사(졸레드론산)의 경우 0.8%의 빈도로 급성 전방 포도막염이 보고되었습니다⁷⁾. 투여 후 1주일 이내에 충혈·안통·시력 저하가 나타나면 즉시 안과 진료를 받으십시오.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

충혈 및 안통(압통, 박동성 격통)이 주 증상입니다. 시력 저하는 중증(괴사성 공막염)으로 진행된 경우에 자각하는 경우가 많습니다. 눈부심, 눈물, 이물감을 동반하기도 합니다. 인플루엔자 유사 증후군(급성기 반응: 발열, 권태감, 근육통, 관절통)과 안구 염증이 동시에 나타날 수 있습니다⁵⁾.

임상 소견

전부 포도막염

특징: 경도~중등도의 전방 염증 세포·플레어가 관찰됩니다.

부수 소견: 각막 뒤 침착물(KP)을 동반할 수 있습니다.

발병 시기: 졸레드론산 정맥 주사 후 AAU는 투여 후 1~7일(평균 3일)에 발병한 것으로 보고되었습니다⁷⁾.

증상: 눈부심·충혈·시력 저하가 나타납니다.

공막염

특징: 전방 미만성·결절성이 많음. 심층 충혈(암적색)이 관찰됨.

진찰 소견: 에피네프린 점안으로 충혈이 소실되지 않음(심층성 때문). 압통·박동통이 심함.

중증화: 괴사성 공막염까지 진행하면 실명률이 40%에 이름. 재발이 많고 완치까지 수년이 걸리기도 함.

상공막염

특징: 일과성 자극감·열감·이물감이 주로 나타나며, 통증·압통은 없습니다.

감별점: 결절에 가동성이 있으며, 에피네프린 점안으로 충혈이 소실됩니다(공막염과의 감별에 중요).

경과: 대부분 치료 없이 수일에서 수주 내에 자연적으로 호전됩니다.

안와 염증 및 기타

안와 염증: 안구돌출, 복시, 안통을 나타냅니다. 졸레드론산 정맥 주사 후⁸⁾ 및 파미드론산 정맥 주사 후^{5, 9)}의 증례 보고가 여러 건 있습니다.

기타: 결막염, 안통, 시야 흐림 등도 보고되었습니다⁵⁾.

영상 평가: MRI에서 안구 외근 비대, 안와 지방 염증을 확인합니다.

Q 수액 후 바로 눈이 아프면 무엇을 의심하나요?

졸레드론산이나 파미드론산 등의 비스포스포네이트 정맥주사 후 1~7일 이내에 눈 통증·충혈이 나타나면 비스포스포네이트 유발성 전방 포도막염 또는 공막염을 의심합니다^{1, 7)}. 같은 시기에 발열·권태감·관절통 등의 독감 유사 증상(급성기 반응)이 동반되면 약물과의 인과관계가 더욱 강력히 시사됩니다. 처방한 정형외과·내분비내과·종양내과와 협력하여 의심 약물 중단을 검토하십시오.

3. 원인과 위험 요인

약제별 위험

졸레드론산(정맥주사): 전향적 연구에서 AAU 발생률 0.8%로 보고됨⁷⁾
파미드론산(정맥주사): 공막염·안와 염증 보고가 특히 많음^{4, 5, 9)}
경구 비스포스포네이트: 첫 사용자는 비사용자에 비해 포도막염·공막염 발생률이 높음⁶⁾

위험 인자

정맥 주사 제제 (경구 제제보다 고위험)
첫 투여 (반복 투여 시 급성기 반응 감소 경향)
HLA-B27 양성자 (포도막염 소인)
기존 자가면역 질환 또는 과거 포도막염 병력²⁾
용량 비의존성 (일반 용량에서도 발병하며, 고용량에서 위험이 비례적으로 증가하지는 않음)

4. 진단 및 검사 방법

인과관계 평가

약물 유발 포도막염의 진단은 비스포스포네이트 사용과 증상 출현의 시간적 관계를 통해 의심하고, 의심 약물 중단으로 인한 호전으로 확정합니다. Naranjo 기준을 이용한 인과관계 평가가 유용합니다¹⁾:

약물 사용 후 합리적인 시간 경과 (졸레드론산 정맥 주사 후 1~7일, 경구 약물은 첫 사용 후 발병에 주의)
약물 중단으로 인한 증상 호전
다른 원인(감염성·자가면역성)이 배제됨
재투여로 인한 재발(rechallenge 양성 예)⁵⁾

