眼前节病变
结膜及上巩膜结节：单眼或双眼下方180度范围内形成小而边界清晰的结节。
角膜肉芽肿：在角膜缘附近形成黄白色肉芽肿，伴有局部实质性角膜炎。愈合后遗留纤维性瘢痕。
前房肉芽肿：最常见的类型。在下房角（4至8点方向）可见珍珠样黄白色结节。
吸虫性葡萄膜炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是吸虫性葡萄膜炎
Section titled “1. 什么是吸虫性葡萄膜炎”吸虫性葡萄膜炎（trematode induced uveitis）是一种由淡水吸虫的尾蚴侵入眼组织，在眼内各部位形成肉芽肿的疾病。在一些发展中国家报告较多。
致病的吸虫具有复杂的生活史。以贝类、淡水鱼、甲壳类为中间宿主，水鸟为终宿主。人类在接触污染水时作为偶然宿主感染。从南印度患儿的眼内肉芽肿和淡水螺（Melanoides tuberculata）来源的尾蚴中鉴定出 Procerovum varium（异形科）的DNA [1]。埃及农村地区也有类似报告 [3]。
任何年龄均可患病，但以儿童和青少年多见。尤其是低龄儿童，疾病更具侵袭性，因就诊延迟导致的严重视觉后遗症成为问题。
Q
吸虫性葡萄膜炎在哪些地区发生？
A
吸虫性葡萄膜炎主要报告于拥有吸虫滋生的淡水水域的发展中国家（如印度、埃及等）。接触河流支流或咸水池塘等浅而水流缓慢的水域是感染契机。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”症状因肉芽肿形成部位和年龄而异。
- 眼红、眼痛：接触污染水后急性发作。局部类固醇治疗有效，但减量时易复发。
- 全身瘙痒：接触水后立即出现。有时伴有口腔黏膜肿胀。
- 自觉有白点：当前房存在较大肉芽肿时可能注意到。
- 视力下降：由白内障、玻璃体炎、黄斑水肿、视网膜脱离等并发症引起。
根据肉芽肿形成部位的不同，呈现多种表现。病变越靠后，重症化倾向越明显。同一只眼可观察到多个肉芽肿，或双眼在不同部位出现病变。
后眼部病变
前房肉芽肿的分类
Section titled “前房肉芽肿的分类”前房肉芽肿分为结节型和膜状型。
- 结节型：下方房角可见珍珠样结节。伴有剧烈的肉芽肿性前房反应和肉芽肿性角膜后沉着物（KPs）。大小不一，从小结节到占据前房数小时范围的奶酪样大型肉芽肿。
- 膜状型：多见于慢性病例。形成伴有新生血管的角膜后膜。与相邻虹膜牢固粘连，导致瞳孔尖锐化或散瞳不良。
所有病例中，为检测房角内的微小肉芽肿，房角镜检查至关重要。
睫状体肉芽肿（CBG）的进展方向
Section titled “睫状体肉芽肿（CBG）的进展方向”CBG向以下三个方向进展。
- 向前进展：累及虹膜根部及晶状体周边部，引起局部白内障。未经治疗可进展为全白内障。
- 环周进展：导致睫状体上腔渗出、睫状体膜、脉络膜脱离、难治性低眼压。这是治疗最困难、预后最差的病例。
- 向后放射状进展：牵拉周边视网膜，导致牵拉性视网膜脱离（TRD）。从CBG向视盘延伸的视网膜下纤维索状物也可能出现。
Q
前房肉芽肿和睫状体肉芽肿哪个更严重？
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”本病的病因是生活在淡水中的吸虫。感染被认为是通过污染水中的尾蚴直接穿透眼组织引起的。
- 接触污染水：洗澡、游泳、工作时的接触是感染契机。在河流支流或咸水湖等浅淡水区域风险较高。
- 年龄：多见于儿童和青少年。年龄越小越容易重症化。
- 地区：集中在吸虫流行的发展中国家。
也有报道指出可能通过血行播散（饮用污染水或食用未煮熟的鱼后）传播，但眼科患者的粪便检查通常吸虫卵阴性，因此这种途径的可能性较低。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”对于有污染淡水接触史的年轻患者，出现肉芽肿性葡萄膜炎的临床表现时，高度临床怀疑是诊断的金标准。若出现特征性的前房肉芽肿或角膜后膜，诊断相对容易。
在感染性葡萄膜炎中，由于多种病原体可呈现相似的临床表现，因此需要高度临床怀疑。
需要鉴别的疾病范围广泛。
- 弓蛔虫病：是睫状体肉芽肿鉴别中最主要的疾病。
- 结核性葡萄膜炎：在吸虫流行地区，结核病也常流行，QuantiFERON阳性不一定意味着结核性。
- 弓形虫病：作为肉芽肿性葡萄膜炎的病因需要鉴别。
- 伪装综合征：对于外观“白”而安静的年轻患者，需排除白血病浸润等。
为排除其他原因引起的肉芽肿性葡萄膜炎，进行以下检查。
- 全血细胞计数（CBC）（包括分类）
