Трематодный увеит (trematode induced uveitis) — это заболевание, при котором церкарии трематод, обитающих в пресной воде, проникают в ткани глаза и образуют гранулемы в различных отделах глаза. Чаще всего сообщается о нем в некоторых развивающихся странах.
Вызывающие заболевание трематоды имеют сложный жизненный цикл. Моллюски, пресноводные рыбы и ракообразные являются промежуточными хозяевами, а водоплавающие птицы — окончательными. Человек заражается как случайный хозяин при контакте с загрязненной водой. ДНК Procerovum varium (семейство Heterophyidae) была идентифицирована во внутриглазных гранулемах у детей из Южной Индии и в церкариях из пресноводных моллюсков (Melanoides tuberculata) [1]. Аналогичные сообщения есть из сельских районов Египта [3].
Заболеть могут люди всех возрастов, но чаще болеют дети и подростки. Особенно агрессивно заболевание протекает у детей младшего возраста, и позднее обращение за медицинской помощью приводит к тяжелым зрительным последствиям.
QВ каких регионах встречается трематодный увеит?
A
В основном о нем сообщается в развивающихся странах (Индия, Египет и др.), где есть пресноводные водоемы, в которых распространены трематоды. Контакт с мелкими медленно текущими водоемами, такими как притоки рек или солоноватые пруды, является триггером инфекции.
Симптомы варьируются в зависимости от места образования гранулемы и возраста.
Покраснение и боль в глазах : острое начало сразу после контакта с загрязненной водой. Реагирует на местные стероиды, но склонен к рецидивам при постепенном снижении дозы.
Генерализованный зуд : появляется сразу после контакта с водой. Может сопровождаться отеком слизистой оболочки полости рта.
Ощущение белых пятен : может быть замечено при наличии крупных гранулем в передней камере.
Снижение остроты зрения: возникает из-за катаракты, воспаления стекловидного тела, макулярного отека или отслойки сетчатки.
Клинические проявления разнообразны в зависимости от локализации гранулем. Задние поражения имеют тенденцию к более тяжелому течению. В одном глазу может быть несколько гранулем, или могут возникать поражения в разных местах обоих глаз.
Поражения переднего отрезка
Конъюнктивальные и эписклеральные узелки: мелкие, четко очерченные узелки в пределах нижних 180 градусов одного или обоих глаз.
Роговичная гранулема: желтовато-белая гранулема вблизи лимба, сопровождающаяся локальным стромальным кератитом. После заживления остается фиброзный рубец.
Гранулема передней камеры: наиболее распространенная форма. В нижнем углу (от 4 до 8 часов) обнаруживаются жемчужно-желтоватые узелки.
Поражения заднего отрезка
Гранулема цилиарного тела (CBG): наиболее угрожающая зрению форма. Формируется в цилиарном теле нижнего квадранта, вызывая тяжелый витреит и ретинальный васкулит.
Тракционная отслойка сетчатки: возникает при заднем распространении CBG, вызывающем тракцию периферической сетчатки.
Гранулема хориоидеи: очень редкая. Возникает в заднем полюсе и сочетается с CBG.
Гранулемы передней камеры бывают узлового и мембранозного типа.
Узловой тип : жемчужные узелки в нижнем углу. Сопровождаются выраженной гранулематозной реакцией передней камеры и гранулематозными преципитатами на задней поверхности роговицы (KPs). Размер варьирует от мелких узелков до крупных творожистых гранулем, занимающих несколько часов передней камеры.
Мембранозный тип : чаще встречается при хронических случаях. Формирует ретрокорнеальную мембрану с неоваскуляризацией. Плотно спаивается с прилежащей радужкой, вызывая деформацию зрачка и плохое расширение.
Гониоскопия важна для выявления микрогранулем в углу у всех пациентов.
Направление распространения гранулемы цилиарного тела (CBG)
Переднее распространение: вовлекает корень радужки и периферическую часть хрусталика, вызывая локальную катаракту. Без лечения прогрессирует до тотальной катаракты.
Циркулярное распространение: приводит к экссудации в супрацилиарное пространство, цилиарной мембране, отслойке сосудистой оболочки и рефрактерной гипотонии. Это наиболее трудно поддающиеся лечению случаи с плохим прогнозом.
Заднее и радиальное распространение: периферическая сетчатка натягивается, что приводит к тракционной отслойке сетчатки (ТОС). Субретинальные фиброзные тяжи могут распространяться от ЦБГ к диску зрительного нерва.
QКакая гранулема более серьезна: передней камеры или цилиарного тела?
A
Гранулема цилиарного тела (ЦБГ) более серьезна. Вовлечение сетчатки несет высокий риск потери зрения, а при тракционной отслойке сетчатки прогноз плохой. Без лечения может развиться фтизис глазного яблока. Гранулема передней камеры является наиболее распространенной формой, но хорошо поддается лечению при соответствующей терапии.
Причиной данного заболевания является трематода, обитающая в пресной воде. Считается, что заражение происходит при прямом проникновении церкарий из загрязненной воды в ткани глаза.