안과 검사

세극등 현미경: 전방 염증 세포·플레어, 공막 충혈의 깊이 평가
에피네프린 점안 검사: 심부 공막염에서는 충혈이 소실되지 않음 (공막염 vs 상공막염 감별)
초음파 B-모드: 후부 공막염 검출 (후부 테논낭 내 액체 저류)
MRI: 안와 염증 평가 (안외근 비대, 안와 지방 염증) ^{8, 9)}

전신 검사

선별검사로 다음을 시행합니다²⁾:

일반혈액검사·CRP(염증 표지자)
류마티스 인자·항핵항체(교원병 동반 검사)
c-ANCA(ANCA 관련 공막염·GPA 배제)
HLA-B27
매독 혈청 검사·결핵 선별 검사(감염성 배제)

감별 진단

질환	감별 포인트
HLA-B27 관련 급성 전방 포도막염	HLA-B27 양성, 강직성 척추염·건선·염증성 장질환 병력
ANCA 관련 공막염 (GPA·MPA)	c-ANCA (항 PR3 항체) 양성, 이비인후·폐·신장 병변
류마티스 관절염 관련 공막염	RF·항CCP 항체 양성, RA 병력
감염성 포도막염	매독 혈청 검사·투베르쿨린 반응, 전방천자(감염 표지자)
베체트병	전방축농, 구강 내 아프타, 음부 궤양, 피부 증상

Q 안구 염증과 비스포스포네이트의 관계는 어떻게 조사하나요?

비스포스포네이트 투여력과 안구 염증의 시간적 관계(졸레드론산 정맥주사 후 1~7일, 경구약은 첫 사용 후 발병에 주의)를 확인하는 것이 진단의 기본입니다¹⁾. 감염성·자가면역 질환을 배제하기 위해 혈액 검사(CRP, RF, ANCA, HLA-B27)와 결핵 선별검사를 시행합니다²⁾. 의심 약물 중단 후 증상이 개선되면 인과관계가 강력히 시사됩니다. 재투여(rechallenge) 시 재발하면 거의 확진되나, 재투여는 증상 재발을 초래하므로 원칙적으로 시행하지 않습니다.

5. 표준적인 치료법

치료의 기본 방침

의심 약물(비스포스포네이트 제제)의 중단이 일차 선택입니다^{1, 3)}. 많은 증례는 중단 후 수주 내에 개선됩니다. 정형외과·내분비내과·종양내과의 처방의와 협의하여 골다공증 치료가 필요한 경우 비스포스포네이트 외의 대체 약물을 검토합니다.

대체 약물의 선택지：

데노수맙(RANKL 억제제): 안구 염증 보고가 적고, 전환 후 재발이 적은 것으로 알려짐
테리파라타이드(부갑상선 호르몬 제제): 골형성 촉진제
로모소주맙(스클레로스틴 억제제): 골형성 촉진 및 골흡수 억제

안과 국소 치료

상공막염

대부분은 치료 없이도 수일에서 수주 내에 자연 회복되지만, 공막염과의 감별을 위해 스테로이드와 항생제 점안을 시행합니다:

플루메트론 점안액® 0.1% 1일 4회
가티플로 점안액® 0.3% 1일 4회

전방 포도막염

베타메타손 점안액(린데론® 0.1%) 1일 4~6회
산동제: 미드린® P 점안(홍채후유착 예방)

국소성 공막염(미만성·결절성)

스테로이드가 치료의 주축입니다:

린데론® 점안액 0.1% 1일 4~6회
안·이과용 린데론® A 연고 적당량 취침 전 1회 점안
증상에 따라 다음 중 하나를 추가합니다:
- Kenacort-A® 근육주사용(40mg/1mL) 0.1mL(=4mg)을 결막하 주사, 월 1회까지(보험 적용 외)
- Decadron® 주사(3.3mg/1mL) 0.3mL을 결막하 주사, 1~2주마다 수회

전신 치료(국소 치료 무효·중증 예)

국소 치료에 반응이 없는 경우:

프레드닌® 정 20~~30mg 1일 2회 분할 투여 후 감량 요법으로 1~~2주

전층성·중증 공막염:

