Uveitis akibat trematoda (trematode induced uveitis) adalah penyakit yang disebabkan oleh serkaria trematoda air tawar yang menginvasi jaringan mata dan membentuk granuloma di berbagai bagian mata. Penyakit ini sering dilaporkan di beberapa negara berkembang.
Trematoda penyebab memiliki siklus hidup yang kompleks. Keong, ikan air tawar, dan krustasea bertindak sebagai inang perantara, sedangkan burung air sebagai inang definitif. Manusia terinfeksi sebagai inang kebetulan saat kontak dengan air yang terkontaminasi. DNA Procerovum varium (famili Heterophyidae) telah diidentifikasi dari granuloma intraokular anak-anak di India Selatan dan dari serkaria yang berasal dari keong air tawar (Melanoides tuberculata) [1]. Laporan serupa juga ada dari daerah pedesaan Mesir [3].
Semua kelompok usia dapat terkena, tetapi lebih sering pada anak-anak dan remaja. Penyakit ini lebih invasif pada anak usia dini, dan keterlambatan pengobatan menyebabkan sekuele visual yang berat.
QDi daerah mana uveitis akibat trematoda terjadi?
A
Terutama dilaporkan di negara berkembang dengan perairan tawar yang endemis trematoda (seperti India dan Mesir). Kontak dengan perairan dangkal yang mengalir lambat, seperti anak sungai dan kolam air payau, menjadi faktor risiko infeksi.
Gejala bervariasi tergantung lokasi pembentukan granuloma dan usia.
Mata merah dan nyeri: Terjadi akut segera setelah kontak dengan air terkontaminasi. Responsif terhadap steroid topikal tetapi cenderung kambuh saat pengurangan dosis.
Gatal di seluruh tubuh: Muncul segera setelah kontak dengan air. Kadang disertai pembengkakan mukosa mulut.
Melihat bintik putih: Mungkin disadari jika terdapat granuloma besar di bilik mata depan.
Penurunan penglihatan: Terjadi akibat katarak, vitritis, edema makula, atau ablasi retina.
Temuan bervariasi tergantung lokasi granuloma. Lesi yang lebih posterior cenderung lebih berat. Mungkin terdapat beberapa granuloma pada mata yang sama, atau lesi di lokasi berbeda pada kedua mata.
Lesi Segmen Anterior
Nodul konjungtiva dan episklera: Nodul kecil berbatas tegas dalam 180 derajat inferior pada satu atau kedua mata.
Granuloma kornea: Granuloma putih-kekuningan di dekat limbus kornea disertai keratitis interstisial lokal. Meninggalkan jaringan parut fibrosa setelah penyembuhan.
Granuloma bilik anterior: Jenis yang paling umum. Nodul seperti mutiara, putih-kekuningan ditemukan di sudut bawah (jam 4 hingga 8).
Lesi segmen posterior
Granuloma badan siliaris (CBG): Jenis yang paling mengancam penglihatan. Terbentuk di dalam badan siliaris kuadran bawah, menyebabkan vitritis berat dan vaskulitis retina.
Ablasio retina traksional: Terjadi akibat tarikan retina perifer oleh perluasan posterior CBG.
Granuloma koroid: Sangat jarang. Terjadi di kutub posterior dan disertai CBG.
Granuloma bilik anterior terdiri dari dua tipe: nodular dan membranosa.
Tipe nodular: Terdapat nodul seperti mutiara di sudut inferior. Disertai reaksi bilik anterior granulomatosa berat dan keratic precipitates (KPs) granulomatosa. Ukurannya bervariasi dari nodul kecil hingga granuloma besar seperti keju yang menempati beberapa jam bilik anterior.
Tipe membranosa: Lebih sering pada kasus kronis. Membentuk membran retrokornea dengan neovaskularisasi. Melekat erat pada iris di sekitarnya, menyebabkan pupil menjadi runcing dan dilatasi pupil buruk.
Pemeriksaan gonioskopi penting untuk mendeteksi granuloma halus di sudut bilik anterior pada semua kasus.
