ยาบิสฟอสโฟเนตเป็นยาที่ยับยั้งการสลายกระดูก ใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาโรคกระดูกพรุน การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังกระดูก และโรคพาเก็ท ยาออกฤทธิ์โดยยับยั้งการทำงานของเซลล์สลายกระดูกซึ่งมีหน้าที่ในการสลายกระดูก ช่วยรักษาความหนาแน่นของกระดูก
ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่ทราบ ได้แก่ ม่านตาอักเสบ (ม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี) ตาอักเสบ (scleritis) เยื่อตาขาวอักเสบ (episcleritis) เบ้าตาอักเสบ เปลือกตาอักเสบ และเยื่อบุตาอักเสบ ยาบิสฟอสโฟเนตเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของม่านตาอักเสบและตาอักเสบจากยา 1) และการตรวจสอบประวัติการใช้ยาเป็นสิ่งสำคัญ ยานี้ยังถูกกล่าวถึงว่าเป็นหนึ่งในยาสาเหตุหลักของม่านตาอักเสบจากยาในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับม่านตาอักเสบ พ.ศ. 2562 2)
| รูปแบบยา | ยาตัวแทน | โรคเป้าหมายหลัก |
|---|---|---|
| รับประทาน | กรดอะเลนโดรนิก (Bonalon®, Fosamax®), กรดไรซีโดรนิก (Actonel®, Benet®), กรดมิโนโดรนิก (Bonoteo®), กรดไอแบนโดรนิก (Bonviva®) | โรคกระดูกพรุน |
| ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ | กรดโซเลโดรนิก (Zometa® · Reclast®), กรดพามิโดรนิก, กรดไอแบนโดรนิก (Bonviva ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ®) | การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังกระดูก, โรคพาเก็ท, โรคกระดูกพรุน |
ยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (โดยเฉพาะกรดโซเลโดรนิกและกรดพามิโดรนิก) มีความถี่ของภาวะแทรกซ้อนทางตาสูงที่สุด และเกิดเร็วกว่ายารับประทาน ความเสี่ยงสูงที่สุดในการให้ยาครั้งแรก และมีแนวโน้มลดลงเมื่อให้ยาซ้ำ
ยาบิสฟอสโฟเนต (เช่น Bonaron® และ Zometa®) อาจทำให้เกิดการอักเสบของดวงตา ยานี้เป็นสาเหตุสำคัญของยูเวียอักเสบและสเคลอไรติสที่เกิดจากยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อให้ทางหลอดเลือดดำ (กรดโซเลโดรนิก) มีรายงานยูเวียอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันในอัตรา 0.8% 7) หากมีอาการตาแดง ปวดตา หรือการมองเห็นลดลงภายใน 1 สัปดาห์หลังการให้ยา ควรไปพบจักษุแพทย์ทันที
ภาวะเลือดคั่งและปวดตา (ปวดกดหรือปวดตุบๆ รุนแรง) เป็นอาการหลัก การมองเห็นลดลงมักรับรู้ได้เมื่อโรคดำเนินไปถึงระยะรุนแรง (เยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย) อาจมีอาการกลัวแสง น้ำตาไหล และรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมร่วมด้วย กลุ่มอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (ปฏิกิริยาระยะเฉียบพลัน: ไข้ อ่อนเพลีย ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ) อาจเกิดขึ้นพร้อมกับการอักเสบของตา5).
ม่านตาอักเสบส่วนหน้า
ลักษณะ: พบเซลล์อักเสบและเฟลร์ในช่องหน้าตาในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง
อาการร่วม: อาจพบตะกอนที่กระจกตาด้านหลัง (KP) ร่วมด้วย
ระยะเวลาเกิดอาการ: มีรายงานว่า AAU หลังการฉีดโซเลโดรเนตทางหลอดเลือดดำเกิดขึ้นภายใน 1–7 วัน (เฉลี่ย 3 วัน) หลังการให้ยา7).
