L’uveite da trematodi (trematode induced uveitis) è una malattia in cui le cercarie di trematodi d’acqua dolce penetrano nei tessuti oculari e formano granulomi in varie parti dell’occhio. È segnalata principalmente in alcuni paesi in via di sviluppo.
I trematodi responsabili hanno un ciclo vitale complesso. Molluschi, pesci d’acqua dolce e crostacei sono ospiti intermedi, mentre gli uccelli acquatici sono gli ospiti definitivi. L’uomo si infetta come ospite accidentale attraverso il contatto con acqua contaminata. Il DNA di Procerovum varium (famiglia Heterophyidae) è stato identificato in granulomi intraoculari di bambini dell’India meridionale e in cercarie provenienti da molluschi d’acqua dolce (Melanoides tuberculata) [1]. Segnalazioni simili provengono dalle zone rurali egiziane [3].
Tutte le fasce d’età possono essere colpite, ma sono più frequenti bambini e adolescenti. La malattia è particolarmente invasiva nei bambini piccoli, e un ritardo nella consultazione medica può portare a gravi sequele visive.
QIn quali regioni si verifica l'uveite da trematodi?
A
Viene segnalata principalmente nei paesi in via di sviluppo (India, Egitto, ecc.) che hanno aree di acqua dolce dove i trematodi sono diffusi. Il contatto con acque poco profonde e a lento scorrimento, come affluenti fluviali o stagni salmastri, è il fattore scatenante dell’infezione.
I sintomi variano in base al sito di formazione del granuloma e all’età.
Arrossamento e dolore oculare : insorgenza acuta immediatamente dopo il contatto con acqua contaminata. Risponde agli steroidi locali, ma tende a recidivare durante la riduzione graduale.
Prurito generalizzato : compare immediatamente dopo il contatto con l’acqua. Può essere accompagnato da gonfiore della mucosa orale.
Percezione di macchie bianche : può essere notata in presenza di grandi granulomi nella camera anteriore.
Le manifestazioni cliniche sono varie a seconda della sede dei granulomi. Le lesioni posteriori tendono ad essere più gravi. Possono essere presenti più granulomi nello stesso occhio o lesioni in sedi diverse in entrambi gli occhi.
Lesioni del segmento anteriore
Noduli congiuntivali ed episclerali: piccoli noduli ben delimitati entro i 180 gradi inferiori di uno o entrambi gli occhi.
Granuloma corneale: granuloma giallo-biancastro vicino al limbo, accompagnato da cheratite stromale locale. Dopo la guarigione lascia una cicatrice fibrosa.
Granuloma della camera anteriore: forma più comune. Si osservano noduli perlacei, giallo-biancastri nell’angolo inferiore (dalle 4 alle 8).
Lesioni del segmento posteriore
Granuloma del corpo ciliare (CBG): forma più minacciosa per la funzione visiva. Si forma nel corpo ciliare del quadrante inferiore, causando grave vitreite e vasculite retinica.
Distacco di retina da trazione: si verifica per la trazione sulla retina periferica dovuta all’estensione posteriore del CBG.
Granuloma coroideale: molto raro. Si sviluppa al polo posteriore e si associa a CBG.
Classificazione del granuloma della camera anteriore
I granulomi della camera anteriore sono di tipo nodulare o membranoso.
Tipo nodulare : noduli perlacei nell’angolo inferiore. Accompagnati da una grave reazione granulomatosa della camera anteriore e da precipitati retrocorneali granulomatosi (KPs). Le dimensioni variano da piccoli noduli a grandi granulomi caseosi che occupano diverse ore della camera anteriore.
Tipo membranoso : frequente nei casi cronici. Forma una membrana retrocorneale con neovascolarizzazione. Aderisce saldamente all’iride adiacente, causando distorsione pupillare e scarsa dilatazione.
L’esame gonioscopico è importante per rilevare microgranulomi nell’angolo in tutti i pazienti.
Direzione di estensione del granuloma del corpo ciliare (CBG)
Estensione anteriore: coinvolge la radice dell’iride e la zona periferica del cristallino, causando una cataratta locale. Senza trattamento, progredisce verso una cataratta totale.
Estensione circonferenziale: porta a essudazione nello spazio sopraciliare, membrana ciliare, distacco coroidale e ipotonia refrattaria. Questi sono i casi più difficili da trattare e con prognosi infausta.
Estensione posteriore e radiale: la retina periferica viene tirata, portando a un distacco di retina tractionale (DRT). Cordoni fibrosi sottoretinici possono estendersi dal CBG verso la papilla ottica.
QIl granuloma della camera anteriore e il granuloma del corpo ciliare sono più gravi?
A
Il granuloma del corpo ciliare (CBG) è più grave. Il coinvolgimento retinico comporta un alto rischio di perdita della vista e, in caso di distacco di retina tractionale, la prognosi è infausta. Senza trattamento, può portare a ftisi bulbare. Il granuloma della camera anteriore è la forma più comune ma è gestibile con un trattamento appropriato.
