Viêm màng bồ đào do sán lá (trematode induced uveitis) là bệnh do ấu trùng sán lá (cercariae) sống trong nước ngọt xâm nhập vào mô mắt, hình thành u hạt ở nhiều vị trí trong mắt. Bệnh thường được báo cáo ở một số nước đang phát triển.
Sán lá gây bệnh có vòng đời phức tạp. Ốc, cá nước ngọt và giáp xác là vật chủ trung gian, chim nước là vật chủ cuối cùng. Con người bị nhiễm như vật chủ ngẫu nhiên khi tiếp xúc với nước bị ô nhiễm. DNA của Procerovum varium (họ Heterophyidae) đã được xác định từ u hạt trong mắt của trẻ em ở Nam Ấn Độ và từ cercariae từ ốc nước ngọt (Melanoides tuberculata) [1]. Các báo cáo tương tự cũng có từ vùng nông thôn Ai Cập [3].
Mọi lứa tuổi đều có thể mắc, nhưng thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên. Bệnh xâm lấn hơn ở trẻ nhỏ, và việc chậm trễ khám bệnh dẫn đến di chứng thị giác nặng nề.
QViêm màng bồ đào do sán lá xảy ra ở khu vực nào?
A
Chủ yếu được báo cáo ở các nước đang phát triển có vùng nước ngọt lưu hành sán lá (như Ấn Độ và Ai Cập). Tiếp xúc với vùng nước nông, chảy chậm như nhánh sông và ao nước lợ là yếu tố khởi phát nhiễm trùng.
Các dấu hiệu thay đổi tùy theo vị trí hình thành u hạt. Tổn thương càng về phía sau càng có xu hướng nặng hơn. Có thể có nhiều u hạt ở cùng một mắt hoặc tổn thương ở các vị trí khác nhau ở cả hai mắt.
Tổn thương đoạn trước
Nốt kết mạc và thượng củng mạc: Nốt nhỏ, ranh giới rõ trong phạm vi 180 độ dưới của một hoặc cả hai mắt.
U hạt giác mạc: U hạt màu trắng vàng gần rìa giác mạc, kèm viêm giác mạc mô kẽ tại chỗ. Để lại sẹo xơ sau khi lành.
U hạt tiền phòng: Thể bệnh phổ biến nhất. Các nốt màu trắng vàng, như ngọc trai ở góc dưới (từ 4 đến 8 giờ).
Tổn thương hậu đoạn
U hạt thể mi (CBG): Thể bệnh đe dọa thị lực nhất. Hình thành trong thể mi ở góc phần tư dưới, gây viêm dịch kính nặng và viêm mạch võng mạc.
Bong võng mạc co kéo: Xảy ra do võng mạc ngoại vi bị kéo bởi sự lan rộng ra sau của CBG.
U hạt hắc mạc: Rất hiếm. Xảy ra ở cực sau và kèm theo CBG.
U hạt tiền phòng có hai loại: dạng nốt và dạng màng.
Dạng nốt: Có các nốt màu ngọc trai ở góc dưới. Kèm theo phản ứng u hạt tiền phòng dữ dội và tủa giác mạc sau (KPs) dạng u hạt. Kích thước thay đổi từ nốt nhỏ đến u hạt lớn dạng phô mai chiếm nhiều giờ đồng hồ của tiền phòng.
Dạng màng: Thường gặp ở các trường hợp mạn tính. Hình thành màng sau giác mạc có tân mạch. Dính chặt vào mống mắt lân cận, gây biến dạng đồng tử và giãn đồng tử kém.
Cần soi góc tiền phòng (gonioscopy) để phát hiện các u hạt nhỏ trong góc ở mọi trường hợp.
Tiến triển ra phía trước: Liên quan đến chân mống mắt và vùng xung quanh thể thủy tinh, gây đục thủy tinh thể cục bộ. Nếu không điều trị, sẽ tiến triển thành đục thủy tinh thể toàn bộ.
Lan rộng theo chu vi: dẫn đến tràn dịch khoang trên thể mi, màng thể mi, bong hắc mạc, và nhãn áp thấp khó điều trị. Đây là trường hợp khó điều trị nhất và tiên lượng xấu nhất.