프레드닌® 정 30~60mg/일부터 감량
스테로이드 펄스: 솔루메드롤® 1,000mg 1일 1회×3일 정맥 점적 주사 후 감량 요법(보험 적용 외)
네오랄® 캡슐 5 mg/kg/일 2회 분할 투여 (보험 적용 외)

경증 사례 (공막염, 경도 전방 포도막염):

NSAIDs 경구 투여 (이부프로펜 등)

예후 및 재투여

미만성·결절성 공막염: 예후 양호
괴사성 공막염: 실명률 40%로 알려져 있으며, 재발이 많고 완치까지 수년이 걸릴 수 있음
의심 약물 중단 후 안구 염증이 호전된 후, 동일한 비스포스포네이트 재투여로 재발한 사례가 보고됨⁵⁾
다른 계열의 비스포스포네이트로 변경해도 재발 위험이 있으며, 원칙적으로 비스포스포네이트 계열 약물의 지속은 권장되지 않음

Q 치료 후 비스포스포네이트를 다시 시작할 수 있나요?

비스포스포네이트 유발 안구 염증이 호전된 후 동일 약물을 재투여하면 안구 염증이 재발할 수 있습니다⁵⁾. 다른 계열의 비스포스포네이트로 변경해도 재발 위험이 있으므로, 안구 염증을 경험한 환자에서는 원칙적으로 비스포스포네이트 계열 약물을 지속하지 않는 것이 권장됩니다. 골다공증 치료 지속이 필요한 경우, 데노수맙, 테리파라타이드 등 다른 기전의 약물로 변경하는 것을 정형외과·내분비내과와 상의하십시오.

6. 병태생리

비스포스포네이트 유발 안구 염증에는 여러 기전이 관여하는 것으로 생각됩니다.

급성기 반응 (acute phase reaction; APR)

정맥 주사 비스포스포네이트에서는 급성기 반응으로 발열·근육통 등의 전신 증상이 나타날 수 있으며, 안구 염증도 투여 후 조기에 발생할 수 있습니다^{5, 7)}. 면역 세포 활성화나 염증성 사이토카인을 매개한 기전이 추정되지만, 개별 증례에서는 약물 투여와의 시간적 관계, 다른 질환의 배제, 중단 후 호전을 종합하여 판단합니다¹⁾.

혈액-안구 장벽 (BAB/BRB)의 파괴

염증성 사이토카인(IL-6·TNF-α·IFN-γ)의 생성 증가가 혈액-안구 장벽을 파괴하여 순환 면역 복합체나 염증 세포의 안내 침윤을 허용합니다³⁾. 비스포스포네이트 자체의 직접 독성(고농도 시)도 혈관 내피 세포 손상으로 관여할 가능성이 있습니다.

면역 복합체 침착

포도막·공막 조직에 면역 복합체가 침착되어 보체 활성화를 통한 국소 염증이 유발됩니다. 뼈, 포도막, 공막에 공통적인 프로테오글리칸 항원에 대한 교차 반응도 가설로 제시되고 있습니다.

공막염의 일반적 발병 기반

공막염은 특발성으로 단독 발생하는 외에도 전신 질환(류마티스 관절염 등의 자가면역 질환), 감염, 안과 수술 후에도 발생합니다. 내인성 공막염의 발생 기전에는 면역 기전의 관여가 생각되며, 비스포스포네이트 유발 공막염도 이 틀 안에 위치합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

데노수맙으로의 전환 데이터

비스포스포네이트에서 데노수맙(항 RANKL 항체)으로 전환한 환자군에서는 안구 염증 재발 보고가 적은 것으로 알려져 있습니다. 그러나 대규모 전향적 비교 데이터는 제한적이며, 전환 후 지속적인 모니터링이 필요합니다.

위험 정량화 및 예방 연구

국가 처방 데이터베이스를 이용한 Pazianas 2013의 코호트 분석에서도 골다공증 치료제 사용 중 염증성 안구 합병증이 검토되었습니다¹⁰⁾. 향후 일본 내 발병률, 첫 투여 전 안과 기저 평가의 필요성, 위험 계층화를 전향적으로 검증하는 것이 과제입니다.

다직종 협력의 중요성

비스포스포네이트는 부작용을 인식하면서도 골절 예방의 이점이 더 큰 환자 집단이 많습니다. 안구 염증 발생 후에는 다직종 협력(안과, 정형외과, 내분비내과, 종양내과)을 통한 적절한 대체 요법으로의 전환이 중요합니다.

8. 참고 문헌

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