ट्रेमेटोड-प्रेरित यूवाइटिस (trematode induced uveitis) एक ऐसी बीमारी है जिसमें मीठे पानी में रहने वाले ट्रेमेटोड के सेरकेरिया आँख के ऊतकों में प्रवेश करते हैं और आँख के विभिन्न भागों में ग्रैनुलोमा बनाते हैं। यह कुछ विकासशील देशों में अधिक रिपोर्ट किया जाता है।
कारणकारी ट्रेमेटोड का एक जटिल जीवन चक्र होता है। शंख, मीठे पानी की मछलियाँ और क्रस्टेशियन मध्यवर्ती मेजबान हैं, और जलपक्षी अंतिम मेजबान हैं। मनुष्य दूषित पानी के संपर्क में आने पर आकस्मिक मेजबान के रूप में संक्रमित होते हैं। दक्षिण भारत के प्रभावित बच्चों के अंतःनेत्र ग्रैनुलोमा और मीठे पानी के शंख (Melanoides tuberculata) से प्राप्त सेरकेरिया में Procerovum varium (Heterophyidae कुल) का DNA पहचाना गया है [1]। मिस्र के ग्रामीण क्षेत्रों में भी इसी तरह की रिपोर्टें हैं [3]।
सभी आयु वर्ग प्रभावित हो सकते हैं, लेकिन बच्चों और किशोरों में यह अधिक आम है। विशेष रूप से छोटे बच्चों में यह रोग अधिक आक्रामक होता है, और देर से चिकित्सा परामर्श लेने से गंभीर दृश्य परिणाम हो सकते हैं।
Qट्रेमेटोड-प्रेरित यूवाइटिस किन क्षेत्रों में होता है?
A
यह मुख्य रूप से उन विकासशील देशों (जैसे भारत, मिस्र) में रिपोर्ट किया जाता है जहाँ ट्रेमेटोड फैले हुए मीठे पानी के क्षेत्र हैं। नदियों की सहायक नदियों या खारे पानी के तालाबों जैसे उथले और धीमी गति से बहने वाले पानी के संपर्क में आना संक्रमण का कारण बनता है।
लक्षण ग्रैनुलोमा के गठन के स्थान और उम्र के अनुसार भिन्न होते हैं।
आँखों का लाल होना और दर्द : दूषित पानी के संपर्क में आने के तुरंत बाद तीव्र रूप से शुरू होता है। स्थानीय स्टेरॉयड पर प्रतिक्रिया करता है, लेकिन धीरे-धीरे कम करने पर पुनरावृत्ति होने की संभावना होती है।
पूरे शरीर में खुजली : पानी के संपर्क में आने के तुरंत बाद प्रकट होती है। मौखिक श्लेष्मा की सूजन भी हो सकती है।
सफेद धब्बों का अनुभव : पूर्वकाल कक्ष में बड़े ग्रैनुलोमा होने पर ध्यान दिया जा सकता है।
ग्रैनुलोमा के स्थान के अनुसार विभिन्न नैदानिक अभिव्यक्तियाँ होती हैं। पीछे के घाव अधिक गंभीर होते हैं। एक ही आंख में कई ग्रैनुलोमा हो सकते हैं, या दोनों आंखों में अलग-अलग स्थानों पर घाव हो सकते हैं।
पूर्वकाल खंड के घाव
कंजंक्टिवल और एपिस्क्लेरल नोड्यूल : एक या दोनों आंखों के निचले 180 डिग्री के भीतर छोटे, स्पष्ट रूप से सीमांकित नोड्यूल।
कॉर्नियल ग्रैनुलोमा : कॉर्नियल लिंबस के पास पीले-सफेद ग्रैनुलोमा, स्थानीय स्ट्रोमल केराटाइटिस के साथ। ठीक होने के बाद रेशेदार निशान रह जाता है।
पूर्वकाल कक्ष ग्रैनुलोमा : सबसे सामान्य प्रकार। निचले कोण (4 से 8 बजे) में मोती जैसे, पीले-सफेद नोड्यूल पाए जाते हैं।
पश्च खंड घाव
सिलिअरी बॉडी ग्रैनुलोमा (CBG) : दृष्टि के लिए सबसे खतरनाक प्रकार। निचले चतुर्थांश की सिलिअरी बॉडी में बनता है, जिससे गंभीर विट्राइटिस और रेटिनल वैस्कुलाइटिस होता है।
ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट : CBG के पीछे की ओर बढ़ने से परिधीय रेटिना में खिंचाव के कारण होता है।
