Trematod kaynaklı üveit (trematode induced uveitis), tatlı suda yaşayan trematodların serkaryalarının göz dokusuna girerek göz içi çeşitli bölgelerde granülom oluşturduğu bir hastalıktır. Bazı gelişmekte olan ülkelerde sık bildirilmektedir.
Neden olan trematod karmaşık bir yaşam döngüsüne sahiptir. Yumuşakçalar, tatlı su balıkları ve kabuklular ara konakçı, su kuşları ise son konakçıdır. İnsanlar, kontamine suyla temas ettiklerinde tesadüfi konakçı olarak enfekte olurlar. Güney Hindistan’daki hasta çocukların göz içi granülomlarından ve tatlı su salyangozu (Melanoides tuberculata) kaynaklı serkaryalardan Procerovum varium (Heterophyidae familyası) DNA’sı tanımlanmıştır [1]. Mısır’ın kırsal bölgelerinde de benzer bildirimler vardır [3].
Her yaş grubu etkilenebilir, ancak çocuklar ve ergenlerde daha sık görülür. Özellikle küçük çocuklarda hastalık daha invazivdir ve geç başvuru nedeniyle ciddi görsel sekeller sorun oluşturur.
QTrematod üveit hangi bölgelerde görülür?
A
Trematodların yaygın olduğu tatlı su alanlarına sahip gelişmekte olan ülkelerde (Hindistan, Mısır gibi) bildirilmiştir. Nehir kolları veya acı su havuzları gibi sığ ve yavaş akan sularda temas enfeksiyon için fırsat oluşturur.
Semptomlar, granülom oluşumunun yeri ve yaşa bağlı olarak değişir.
Gözde kızarıklık ve ağrı: Kontamine suya temas ettikten hemen sonra akut olarak başlar. Topikal steroidlere yanıt verir, ancak doz azaltılırken tekrarlama eğilimindedir.
Vücutta kaşıntı: Suya temas ettikten hemen sonra ortaya çıkar. Ağız mukozasında şişlik eşlik edebilir.
Beyaz lekelerin fark edilmesi: Ön kamarada büyük bir granülom varsa fark edilebilir.
Granülomların oluştuğu bölgeye göre çeşitli bulgular görülür. Lezyon ne kadar arkada yer alırsa, hastalık o kadar şiddetli olma eğilimindedir. Aynı gözde birden fazla granülom bulunabilir veya her iki gözde farklı bölgelerde lezyonlar oluşabilir.
Ön Segment Lezyonları
Konjonktival ve episkleral nodüller: Tek veya iki gözde, alt 180 derece içinde küçük, sınırları belirgin nodüller oluşur.
Korneal granülom: Kornea kenarına yakın sarı-beyaz granülom oluşur ve lokal interstisyel keratit eşlik eder. İyileşme sonrası fibröz skar bırakır.
Ön kamara granülomu: En yaygın form. Alt açıda (4-8 saat) inci benzeri, sarı-beyaz nodüller görülür.
Arka segment bulguları
Siliyer cisim granülomu (CBG): Görme fonksiyonunu en çok tehdit eden form. Alt kadrandaki siliyer cisim içinde oluşur ve şiddetli vitreit ve retinal vaskülite neden olur.
Traksiyonel retina dekolmanı: CBG’nin arkaya doğru ilerlemesiyle periferik retinanın çekilmesi sonucu oluşur.
Koroid granülomu: Çok nadirdir. Arka kutupta oluşur ve CBG ile birlikte görülür.
Ön kamara granülomları nodüler ve membranöz tiplerde olabilir.
Nodüler tip: Alt açıda inci benzeri nodüller görülür. Şiddetli granülomatöz ön kamara reaksiyonu ve granülomatöz korneal presipitatlar (KP’ler) eşlik eder. Boyutları küçük nodüllerden ön kamaranın birkaç saatlik kısmını kaplayan peynirimsi büyük granülomlara kadar değişir.
Membranöz tip: Kronik vakalarda daha sık görülür. Neovaskülarizasyon içeren retrokorneal membran oluşturur. Komşu iris ile sıkıca yapışarak pupilde sivrileşme ve midriyaziste yetersizliğe neden olur.