La causa di questa malattia è un trematode che vive in acqua dolce. Si ritiene che l’infezione avvenga quando le cercarie presenti nell’acqua contaminata penetrano direttamente nei tessuti oculari.
Contatto con acqua contaminata: Il contatto durante il bagno, il nuoto o il lavoro in acqua contaminata può scatenare l’infezione. Il rischio è elevato in acque dolci poco profonde come affluenti fluviali o stagni di acqua salmastra.
Età: Più comune nei bambini e negli adolescenti. Più giovane è il bambino, maggiore è il rischio di gravità.
Regione: Concentrato nei paesi in via di sviluppo dove il trematode è endemico.
È stata anche suggerita la possibilità di disseminazione ematogena (dopo l’ingestione di acqua contaminata o di pesce poco cotto), ma gli esami delle feci dei pazienti oculistici sono generalmente negativi per le uova di trematode, rendendo questa via improbabile.
Il gold standard per la diagnosi è un elevato sospetto clinico basato sul contesto clinico di uveite granulomatosa in un giovane paziente con anamnesi di contatto con acqua dolce contaminata. La presenza di granulomi caratteristici della camera anteriore o membrane retrocorneali rende la diagnosi relativamente facile.
Nell’uveite infettiva in generale, diversi agenti patogeni possono presentare quadri clinici simili, pertanto è necessario un alto sospetto clinico.
Toxocariasi: È la malattia più importante nella diagnosi differenziale del granuloma del corpo ciliare.
Uveite tubercolare: Nelle regioni endemiche per i trematodi, la tubercolosi è anch’essa comune, e un test Quantiferon positivo non significa necessariamente un’origine tubercolare.
Toxoplasmosi: Deve essere considerata nella diagnosi differenziale delle uveiti granulomatose.
Sindrome della maschera: nei giovani pazienti con occhio apparentemente «bianco» e calmo, escludere infiltrazione leucemica, ecc.
Microscopia ultrasonica biomicroscopica (UBM) : È l’esame più importante per la rilevazione dei granulomi del corpo ciliare. Visualizza i granulomi dell’iride, del cristallino e del corpo ciliare e può valutare l’estensione anteriore, circonferenziale e posteriore. In uno studio su 30 bambini in zone rurali egiziane, l’UBM ha confermato in tutti i casi granulomi localizzati con edema ciliare e granulomi della camera anteriore, e nel 30% è stata osservata opacità del cristallino [4]. L’UBM è considerata obbligatoria in tutti i casi di vitrite.
Ecografia oculare (modalità B) : Rileva le complicanze del segmento posteriore in presenza di opacità dei mezzi diottrici.
L’analisi metagenomica dei campioni di resezione ha un basso tasso di positività ed è costosa, quindi il prelievo di campioni intraoculari per scopi non di ricerca non viene generalmente eseguito.
QPerché la biomicroscopia ecografica è importante?
A
Il granuloma del corpo ciliare (CBG) è la forma più minacciosa per la funzione visiva, ma è difficile da rilevare durante un esame di routine. La biomicroscopia ecografica è l’unico esame non invasivo in grado di valutare la presenza, l’estensione e la direzione di diffusione del granuloma, ed è indispensabile per determinare la strategia terapeutica.
Collirio steroideo topico: utilizzato per l’infiammazione della camera anteriore, l’iperemia e il dolore. I sintomi rispondono bene agli steroidi topici, ma tendono a recidivare durante la riduzione graduale. Nei casi di bassa gravità, la monoterapia steroidea ha mostrato una buona risposta in circa il 94% dei casi [2].
Farmaco antiparassitario : si utilizza una singola dose di praziquantel (40 mg/kg) in combinazione con metronidazolo; per granulomi piccoli (< 2,5 mm²) la sola terapia farmacologica è efficace [3].
Somministrazione sistemica di steroidi: Esistono segnalazioni di scomparsa dell’infiammazione dopo una breve somministrazione sistemica di steroidi per la dacrioadenite associata a un caso atipico.
Vitrectomia pars plana: eseguita per distacco di retina da trazione associato a CBG e PTIGIU refrattario. La PPV con lensectomia ha permesso di ottenere un’acutezza visiva corretta ≥20/40 in fase attiva con retina adesa, ma ≤20/70 in caso di TRD e alterazioni cicatriziali [5].
Fase attiva (quando la retina è ancora adesa) consente di aspettarsi una prognosi visiva relativamente buona.
Fase cicatriziale (dopo l’insorgenza di TRD): esiste il rischio di recidiva del distacco di retina dopo il primo intervento chirurgico e la prognosi è sfavorevole.
Chirurgia della cataratta: L’intervento per la cataratta complicata ha mostrato un buon miglioramento visivo (pre-operatorio 0,09 → post-operatorio 0,37), senza complicazioni che minacciano la vista [6].
Resezione chirurgica del granuloma: I granulomi nello stroma dell’iride sono difficili da rimuovere e tendono a recidivare dopo la riduzione graduale degli steroidi. Per i granulomi di grandi dimensioni (≥2,5 mm²), l’aspirazione chirurgica è efficace come terapia adiuvante [3].