Lan rộng ra phía sau và xuyên tâm: Kéo căng võng mạc ngoại vi, dẫn đến bong võng mạc co kéo (TRD). Các dải xơ dưới võng mạc có thể kéo dài từ u hạt thể mi (CBG) về phía đĩa thị.
QU hạt tiền phòng và u hạt thể mi, cái nào nghiêm trọng hơn?
A
U hạt thể mi (CBG) nghiêm trọng hơn. Sự liên quan đến võng mạc làm tăng nguy cơ mất thị lực, và nếu tiến triển thành bong võng mạc co kéo, tiên lượng xấu. Nếu không điều trị, có thể dẫn đến teo nhãn cầu. U hạt tiền phòng là thể bệnh phổ biến nhất, nhưng dễ kiểm soát với điều trị thích hợp.
Nguyên nhân của bệnh này là một loại sán sống trong nước ngọt. Nhiễm trùng được cho là xảy ra khi ấu trùng cercaria trong nước bị ô nhiễm xâm nhập trực tiếp vào các mô mắt.
Tiếp xúc với nước bị ô nhiễm: Tắm, bơi lội hoặc làm việc trong nước bị ô nhiễm có thể gây nhiễm trùng. Nguy cơ cao ở các vùng nước ngọt nông như nhánh sông và ao ở vùng nước lợ.
Tuổi tác: Phổ biến hơn ở trẻ em và thanh thiếu niên. Trẻ càng nhỏ càng dễ bị nặng.
Khu vực: Tập trung ở các nước đang phát triển nơi sán lưu hành.
Khả năng lây lan qua đường máu (sau khi uống nước bị ô nhiễm hoặc ăn cá chưa nấu chín) cũng đã được đề cập, nhưng xét nghiệm phân của bệnh nhân mắt thường âm tính với trứng sán, khiến con đường này khó xảy ra.
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là nghi ngờ lâm sàng cao dựa trên tình trạng lâm sàng của viêm màng bồ đào hạt ở bệnh nhân trẻ có tiền sử tiếp xúc với nước ngọt bị ô nhiễm. Nếu có u hạt tiền phòng đặc trưng hoặc màng sau giác mạc, chẩn đoán tương đối dễ dàng.
Trong viêm màng bồ đào nhiễm trùng nói chung, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể biểu hiện lâm sàng tương tự, do đó cần có sự nghi ngờ lâm sàng cao.
Siêu âm sinh hiển vi (UBM): Là xét nghiệm quan trọng nhất để phát hiện u hạt thể mi. Có thể hình ảnh hóa u hạt ở mống mắt, thủy tinh thể và thể mi, đồng thời đánh giá mức độ lan rộng ra phía trước, vòng quanh và phía sau. Trong một nghiên cứu trên 30 trẻ em ở nông thôn Ai Cập, UBM xác nhận u hạt khu trú kèm phù thể mi và u hạt tiền phòng ở tất cả các trường hợp, và đục thủy tinh thể ở 30% [4]. UBM là bắt buộc trong mọi trường hợp có viêm dịch kính.
Siêu âm nhãn cầu (B-mode): Phát hiện biến chứng hậu đoạn khi có đục môi trường quang học.
Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt (FFA) và Chụp cắt lớp quang học (OCT): Được sử dụng để đánh giá viêm mạch võng mạc và phù hoàng điểm liên quan đến u hạt thể mi.
Phân tích metagenomic trên mẫu bệnh phẩm cắt bỏ có tỷ lệ dương tính thấp và chi phí cao, do đó việc lấy mẫu nội nhãn cho mục đích phi nghiên cứu thường không được thực hiện.
QTại sao kính hiển vi sinh học siêu âm lại quan trọng?
A
Mặc dù u hạt thể mi (CBG) là loại đe dọa thị lực nhất, nhưng khó phát hiện khi khám thông thường. Kính hiển vi sinh học siêu âm là xét nghiệm duy nhất có thể đánh giá sự hiện diện, phạm vi và hướng lan của u hạt một cách không xâm lấn, và rất cần thiết để xác định kế hoạch điều trị.