Tüm vakalarda açıdaki mikroskobik granülomları tespit etmek için goniyoskopi önemlidir.
Öne yayılım: İris kökü ve lens çevresini etkileyerek lokal katarakta neden olur. Tedavi edilmezse tam katarakta ilerler.
Çevresel yayılım: Suprachoroidal efüzyon, siliyer membran, koroid dekolmanı ve tedaviye dirençli hipotoniye yol açar. En zor tedavi edilen ve prognozu en kötü olan vakalardır.
Arka ve radyal ilerleme: Periferik retina çekilir ve traksiyonel retina dekolmanına (TRD) yol açar. Subretinal fibröz bantlar CBG’den optik diske doğru uzanabilir.
QÖn kamara granülomu ve siliyer cisim granülomundan hangisi daha ciddidir?
A
Siliyer cisim granülomu (CBG) daha ciddidir. Retina tutulumu nedeniyle görme kaybı riski yüksektir ve traksiyonel retina dekolmanına yol açarsa prognoz kötüdür. Tedavi edilmezse fthisis bulbi gelişebilir. Ön kamara granülomu en yaygın formdur ancak uygun tedavi ile yönetimi daha kolaydır.
Bu hastalığın nedeni tatlı suda yaşayan bir parazit solucandır. Enfeksiyonun, kirli sudaki serkaryaların göz dokusuna doğrudan nüfuz etmesiyle oluştuğu düşünülmektedir.
Kirli suya maruz kalma: Banyo, yüzme veya çalışma sırasında temas enfeksiyona yol açar. Nehir kolları ve acı su havuzları gibi sığ tatlı su alanlarında risk yüksektir.
Yaş: Çocuklar ve gençlerde daha sık görülür. Küçük yaştaki çocuklar daha ağır seyretme eğilimindedir.
Bölge: Parazit solucanın yaygın olduğu gelişmekte olan ülkelerde yoğunlaşır.
Hematojen yayılım (kontamine su içilmesi veya az pişmiş balık tüketimi sonrası) olasılığı da belirtilmiştir, ancak oftalmoloji hastalarının dışkı testlerinde genellikle trematod yumurtaları negatiftir ve bu yolun olasılığı düşüktür.
Kirli tatlı suya maruz kalmış genç hastalarda granülomatöz üveitin klinik tablosu, yüksek klinik şüpheyi tanının altın standardı haline getirir. Karakteristik ön kamara granülomları veya korneal arka membranlar varsa tanı nispeten kolaydır.
Enfeksiyöz üveit genelinde, çeşitli patojenler benzer klinik tablolar oluşturabileceğinden yüksek klinik şüphe gereklidir.
Ultrasonik biyomikroskopi (UBM): Siliyer cisim granülomunun saptanmasında en önemli incelemedir. İris, lens ve siliyer cisim granülomlarını görüntüleyerek öne, çevresel ve arkaya yayılımını değerlendirebilir. Mısır’ın kırsal kesiminden 30 çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada, UBM ile tüm olgularda siliyer cisim ödemi ile birlikte sınırlı granülom ve ön kamara granülomu doğrulanmış, %30’unda lens opasitesi saptanmıştır [4]. Vitreit ile birlikte tüm olgularda UBM zorunludur.
Oküler ultrasonografi (B-mod): Orta derecede saydamlık bozukluğu olduğunda arka segment komplikasyonlarını saptamak için kullanılır.
Floresein fundus anjiyografi (FFA) ve optik koherens tomografi (OCT): Siliyer cisim granülomuna bağlı retinal vaskülit ve makula ödeminin değerlendirilmesinde kullanılır.
Rezeke edilen örneklerin metagenomik analizinin duyarlılığı düşük ve maliyeti yüksek olduğundan, araştırma amaçları dışında intraoküler örnek alımı genellikle yapılmamaktadır.
QUltrasonik biyomikroskopi neden önemlidir?
A
Siliyer cisim granülomu (CBG) görme fonksiyonunu en çok tehdit eden form olmasına rağmen, rutin muayenede tespit edilmesi zordur. Ultrasonik biyomikroskopi, granülomun varlığını, yayılımını ve ilerleme yönünü noninvaziv olarak değerlendirebilen tek inceleme yöntemidir ve tedavi planlamasında vazgeçilmezdir.
