یووئیت ناشی از ترماتود (trematode induced uveitis) بیماریای است که در آن سرکرهای ترماتودهای ساکن آب شیرین به بافت چشم نفوذ کرده و در قسمتهای مختلف داخل چشم گرانولوم تشکیل میدهند. این بیماری در برخی کشورهای در حال توسعه بیشتر گزارش میشود.
ترماتود عامل بیماری چرخه زندگی پیچیدهای دارد. حلزونها، ماهیهای آب شیرین و سختپوستان میزبانان واسط و پرندگان آبزی میزبان نهایی هستند. انسان در هنگام تماس با آب آلوده به عنوان میزبان تصادفی آلوده میشود. از گرانولوم داخل چشمی یک کودک در جنوب هند و سرکرهای حاصل از حلزون آب شیرین (Melanoides tuberculata) DNA گونه Procerovum varium (خانواده Heterophyidae) شناسایی شده است [1]. گزارشهای مشابهی نیز از مناطق روستایی مصر وجود دارد [3].
این بیماری میتواند در هر سنی رخ دهد، اما در کودکان و نوجوانان شایعتر است. به ویژه در کودکان خردسال، بیماری تهاجمیتر است و تأخیر در مراجعه منجر به عوارض شدید بینایی میشود.
Qیووئیت ناشی از ترماتود در کدام مناطق رخ میدهد؟
A
عمدتاً در کشورهای در حال توسعه (مانند هند و مصر) که دارای آبهای شیرین با شیوع ترماتود هستند گزارش شده است. تماس با آبهای کمعمق و با جریان آرام مانند شاخههای رودخانه و حوضچههای لبشور عامل عفونت است.
بسته به محل تشکیل گرانولوم، یافتههای متنوعی بروز میکند. هرچه ضایعه عقبتر باشد، تمایل به شدت بیشتری دارد. ممکن است در یک چشم چندین گرانولوم مشاهده شود یا در هر دو چشم در نواحی مختلف ضایعه ایجاد شود.
ضایعات بخش قدامی چشم
ندولهای ملتحمه و اپیاسکلرا: ندولهای کوچک و با مرز مشخص در یک یا هر دو چشم در محدوده ۱۸۰ درجه پایینی تشکیل میشوند.
گرانولوم قرنیه: گرانولوم زرد-سفید در نزدیکی لیمبوس قرنیه همراه با کراتیت پارانشیمال موضعی ایجاد میشود. پس از بهبود، اسکار فیبروزی باقی میماند.
گرانولوم اتاق قدامی: شایعترین شکل بیماری. ندولهای مرواریدی و زرد-سفید در زاویه تحتانی (ساعت ۴ تا ۸) مشاهده میشوند.
ضایعات بخش خلفی چشم
گرانولوم جسم مژگانی (CBG): خطرناکترین نوع برای بینایی. در جسم مژگانی ربع تحتانی تشکیل شده و باعث ویتریت شدید و واسکولیت شبکیه میشود.
جداشدگی کششی شبکیه: در اثر گسترش خلفی CBG، شبکیه محیطی کشیده شده و ایجاد میشود.
گرانولوم مشیمیه: بسیار نادر. در قطب خلفی ایجاد شده و با CBG همراه است.
گرانولومای اتاق قدامی به دو نوع ندولار و غشایی تقسیم میشود.
نوع ندولار: ندولهای مرواریدی در زاویه تحتانی مشاهده میشود. همراه با واکنش شدید گرانولوماتوز اتاق قدامی و رسوبات اندوتلیال قرنیه (KPs) گرانولوماتوز است. اندازه از ندولهای کوچک تا گرانولومهای بزرگ پنیری که چندین ساعت از اتاق قدامی را اشغال میکنند، متغیر است.
نوع غشایی: در موارد مزمن شایعتر است. یک غشای رتروکورنئال همراه با نئوواسکولاریزاسیون تشکیل میدهد. به شدت با عنبیه مجاور چسبیده و باعث نوکتیز شدن مردمک و میدریاز ضعیف میشود.
در تمام موارد، گونیوسکوپی برای تشخیص گرانولومهای کوچک در زاویه اهمیت دارد.
گسترش قدامی: ریشه عنبیه و ناحیه اطراف عدسی را درگیر کرده و باعث آب مروارید موضعی میشود. در صورت عدم درمان، به آب مروارید کامل پیشرفت میکند.