Nhỏ steroid tại chỗ: Được sử dụng để điều trị phản ứng viêm tiền phòng, sung huyết và đau. Các triệu chứng đáp ứng tốt với steroid tại chỗ, nhưng có xu hướng tái phát khi giảm liều. Ở các trường hợp nhẹ, đơn trị liệu steroid cho thấy đáp ứng tốt ở khoảng 94% bệnh nhân [2].
Thuốc chống ký sinh trùng: Praziquantel liều duy nhất (40 mg/kg) kết hợp với metronidazol được sử dụng, và ở các u hạt nhỏ (<2,5 mm²) chỉ cần điều trị nội khoa là đủ [3].
Steroid toàn thân: Có báo cáo về viêm tuyến lệ không điển hình biến mất sau khi dùng steroid toàn thân ngắn hạn.
Phẫu thuật cắt dịch kính (pars plana vitrectomy): Được thực hiện cho bong võng mạc co kéo liên quan đến CBG và PTIGIU kháng trị. Cắt dịch kính kết hợp lấy thủy tinh thể cho thị lực chỉnh kính 20/40 hoặc tốt hơn ở giai đoạn hoạt động với võng mạc còn bám, nhưng ở các trường hợp có TRD và thay đổi sẹo, thị lực chỉ đạt 20/70 hoặc thấp hơn [5].
Giai đoạn hoạt động (võng mạc còn bám) tiên lượng thị lực tương đối tốt.
Giai đoạn sẹo (sau khi xảy ra TRD) có nguy cơ tái phát bong võng mạc sau phẫu thuật lần đầu, tiên lượng xấu.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể: Phẫu thuật cho đục thủy tinh thể kèm theo đã được báo cáo cải thiện thị lực tốt (trước mổ 0,09 → sau mổ 0,37) và không ghi nhận biến chứng đe dọa thị lực [6].
Cắt bỏ u hạt bằng phẫu thuật: U hạt trong mống mắt khó cắt bỏ và dễ tái phát sau khi giảm liều steroid. Ở u hạt lớn (≥2,5 mm²), hút phẫu thuật có hiệu quả như liệu pháp bổ trợ [3].
Là biến chứng chung của viêm màng bồ đào, dính mống mắt sau vòng quanh có thể gây tăng nhãn áp do tắc đồng tử. Điều quan trọng là đánh giá đúng cơ chế tăng nhãn áp và chọn kế hoạch điều trị thích hợp.
Đường xâm nhập chính xác vào nội nhãn vẫn chưa được làm sáng tỏ. Giả thuyết mạnh nhất như sau.
Thuyết xuyên thấu trực tiếp: Đường mà ấu trùng cercaria trong nước bị ô nhiễm xuyên thấu trực tiếp vào mô mắt. Ấu trùng cercaria được biết là có khả năng xuyên qua da và niêm mạc. Việc bệnh nhân kêu ngứa toàn thân và sưng niêm mạc miệng sau khi bơi ủng hộ đường này.
Thuyết lan truyền qua đường máu: Khả năng trứng hoặc kháng nguyên ấu trùng cercaria lan truyền qua đường máu vào trong mắt sau khi uống nước bị ô nhiễm hoặc ăn cá chưa nấu chín. Vì xét nghiệm phân của bệnh nhân mắt thường âm tính với trứng sán lá, đường này được cho là ít khả năng.
Phản ứng viêm u hạt đối với kháng nguyên sán lá xảy ra ở nhiều vị trí trong mắt. Các vị trí hình thành u hạt từ kết mạc đến hắc mạc, với các đặc điểm sau:
Xu hướng xảy ra ở phần dưới (nốt kết mạc ở 180 độ dưới, u hạt tiền phòng ở vị trí 4-8 giờ, u hạt thể mi ở góc phần tư dưới)
Sự to dần và xơ hóa của CBG gây ra các biến chứng qua các cơ chế sau.
Hình thành đục thủy tinh thể: Lan rộng ra phía trước liên quan đến vùng ngoại vi thể thủy tinh, gây đục thủy tinh thể khu trú. Sự nhô ra phía trước của mống mắt tại vùng tương ứng với CBG là dấu hiệu chẩn đoán.