Topikal steroid damlaları: Ön kamaradaki inflamasyon, kızarıklık ve ağrı için kullanılır. Semptomlar topikal steroidlere iyi yanıt verir, ancak doz azaltılırken nüksetme eğilimi vardır. Düşük şiddetteki vakalarda steroid monoterapisi ile yaklaşık %94 oranında iyi yanıt alındığı bildirilmiştir [2].
Antiparaziter ilaçlar: Prazikuantel tek doz (40 mg/kg) ile metronidazol kombinasyonu kullanılır ve küçük granülomlarda (<2.5 mm²) sadece ilaç tedavisi etkilidir [3].
Sistemik steroid uygulaması: Atipik vakalara eşlik eden dakriyoadenitte kısa süreli sistemik steroid uygulaması ile inflamasyonun kaybolduğuna dair raporlar vardır.
Vitrektomi (pars plana vitrektomi): CBG’ye bağlı traksiyonel retina dekolmanı ve tedaviye dirençli PTIGIU için uygulanır. Lens ekstraksiyonu ile birlikte PPV, retinanın yapışık olduğu aktif dönemde düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/40 veya daha iyi olduğunu, ancak TRD ve skar değişikliklerinin eşlik ettiği vakalarda 20/70 veya daha düşük kaldığını bildiren raporlar vardır [5].
Aktif dönem (retinanın hala yapışık olduğu durum) nispeten iyi bir görme prognozu beklenebilir.
Skar evresi (TRD oluştuktan sonra) ilk cerrahiden sonra retina dekolmanının tekrarlama riski vardır ve prognoz kötüdür.
Katarakt cerrahisi: Komplike katarakt cerrahisinde iyi görme iyileşmesi (ameliyat öncesi 0,09 → ameliyat sonrası 0,37) bildirilmiş olup, görmeyi tehdit eden komplikasyonlar gözlenmemiştir [6].
Granülomun cerrahi eksizyonu: İris stroması içindeki granülomların eksizyonu zordur ve steroid dozu azaltıldıktan sonra sık tekrarlar. Büyük granülomlarda (≥2,5 mm²) cerrahi aspirasyon yardımcı tedavi olarak etkilidir [3].
Üveitin genel komplikasyonları arasında, iris arka sineşisinin tam çevreyi sarması durumunda pupil bloğuna bağlı göz içi basıncı yükselebilir. Göz içi basıncı artışının mekanizmasını doğru değerlendirmek ve uygun tedavi stratejisini seçmek önemlidir.
Göz içine kesin giriş yolu henüz aydınlatılamamıştır. En güçlü hipotezler şunlardır:
Doğrudan penetrasyon teorisi: Kirli sudaki serkaryaların göz dokusuna doğrudan nüfuz etmesi yolu. Serkaryaların deri ve mukozalara nüfuz etme yeteneğine sahip olduğu bilinmektedir. Yüzme sonrası tüm vücutta kaşıntı ve ağız mukozasında şişlik şikayetleri bu yolu destekler.
Hematojen yayılım teorisi: Kirli su içilmesi veya az pişmiş balık tüketilmesi sonrası yumurta veya serkarya antijenlerinin hematojen yolla göz içine yayılma olasılığı. Göz hastalarının dışkı incelemelerinde genellikle trematod yumurtalarının negatif olması nedeniyle bu yolun olasılığı düşük kabul edilmektedir.
Trematod antijenlerine karşı granülomatöz inflamatuar yanıt göz içinde çeşitli bölgelerde ortaya çıkar. Granülom oluşum bölgeleri konjonktivadan koroide kadar çeşitlilik gösterir ve aşağıdaki özelliklere sahiptir.
Alt kadranlarda görülme eğilimi (konjonktival nodüller alt 180 derecede, ön kamara granülomları saat 4-8 arasında, CBG alt kadranda)
Aynı gözde sıklıkla birden fazla granülom görülür
Granülomlar aktif dönemde büyür ve fibrozis ile iyileşir
CBG’nin ilerlemesi ve komplikasyonların patofizyolojisi
CBG’nin ilerleyici büyümesi ve fibrozisi aşağıdaki mekanizmalarla komplikasyonlara yol açar.