อาการ: กลัวแสง ตาแดง และการมองเห็นลดลง
เยื่อบุตาอักเสบชนิดสเคลอไรติส
ลักษณะ: มักเป็นแบบกระจายด้านหน้าและแบบก้อน มีภาวะเลือดคั่งลึก (สีแดงเข้ม)
ผลการตรวจ: ภาวะตาแดงไม่หายไปเมื่อหยอดอีพิเนฟริน (เนื่องจากอยู่ลึก) อาการกดเจ็บและปวดตุบๆ รุนแรง
การลุกลาม: เมื่อ发展为เป็นเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย อัตราการตาบอดสูงถึง 40% มักเกิดซ้ำ และอาจใช้เวลาหลายปีกว่าจะหายขาด
เยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้น
ลักษณะเด่น: อาการหลักคือการระคายเคืองชั่วคราว รู้สึกร้อน และรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม โดยไม่มีอาการปวดหรือกดเจ็บ
จุดแยก: ก้อนเนื้อเคลื่อนที่ได้ และอาการตาแดงลดลงเมื่อหยดยาอีพิเนฟริน (สำคัญในการแยกจากเยื่อบุตาอักเสบชั้นลึก)
การดำเนินโรค: ส่วนใหญ่จะดีขึ้นเองภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์โดยไม่ต้องรักษา
การอักเสบของเบ้าตาและอื่นๆ
การอักเสบของเบ้าตา: มีอาการตาโปน เห็นภาพซ้อน และปวดตา มีรายงานผู้ป่วยหลายรายหลังฉีดกรดโซเลโดรนิกทางหลอดเลือดดำ 8) และหลังฉีดพามิโดรเนตทางหลอดเลือดดำ 5, 9)
อื่นๆ: มีรายงานเยื่อบุตาอักเสบ ปวดตา และตามัวด้วย 5)
การประเมินด้วยภาพ: ยืนยันกล้ามเนื้อนอกลูกตาขนาดใหญ่ขึ้นและการอักเสบของไขมันในเบ้าตาด้วย MRI
หากมีอาการปวดตาและตาแดงภายใน 1-7 วันหลังฉีดบิสฟอสโฟเนตทางหลอดเลือดดำ เช่น กรดโซเลโดรนิกหรือพามิโดรเนต ให้สงสัยม่านตาอักเสบส่วนหน้าหรือตาขาวอักเสบที่เกิดจากบิสฟอสโฟเนต 1, 7) หากมีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (ไข้ อ่อนเพลีย ปวดข้อ) ในช่วงเวลาเดียวกัน ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุกับยาก็ยิ่งชัดเจนขึ้น ควรปรึกษาการหยุดยาที่สงสัยร่วมกับแพทย์กระดูก แพทย์ต่อมไร้ท่อ หรือแพทย์มะเร็งที่สั่งจ่ายยา
การวินิจฉัยม่านตาอักเสบจากยาสงสัยจากความสัมพันธ์ทางเวลาระหว่างการใช้บิสฟอสโฟเนตและการเกิดอาการ และยืนยันโดยการดีขึ้นหลังจากหยุดยาที่สงสัย การประเมินความสัมพันธ์เชิงสาเหตุโดยใช้เกณฑ์นารันโจมีประโยชน์1):
การตรวจคัดกรองต่อไปนี้จะดำเนินการ2):
| โรค | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับ HLA-B27 | HLA-B27 เป็นบวก, ประวัติโรคข้อกระดูกสันหลังยึดติด/โรคสะเก็ดเงิน/โรคลำไส้อักเสบ |
| เยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA (GPA/MPA) | c-ANCA (แอนติบอดีต่อ PR3) บวก, รอยโรคที่หู คอ จมูก ปอด และไต |
| เยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ | RF และแอนติบอดีต่อ CCP บวก, ประวัติ RA |
| ม่านตาอักเสบจากการติดเชื้อ | การตรวจซิฟิลิสทางซีรั่ม, การทดสอบทูเบอร์คูลิน, การเจาะห้องหน้าตา (เครื่องหมายการติดเชื้อ) |
| โรคเบห์เซ็ท | หนองในช่องหน้าลูกตา, แผลร้อนในช่องปาก, แผลที่อวัยวะเพศ, อาการทางผิวหนัง |
พื้นฐานของการวินิจฉัยคือการยืนยันความสัมพันธ์ทางเวลาระหว่างประวัติการได้รับบิสฟอสโฟเนตและการอักเสบของตา (หลังฉีดกรดโซเลโดรนิกทางหลอดเลือดดำ 1–7 วัน สำหรับยารับประทานให้สังเกตการเริ่มมีอาการหลังการใช้ครั้งแรก) 1) เพื่อแยกการติดเชื้อและโรคภูมิต้านตนเอง ให้ตรวจเลือด (CRP, RF, ANCA, HLA-B27) และคัดกรองวัณโรค 2) หากอาการดีขึ้นหลังจากหยุดยาที่สงสัย แสดงว่ามีความสัมพันธ์เชิงสาเหตุอย่างมาก หากอาการกำเริบเมื่อให้ยาซ้ำ (rechallenge) การวินิจฉัยเกือบจะแน่นอน แต่โดยหลักการแล้วไม่ควรให้ยาซ้ำเพราะจะทำให้อาการกลับมาเป็นอีก
การหยุดยาที่สงสัย (ยากลุ่มบิสฟอสโฟเนต) เป็นทางเลือกแรก1, 3) ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะดีขึ้นภายในไม่กี่สัปดาห์หลังหยุดยา ควรปรึกษาแพทย์ผู้สั่งจ่ายในสาขาศัลยกรรมกระดูก ต่อมไร้ท่อ หรือมะเร็งวิทยา และหากจำเป็นต้องรักษาโรคกระดูกพรุน ให้พิจารณายาทางเลือกอื่นที่ไม่ใช่บิสฟอสโฟเนต