گسترش محیطی: منجر به ترشح فضای فوقمژگانی، غشای جسم مژگانی، جداشدگی مشیمیه و افت فشار خون مقاوم به درمان میشود. این موارد سختترین درمان و بدترین پیشآگهی را دارند.
پیشرفت خلفی-شعاعی: شبکیه محیطی کشیده شده و منجر به جداشدگی کششی شبکیه (TRD) میشود. گاهی طنابهای فیبروزی زیرشبکیهای از CBG به سمت دیسک بینایی گسترش مییابند.
Qکدام یک شدیدتر است، گرانولوم اتاق قدامی یا گرانولوم جسم مژگانی؟
A
گرانولوم جسم مژگانی (CBG) شدیدتر است. درگیری شبکیه خطر از دست دادن بینایی را افزایش میدهد و در صورت پیشرفت به جداشدگی کششی شبکیه، پیشآگهی ضعیف است. در صورت عدم درمان، ممکن است به فتیزیس بولبی منجر شود. گرانولوم اتاق قدامی شایعترین نوع است اما با درمان مناسب به راحتی قابل کنترل است.
علت این بیماری کرمهای پهن (ترماتود) ساکن در آب شیرین است. تصور میشود عفونت از طریق نفوذ مستقیم سرکاریا (لارو انگل) موجود در آب آلوده به بافت چشم رخ دهد.
تماس با آب آلوده: حمام کردن، شنا کردن یا کار در آب آلوده میتواند باعث عفونت شود. خطر در آبهای شیرین کمعمق مانند شاخههای رودخانه و حوضچههای لبشور بیشتر است.
سن: این بیماری در کودکان و نوجوانان شایعتر است. هرچه کودک کوچکتر باشد، احتمال شدت بیماری بیشتر است.
منطقه: این بیماری عمدتاً در کشورهای در حال توسعه که کرمهای پهن (ترماتود) شایع هستند، دیده میشود.
احتمال انتشار از طریق خون (پس از نوشیدن آب آلوده یا مصرف ماهی نپخته) نیز مطرح شده است، اما آزمایش مدفوع بیماران چشمی معمولاً تخم کرم را منفی نشان میدهد و این مسیر بعید است.
استاندارد طلایی تشخیص، داشتن شک بالینی بالا بر اساس وضعیت بالینی یووئیت گرانولوماتوز در بیمار جوان با سابقه تماس با آب شیرین آلوده است. در صورت وجود گرانولوم مشخص در اتاق قدامی یا غشای پشت قرنیه، تشخیص نسبتاً آسان است.
در یووئیت عفونی به طور کلی، از آنجایی که عوامل بیماریزای مختلف میتوانند تصاویر بالینی مشابهی ایجاد کنند، نیاز به شک بالایی وجود دارد.
میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM): مهمترین آزمایش برای تشخیص گرانولومای جسم مژگانی است. گرانولوماهای عنبیه، عدسی و جسم مژگانی را نشان میدهد و میزان گسترش به جلو، محیطی و عقب را ارزیابی میکند. در مطالعهای روی 30 کودک روستایی مصر، UBM در همه موارد گرانولومای موضعی همراه با ادم جسم مژگانی و گرانولومای اتاق قدامی را تأیید کرد و در 30% کدورت عدسی مشاهده شد [4]. UBM در تمام موارد همراه با ویتریت ضروری است.
سونوگرافی چشم (B-mode): در موارد کدورت محیطهای شفاف، عوارض بخش خلفی چشم را تشخیص میدهد.
آنژیوگرافی فلورسین (FFA) و توموگرافی انسجام نوری (OCT): برای ارزیابی واسکولیت شبکیه و ادم ماکولا همراه با گرانولومای جسم مژگانی استفاده میشود.
تجزیه و تحلیل متاژنومیک نمونههای برداشته شده دارای نرخ مثبت پایین و هزینه بالایی است، بنابراین جمعآوری نمونههای داخل چشمی برای اهداف غیر تحقیقاتی معمولاً انجام نمیشود.
Qچرا میکروسکوپ اولتراسوند زیستی مهم است؟
A
گرانولومای جسم مژگانی (CBG) علیرغم اینکه تهدیدکنندهترین نوع بیماری برای بینایی است، در معاینه معمولی به سختی قابل تشخیص است. میکروسکوپ اولتراسوند زیستی تنها روش غیرتهاجمی برای ارزیابی وجود، وسعت و جهت گسترش گرانولوما است و برای تعیین برنامه درمانی ضروری میباشد.