Katarakt oluşumu: Öne doğru ilerleme lens periferini etkileyerek lokal katarakta neden olur. CBG’ye karşılık gelen bölgede irisin öne doğru kabarıklığı tanısal ipucudur.
Traksiyonel retina dekolmanı: Geriye ve radyal ilerleme periferik retinanın CBG tarafından çekilmesine yol açar. Granülomun fibröz bileşenlerinin kasılması TRD’ye neden olur.
Hipotoni ve fitizis bulbi: Sirkumferansiyel ilerleme siliyer membran ve suprakoroidal efüzyona yol açarak aköz üretimini azaltır ve tedavi edilmezse fitizis bulbise ilerleyen dirençli hipotoniye neden olur.
Tedavi sonrası CBG vakalarında, bazılarında epiretinal membran gelişme ve iç retinaya teğetsel traksiyon oluşma riski vardır.
QGranülomlar neden daha çok aşağıda görülür?
A
Kesin nedeni bilinmemektedir. Kontamine suyla temas sırasında serkaryaların yerçekimi etkisiyle aşağıda birikme eğiliminde olması veya alt konjonktiva, açı ve siliyer cisme öncelikli invazyonun rol oynadığı düşünülmekle birlikte kesin bir açıklama yoktur.
7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Cerrahi olarak çıkarılan göz içi örnekleri ve serkaryalardan yapılan ribozomal DNA analizi ile Procerovum varium dahil digenean trematodların dizileri tanımlanmıştır [1]. Ancak pozitiflik oranı düşüktür ve her zaman kesin tanıya yol açmaz. Yüksek duyarlılıklı moleküler tanı yöntemlerinin geliştirilmesi gelecekteki bir zorluktur.
CBG’nin evrelemesi ve cerrahi tedavinin optimizasyonu
Amin ve arkadaşları, siliyer cisim granülomatozisi vakalarını “aktif faz” (retina yapışık) ve “skatrisyel faz” (TRD geliştikten sonra) olarak sınıflandırmış ve cerrahi müdahale zamanlamasının görsel prognozu önemli ölçüde etkilediğini göstermiştir [2]. Aktif fazda erken cerrahi müdahalenin etkinliği ve skatrisyel fazda TRD nüksünü önleme stratejilerinin geliştirilmesi gerekmektedir.
Amin ve Abdullatif ayrıca, CBG’ye eşlik eden vitreit ve retinal vaskülit ile karakterize durumu “Tahmini Trematod Kaynaklı Granülomatöz Intermediate Üveit (PTIGIU)” olarak tanımlamış ve ilaca dirençli vakalarda erken lensectomy-PPV’nin faydasını bildirmiştir [5]. Bu kavramın tanı ve sınıflandırmanın hassaslaştırılmasına katkıda bulunması beklenmektedir.
Arya LK, Rathinam SR, Lalitha P, Kim UR, Ghatani S, Tandon V. Trematode Fluke Procerovum varium as Cause of Ocular Inflammation in Children, South India. Emerg Infect Dis. 2016;22(2):192-200. doi:10.3201/eid2202.150051. PMID: 26812231.
Amin RM, Radwan AE, Goweida MB, El Goweini HF, Bedda AM, Lotfy WM, Ahmed ARH. Management of presumed trematode induced granulomatous uveitis in pediatric patients. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):119-125. doi:10.1007/s10384-018-0632-3. PMID: 30386949.
El Nokrashy A, Abou Samra W, Sobeih D, Lamin A, Hashish A, Tarshouby S, Lightman S, Sewelam A. Treatment of presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis among children in rural areas of Egypt. Eye (Lond). 2019;33(10):1525-1533. doi:10.1038/s41433-019-0428-9. PMID: 30944459.
El Hefny E, Sabry D, Sewelam A, El Nokrashy A. Characteristics of Childhood Presumed Trematode-Induced Granulomatous Anterior Uveitis Using Ultrasound Biomicroscopy. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1604-1608. doi:10.1080/09273948.2021.1922709. PMID: 34014799.
Abdallah M, Al-Hussaini AK, Soliman W, Saleh MGA. Outcome of cataract surgery in children with presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):21. doi:10.1186/s12886-023-03273-w. PMID: 38225542.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
