Die Trematoden-induzierte Uveitis (trematode induced uveitis) ist eine Erkrankung, bei der Zerkarien von im Süßwasser lebenden Trematoden in das Augengewebe eindringen und in verschiedenen Teilen des Auges Granulome bilden. Sie wird häufig in einigen Entwicklungsländern berichtet.
Die verursachenden Trematoden haben einen komplexen Lebenszyklus. Muscheln, Süßwasserfische und Krebstiere sind Zwischenwirte, Wasservögel sind Endwirte. Der Mensch infiziert sich als zufälliger Wirt bei Kontakt mit kontaminiertem Wasser. In intraokularen Granulomen von Kindern in Südindien und in Zerkarien von Süßwassermuscheln (Melanoides tuberculata) wurde DNA von Procerovum varium (Familie Heterophyidae) identifiziert [1]. Ähnliche Berichte gibt es aus ländlichen Gebieten Ägyptens [3].
Alle Altersgruppen können betroffen sein, aber Kinder und Jugendliche sind häufiger. Besonders bei Kleinkindern ist die Erkrankung invasiver, und eine verzögerte Vorstellung führt zu schwerwiegenden visuellen Folgeschäden.
QIn welchen Regionen tritt die Trematoden-induzierte Uveitis auf?
A
Sie wird hauptsächlich in Entwicklungsländern (Indien, Ägypten usw.) mit Süßwassergebieten berichtet, in denen Trematoden verbreitet sind. Der Kontakt mit flachen, langsam fließenden Gewässern wie Flusszuflüssen oder Brackwassertümpeln ist der Auslöser für eine Infektion.
Die Symptome variieren je nach Ort der Granulombildung und Alter.
Augenrötung und -schmerzen : akuter Beginn unmittelbar nach Kontakt mit kontaminiertem Wasser. Spricht auf lokale Steroide an, neigt jedoch bei Dosisreduktion zu Rezidiven.
Generalisierter Juckreiz : tritt unmittelbar nach Wasserkontakt auf. Kann mit Schwellung der Mundschleimhaut einhergehen.
Wahrnehmung weißer Flecken : kann bei großen Granulomen in der Vorderkammer bemerkt werden.
Sehverschlechterung: verursacht durch Katarakt, Glaskörperentzündung, Makulaödem oder Netzhautablösung.
Die klinischen Manifestationen variieren je nach Lokalisation der Granulome. Hintere Läsionen neigen zu schwereren Verläufen. Es können mehrere Granulome im selben Auge oder Läsionen an verschiedenen Stellen beider Augen auftreten.
Vorderabschnittsläsionen
Konjunktivale und episklerale Knötchen: kleine, scharf begrenzte Knötchen innerhalb der unteren 180 Grad eines oder beider Augen.
Korneales Granulom: gelb-weißes Granulom nahe dem Limbus, begleitet von lokaler Stromakeratitis. Nach Abheilung hinterlässt es eine fibröse Narbe.
Vorderkammergranulom: häufigste Form. Perlenartige, gelb-weiße Knötchen im unteren Kammerwinkel (4 bis 8 Uhr).
Hinterabschnittsläsionen
Ziliarkörpergranulom (CBG): die die Sehfunktion am meisten bedrohende Form. Es bildet sich im Ziliarkörper des unteren Quadranten und verursacht schwere Glaskörperentzündung und Netzhautvaskulitis.
Traktionsamotio retinae: entsteht durch Zug auf die periphere Netzhaut bei posteriorer Ausdehnung des CBG.
Aderhautgranulom: sehr selten. Tritt am hinteren Pol auf und geht mit CBG einher.
Vorderkammergranulome treten in knotiger und membranöser Form auf.
Knotiger Typ : Perlenartige Knoten im unteren Kammerwinkel. Begleitet von einer schweren granulomatösen Vorderkammerreaktion und granulomatösen Hornhautpräzipitaten (KPs). Die Größe variiert von kleinen Knötchen bis zu großen käseartigen Granulomen, die mehrere Stunden des Vorderkammerbereichs einnehmen.
Membranöser Typ : Häufig bei chronischen Fällen. Bildet eine retrokorneale Membran mit Neovaskularisation. Verklebt fest mit der angrenzenden Iris, was zu einer Verziehung der Pupille und schlechter Dilatation führt.
Bei allen Patienten ist die Gonioskopie wichtig, um Mikrogranulome im Kammerwinkel zu erkennen.
Ausbreitungsrichtung des Ziliarkörpergranuloms (CBG)
Vordere Ausbreitung: Beteiligt die Iriswurzel und die periphere Linsenzone, was zu einem lokalen Katarakt führt. Unbehandelt schreitet es zu einem totalen Katarakt fort.