कोरॉइडल ग्रैनुलोमा : अत्यंत दुर्लभ। पश्च ध्रुव पर बनता है और CBG के साथ होता है।
पूर्वकाल कक्ष ग्रैनुलोमा दो प्रकार के होते हैं: गांठदार और झिल्लीदार।
गांठदार प्रकार : निचले कोण में मोती जैसी गांठें पाई जाती हैं। इसमें गंभीर ग्रैनुलोमैटस पूर्वकाल कक्ष प्रतिक्रिया और ग्रैनुलोमैटस कॉर्नियल पश्च सफेद धब्बे (KPs) होते हैं। आकार छोटी गांठों से लेकर पनीर जैसे बड़े ग्रैनुलोमा तक भिन्न होता है जो पूर्वकाल कक्ष के कई घंटों तक फैल सकता है।
झिल्लीदार प्रकार : पुराने मामलों में अधिक पाया जाता है। इसमें नव संवहन के साथ कॉर्नियल पश्च झिल्ली बनती है। यह आसन्न आइरिस से मजबूती से चिपक जाती है, जिससे पुतली नुकीली हो जाती है और फैलाव खराब होता है।
सभी रोगियों में कोण के अंदर सूक्ष्म ग्रैनुलोमा का पता लगाने के लिए गोनियोस्कोपी महत्वपूर्ण है।
पूर्व की ओर बढ़ना: परितारिका की जड़ और लेंस के परिधीय भाग को शामिल करता है, जिससे स्थानीय मोतियाबिंद होता है। उपचार के बिना, यह पूर्ण मोतियाबिंद में बदल जाता है।
परिधीय दिशा में बढ़ना: सिलिअरी स्पेस में स्राव, सिलिअरी झिल्ली, कोरॉइडल पृथक्करण और दुर्दम्य निम्न अंतःनेत्र दबाव की ओर ले जाता है। ये सबसे कठिन और खराब पूर्वानुमान वाले मामले हैं।
पीछे और रेडियल दिशा में बढ़ना: परिधीय रेटिना खिंच जाती है, जिससे कर्षण रेटिना पृथक्करण (TRD) होता है। उपरेटिनल रेशेदार डोरियाँ CBG से ऑप्टिक डिस्क तक फैल सकती हैं।
Qपूर्वकाल कक्ष ग्रैनुलोमा और सिलिअरी बॉडी ग्रैनुलोमा में से कौन अधिक गंभीर है?
A
सिलिअरी बॉडी ग्रैनुलोमा (CBG) अधिक गंभीर है। रेटिना के शामिल होने से दृष्टि हानि का जोखिम अधिक होता है, और कर्षण रेटिना पृथक्करण होने पर पूर्वानुमान खराब होता है। उपचार के बिना, यह नेत्रशोष (phthisis bulbi) का कारण बन सकता है। पूर्वकाल कक्ष ग्रैनुलोमा सबसे सामान्य प्रकार है लेकिन उचित उपचार से प्रबंधित किया जा सकता है।
इस रोग का कारण मीठे पानी में रहने वाला एक ट्रेमेटोड (कृमि) है। माना जाता है कि संक्रमण दूषित पानी में मौजूद सेरकेरिया के सीधे आंख के ऊतकों में प्रवेश करने से होता है।
दूषित पानी के संपर्क में आना : स्नान, तैराकी या काम के दौरान संपर्क संक्रमण का कारण बनता है। नदियों की सहायक धाराओं या खारे पानी के तालाबों जैसे उथले मीठे पानी के क्षेत्रों में जोखिम अधिक होता है।
आयु : बच्चों और किशोरों में अधिक पाया जाता है। छोटी आयु के बच्चों में गंभीरता का जोखिम अधिक होता है।
क्षेत्र : यह उन विकासशील देशों में केंद्रित है जहां ट्रेमेटोड का प्रकोप है।
रक्तजनित प्रसार (दूषित पानी पीने या अपर्याप्त रूप से पकी हुई मछली खाने के बाद) की भी संभावना बताई गई है, लेकिन नेत्र रोगियों के मल परीक्षण में आमतौर पर ट्रेमेटोड अंडे नकारात्मक पाए जाते हैं, जिससे इस मार्ग की संभावना कम है।
दूषित ताजे पानी के संपर्क के इतिहास वाले युवा रोगी में ग्रैनुलोमेटस यूवाइटिस की नैदानिक स्थिति से उच्च नैदानिक संदेह होना निदान का स्वर्ण मानक है। विशिष्ट पूर्वकाल कक्ष ग्रैनुलोमा या रेट्रोकॉर्नियल झिल्ली होने पर निदान अपेक्षाकृत आसान है।