- 红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）
- 弓形虫病血清学检查
- 弓蛔虫血清学检查
- QuantiFERON-TB Gold 检查
| 检查方法 | 主要作用 |
|---|---|
| 超声生物显微镜 | 睫状体玻璃体脱离的检测与范围评估 |
| B型超声 | 后眼部并发症的检测 |
| FFA·OCT | 视网膜血管炎·黄斑水肿评估 |
- 超声生物显微镜（UBM）：检测睫状体肉芽肿最重要的检查。可显示虹膜、晶状体、睫状体的肉芽肿，评估向前、圆周方向及向后扩展的范围。埃及农村地区30例儿童的研究中，UBM在所有病例中均确认了伴有睫状体水肿的局限性肉芽肿和前房肉芽肿，30%出现晶状体混浊[4]。所有伴有玻璃体炎的病例均需进行UBM检查。
- 眼球超声检查（B超）：当屈光间质混浊时，用于检测后段并发症。
- 荧光素眼底血管造影（FFA）和光学相干断层扫描（OCT）：用于评估睫状体肉芽肿相关的视网膜血管炎和黄斑水肿。
切除标本的宏基因组分析阳性率低且费用高昂，因此除研究目的外，一般不进行眼内标本采集。
Q
为什么超声生物显微镜很重要？
A
睫状体肉芽肿（CBG）是最威胁视功能的病变类型，但常规检查难以发现。超声生物显微镜是唯一能无创评估肉芽肿存在、范围及扩展方向的检查，对制定治疗方案至关重要。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”- 局部类固醇滴眼：用于前房炎症反应、充血及疼痛。症状对局部类固醇反应良好，但减量时易复发。有报告显示，低严重程度病例中，单用类固醇治疗约94%反应良好 [2]。
- 抗寄生虫药：单次给予吡喹酮（40 mg/kg）联合甲硝唑，用于肉芽肿较小（＜2.5 mm²）的病例，单用药物治疗即可奏效 [3]。
- 全身类固醇给药：有报告称，对于非典型病例并发的泪腺炎，短期全身类固醇给药可使炎症消失。
- 玻璃体手术（pars plana vitrectomy）：用于CBG引起的牵引性视网膜脱离或难治性PTIGIU。据报道，在活动期视网膜附着的情况下，联合晶状体切除的PPV可获得矫正视力20/40以上，而在伴有TRD和瘢痕变化的病例中，矫正视力仅为20/70以下[5]。
- 活动期（视网膜仍附着状态）可预期相对良好的视力预后。
- 瘢痕期（TRD发生后）初次手术后存在视网膜脱离复发的风险，预后不良。
- 白内障手术：对合并白内障的手术可显著改善视力（术前0.09→术后0.37），且未发现威胁视力的并发症 [6]。
- 肉芽肿的外科切除：虹膜实质内的肉芽肿切除困难，且激素减量后易复发。大型肉芽肿（≥2.5 mm²）可辅助采用外科吸引治疗 [3]。
作为葡萄膜炎的一般并发症，虹膜后粘连若波及全周，可因瞳孔阻滞导致眼压升高。正确评估眼压升高的机制，选择适当的治疗方案至关重要。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”眼内精确的侵入途径尚未阐明。最有力的假说如下。
- 直接穿透说：污染水中的尾蚴直接穿透眼组织的途径。已知尾蚴具有穿透皮肤和黏膜的能力。游泳后出现全身瘙痒和口腔黏膜肿胀支持这一途径。
- 血行播散说：饮用污染水或摄入未煮熟的鱼后，虫卵或尾蚴抗原可能通过血行播散至眼内。由于眼科患者的粪便检查通常吸虫卵阴性，这一途径的可能性被认为较低。
肉芽肿的形成机制
Section titled “肉芽肿的形成机制”针对吸虫抗原的肉芽肿性炎症反应发生在眼内各部位。肉芽肿的形成部位从结膜到脉络膜多种多样，具有以下特征。
- 好发于下方（结膜结节位于下方180度，前房肉芽肿位于4~8点，CBG位于下方象限）
- 同一眼常可见多个肉芽肿
- 肉芽肿在活动期增大，伴纤维化后愈合
CBG的进展与并发症的病理
Section titled “CBG的进展与并发症的病理”CBG的进行性增大和纤维化通过以下机制引起并发症。
- 白内障形成：向前进展累及晶状体周边部，导致局部白内障。CBG相应部位的虹膜前隆是诊断线索。
- 牵引性视网膜脱离：向后及放射状进展导致周边视网膜被CBG牵引。肉芽肿的纤维成分收缩导致TRD发生。
- 低眼压及眼球痨：环形进展导致睫状体膜及睫状体上腔渗出，房水生成减少，导致难治性低眼压。未经治疗最终发展为眼球痨。
治疗后的CBG病例中，部分会发生视网膜前膜，导致内层视网膜出现切线方向牵拉的风险。
Q
为什么肉芽肿多见于下方？
A