Zirkumferenzielle Ausbreitung: Führt zu Ziliarkörpererguss, Ziliarmembran, Aderhautabhebung und refraktärer Hypotonie. Dies sind die am schwierigsten zu behandelnden Fälle mit schlechter Prognose.
Posteriore und radiale Ausbreitung: Die periphere Netzhaut wird verzogen, was zu einer traktiven Netzhautablösung (TRD) führt. Subretinale fibröse Stränge können sich vom CBG zur Papille erstrecken.
QWelches ist schwerwiegender: Vorderkammergranulom oder Ziliarkörpergranulom?
A
Das Ziliarkörpergranulom (CBG) ist schwerwiegender. Die Beteiligung der Netzhaut birgt ein hohes Risiko für Sehverlust, und bei einer traktiven Netzhautablösung ist die Prognose schlecht. Unbehandelt kann es zu einer Phthisis bulbi kommen. Das Vorderkammergranulom ist die häufigste Form, lässt sich aber mit geeigneter Behandlung gut kontrollieren.
Die Ursache dieser Erkrankung ist ein im Süßwasser lebender Saugwurm. Es wird angenommen, dass die Infektion dadurch erfolgt, dass Zerkarien aus kontaminiertem Wasser direkt in das Augengewebe eindringen.
Kontakt mit kontaminiertem Wasser: Baden, Schwimmen oder Arbeiten in kontaminiertem Wasser können eine Infektion auslösen. Das Risiko ist in flachen Süßwassergebieten wie Flusszuflüssen oder Brackwassertümpeln hoch.
Alter: Häufiger bei Kindern und Jugendlichen. Je jünger das Kind, desto höher das Risiko eines schweren Verlaufs.
Region: Konzentriert in Entwicklungsländern, in denen der Saugwurm endemisch ist.
Eine hämatogene Aussaat (nach dem Trinken von kontaminiertem Wasser oder dem Verzehr von unzureichend gegartem Fisch) wurde ebenfalls vermutet, aber Stuhluntersuchungen von Augenpatienten sind in der Regel negativ für Saugwurmeier, was diesen Weg unwahrscheinlich macht.
Der Goldstandard der Diagnose ist ein hoher klinischer Verdacht aufgrund der klinischen Situation einer granulomatösen Uveitis bei einem jungen Patienten mit Kontakt zu kontaminiertem Süßwasser. Charakteristische Vorderkammergranulome oder retrokorneale Membranen erleichtern die Diagnose erheblich.
Bei infektiöser Uveitis im Allgemeinen können verschiedene Erreger ähnliche klinische Bilder hervorrufen, sodass ein hoher klinischer Verdacht erforderlich ist.
Die zu unterscheidenden Erkrankungen sind vielfältig.
Toxokariasis: Sie ist die wichtigste Erkrankung in der Differenzialdiagnose des Ziliarkörpergranuloms.
Tuberkulöse Uveitis: In Regionen, in denen Saugwürmer endemisch sind, ist auch Tuberkulose häufig, und ein positiver Quantiferon-Test bedeutet nicht zwangsläufig eine tuberkulöse Ursache.
Toxoplasmose: Sie muss als Ursache einer granulomatösen Uveitis differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden.
Maskensyndrom: Bei jungen Patienten mit äußerlich „weißem“ und ruhigem Auge eine leukämische Infiltration ausschließen.
Erkennung von Komplikationen des hinteren Augenabschnitts
FFA·OCT
Beurteilung von Netzhautvaskulitis und Makulaödem
Ultraschallbiomikroskopie (UBM) : Die wichtigste Untersuchung zum Nachweis von Ziliarkörpergranulomen. Sie stellt Granulome der Iris, Linse und des Ziliarkörpers dar und kann die Ausdehnung nach vorne, zirkulär und hinten beurteilen. In einer Studie an 30 Kindern im ländlichen Ägypten bestätigte die UBM in allen Fällen lokalisierte Granulome mit Ziliarkörperödem und Vorderkammergranulome, und bei 30 % wurde eine Linsentrübung festgestellt [4]. Bei allen Fällen mit Vitritis wird die UBM als obligat angesehen.
Augenultraschall (B-Mode) : Erkennt Komplikationen des hinteren Augenabschnitts bei Trübung der brechenden Medien.
Die Metagenomanalyse von Resektionsproben hat eine niedrige Positivrate und ist teuer, daher wird die Entnahme intraokularer Proben zu anderen als Forschungszwecken in der Regel nicht durchgeführt.
QWarum ist die Ultraschallbiomikroskopie wichtig?
