التهاب العنبية الناجم عن الديدان المثقوبة (trematode induced uveitis) هو مرض تتسبب فيه يرقات الديدان المثقوبة (السيركاريا) التي تعيش في المياه العذبة بغزو أنسجة العين، مكونة أورامًا حبيبية في أجزاء مختلفة من العين. يتم الإبلاغ عنه بكثرة في بعض البلدان النامية.
تتميز الديدان المثقوبة المسببة للمرض بدورة حياة معقدة. تستضيفها القواقع والأسماك العذبة والقشريات كمضيف وسيط، وتتخذ الطيور المائية مضيفًا نهائيًا. يصاب البشر كمضيف عرضي عند ملامسة المياه الملوثة. تم التعرف على الحمض النووي لـ Procerovum varium (من فصيلة Heterophyidae) من الأورام الحبيبية داخل العين لأطفال في جنوب الهند ومن السيركاريا المستخرجة من القواقع المائية العذبة (Melanoides tuberculata) [1]. كما وردت تقارير مماثلة من المناطق الريفية في مصر [3].
يمكن أن يصيب المرض جميع الفئات العمرية، ولكنه أكثر شيوعًا لدى الأطفال والمراهقين. يكون المرض أكثر عدوانية خاصة لدى الأطفال الصغار، ويشكل التأخر في تلقي العلاج مشكلة تؤدي إلى عواقب بصرية خطيرة.
Qفي أي المناطق يحدث التهاب العنبية الناجم عن الديدان المثقوبة؟
A
يتم الإبلاغ عنه بشكل رئيسي في البلدان النامية التي تحتوي على مسطحات مياه عذبة تنتشر فيها الديدان المثقوبة (مثل الهند ومصر). يكون الاتصال بالمياه الضحلة بطيئة التدفق مثل فروع الأنهار والبرك قليلة الملوحة هو سبب الإصابة.
تظهر علامات متنوعة حسب موقع الورم الحبيبي. تميل الآفات الخلفية إلى أن تكون أكثر شدة. قد توجد أورام حبيبية متعددة في نفس العين، أو قد تحدث آفات في مواقع مختلفة في كلتا العينين.
آفات الجزء الأمامي
العقيدات الملتحمية وفوق الصلبة: عقيدات صغيرة محددة جيدًا ضمن 180 درجة سفلية في إحدى العينين أو كلتيهما.
الورم الحبيبي القرني: ورم حبيبي أصفر-أبيض بالقرب من حافة القرنية مصحوب بالتهاب القرنية الخلالي الموضعي. يترك ندبة ليفية بعد الشفاء.
الورم الحبيبي في الغرفة الأمامية: النمط الأكثر شيوعًا. تظهر عقيدات لؤلؤية صفراء-بيضاء في الزاوية السفلية (من الساعة 4 إلى 8).
آفات الجزء الخلفي للعين
الورم الحبيبي للجسم الهدبي (CBG): النمط الأكثر تهديدًا للرؤية. يتشكل داخل الجسم الهدبي في الربع السفلي، ويسبب التهاب زجاجي شديد والتهاب الأوعية الشبكية.
الورم الحبيبي في الغرفة الأمامية نوعان: عقدي وغشائي.
النوع العقدي: توجد عقيدات لؤلؤية في الزاوية السفلية. يصاحبه تفاعل حبيبي شديد في الغرفة الأمامية وترسبات قرنية خلفية حبيبية (KPs). يتراوح حجمها من عقيدات صغيرة إلى أورام حبيبية كبيرة جبنية تشغل عدة ساعات من الغرفة الأمامية.
النوع الغشائي: أكثر شيوعًا في الحالات المزمنة. يُشكل غشاءً خلف القرنية مع أوعية دموية جديدة. يلتصق بقوة بالقزحية المجاورة، مما يسبب تمدد حدقة غير منتظم وضعف توسعها.
من المهم إجراء فحص بزاوية الغرفة الأمامية (gonioscopy) للكشف عن الأورام الحبيبية الدقيقة في الزاوية في جميع الحالات.
ينتشر الورم الحبيبي الهدبي (CBG) في ثلاثة اتجاهات:
الانتشار الأمامي: يشمل جذر القزحية والمنطقة المحيطة بالعدسة، مما يسبب إعتام عدسة العين الموضعي. إذا تُرك دون علاج، يتطور إلى إعتام عدسة العين الكامل.