Come complicanza generale dell’uveite, se le sinechie posteriori dell’iride diventano circonferenziali, può verificarsi un aumento della pressione intraoculare dovuto a blocco pupillare. È importante valutare correttamente il meccanismo dell’aumento della pressione intraoculare e scegliere una strategia terapeutica appropriata.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
La via esatta di ingresso nell’occhio non è stata chiarita. L’ipotesi più probabile è la seguente.
Teoria della penetrazione diretta: le cercarie presenti nell’acqua contaminata penetrano direttamente nei tessuti oculari. È noto che le cercarie hanno la capacità di penetrare la pelle e le mucose. Il prurito generalizzato e il gonfiore della mucosa orale dopo il nuoto supportano questa via.
Teoria della disseminazione ematogena: dopo aver bevuto acqua contaminata o consumato pesce poco cotto, uova o antigeni cercariali potrebbero diffondersi per via ematogena nell’occhio. Questa via è considerata improbabile poiché gli esami delle feci dei pazienti oculistici sono generalmente negativi per le uova di trematodi.
Una reazione infiammatoria granulomatosa agli antigeni dei trematodi si verifica in vari siti dell’occhio. I siti di formazione del granuloma vanno dalla congiuntiva alla coroide e presentano le seguenti caratteristiche.
Tendenza a verificarsi nella parte inferiore (noduli congiuntivali nei 180 gradi inferiori, granulomi della camera anteriore tra le 4 e le 8, CBG nel quadrante inferiore)
Spesso si osservano più granulomi nello stesso occhio.
I granulomi aumentano di dimensioni nella fase attiva e guariscono con fibrosi.
Fisiopatologia della progressione e delle complicanze del CBG
L’aumento progressivo e la fibrosi del CBG causano complicanze attraverso i seguenti meccanismi.
Formazione di cataratta : La progressione anteriore coinvolge la periferia del cristallino, causando una cataratta localizzata. Il sollevamento anteriore dell’iride corrispondente al CBG è un indizio diagnostico.
Distacco di retina da trazione : La progressione posteriore e radiale provoca la trazione della retina periferica da parte del CBG. La contrazione delle componenti fibrose del granuloma causa il DRT.
Ipotonia e ftisi bulbare : La progressione circonferenziale provoca una membrana ciliare e un essudato sopraciliare, riducendo la produzione di umore acqueo e portando a ipotonia refrattaria. Senza trattamento, si evolve in ftisi bulbare.
In alcuni casi di CBG trattati, esiste il rischio di sviluppo di una membrana epiretinica che provoca una trazione tangenziale sulla retina interna.
QPerché i granulomi sono più frequenti nella parte inferiore?
A
La ragione esatta non è chiara. Si ipotizza che le cercarie, al contatto con acqua contaminata, si accumulino più facilmente nella parte inferiore per effetto della gravità, o che penetrino preferenzialmente nella congiuntiva, nell’angolo e nel corpo ciliare inferiori, ma non esiste una spiegazione definitiva.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
L’analisi del DNA ribosomiale da campioni intraoculari e cercarie resecati chirurgicamente ha identificato sequenze di trematodi digenetici, incluso Procerovum varium [1]. Tuttavia, il tasso di positività è basso e non porta necessariamente a una diagnosi definitiva. Lo sviluppo di metodi diagnostici molecolari ad alta sensibilità è una sfida futura.
Classificazione per stadio del CBG e ottimizzazione del trattamento chirurgico
Amin et al. hanno classificato i casi di granuloma del corpo ciliare in ‘fase attiva’ (retina adesa) e ‘fase cicatriziale’ (dopo lo sviluppo del TRD), mostrando che il momento dell’intervento chirurgico influenza significativamente la prognosi visiva [2]. Sono necessari l’efficacia dell’intervento chirurgico precoce in fase attiva e l’istituzione di misure di prevenzione della recidiva del TRD in fase cicatriziale.
Uveite intermedia granulomatosa presumibilmente indotta da trematodi (PTIGIU)
Amin e Abdullatif hanno anche definito una condizione caratterizzata da vitrite e vasculite retinica associate a CBG come «uveite intermedia granulomatosa presumibilmente indotta da trematodi (PTIGIU)» e hanno riportato l’utilità della lensectomia-PPV precoce nei casi resistenti al trattamento farmacologico [5]. Questo concetto dovrebbe contribuire a perfezionare la diagnosi e la classificazione.
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El Nokrashy A, Abou Samra W, Sobeih D, Lamin A, Hashish A, Tarshouby S, Lightman S, Sewelam A. Treatment of presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis among children in rural areas of Egypt. Eye (Lond). 2019;33(10):1525-1533. doi:10.1038/s41433-019-0428-9. PMID: 30944459.
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Abdallah M, Al-Hussaini AK, Soliman W, Saleh MGA. Outcome of cataract surgery in children with presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):21. doi:10.1186/s12886-023-03273-w. PMID: 38225542.
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