A
Das Ziliarkörpergranulom (CBG) ist die bedrohlichste Form für die Sehfunktion, aber bei der Routineuntersuchung schwer zu erkennen. Die Ultraschallbiomikroskopie ist die einzige nicht-invasive Untersuchung, die das Vorhandensein, die Ausdehnung und die Ausbreitungsrichtung des Granuloms beurteilen kann, und ist für die Festlegung der Behandlungsstrategie unerlässlich.
Lokale Steroid-Augentropfen: Anwendung bei Entzündungsreaktionen der Vorderkammer, Rötung und Schmerzen. Die Symptome sprechen gut auf lokale Steroide an, neigen jedoch bei Dosisreduktion zu Rezidiven. Bei geringer Schwere sprach eine Monotherapie mit Steroiden in etwa 94 % der Fälle gut an [2].
Antiparasitikum : Einmalige Gabe von Praziquantel (40 mg/kg) in Kombination mit Metronidazol wird eingesetzt; bei kleinen Granulomen (< 2,5 mm²) spricht die alleinige medikamentöse Therapie an [3].
Systemische Steroidgabe: Es gibt Berichte, dass bei einer Dakryoadenitis, die in Verbindung mit einem atypischen Fall auftrat, die Entzündung nach einer kurzfristigen systemischen Steroidgabe verschwand.
Pars-plana-Vitrektomie: Durchgeführt bei traktionsbedingter Netzhautablösung infolge CBG und refraktärem PTIGIU. Die PPV mit Linsenentfernung ergab in der aktiven Phase mit anliegender Netzhaut eine korrigierte Sehschärfe von ≥20/40, bei TRD und Narbenbildung jedoch ≤20/70 [5].
Aktive Phase (wenn die Netzhaut noch anliegt) lässt eine relativ gute Sehprognose erwarten.
Narbenstadium (nach Auftreten einer TRD): Es besteht ein Risiko eines erneuten Netzhautablösung nach der ersten Operation, und die Prognose ist ungünstig.
Kataraktoperation: Bei der Operation des komplizierten Katarakts wurde eine gute Sehverbesserung (präoperativ 0,09 → postoperativ 0,37) berichtet, ohne dass sehbedrohende Komplikationen auftraten [6].
Chirurgische Entfernung des Granuloms: Granulome im Irisstroma sind schwer zu entfernen und neigen nach Ausschleichen der Steroide zu Rezidiven. Bei großen Granulomen (≥2,5 mm²) ist die chirurgische Aspiration als adjuvante Therapie wirksam [3].
Als allgemeine Komplikation einer Uveitis kann es bei zirkulärer hinterer Synechie der Iris zu einem Pupillarblock mit erhöhtem Augeninnendruck kommen. Es ist wichtig, den Mechanismus des erhöhten Augeninnendrucks korrekt zu beurteilen und eine geeignete Behandlungsstrategie zu wählen.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Der genaue Eintrittsweg in das Auge ist nicht geklärt. Die wahrscheinlichste Hypothese ist die folgende.
Direkte Penetrationstheorie: Zerkarien aus kontaminiertem Wasser dringen direkt in das Augengewebe ein. Zerkarien sind dafür bekannt, Haut und Schleimhäute durchdringen zu können. Juckreiz am ganzen Körper und Schwellungen der Mundschleimhaut nach dem Schwimmen stützen diesen Weg.
Hämatogene Aussaattheorie: Nach dem Trinken von kontaminiertem Wasser oder dem Verzehr von unzureichend gegartem Fisch könnten Eier oder Zerkarienantigene hämatogen ins Auge gelangen. Da Stuhluntersuchungen von Augenpatienten in der Regel negativ für Saugwurmeier sind, wird dieser Weg als unwahrscheinlich angesehen.
Eine granulomatöse Entzündungsreaktion auf Saugwurmantigene tritt an verschiedenen Stellen im Auge auf. Die Orte der Granulombildung reichen von der Bindehaut bis zur Aderhaut und weisen folgende Merkmale auf.
Bevorzugtes Auftreten im unteren Bereich (Bindehautknötchen in den unteren 180 Grad, Vorderkammergranulome zwischen 4 und 8 Uhr, CBG im unteren Quadranten)
Häufig sind mehrere Granulome im selben Auge zu finden.
Granulome vergrößern sich in der aktiven Phase und heilen mit Fibrose ab.
Pathophysiologie des Fortschreitens und der Komplikationen des CBG
Die fortschreitende Vergrößerung und Fibrose des CBG führt über folgende Mechanismen zu Komplikationen.