Nhãn áp thấp và teo nhãn cầu: Lan rộng theo chu vi gây màng thể mi và tràn dịch trên thể mi, làm giảm sản xuất thủy dịch dẫn đến nhãn áp thấp kháng trị. Nếu không điều trị, cuối cùng dẫn đến teo nhãn cầu.
Trong các trường hợp CBG sau điều trị, một số trường hợp có nguy cơ phát triển màng trước võng mạc gây kéo tiếp tuyến lên lớp võng mạc bên trong.
QTại sao u hạt thường xuất hiện nhiều ở phía dưới?
A
Nguyên nhân chính xác chưa được làm rõ. Người ta suy đoán rằng ấu trùng cercaria có xu hướng tích tụ ở phía dưới do trọng lực khi tiếp xúc với nước bị ô nhiễm, hoặc do sự xâm nhập ưu tiên vào kết mạc, góc tiền phòng và thể mi phía dưới, nhưng chưa có giải thích chắc chắn.
7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai (Báo cáo Giai đoạn Nghiên cứu)
Phân tích DNA ribosome từ các mẫu nội nhãn được phẫu thuật cắt bỏ và cercariae đã xác định được trình tự của sán lá digenea bao gồm Procerovum varium [1]. Tuy nhiên, tỷ lệ dương tính thấp và không nhất thiết dẫn đến chẩn đoán xác định. Phát triển các phương pháp chẩn đoán phân tử có độ nhạy cao là một thách thức trong tương lai.
Phân giai đoạn CBG và Tối ưu hóa Điều trị Phẫu thuật
Amin và cộng sự đã phân loại các trường hợp u hạt thể mi thành “giai đoạn hoạt động” (võng mạc còn dính) và “giai đoạn sẹo” (sau khi TRD xảy ra), và chỉ ra rằng thời điểm can thiệp phẫu thuật ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng thị lực [2]. Cần chứng minh hiệu quả của can thiệp phẫu thuật sớm ở giai đoạn hoạt động và thiết lập các biện pháp ngăn ngừa tái phát TRD ở giai đoạn sẹo.
Viêm màng bồ đào trung gian u hạt do sán lá nghi ngờ (PTIGIU)
Amin và Abdullatif cũng định nghĩa một tình trạng đặc trưng bởi viêm dịch kính và viêm mạch võng mạc kèm theo CBG là “Viêm màng bồ đào trung gian u hạt do sán lá gây ra (PTIGIU)” và báo cáo tính hữu ích của phẫu thuật cắt thể thủy tinh kết hợp cắt dịch kính sớm (lensectomy-PPV) ở những trường hợp kháng thuốc [5]. Khái niệm này được kỳ vọng sẽ góp phần hoàn thiện chẩn đoán và phân loại.
Arya LK, Rathinam SR, Lalitha P, Kim UR, Ghatani S, Tandon V. Trematode Fluke Procerovum varium as Cause of Ocular Inflammation in Children, South India. Emerg Infect Dis. 2016;22(2):192-200. doi:10.3201/eid2202.150051. PMID: 26812231.
Amin RM, Radwan AE, Goweida MB, El Goweini HF, Bedda AM, Lotfy WM, Ahmed ARH. Management of presumed trematode induced granulomatous uveitis in pediatric patients. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):119-125. doi:10.1007/s10384-018-0632-3. PMID: 30386949.
El Nokrashy A, Abou Samra W, Sobeih D, Lamin A, Hashish A, Tarshouby S, Lightman S, Sewelam A. Treatment of presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis among children in rural areas of Egypt. Eye (Lond). 2019;33(10):1525-1533. doi:10.1038/s41433-019-0428-9. PMID: 30944459.
El Hefny E, Sabry D, Sewelam A, El Nokrashy A. Characteristics of Childhood Presumed Trematode-Induced Granulomatous Anterior Uveitis Using Ultrasound Biomicroscopy. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1604-1608. doi:10.1080/09273948.2021.1922709. PMID: 34014799.
Abdallah M, Al-Hussaini AK, Soliman W, Saleh MGA. Outcome of cataract surgery in children with presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):21. doi:10.1186/s12886-023-03273-w. PMID: 38225542.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