संक्रामक यूवाइटिस में सामान्यतः विभिन्न रोगाणु समान नैदानिक चित्र प्रस्तुत कर सकते हैं, इसलिए उच्च नैदानिक संदेह आवश्यक है।
रेटिनल वैस्कुलाइटिस और मैक्यूलर एडिमा का मूल्यांकन
अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (यूबीएम) : सिलिअरी बॉडी ग्रैनुलोमा का पता लगाने के लिए सबसे महत्वपूर्ण परीक्षण। यह आइरिस, लेंस और सिलिअरी बॉडी के ग्रैनुलोमा को चित्रित करता है और पूर्वकाल, परिधीय और पश्च दिशाओं में विस्तार की सीमा का आकलन कर सकता है। मिस्र के ग्रामीण क्षेत्रों के 30 बच्चों के एक अध्ययन में, यूबीएम ने सभी मामलों में सिलिअरी एडिमा के साथ स्थानीय ग्रैनुलोमा और पूर्वकाल कक्ष ग्रैनुलोमा की पुष्टि की, और 30% में लेंस अपारदर्शिता पाई गई [4]। विट्राइटिस वाले सभी मामलों में यूबीएम अनिवार्य माना जाता है।
नेत्र अल्ट्रासाउंड (बी-मोड) : मध्य पारदर्शी मीडिया में अपारदर्शिता होने पर पश्च खंड जटिलताओं का पता लगाता है।
फ्लुओरेसिन फ्लोरेसेंस एंजियोग्राफी (FFA) और ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) : सिलिअरी बॉडी ग्रैनुलोमा से जुड़े रेटिनल वैस्कुलाइटिस और मैक्यूलर एडिमा के मूल्यांकन के लिए उपयोग किया जाता है।
उच्छेदित नमूने के मेटाजीनोमिक विश्लेषण की सकारात्मकता दर कम है और लागत अधिक है, इसलिए अनुसंधान उद्देश्यों के अलावा अंतःनेत्र नमूना संग्रह आमतौर पर नहीं किया जाता है।
Qअल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी क्यों महत्वपूर्ण है?
A
सिलिअरी बॉडी ग्रैनुलोमा (CBG) दृष्टि के लिए सबसे खतरनाक प्रकार है, फिर भी सामान्य जांच में इसका पता लगाना मुश्किल है। अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी एकमात्र गैर-आक्रामक परीक्षण है जो ग्रैनुलोमा की उपस्थिति, सीमा और प्रसार की दिशा का मूल्यांकन कर सकता है, और उपचार योजना निर्धारित करने के लिए अपरिहार्य है।
स्थानीय स्टेरॉयड आई ड्रॉप : पूर्वकाल कक्ष की सूजन प्रतिक्रिया, लालिमा और दर्द के लिए उपयोग किया जाता है। लक्षण स्थानीय स्टेरॉयड पर अच्छी प्रतिक्रिया देते हैं, लेकिन धीरे-धीरे कम करने पर पुनरावृत्ति की प्रवृत्ति होती है। कम गंभीरता वाले मामलों में, स्टेरॉयड मोनोथेरेपी से लगभग 94% मामलों में अच्छी प्रतिक्रिया देखी गई है [2]।
एंटीपैरासिटिक दवा : प्राजिक्वांटेल की एकल खुराक (40 mg/kg) के साथ मेट्रोनिडाजोल का उपयोग किया जाता है, और छोटे ग्रैनुलोमा (< 2.5 mm²) में केवल दवा उपचार प्रभावी होता है [3]।
प्रणालीगत स्टेरॉयड प्रशासन : असामान्य मामलों में सहवर्ती लैक्रिमल ग्रंथि की सूजन के लिए अल्पकालिक प्रणालीगत स्टेरॉयड प्रशासन से सूजन गायब होने की रिपोर्टें हैं।
पार्स प्लाना विट्रेक्टोमी : CBG से जुड़े ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट और दुर्दम्य PTIGIU के लिए की जाती है। लेंसक्टोमी के साथ PPV से सक्रिय चरण में जब रेटिना जुड़ी होती है, तो 20/40 या उससे बेहतर सुधारित दृष्टि प्राप्त हुई, लेकिन TRD और निशान परिवर्तन वाले मामलों में यह 20/70 या उससे कम रही [5].