Контакт с загрязненной водой: Купание, плавание или работа в загрязненной воде могут стать причиной заражения. Риск высок в мелких пресноводных водоемах, таких как притоки рек или пруды с солоноватой водой.
Возраст: Чаще встречается у детей и подростков. Чем младше ребенок, тем выше риск тяжелого течения.
Регион: Сосредоточено в развивающихся странах, где трематода является эндемичной.
Также предполагается возможность гематогенного распространения (после употребления загрязненной воды или недостаточно термически обработанной рыбы), однако анализы кала у офтальмологических пациентов обычно отрицательны на яйца трематод, что делает этот путь маловероятным.
Золотым стандартом диагностики является высокая клиническая настороженность на основании клинической картины гранулематозного увеита у молодого пациента с контактом с загрязненной пресной водой. Наличие характерных гранулем передней камеры или ретрокорнеальных мембран делает диагностику относительно легкой.
При инфекционном увеите в целом различные патогены могут вызывать сходные клинические проявления, поэтому требуется высокая клиническая настороженность.
Заболевания, которые необходимо дифференцировать, разнообразны.
Токсокароз: Это наиболее важное заболевание при дифференциальной диагностике гранулемы цилиарного тела.
Туберкулезный увеит: В регионах, эндемичных по трематодам, туберкулез также распространен, и положительный результат квантиферонового теста не обязательно означает туберкулезную этиологию.
Токсоплазмоз: Его следует рассматривать как причину гранулематозного увеита при дифференциальной диагностике.
Синдром маски: у молодых пациентов с внешне «белым» и спокойным глазом необходимо исключить лейкемическую инфильтрацию и др.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) : Наиболее важное исследование для выявления гранулем цилиарного тела. Она визуализирует гранулемы радужки, хрусталика и цилиарного тела, позволяя оценить их распространение кпереди, по окружности и кзади. В исследовании 30 детей из сельских районов Египта УБМ подтвердила во всех случаях локализованные гранулемы с отеком цилиарного тела и гранулемы передней камеры, а в 30% случаев была выявлена помутнение хрусталика [4]. УБМ считается обязательной во всех случаях витрита.
УЗИ глаза (B-режим) : Выявляет осложнения заднего отрезка глаза при помутнении оптических сред.
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) и оптическая когерентная томография (ОКТ): используются для оценки ретинального васкулита и макулярного отека, связанных с гранулемой цилиарного тела.
Метагеномный анализ резецированных образцов имеет низкую положительную частоту и высокую стоимость, поэтому забор внутриглазных образцов в неисследовательских целях обычно не проводится.
QПочему важна ультразвуковая биомикроскопия?
A
Гранулема цилиарного тела (ГЦТ) является наиболее угрожающей зрению формой, однако ее трудно обнаружить при обычном осмотре. Ультразвуковая биомикроскопия — единственное неинвазивное исследование, позволяющее оценить наличие, протяженность и направление распространения гранулемы, и она незаменима для определения тактики лечения.
Местные стероидные глазные капли: используются при воспалительной реакции передней камеры, гиперемии и боли. Симптомы хорошо реагируют на местные стероиды, но имеют тенденцию к рецидиву при снижении дозы. При низкой степени тяжести монотерапия стероидами показала хороший ответ примерно в 94% случаев [2].
Противопаразитарный препарат : применяется однократная доза празиквантела (40 мг/кг) в комбинации с метронидазолом; при небольших гранулемах (< 2,5 мм²) эффективна только медикаментозная терапия [3].
Системное введение стероидов: Имеются сообщения о том, что при дакриоадените, возникшем на фоне нетипичного случая, краткосрочное системное введение стероидов привело к исчезновению воспаления.
Витрэктомия pars plana: выполняется при тракционной отслойке сетчатки, связанной с CBG, и рефрактерном PTIGIU. PPV с удалением хрусталика позволила достичь корригированной остроты зрения ≥20/40 в активной фазе с прилегающей сетчаткой, но ≤20/70 при TRD и рубцовых изменениях [5].
Активная фаза (когда сетчатка еще прилегает) позволяет ожидать относительно благоприятного зрительного прогноза.
Рубцовая стадия (после развития ТРД): существует риск рецидива отслойки сетчатки после первой операции, прогноз неблагоприятный.
Операция по удалению катаракты: Операция по поводу осложненной катаракты показала хорошее улучшение зрения (до операции 0,09 → после операции 0,37), при этом не было отмечено осложнений, угрожающих зрению [6].
Хирургическое иссечение гранулемы: Гранулемы в строме радужки трудно удалить, и они часто рецидивируют после снижения дозы стероидов. При крупных гранулемах (≥2,5 мм²) хирургическая аспирация эффективна в качестве вспомогательной терапии [3].
В качестве общего осложнения увеита, если задние синехии радужки становятся циркулярными, может возникнуть повышение внутриглазного давления из-за зрачкового блока. Важно правильно оценить механизм повышения внутриглазного давления и выбрать соответствующую тактику лечения.