Penyebaran ke depan: Melibatkan akar iris dan daerah sekitar lensa, menyebabkan katarak lokal. Jika tidak diobati, berkembang menjadi katarak total.
Perluasan sirkumferensial: menyebabkan efusi ruang supraciliaris, membran siliaris, ablasi koroid, dan hipotoni refrakter. Kasus ini paling sulit diobati dan memiliki prognosis terburuk.
Penyebaran posterior-radial: Menarik retina perifer, menyebabkan ablasi retina traksional (TRD). Untaian fibrosa subretina dapat meluas dari granuloma badan siliaris (CBG) ke arah diskus optikus.
QManakah yang lebih serius: granuloma bilik anterior atau granuloma badan siliaris?
A
Granuloma badan siliaris (CBG) lebih serius. Keterlibatan retina meningkatkan risiko kehilangan penglihatan, dan jika berlanjut ke ablasi retina traksional, prognosisnya buruk. Tanpa pengobatan, dapat menyebabkan phthisis bulbi. Granuloma bilik mata depan adalah jenis yang paling umum, tetapi mudah dikelola dengan pengobatan yang tepat.
Penyebab penyakit ini adalah cacing yang hidup di air tawar. Infeksi diyakini terjadi ketika serkaria dalam air yang terkontaminasi menembus langsung ke jaringan mata.
Kontak dengan air terkontaminasi: Mandi, berenang, atau bekerja di air terkontaminasi dapat menjadi pemicu infeksi. Risiko tinggi di perairan tawar dangkal seperti anak sungai dan kolam di daerah payau.
Usia: Lebih sering terjadi pada anak-anak dan remaja. Semakin muda usia, semakin rentan terhadap keparahan.
Wilayah: Terkonsentrasi di negara berkembang di mana cacing ini endemik.
Kemungkinan penyebaran melalui aliran darah (setelah minum air terkontaminasi atau mengonsumsi ikan yang tidak dimasak dengan baik) juga telah disebutkan, namun pemeriksaan tinja pasien mata biasanya negatif untuk telur cacing, sehingga jalur ini kecil kemungkinannya.
Standar emas diagnosis adalah kecurigaan klinis yang tinggi berdasarkan situasi klinis uveitis granulomatosa pada pasien muda dengan riwayat kontak dengan air tawar yang terkontaminasi. Jika terdapat granuloma bilik mata depan yang khas atau membran retrokorneal, diagnosis relatif mudah.
Pada uveitis infeksius secara umum, berbagai patogen dapat menunjukkan gambaran klinis yang serupa, sehingga diperlukan kecurigaan klinis yang tinggi.
Ultrasonografi Biomikroskopi (UBM): Pemeriksaan terpenting untuk mendeteksi granuloma badan siliaris. Dapat menggambarkan granuloma pada iris, lensa, dan badan siliaris, serta mengevaluasi perluasan ke anterior, sirkumferensial, dan posterior. Dalam studi pada 30 anak di pedesaan Mesir, UBM mengonfirmasi granuloma fokal dengan edema siliaris dan granuloma bilik mata depan pada semua kasus, serta kekeruhan lensa pada 30% [4]. UBM wajib dilakukan pada semua kasus dengan vitritis.
Ultrasonografi okular (B-mode): Mendeteksi komplikasi segmen posterior jika terdapat kekeruhan media refraksi.
Angiografi Fluorescein Fundus (FFA) dan Optical Coherence Tomography (OCT): Digunakan untuk mengevaluasi vaskulitis retina dan edema makula yang terkait dengan granuloma badan siliaris.
Analisis metagenomik pada spesimen reseksi memiliki tingkat positif yang rendah dan biaya yang mahal, sehingga pengambilan sampel intraokular untuk tujuan non-penelitian umumnya tidak dilakukan.