قطرههای استروئیدی موضعی: برای واکنش التهابی اتاق قدامی، پرخونی و درد استفاده میشود. علائم به خوبی به استروئیدهای موضعی پاسخ میدهند، اما تمایل به عود در هنگام کاهش تدریجی دوز وجود دارد. در موارد با شدت کم، درمان تکدارویی با استروئید در حدود ۹۴٪ موارد پاسخ خوبی داشته است [۲].
داروهای ضد انگل: پرازیکوانتل تکدوز (۴۰ میلیگرم/کیلوگرم) همراه با مترونیدازول استفاده میشود و در موارد گرانولوم کوچک (کمتر از ۲.۵ میلیمتر مربع)، درمان دارویی به تنهایی مؤثر است [۳].
تجویز سیستمیک استروئیدها: گزارشهایی وجود دارد که در موارد غیرمعمول داکریوآدنیت همراه با التهاب، تجویز کوتاهمدت استروئید سیستمیک منجر به رفع التهاب شده است.
ویترکتومی (پارس پلانا ویترکتومی): برای جداشدگی شبکیه ناشی از کشش و PTIGIU مقاوم به درمان در CBG انجام میشود. گزارش شده است که در مرحله فعال با شبکیه چسبیده، ویترکتومی همراه با لنزکتومی منجر به حدت بینایی اصلاحشده 20/40 یا بهتر میشود، اما در موارد همراه با TRD و تغییرات اسکار، حدت بینایی 20/70 یا کمتر باقی میماند [5].
مرحله فعال (زمانی که شبکیه هنوز چسبیده است) پیشآگهی بینایی نسبتاً خوبی دارد.
مرحله اسکار (پس از ایجاد TRD) خطر عود جداشدگی شبکیه پس از جراحی اولیه وجود دارد و پیشآگهی ضعیف است.
جراحی آب مروارید: جراحی برای آب مروارید همزمان با بهبود قابل توجه بینایی (از 0.09 قبل از عمل به 0.37 بعد از عمل) گزارش شده است و هیچ عارضه تهدیدکننده بینایی مشاهده نشده است [6].
برداشت جراحی گرانولوم: گرانولوم داخل استرومای عنبیه به سختی برداشته میشود و پس از کاهش تدریجی استروئیدها مستعد عود است. در گرانولومهای بزرگ (≥2.5 میلیمتر مربع)، آسپیراسیون جراحی به عنوان درمان کمکی مؤثر است [3].
به عنوان عارضه عمومی یووئیت، اگر چسبندگی خلفی عنبیه به صورت محیطی کامل شود، ممکن است افزایش فشار داخل چشم به دلیل بلوک مردمک رخ دهد. ارزیابی صحیح مکانیسم افزایش فشار داخل چشم و انتخاب استراتژی درمانی مناسب مهم است.
مسیر دقیق ورود به داخل چشم هنوز مشخص نشده است. قویترین فرضیه به شرح زیر است.
نظریه نفوذ مستقیم: مسیری که در آن سرکرهای موجود در آب آلوده مستقیماً به بافت چشم نفوذ میکنند. شناخته شده است که سرکرها توانایی نفوذ به پوست و غشاهای مخاطی را دارند. شکایت از خارش سراسری بدن و تورم مخاط دهان پس از شنا، از این مسیر حمایت میکند.
نظریه انتشار هماتوژن: احتمال انتشار تخم یا آنتیژنهای سرکر از طریق جریان خون به داخل چشم پس از نوشیدن آب آلوده یا مصرف ماهی نپخته. از آنجایی که آزمایش مدفوع بیماران چشمی معمولاً برای تخم ترماتود منفی است، احتمال این مسیر کم در نظر گرفته میشود.
واکنش التهابی گرانولوماتوز به آنتیژنهای ترماتود در قسمتهای مختلف داخل چشم رخ میدهد. محل تشکیل گرانولوم از ملتحمه تا مشیمیه متنوع است و ویژگیهای زیر را دارد.
تمایل به بروز در بخش تحتانی (ندولهای ملتحمه در ۱۸۰ درجه تحتانی، گرانولوم اتاق قدامی در ساعت ۴ تا ۸، CBG در ربع تحتانی)
اغلب چندین گرانولوم در یک چشم مشاهده میشود
گرانولومها در مرحله فعال بزرگ شده و با فیبروز بهبود مییابند
پیشرفت تدریجی و فیبروز CBG از طریق مکانیسمهای زیر منجر به عوارض میشود.