الانتشار المحيطي: يؤدي إلى انصباب الحيز فوق الهدبي، غشاء هدبي، انفصال المشيمية، وانخفاض ضغط العين المقاوم للعلاج. هذه الحالة هي الأكثر صعوبة في العلاج والأسوأ من حيث الإنذار.
الانتشار الخلفي الشعاعي: يؤدي إلى سحب الشبكية المحيطية مما يؤدي إلى انفصال الشبكية الجري (TRD). قد تمتد الحبال الليفية تحت الشبكية من الورم الحبيبي الهدبي (CBG) نحو القرص البصري.
Qأيهما أكثر خطورة: الورم الحبيبي في الغرفة الأمامية أم الورم الحبيبي في الجسم الهدبي؟
A
الورم الحبيبي للجسم الهدبي (CBG) أكثر خطورة. حيث أن إصابة الشبكية تزيد من خطر فقدان البصر، وإذا تطور إلى انفصال الشبكية الجري، يصبح التشخيص سيئًا. قد يؤدي عدم العلاج إلى ضمور العين. الورم الحبيبي للغرفة الأمامية هو النمط الأكثر شيوعًا، لكن يمكن السيطرة عليه بسهولة بالعلاج المناسب.
سبب هذا المرض هو دودة طفيلية تعيش في المياه العذبة. يُعتقد أن العدوى تحدث عندما تخترق السركاريا الموجودة في المياه الملوثة أنسجة العين مباشرة.
التعرض للمياه الملوثة: الاستحمام أو السباحة أو العمل في المياه الملوثة يمكن أن يؤدي إلى العدوى. الخطر مرتفع في المياه العذبة الضحلة مثل الجداول الفرعية والبرك في مناطق المياه قليلة الملوحة.
العمر: أكثر شيوعًا لدى الأطفال والمراهقين. الأطفال الأصغر سنًا أكثر عرضة للإصابة الشديدة.
المنطقة: تتركز في البلدان النامية حيث تنتشر الديدان الطفيلية.
كما تم اقتراح إمكانية الانتشار عبر الدم (بعد شرب المياه الملوثة أو تناول الأسماك غير المطبوخة جيدًا)، لكن فحوصات البراز لمرضى العيون عادة ما تكون سلبية لبيض الديدان، مما يجعل هذا المسار غير مرجح.
المعيار الذهبي للتشخيص هو الاشتباه السريري العالي بناءً على الحالة السريرية لالتهاب العنبية الحبيبي لدى مريض شاب لديه تاريخ تعرض للمياه العذبة الملوثة. إذا كانت هناك أورام حبيبية مميزة في الغرفة الأمامية أو غشاء خلف القرنية، يكون التشخيص سهلاً نسبيًا.
في التهاب العنبية المعدي بشكل عام، قد تظهر مسببات الأمراض المتنوعة بصورة سريرية متشابهة، لذلك يلزم وجود شك سريري عالٍ.
الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية (UBM): هو الفحص الأكثر أهمية للكشف عن الورم الحبيبي للجسم الهدبي. يمكنه تصوير الأورام الحبيبية في القزحية والعدسة والجسم الهدبي، وتقييم مدى انتشارها للأمام وحول المحيط والخلف. في دراسة شملت 30 طفلاً في المناطق الريفية المصرية، أكد UBM وجود أورام حبيبية موضعية مع وذمة هدبية وأورام حبيبية في الغرفة الأمامية لدى جميع الحالات، ولوحظ عتامة العدسة في 30% من الحالات [4]. يُعتبر UBM إلزامياً في جميع الحالات المصحوبة بالتهاب الزجاجي.
الفحص بالموجات فوق الصوتية للعين (B-mode): يُستخدم للكشف عن مضاعفات الجزء الخلفي للعين في حالة وجود عتامة في الوسائط البصرية.
تصوير قاع العين بالفلوريسئين (FFA) والتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): يُستخدمان لتقييم التهاب الأوعية الشبكية والوذمة البقعية المرتبطة بالورم الحبيبي الهدبي.
نظرًا لأن تحليل الميتاجينوم للعينات المستأصلة له معدل إيجابية منخفض وتكلفته مرتفعة، فإن جمع العينات داخل العين لأغراض غير بحثية لا يتم بشكل شائع.