Meskipun granuloma badan siliaris (CBG) adalah jenis yang paling mengancam penglihatan, namun sulit dideteksi dengan pemeriksaan rutin. Mikroskop ultrasonik biomikroskopi adalah satu-satunya pemeriksaan yang dapat mengevaluasi keberadaan, luas, dan arah penyebaran granuloma secara non-invasif, dan sangat penting untuk menentukan rencana pengobatan.
Tetes steroid topikal: Digunakan untuk mengatasi reaksi inflamasi bilik mata depan, hiperemia, dan nyeri. Gejala merespons baik terhadap steroid topikal, namun cenderung kambuh saat dosis diturunkan. Pada kasus dengan keparahan rendah, monoterapi steroid menunjukkan respons baik pada sekitar 94% kasus [2].
Obat antiparasit: Praziquantel dosis tunggal (40 mg/kg) dikombinasikan dengan metronidazol digunakan, dan pada granuloma kecil (<2,5 mm²) terapi obat saja sudah efektif [3].
Steroid sistemik: Terdapat laporan peradangan menghilang pada dakrioadenitis atipikal setelah pemberian steroid sistemik jangka pendek.
Vitrektomi (pars plana vitrectomy): Dilakukan untuk ablasi retina traksional terkait CBG dan PTIGIU refrakter. Vitrektomi dengan lensektomi menghasilkan ketajaman penglihatan terkoreksi 20/40 atau lebih baik pada fase aktif dengan retina yang masih melekat, namun pada kasus dengan TRD dan perubahan sikatrik, ketajaman turun menjadi 20/70 atau kurang [5].
Fase aktif (retina masih melekat) prognosis penglihatan relatif baik.
Fase sikatrik (setelah terjadinya TRD) terdapat risiko rekurensi ablasi retina setelah operasi pertama, dan prognosisnya buruk.
Operasi katarak: Operasi untuk katarak yang menyertai dilaporkan memberikan perbaikan visus yang baik (praoperasi 0,09 → pascaoperasi 0,37), dan tidak ditemukan komplikasi yang mengancam penglihatan [6].
Eksisi bedah granuloma: Granuloma di dalam stroma iris sulit dieksisi dan cenderung kambuh setelah pengurangan steroid. Pada granuloma besar (≥2,5 mm²), aspirasi bedah efektif sebagai terapi tambahan [3].
Sebagai komplikasi umum uveitis, sinekia posterior yang melingkar dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular akibat blok pupil. Penting untuk mengevaluasi mekanisme peningkatan tekanan intraokular dengan benar dan memilih rencana pengobatan yang tepat.
6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya yang Detail
Rute masuk yang tepat ke dalam mata belum diketahui. Hipotesis yang paling kuat adalah sebagai berikut.
Teori penetrasi langsung: Jalur di mana serkaria dalam air yang terkontaminasi menembus langsung jaringan mata. Serkaria diketahui memiliki kemampuan menembus kulit dan selaput lendir. Keluhan gatal di seluruh tubuh dan pembengkakan mukosa mulut setelah berenang mendukung jalur ini.
Teori penyebaran hematogen: Kemungkinan telur atau antigen serkaria menyebar secara hematogen ke dalam mata setelah minum air terkontaminasi atau mengonsumsi ikan yang tidak dimasak dengan baik. Karena pemeriksaan tinja pasien mata biasanya negatif untuk telur trematoda, jalur ini dianggap tidak mungkin.
Reaksi inflamasi granulomatosa terhadap antigen trematoda terjadi di berbagai lokasi intraokular. Lokasi pembentukan granuloma bervariasi dari konjungtiva hingga koroid, dengan karakteristik berikut:
Kecenderungan terjadi di bagian bawah (nodul konjungtiva di 180 derajat bawah, granuloma bilik mata depan pada jam 4-8, granuloma badan siliar di kuadran bawah)
Sering ditemukan beberapa granuloma pada mata yang sama
Granuloma membesar pada fase aktif dan sembuh dengan fibrosis
Pembesaran progresif dan fibrosis CBG menyebabkan komplikasi melalui mekanisme berikut.