Точный путь проникновения в глаз не выяснен. Наиболее вероятная гипотеза следующая.
Теория прямого проникновения: церкарии из загрязненной воды напрямую проникают в ткани глаза. Известно, что церкарии способны проникать через кожу и слизистые оболочки. Зуд по всему телу и отек слизистой оболочки рта после купания подтверждают этот путь.
Теория гематогенного распространения: после употребления загрязненной воды или недостаточно термически обработанной рыбы яйца или антигены церкариев могут гематогенно распространяться в глаз. Этот путь считается маловероятным, поскольку анализы кала офтальмологических пациентов обычно отрицательны на яйца трематод.
Гранулематозная воспалительная реакция на антигены трематод возникает в различных отделах глаза. Места образования гранулем варьируются от конъюнктивы до сосудистой оболочки и имеют следующие характеристики.
Склонность к локализации в нижней части (конъюнктивальные узелки в нижних 180 градусах, гранулемы передней камеры в секторе от 4 до 8 часов, ЦБГ в нижнем квадранте)
Часто в одном глазу обнаруживается несколько гранулем.
Гранулемы увеличиваются в активной фазе и заживают с фиброзом.
Прогрессирующее увеличение и фиброз ЦБГ приводят к осложнениям по следующим механизмам.
Образование катаракты : Переднее распространение вовлекает периферию хрусталика, вызывая локальную катаракту. Переднее выпячивание радужки, соответствующее ЦБГ, является диагностическим признаком.
Тракционная отслойка сетчатки : Заднее и радиальное распространение приводит к тракции периферической сетчатки ЦБГ. Сокращение фиброзных компонентов гранулемы вызывает ТОС.
Гипотония и фтизис глазного яблока : Циркулярное распространение вызывает образование цилиарной мембраны и супрацилиарный экссудат, снижая продукцию водянистой влаги и приводя к рефрактерной гипотонии. Без лечения в конечном итоге наступает фтизис.
В некоторых случаях ЦБГ после лечения существует риск развития эпиретинальной мембраны, вызывающей тангенциальную тракцию внутренней сетчатки.
QПочему гранулёмы чаще встречаются в нижней части?
A
Точная причина не выяснена. Предполагается, что церкарии при контакте с загрязнённой водой под действием гравитации легче скапливаются в нижней части или преимущественно проникают в нижнюю конъюнктиву, угол и цилиарное тело, однако определённого объяснения нет.
7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
Анализ рибосомальной ДНК из хирургически удаленных внутриглазных образцов и церкарий выявил последовательности дигенетических трематод, включая Procerovum varium [1]. Однако уровень положительных результатов низок и не обязательно приводит к окончательному диагнозу. Разработка высокочувствительных методов молекулярной диагностики является задачей на будущее.
Стадирование ЦБГ и оптимизация хирургического лечения
Амин и др. классифицировали случаи гранулемы цилиарного тела на «активную фазу» (сетчатка прилежит) и «рубцовую фазу» (после развития ОТС), показав, что время хирургического вмешательства существенно влияет на зрительный прогноз [2]. Необходимы эффективность раннего хирургического вмешательства в активной фазе и разработка мер профилактики рецидива ОТС в рубцовой фазе.
Amin и Abdullatif также определили состояние, характеризующееся витритом и ретинальным васкулитом, ассоциированными с CBG, как «предполагаемый трематод-индуцированный гранулематозный промежуточный увеит (PTIGIU)» и сообщили о полезности ранней ленсэктомии-PPV в случаях, резистентных к медикаментозной терапии [5]. Ожидается, что эта концепция будет способствовать уточнению диагностики и классификации.
Arya LK, Rathinam SR, Lalitha P, Kim UR, Ghatani S, Tandon V. Trematode Fluke Procerovum varium as Cause of Ocular Inflammation in Children, South India. Emerg Infect Dis. 2016;22(2):192-200. doi:10.3201/eid2202.150051. PMID: 26812231.
Amin RM, Radwan AE, Goweida MB, El Goweini HF, Bedda AM, Lotfy WM, Ahmed ARH. Management of presumed trematode induced granulomatous uveitis in pediatric patients. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):119-125. doi:10.1007/s10384-018-0632-3. PMID: 30386949.
El Nokrashy A, Abou Samra W, Sobeih D, Lamin A, Hashish A, Tarshouby S, Lightman S, Sewelam A. Treatment of presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis among children in rural areas of Egypt. Eye (Lond). 2019;33(10):1525-1533. doi:10.1038/s41433-019-0428-9. PMID: 30944459.
El Hefny E, Sabry D, Sewelam A, El Nokrashy A. Characteristics of Childhood Presumed Trematode-Induced Granulomatous Anterior Uveitis Using Ultrasound Biomicroscopy. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1604-1608. doi:10.1080/09273948.2021.1922709. PMID: 34014799.
Abdallah M, Al-Hussaini AK, Soliman W, Saleh MGA. Outcome of cataract surgery in children with presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):21. doi:10.1186/s12886-023-03273-w. PMID: 38225542.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