确切原因尚未阐明。推测可能与接触污染水时尾蚴因重力作用易聚集于下方，或优先侵入下方结膜、房角、睫状体有关，但尚无确定性解释。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”分子生物学鉴定
Section titled “分子生物学鉴定”通过对外科切除的眼内标本和尾蚴进行核糖体DNA分析，已鉴定出包括Procerovum varium在内的复殖吸虫序列[1]。但阳性率较低，不一定能确诊。开发高灵敏度分子诊断方法是未来的课题。
CBG的分期与手术治疗优化
Section titled “CBG的分期与手术治疗优化”Amin等人将睫状体肉芽肿病例分为“活动期”（视网膜附着）和“瘢痕期”（TRD发生后），表明手术干预时机对视力预后有显著影响[2]。需要确立活动期早期手术干预的有效性以及瘢痕期TRD复发预防措施。
推定吸虫诱发肉芽肿性中间葡萄膜炎（PTIGIU）
Section titled “推定吸虫诱发肉芽肿性中间葡萄膜炎（PTIGIU）”Amin和Abdullatif还将以CBG相关的玻璃体炎和视网膜血管炎为特征的病症定义为“推定吸虫诱发肉芽肿性中间葡萄膜炎（PTIGIU）”，并报告了早期lensectomy-PPV对药物治疗抵抗病例的有效性[5]。这一概念有望促进诊断和分类的精细化。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Arya LK, Rathinam SR, Lalitha P, Kim UR, Ghatani S, Tandon V. Trematode Fluke Procerovum varium as Cause of Ocular Inflammation in Children, South India. Emerg Infect Dis. 2016;22(2):192-200. doi:10.3201/eid2202.150051. PMID: 26812231.
- Amin RM, Radwan AE, Goweida MB, El Goweini HF, Bedda AM, Lotfy WM, Ahmed ARH. Management of presumed trematode induced granulomatous uveitis in pediatric patients. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):119-125. doi:10.1007/s10384-018-0632-3. PMID: 30386949.
- El Nokrashy A, Abou Samra W, Sobeih D, Lamin A, Hashish A, Tarshouby S, Lightman S, Sewelam A. Treatment of presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis among children in rural areas of Egypt. Eye (Lond). 2019;33(10):1525-1533. doi:10.1038/s41433-019-0428-9. PMID: 30944459.
- El Hefny E, Sabry D, Sewelam A, El Nokrashy A. Characteristics of Childhood Presumed Trematode-Induced Granulomatous Anterior Uveitis Using Ultrasound Biomicroscopy. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1604-1608. doi:10.1080/09273948.2021.1922709. PMID: 34014799.
- Amin RH, Abdullatif AM. Management of presumed trematode-induced granulomatous intermediate uveitis. Eye (Lond). 2023;37(11):2299-2304. doi:10.1038/s41433-022-02336-4. PMID: 36477731.
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