सक्रिय अवस्था (जब रेटिना अभी भी जुड़ा हुआ है) में अपेक्षाकृत अच्छा दृष्टि पूर्वानुमान अपेक्षित किया जा सकता है।
निशान अवस्था (TRD होने के बाद) में पहली सर्जरी के बाद रेटिना डिटेचमेंट के दोबारा होने का जोखिम रहता है, और पूर्वानुमान खराब होता है।
मोतियाबिंद सर्जरी : जटिल मोतियाबिंद के लिए सर्जरी से अच्छा दृष्टि सुधार (प्री-ऑप 0.09 → पोस्ट-ऑप 0.37) बताया गया है, और दृष्टि को खतरे में डालने वाली कोई जटिलता नहीं पाई गई [6]।
ग्रैनुलोमा का शल्य चिकित्सा द्वारा उच्छेदन : आइरिस स्ट्रोमा के अंदर ग्रैनुलोमा को हटाना कठिन होता है और स्टेरॉयड कम करने के बाद इनके दोबारा होने की संभावना रहती है। बड़े ग्रैनुलोमा (≥2.5 mm²) के लिए शल्य चिकित्सा द्वारा आकांक्षा सहायक उपचार के रूप में प्रभावी है [3].
यूवाइटिस की सामान्य जटिलता के रूप में, यदि आइरिस का पश्च संयोजन पूरी परिधि में फैल जाता है, तो प्यूपिलरी ब्लॉक के कारण अंतःनेत्र दबाव बढ़ सकता है। अंतःनेत्र दबाव बढ़ने के तंत्र का सही मूल्यांकन करना और उचित उपचार रणनीति चुनना महत्वपूर्ण है।
आंख में सटीक प्रवेश मार्ग स्पष्ट नहीं है। सबसे प्रबल परिकल्पना इस प्रकार है।
प्रत्यक्ष भेदन सिद्धांत : दूषित पानी में मौजूद सेरकेरिया सीधे नेत्र ऊतकों में प्रवेश कर जाते हैं। सेरकेरिया त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली को भेदने की क्षमता रखते हैं। तैराकी के बाद पूरे शरीर में खुजली और मुख श्लेष्मा में सूजन होना इस मार्ग का समर्थन करता है।
रक्तज प्रसार सिद्धांत : दूषित पानी पीने या अपर्याप्त रूप से पकी हुई मछली खाने के बाद, अंडे या सेरकेरिया प्रतिजन रक्त के माध्यम से नेत्र में फैल सकते हैं। नेत्र रोगियों के मल परीक्षण में सामान्यतः फ्लूक अंडे नकारात्मक पाए जाने के कारण इस मार्ग की संभावना कम मानी जाती है।
फ्लूक प्रतिजनों के प्रति ग्रैनुलोमैटस सूजन प्रतिक्रिया नेत्र के विभिन्न भागों में होती है। ग्रैनुलोमा निर्माण के स्थान कंजंक्टिवा से कोरॉइड तक विविध होते हैं और इनमें निम्नलिखित विशेषताएं होती हैं।
निचले भाग में होने की प्रवृत्ति (कंजंक्टिवल नोड्यूल निचले 180 डिग्री में, पूर्वकाल कक्ष ग्रैनुलोमा 4 से 8 बजे, CBG निचले चतुर्थांश में)
एक ही नेत्र में अक्सर एक से अधिक ग्रैनुलोमा पाए जाते हैं।
ग्रैनुलोमा सक्रिय अवस्था में बढ़ते हैं और फाइब्रोसिस के साथ ठीक होते हैं।
CBG का प्रगतिशील बढ़ना और फाइब्रोसिस निम्नलिखित तंत्रों द्वारा जटिलताएं उत्पन्न करता है।
मोतियाबिंद निर्माण : पूर्वकाल में बढ़ने से लेंस का परिधीय भाग शामिल हो जाता है, जिससे स्थानीय मोतियाबिंद होता है। CBG के अनुरूप आईरिस का पूर्वकाल उभार नैदानिक संकेत है।
ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट : पश्च और रेडियल प्रगति से परिधीय रेटिना CBG द्वारा खिंच जाती है। ग्रैनुलोमा के रेशेदार घटकों के संकुचन से TRD होता है।
हाइपोटोनी और फ्थिसिस बल्बी : परिधीय प्रगति से सिलियरी बॉडी झिल्ली और सुप्रासिलियरी एक्सयूडेशन होता है, जिससे जलीय हास्य उत्पादन कम हो जाता है और दुर्दम्य हाइपोटोनी होती है। अनुपचारित होने पर अंततः फ्थिसिस बल्बी हो जाती है।
उपचार के बाद CBG के मामलों में, कुछ में रेटिना के सामने झिल्ली (एपिरेटिनल मेम्ब्रेन) विकसित होने का जोखिम होता है, जो आंतरिक रेटिना पर स्पर्शरेखीय कर्षण उत्पन्न करता है।
Qग्रैनुलोमा निचले हिस्से में अधिक क्यों होते हैं?