Pembentukan katarak: Perluasan ke anterior melibatkan perifer lensa, menyebabkan katarak lokal. Penonjolan iris anterior di area yang sesuai dengan CBG merupakan petunjuk diagnostik.
Ablasio retina traksional: Perluasan ke posterior dan radial menarik retina perifer oleh CBG. Komponen fibrosa granuloma berkontraksi menyebabkan TRD.
Hipotoni dan phthisis bulbi: Perluasan sirkumferensial menyebabkan membran siliaris dan efusi ruang supraciliaris, menurunkan produksi aqueous humor dan menyebabkan hipotoni refrakter. Tanpa pengobatan, akhirnya menjadi phthisis bulbi.
Pada kasus CBG pasca perawatan, terdapat risiko terbentuknya membran epiretinal yang menyebabkan traksi tangensial pada lapisan retina dalam pada sebagian kasus.
QMengapa granuloma lebih sering terjadi di bagian bawah?
A
Alasan pastinya belum diketahui. Diduga bahwa serkaria cenderung berkumpul di bagian bawah karena gravitasi saat kontak dengan air terkontaminasi, atau invasi preferensial ke konjungtiva, sudut, dan badan siliaris bagian bawah, namun belum ada penjelasan yang pasti.
7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)
Analisis DNA ribosom dari spesimen intraokular yang direseksi secara bedah dan serkaria telah mengidentifikasi sekuens trematoda digenea termasuk Procerovum varium [1]. Namun, tingkat positifnya rendah dan tidak selalu mengarah pada diagnosis pasti. Pengembangan metode diagnostik molekuler yang sensitif merupakan tantangan di masa depan.
Amin dkk. mengklasifikasikan kasus granuloma siliaris menjadi “fase aktif” (retina melekat) dan “fase sikatrik” (setelah TRD terjadi), dan menunjukkan bahwa waktu intervensi bedah sangat mempengaruhi prognosis visual [2]. Efektivitas intervensi bedah dini pada fase aktif dan penetapan strategi pencegahan kekambuhan TRD pada fase sikatrik diperlukan.
Uveitis Intermediata Granulomatosa Terinduksi Trematoda yang Diduga (PTIGIU)
Amin dan Abdullatif juga mendefinisikan kondisi yang ditandai dengan vitritis dan retinal vaskulitis yang menyertai CBG sebagai “Uveitis Intermediet Granulomatosa Terinduksi Trematoda yang Diduga (PTIGIU)” dan melaporkan kegunaan lensectomy-PPV dini pada kasus yang resisten terhadap terapi obat [5]. Konsep ini diharapkan berkontribusi pada penyempurnaan diagnosis dan klasifikasi.
Arya LK, Rathinam SR, Lalitha P, Kim UR, Ghatani S, Tandon V. Trematode Fluke Procerovum varium as Cause of Ocular Inflammation in Children, South India. Emerg Infect Dis. 2016;22(2):192-200. doi:10.3201/eid2202.150051. PMID: 26812231.
Amin RM, Radwan AE, Goweida MB, El Goweini HF, Bedda AM, Lotfy WM, Ahmed ARH. Management of presumed trematode induced granulomatous uveitis in pediatric patients. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):119-125. doi:10.1007/s10384-018-0632-3. PMID: 30386949.
El Nokrashy A, Abou Samra W, Sobeih D, Lamin A, Hashish A, Tarshouby S, Lightman S, Sewelam A. Treatment of presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis among children in rural areas of Egypt. Eye (Lond). 2019;33(10):1525-1533. doi:10.1038/s41433-019-0428-9. PMID: 30944459.
El Hefny E, Sabry D, Sewelam A, El Nokrashy A. Characteristics of Childhood Presumed Trematode-Induced Granulomatous Anterior Uveitis Using Ultrasound Biomicroscopy. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1604-1608. doi:10.1080/09273948.2021.1922709. PMID: 34014799.
Abdallah M, Al-Hussaini AK, Soliman W, Saleh MGA. Outcome of cataract surgery in children with presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):21. doi:10.1186/s12886-023-03273-w. PMID: 38225542.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