ทางเลือกของยาทดแทน:
เยื่อบุตาอักเสบชั้นนอก
ส่วนใหญ่จะดีขึ้นเองภายในไม่กี่วันถึงสัปดาห์โดยไม่ต้องรักษา แต่เพื่อแยกจากเยื่อบุตาอักเสบชั้นลึก ต้องใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์และยาปฏิชีวนะ:
ม่านตาอักเสบส่วนหน้า
เยื่อบุตาอักเสบเฉพาะที่ (ชนิดกระจายและชนิดเป็นก้อน)
สเตียรอยด์เป็นหลักในการรักษา:
หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาเฉพาะที่:
เยื่อตาขาวอักเสบรุนแรงรอบด้าน:
กรณีไม่รุนแรง (เยื่อบุตาอักเสบชั้นนอก, ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดไม่รุนแรง):
หลังจากอาการอักเสบของตาที่เกิดจากบิสฟอสโฟเนตดีขึ้น การให้ยาเดิมซ้ำอาจทำให้อาการอักเสบของตากำเริบอีกได้ 5) แม้การเปลี่ยนไปใช้บิสฟอสโฟเนตชนิดอื่นก็ยังมีความเสี่ยงต่อการกำเริบ ดังนั้นในผู้ป่วยที่เคยมีอาการอักเสบของตา โดยหลักการแล้วแนะนำให้ไม่ใช้ยาบิสฟอสโฟเนตต่อ หากจำเป็นต้องรักษาโรคกระดูกพรุนต่อเนื่อง ควรปรึกษาแพทย์ออร์โธปิดิกส์และแพทย์ต่อมไร้ท่อเพื่อเปลี่ยนไปใช้ยากลไกอื่น เช่น เดโนซูแมบ หรือ เทริพาราไทด์
เชื่อว่ามีหลายกลไกที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบของตาที่เกิดจากบิสฟอสโฟเนต
บิสฟอสโฟเนตชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาระยะเฉียบพลันโดยมีอาการทั่วร่างกาย เช่น ไข้และปวดกล้ามเนื้อ และการอักเสบของตาอาจเกิดขึ้นเร็วหลังการให้ยา5, 7) กลไกผ่านการกระตุ้นเซลล์ภูมิคุ้มกันและไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบเป็นที่สันนิษฐาน แต่ในแต่ละกรณีจะประเมินจากความสัมพันธ์ทางเวลากับการให้ยา การแยกโรคอื่นออก และการดีขึ้นหลังหยุดยา1)
การเพิ่มขึ้นของการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบ (IL-6, TNF-α, IFN-γ) ทำให้กำแพงเลือด-ตาถูกทำลาย ทำให้คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่ไหลเวียนและเซลล์อักเสบแทรกซึมเข้าไปในตาได้3) ความเป็นพิษโดยตรงของบิสฟอสโฟเนตเอง (ที่ความเข้มข้นสูง) อาจมีส่วนทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือดด้วย
การสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ในเนื้อเยื่อยูเวียและตาขาวทำให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่ผ่านการกระตุ้นคอมพลีเมนต์ ปฏิกิริยาข้ามกับแอนติเจนโปรตีโอไกลแคนที่พบร่วมในกระดูก ยูเวีย และตาขาวก็ถูกเสนอเป็นสมมติฐานเช่นกัน
ตาขาวอักเสบอาจเกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือเกี่ยวข้องกับโรคทางระบบ (เช่น โรคภูมิต้านตนเอง เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์) การติดเชื้อ หรือหลังการผ่าตัดตา กลไกภูมิคุ้มกันมีส่วนเกี่ยวข้องในการเกิดโรคของตาขาวอักเสบภายใน และตาขาวอักเสบที่เกิดจากบิสฟอสโฟเนตก็อยู่ในกรอบนี้เช่นกัน
ในกลุ่มผู้ป่วยที่เปลี่ยนจากบิสฟอสโฟเนตเป็นดีโนซูแมบ (แอนติบอดีต่อต้าน RANKL) มีรายงานว่าการกลับเป็นซ้ำของตาอักเสบน้อยกว่า อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเปรียบเทียบไปข้างหน้าขนาดใหญ่ยังมีจำกัด และจำเป็นต้องมีการติดตามอย่างต่อเนื่องหลังการเปลี่ยนยา
ในการวิเคราะห์กลุ่มประชากรตามรุ่นของ Pazianas 2013 โดยใช้ฐานข้อมูลใบสั่งยาระดับชาติ ได้มีการตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนทางตาอักเสบระหว่างการใช้ยารักษาโรคกระดูกพรุน10) ในอนาคต จำเป็นต้องตรวจสอบไปข้างหน้าถึงอุบัติการณ์ในญี่ปุ่น ความจำเป็นในการประเมินดวงตาพื้นฐานก่อนการให้ยาครั้งแรก และการแบ่งชั้นความเสี่ยง
แม้ว่าบิสฟอสโฟเนตจะมีผลข้างเคียง แต่ประโยชน์ในการป้องกันกระดูกหักมีมากกว่าในผู้ป่วยจำนวนมาก หลังจากเกิดการอักเสบของตา การเปลี่ยนไปใช้การรักษาทางเลือกที่เหมาะสมผ่านการทำงานร่วมกันของสหสาขาวิชาชีพ (จักษุวิทยา ศัลยกรรมกระดูก ต่อมไร้ท่อ มะเร็งวิทยา) เป็นสิ่งสำคัญ