A
सटीक कारण स्पष्ट नहीं है। यह अनुमान लगाया जाता है कि दूषित पानी के संपर्क में आने पर सेरकेरिया गुरुत्वाकर्षण के प्रभाव से निचले हिस्से में जमा हो जाते हैं, या वे निचली कंजंक्टिवा, कोण और सिलिअरी बॉडी में प्राथमिकता से प्रवेश करते हैं, लेकिन कोई निश्चित स्पष्टीकरण नहीं है।
7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)
शल्य चिकित्सा द्वारा हटाए गए अंतःनेत्र नमूनों और सेरकेरिया से राइबोसोमल डीएनए विश्लेषण ने Procerovum varium सहित डाइजेनेटिक ट्रेमेटोड के अनुक्रमों की पहचान की है [1]। हालांकि, सकारात्मकता दर कम है और यह आवश्यक रूप से निश्चित निदान की ओर नहीं ले जाती है। उच्च संवेदनशीलता वाले आणविक निदान विधियों का विकास भविष्य की चुनौती है।
CBG का चरण वर्गीकरण और शल्य चिकित्सा उपचार का अनुकूलन
अमीन एट अल. ने सिलिअरी बॉडी ग्रैनुलोमा के मामलों को ‘सक्रिय चरण’ (रेटिना संलग्न) और ‘निशान चरण’ (TRD विकसित होने के बाद) में वर्गीकृत किया, यह दर्शाते हुए कि शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप का समय दृष्टि पूर्वानुमान को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करता है [2]। सक्रिय चरण में प्रारंभिक शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप की प्रभावशीलता और निशान चरण में TRD पुनरावृत्ति रोकथाम उपायों की स्थापना की आवश्यकता है।
Amin और Abdullatif ने CBG से जुड़े विट्राइटिस और रेटिनल वैस्कुलाइटिस द्वारा विशेषता वाली स्थिति को ‘प्रेज्यूम्ड ट्रेमेटोड-इंड्यूस्ड ग्रैनुलोमेटस इंटरमीडिएट यूवाइटिस (PTIGIU)’ के रूप में परिभाषित किया और दवा उपचार के प्रति प्रतिरोधी मामलों में प्रारंभिक लेंसेक्टॉमी-PPV की उपयोगिता की सूचना दी [5]। यह अवधारणा निदान और वर्गीकरण को परिष्कृत करने में योगदान देने की उम्मीद है।
Arya LK, Rathinam SR, Lalitha P, Kim UR, Ghatani S, Tandon V. Trematode Fluke Procerovum varium as Cause of Ocular Inflammation in Children, South India. Emerg Infect Dis. 2016;22(2):192-200. doi:10.3201/eid2202.150051. PMID: 26812231.
Amin RM, Radwan AE, Goweida MB, El Goweini HF, Bedda AM, Lotfy WM, Ahmed ARH. Management of presumed trematode induced granulomatous uveitis in pediatric patients. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):119-125. doi:10.1007/s10384-018-0632-3. PMID: 30386949.
El Nokrashy A, Abou Samra W, Sobeih D, Lamin A, Hashish A, Tarshouby S, Lightman S, Sewelam A. Treatment of presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis among children in rural areas of Egypt. Eye (Lond). 2019;33(10):1525-1533. doi:10.1038/s41433-019-0428-9. PMID: 30944459.
El Hefny E, Sabry D, Sewelam A, El Nokrashy A. Characteristics of Childhood Presumed Trematode-Induced Granulomatous Anterior Uveitis Using Ultrasound Biomicroscopy. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1604-1608. doi:10.1080/09273948.2021.1922709. PMID: 34014799.
Abdallah M, Al-Hussaini AK, Soliman W, Saleh MGA. Outcome of cataract surgery in children with presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):21. doi:10.1186/s12886-023-03273-w. PMID: 38225542.
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