تشکیل آب مروارید: پیشرفت قدامی باعث درگیری محیط عدسی و ایجاد آب مروارید موضعی میشود. برجستگی قدامی عنبیه در ناحیه مربوط به CBG نشانه تشخیصی است.
جداشدگی کششی شبکیه: پیشرفت خلفی و شعاعی باعث کشیده شدن شبکیه محیطی توسط CBG میشود. انقباض اجزای فیبری گرانولوم منجر به TRD میشود.
فشار پایین چشم و فتیزیس بولبی: پیشرفت محیطی باعث ایجاد غشای سیلیری و ترشح فضای فوقسیلیری شده، تولید زلالیه کاهش یافته و به افت فشار چشم مقاوم منجر میشود. در صورت عدم درمان، نهایتاً به فتیزیس بولبی میانجامد.
در موارد CBG پس از درمان، در برخی موارد خطر ایجاد غشای پیششبکیه و کشش مماسی در لایه داخلی شبکیه وجود دارد.
Qچرا گرانولومها بیشتر در قسمت پایین دیده میشوند؟
A
دلیل دقیق آن مشخص نشده است. حدس زده میشود که هنگام تماس با آب آلوده، سرکاریاها تحت تأثیر جاذبه در قسمت پایین تجمع مییابند، یا اینکه ورود ترجیحی به ملتحمه، زاویه و جسم مژگانی تحتانی نقش دارد، اما توضیح قطعی وجود ندارد.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
با تجزیه و تحلیل DNA ریبوزومی از نمونههای داخل چشمی و سرکاریای برداشته شده با جراحی، توالیهای ترماتودهای دیژنتیک از جمله Procerovum varium شناسایی شده است [1]. با این حال، میزان مثبت بودن پایین است و لزوماً به تشخیص قطعی منجر نمیشود. توسعه روشهای تشخیص مولکولی با حساسیت بالا یک چالش آینده است.
امین و همکاران موارد گرانولومای جسم مژگانی را به دو مرحله «فعال» (چسبندگی شبکیه) و «اسکار» (پس از بروز TRD) طبقهبندی کردند و نشان دادند که زمان مداخله جراحی تأثیر زیادی بر پیشآگهی بینایی دارد [2]. اثربخشی مداخله جراحی زودهنگام در مرحله فعال و ایجاد راهکارهای پیشگیری از عود TRD در مرحله اسکار مورد نیاز است.
یووئیت گرانولوماتوز میانی ناشی از ترماتود احتمالی (PTIGIU)
امین و عبداللطیف همچنین وضعیتی را که با ویتریت و واسکولیت شبکیه همراه با CBG مشخص میشود، به عنوان «یووئیت میانی گرانولوماتوز ناشی از ترماتود مشکوک (PTIGIU)» تعریف کردند و usefulness لنزکتومی-ویترکتومی زودهنگام را در موارد مقاوم به درمان دارویی گزارش کردند [5]. انتظار میرود این مفهوم به بهبود تشخیص و طبقهبندی کمک کند.
Arya LK, Rathinam SR, Lalitha P, Kim UR, Ghatani S, Tandon V. Trematode Fluke Procerovum varium as Cause of Ocular Inflammation in Children, South India. Emerg Infect Dis. 2016;22(2):192-200. doi:10.3201/eid2202.150051. PMID: 26812231.
Amin RM, Radwan AE, Goweida MB, El Goweini HF, Bedda AM, Lotfy WM, Ahmed ARH. Management of presumed trematode induced granulomatous uveitis in pediatric patients. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):119-125. doi:10.1007/s10384-018-0632-3. PMID: 30386949.
El Nokrashy A, Abou Samra W, Sobeih D, Lamin A, Hashish A, Tarshouby S, Lightman S, Sewelam A. Treatment of presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis among children in rural areas of Egypt. Eye (Lond). 2019;33(10):1525-1533. doi:10.1038/s41433-019-0428-9. PMID: 30944459.
El Hefny E, Sabry D, Sewelam A, El Nokrashy A. Characteristics of Childhood Presumed Trematode-Induced Granulomatous Anterior Uveitis Using Ultrasound Biomicroscopy. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1604-1608. doi:10.1080/09273948.2021.1922709. PMID: 34014799.
Abdallah M, Al-Hussaini AK, Soliman W, Saleh MGA. Outcome of cataract surgery in children with presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):21. doi:10.1186/s12886-023-03273-w. PMID: 38225542.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