Qلماذا يعتبر المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية مهمًا؟
A
على الرغم من أن الورم الحبيبي الهدبي (CBG) هو النوع الأكثر تهديدًا للرؤية، إلا أنه يصعب اكتشافه بالفحص الروتيني. المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية هو الفحص الوحيد الذي يمكنه تقييم وجود الورم الحبيبي ومداه واتجاه انتشاره بطريقة غير جراحية، وهو ضروري لتحديد خطة العلاج.
قطرات الستيرويد الموضعية: تُستخدم لعلاج الالتهاب في الغرفة الأمامية للعين والاحمرار والألم. تستجيب الأعراض جيدًا للستيرويدات الموضعية، ولكنها تميل إلى الانتكاس عند تقليل الجرعة. في الحالات منخفضة الشدة، أظهر العلاج الأحادي بالستيرويد استجابة جيدة في حوالي 94% من الحالات [2].
الأدوية المضادة للطفيليات: يُستخدم البرازيكوانتيل بجرعة واحدة (40 ملغم/كغم) مع الميترونيدازول، وفي حالات الأورام الحبيبية الصغيرة (<2.5 مم²) يكون العلاج الدوائي وحده فعالاً [3].
الستيرويدات الجهازية: هناك تقارير عن اختفاء الالتهاب في حالات التهاب الغدة الدمعية غير النمطية بعد استخدام الستيرويدات الجهازية لفترة قصيرة.
المرحلة النشطة (حيث تكون الشبكية لا تزال ملتصقة) يمكن توقع تشخيص بصري جيد نسبيًا.
مرحلة التندب (بعد حدوث انفصال الشبكية الجرّي) يوجد خطر تكرار انفصال الشبكية بعد الجراحة الأولى، ويكون التشخيص سيئًا.
جراحة الساد: تم الإبلاغ عن تحسن جيد في حدة البصر (من 0.09 قبل الجراحة إلى 0.37 بعد الجراحة) لجراحة الساد المصاحب، ولم تُلاحظ مضاعفات تهدد البصر [6].
الاستئصال الجراحي للورم الحبيبي: يصعب استئصال الأورام الحبيبية داخل سدى القزحية، وتميل إلى التكرار بعد تقليل الستيرويد. في الأورام الحبيبية الكبيرة (≥2.5 مم²) يكون الشفط الجراحي علاجًا مساعدًا فعالًا [3].
كمضاعفات عامة لالتهاب العنبية، يمكن أن يؤدي التصاق القزحية الخلفي المحيطي إلى ارتفاع ضغط العين بسبب انسداد الحدقة. من المهم تقييم آلية ارتفاع ضغط العين بشكل صحيح واختيار خطة العلاج المناسبة.
لم يتم تحديد طريق الدخول الدقيق إلى العين. الفرضية الأكثر ترجيحًا هي كما يلي.
نظرية الاختراق المباشر: مسار تخترق فيه السركاريا الموجودة في المياه الملوثة أنسجة العين مباشرة. من المعروف أن السركاريا قادرة على اختراق الجلد والأغشية المخاطية. تدعم هذه النظرية شكوى المرضى من حكة عامة في الجسم وتورم في الغشاء المخاطي للفم بعد السباحة.
نظرية الانتشار الدموي: احتمال انتشار البويضات أو مستضدات السركاريا عبر الدم إلى داخل العين بعد شرب المياه الملوثة أو تناول أسماك غير مطهية جيدًا. نظرًا لأن فحوصات البراز لمرضى العيون تكون سلبية عادةً لبيوض المتورقات، يُعتقد أن هذا المسار غير مرجح.
يحدث تفاعل التهابي حبيبي ضد مستضدات المتورقات في مواقع مختلفة داخل العين. تتنوع مواقع تكوين الأورام الحبيبية من الملتحمة إلى المشيمية، وتتميز بما يلي:
ميل للظهور في الجزء السفلي (العقيدات الملتحمية في 180 درجة السفلية، الأورام الحبيبية في الغرفة الأمامية بين الساعة 4 و8، الأورام الحبيبية في الجسم الهدبي في الربع السفلي)
غالبًا ما توجد أورام حبيبية متعددة في نفس العين
ينمو الورم الحبيبي خلال المرحلة النشطة ويشفى مع التليف
انخفاض ضغط العين وضمور العين: يؤدي الامتداد المحيطي إلى حدوث غشاء هدبي وانصباب فوق هدبي، مما يقلل إنتاج الخلط المائي ويؤدي إلى انخفاض ضغط العين المقاوم للعلاج. في حالة عدم العلاج، يتطور إلى ضمور العين.