Kataraktbildung : Durch die anteriore Ausdehnung wird die Linsenperipherie einbezogen, was zu einer lokalen Katarakt führt. Die anteriore Vorwölbung der Iris im Bereich des CBG ist ein diagnostischer Hinweis.
Traktionsamotio retinae : Die posteriore und radiale Ausdehnung führt zu einer Traktion der peripheren Netzhaut durch das CBG. Die Kontraktion der fibrösen Bestandteile des Granuloms verursacht eine TRD.
Hypotonie und Phthisis bulbi : Die zirkumferentielle Ausdehnung führt zu einer Ziliarkörpermembran und supraziliärem Exsudat, was die Kammerwasserproduktion reduziert und zu einer refraktären Hypotonie führt. Unbehandelt kommt es schließlich zur Phthisis bulbi.
Bei behandelten CBG-Fällen besteht in einigen Fällen das Risiko einer epiretinalen Membran, die eine tangentiale Traktion auf die innere Netzhaut ausübt.
QWarum treten Granulome häufiger im unteren Bereich auf?
A
Der genaue Grund ist nicht geklärt. Es wird vermutet, dass sich Zerkarien bei Kontakt mit kontaminiertem Wasser aufgrund der Schwerkraft leichter im unteren Bereich ansammeln oder dass sie bevorzugt in die untere Bindehaut, den Kammerwinkel und den Ziliarkörper eindringen, aber es gibt keine definitive Erklärung.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Die Analyse ribosomaler DNA aus chirurgisch entfernten intraokularen Proben und Zerkarien hat Sequenzen digener Trematoden, einschließlich Procerovum varium, identifiziert [1]. Die Positivitätsrate ist jedoch niedrig und führt nicht unbedingt zu einer definitiven Diagnose. Die Entwicklung hochempfindlicher molekularer Diagnosemethoden ist eine zukünftige Herausforderung.
Stadieneinteilung des CBG und Optimierung der chirurgischen Behandlung
Amin et al. klassifizierten Fälle von Ziliarkörpergranulomen in eine ‘aktive Phase’ (Netzhaut anliegend) und eine ‘Narbenphase’ (nach Entwicklung einer TRD) und zeigten, dass der Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs die Sehprognose erheblich beeinflusst [2]. Die Wirksamkeit eines frühen chirurgischen Eingriffs in der aktiven Phase und die Etablierung von Maßnahmen zur Verhinderung eines TRD-Rezidivs in der Narbenphase sind erforderlich.
Amin und Abdullatif definierten außerdem eine Erkrankung, die durch eine mit CBG assoziierte Vitritis und retinale Vaskulitis gekennzeichnet ist, als „vermutlich durch Trematoden verursachte granulomatöse intermediate Uveitis (PTIGIU)“ und berichteten über die Nützlichkeit einer frühen Lensektomie-PPV bei medikamentös therapieresistenten Fällen [5]. Dieses Konzept wird voraussichtlich zur Verfeinerung der Diagnose und Klassifikation beitragen.
Arya LK, Rathinam SR, Lalitha P, Kim UR, Ghatani S, Tandon V. Trematode Fluke Procerovum varium as Cause of Ocular Inflammation in Children, South India. Emerg Infect Dis. 2016;22(2):192-200. doi:10.3201/eid2202.150051. PMID: 26812231.
Amin RM, Radwan AE, Goweida MB, El Goweini HF, Bedda AM, Lotfy WM, Ahmed ARH. Management of presumed trematode induced granulomatous uveitis in pediatric patients. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):119-125. doi:10.1007/s10384-018-0632-3. PMID: 30386949.
El Nokrashy A, Abou Samra W, Sobeih D, Lamin A, Hashish A, Tarshouby S, Lightman S, Sewelam A. Treatment of presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis among children in rural areas of Egypt. Eye (Lond). 2019;33(10):1525-1533. doi:10.1038/s41433-019-0428-9. PMID: 30944459.
El Hefny E, Sabry D, Sewelam A, El Nokrashy A. Characteristics of Childhood Presumed Trematode-Induced Granulomatous Anterior Uveitis Using Ultrasound Biomicroscopy. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1604-1608. doi:10.1080/09273948.2021.1922709. PMID: 34014799.
Abdallah M, Al-Hussaini AK, Soliman W, Saleh MGA. Outcome of cataract surgery in children with presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):21. doi:10.1186/s12886-023-03273-w. PMID: 38225542.
Kopieren Sie den Artikeltext und fügen Sie ihn in den KI-Assistenten Ihrer Wahl ein.
Artikel in die Zwischenablage kopiert
Öffnen Sie unten einen KI-Assistenten und fügen Sie den kopierten Text in den Chat ein.