في حالات CBG بعد العلاج، هناك خطر حدوث غشاء أمام الشبكية في بعض الحالات مما يؤدي إلى جر مماسي في الطبقة الداخلية للشبكية.
Qلماذا تتركز الأورام الحبيبية في الأسفل؟
A
السبب الدقيق غير معروف. يُعتقد أن تجمع السركاريا في الأسفل بفعل الجاذبية عند ملامسة المياه الملوثة، أو الاختراق التفضيلي للملتحمة والزاوية والجسم الهدبي في الأسفل قد يلعب دورًا، لكن لا يوجد تفسير قاطع.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
من خلال تحليل الحمض النووي الريبوسومي من العينات العينية المستأصلة جراحيًا والسركاريا، تم تحديد تسلسلات الديدان الثنائية المنشأ بما في ذلك Procerovum varium [1]. ومع ذلك، فإن معدل الإيجابية منخفض ولا يؤدي بالضرورة إلى تشخيص مؤكد. تطوير طرق تشخيص جزيئية عالية الحساسية هو تحدٍ مستقبلي.
تصنيف مراحل الورم الحبيبي الهدبي وتحسين العلاج الجراحي
صنف أمين وزملاؤه حالات الورم الحبيبي الهدبي إلى “مرحلة نشطة” (شبكية ملتصقة) و”مرحلة تندبية” (بعد حدوث انفصال الشبكية الجري)، وأظهروا أن توقيت التدخل الجراحي يؤثر بشكل كبير على النتائج البصرية [2]. هناك حاجة لإثبات فعالية التدخل الجراحي المبكر في المرحلة النشطة ووضع استراتيجيات لمنع تكرار انفصال الشبكية الجري في المرحلة التندبية.
التهاب العنبية المتوسط الحبيبي الناجم عن الديدان المنشأ المشتبه به (PTIGIU)
كما عرّف أمين وعبد اللطيف حالة تتميز بالتهاب الزجاجي والتهاب الأوعية الدموية الشبكية المصاحب لـ CBG بأنها “التهاب العنبية المتوسط الحبيبي الناجم عن المشوكات المفترض (PTIGIU)” وأبلغا عن فائدة استئصال العدسة واستئصال الزجاجية المبكر (lensectomy-PPV) في الحالات المقاومة للعلاج الدوائي [5]. من المتوقع أن يساهم هذا المفهوم في تحسين التشخيص والتصنيف.
Arya LK, Rathinam SR, Lalitha P, Kim UR, Ghatani S, Tandon V. Trematode Fluke Procerovum varium as Cause of Ocular Inflammation in Children, South India. Emerg Infect Dis. 2016;22(2):192-200. doi:10.3201/eid2202.150051. PMID: 26812231.
Amin RM, Radwan AE, Goweida MB, El Goweini HF, Bedda AM, Lotfy WM, Ahmed ARH. Management of presumed trematode induced granulomatous uveitis in pediatric patients. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):119-125. doi:10.1007/s10384-018-0632-3. PMID: 30386949.
El Nokrashy A, Abou Samra W, Sobeih D, Lamin A, Hashish A, Tarshouby S, Lightman S, Sewelam A. Treatment of presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis among children in rural areas of Egypt. Eye (Lond). 2019;33(10):1525-1533. doi:10.1038/s41433-019-0428-9. PMID: 30944459.
El Hefny E, Sabry D, Sewelam A, El Nokrashy A. Characteristics of Childhood Presumed Trematode-Induced Granulomatous Anterior Uveitis Using Ultrasound Biomicroscopy. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1604-1608. doi:10.1080/09273948.2021.1922709. PMID: 34014799.
Abdallah M, Al-Hussaini AK, Soliman W, Saleh MGA. Outcome of cataract surgery in children with presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):21. doi:10.1186/s12886-023-03273-w. PMID: 38225542.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
