A uveíte induzida por trematódeos (trematode induced uveitis) é uma doença na qual as cercárias de trematódeos de água doce invadem os tecidos oculares, formando granulomas em várias partes do olho. É mais relatada em alguns países em desenvolvimento.
Os trematódeos causadores têm um ciclo de vida complexo. Moluscos, peixes de água doce e crustáceos atuam como hospedeiros intermediários, e aves aquáticas como hospedeiros definitivos. Humanos são infectados como hospedeiros acidentais ao entrar em contato com água contaminada. O DNA de Procerovum varium (família Heterophyidae) foi identificado em granulomas intraoculares de crianças no sul da Índia e em cercárias de caramujos de água doce (Melanoides tuberculata) [1]. Relatos semelhantes existem em áreas rurais do Egito [3].
Todas as faixas etárias podem ser afetadas, mas é mais comum em crianças e adolescentes. A doença é mais invasiva em crianças pequenas, e o atraso na procura de atendimento leva a sequelas visuais graves.
QEm quais regiões ocorre a uveíte induzida por trematódeos?
A
É relatada principalmente em países em desenvolvimento com corpos de água doce onde os trematódeos são endêmicos (como Índia e Egito). O contato com águas rasas e de fluxo lento, como afluentes de rios e lagoas salobras, é o gatilho para a infecção.
Os sintomas variam conforme o local de formação do granuloma e a idade.
Olho vermelho e dor: Ocorre agudamente imediatamente após contato com água contaminada. Responde a corticosteroides tópicos, mas tende a recidivar na redução da dose.
Coceira em todo o corpo: Surge imediatamente após contato com água. Pode ser acompanhada de inchaço da mucosa oral.
Percepção de manchas brancas: Pode ser notada se houver um granuloma grande na câmara anterior.
Os achados variam conforme o local de formação do granuloma. Lesões mais posteriores tendem a ser mais graves. Podem ser observados múltiplos granulomas no mesmo olho ou lesões em locais diferentes em ambos os olhos.
Lesões do Segmento Anterior
Nódulos conjuntivais e episclerais: Nódulos pequenos e bem delimitados dentro dos 180 graus inferiores de um ou ambos os olhos.
Granuloma corneano: Granuloma amarelo-esbranquiçado próximo ao limbo corneano, acompanhado de ceratite intersticial local. Deixa cicatriz fibrosa após a cicatrização.
Granuloma de câmara anterior: Tipo mais comum. Nódulos perolados, branco-amarelados no ângulo inferior (4 a 8 horas).
Lesões do segmento posterior
Granuloma do corpo ciliar (CBG): Tipo mais ameaçador à visão. Forma-se no corpo ciliar do quadrante inferior, causando vitrite grave e vasculite retiniana.
Descolamento tracional da retina: Ocorre por tração da retina periférica devido à extensão posterior do CBG.
Granuloma coroidal: Muito raro. Ocorre no polo posterior e é acompanhado por CBG.
O granuloma de câmara anterior é classificado em dois tipos: nodular e membranoso.
Tipo nodular: Nódulos nacarados no ângulo inferior. Acompanhado de reação granulomatosa intensa na câmara anterior e precipitados ceráticos granulomatosos (KPs). O tamanho varia de pequenos nódulos a grandes granulomas caseosos que ocupam várias horas da câmara anterior.
Tipo membranoso: Mais comum em casos crônicos. Forma uma membrana retrocorneana com neovascularização. Adere firmemente à íris adjacente, causando distorção pupilar e má dilatação.
A gonioscopia é importante para detectar granulomas finos no ângulo em todos os casos.
Direções de extensão do granuloma do corpo ciliar (CBG)
Progressão anterior: Envolve a raiz da íris e a região periférica do cristalino, causando catarata localizada. Sem tratamento, progride para catarata total.
Extensão circunferencial: leva a efusão do espaço supraciliar, membrana ciliar, descolamento coroidal e hipotonia refratária. Este é o caso mais difícil de tratar e de pior prognóstico.
Extensão posterior-radial: Tração da retina periférica, levando ao descolamento tracional da retina (DTR). Cordões fibrosos subretinianos podem se estender do granuloma do corpo ciliar (CBG) em direção ao disco óptico.
QQual é mais grave: granuloma da câmara anterior ou granuloma do corpo ciliar?
A
O granuloma do corpo ciliar (CBG) é mais grave. O envolvimento da retina aumenta o risco de perda de visão e, se evoluir para descolamento tracional da retina, o prognóstico é ruim. Sem tratamento, pode levar à phthisis bulbi. O granuloma de câmara anterior é o tipo mais comum, mas é facilmente manejável com tratamento adequado.
A causa desta doença é um verme que vive em água doce. Acredita-se que a infecção ocorra quando as cercárias presentes na água contaminada penetram diretamente nos tecidos oculares.
Contato com água contaminada: Banho, natação ou trabalho em água contaminada podem desencadear a infecção. O risco é alto em águas doces rasas, como riachos e lagoas em áreas salobras.
Idade: Mais comum em crianças e adolescentes. Quanto mais jovem, maior a probabilidade de gravidade.
Região: Concentra-se em países em desenvolvimento onde o verme é endêmico.
A possibilidade de disseminação hematogênica (após ingestão de água contaminada ou consumo de peixe mal cozido) também foi sugerida, mas os exames de fezes de pacientes oftalmológicos geralmente são negativos para ovos do verme, tornando essa via improvável.
O padrão-ouro para o diagnóstico é uma alta suspeita clínica baseada na situação clínica de uveíte granulomatosa em um paciente jovem com histórico de contato com água doce contaminada. Se houver granulomas característicos na câmara anterior ou membrana retrocorneana, o diagnóstico é relativamente fácil.
Na uveíte infecciosa em geral, diversos patógenos podem apresentar quadros clínicos semelhantes, sendo necessária alta suspeita clínica.
Toxocaríase: É a doença mais importante no diagnóstico diferencial de granuloma do corpo ciliar.
Uveíte tuberculosa: Em áreas endêmicas de trematódeos, a tuberculose também é frequentemente prevalente, e um QuantiFERON positivo não significa necessariamente tuberculose.
Toxoplasmose: Deve ser considerada como causa de uveíte granulomatosa.
Síndrome da máscara: Em pacientes jovens com olhos aparentemente “brancos” e calmos, excluir infiltração leucêmica.
Ultrassom Biomicroscopia (UBM): É o exame mais importante para detectar granuloma do corpo ciliar. Pode visualizar granulomas na íris, cristalino e corpo ciliar, e avaliar a extensão anterior, circunferencial e posterior. Em um estudo com 30 crianças em áreas rurais do Egito, a UBM confirmou granulomas focais com edema ciliar e granulomas na câmara anterior em todos os casos, e opacidade do cristalino em 30% [4]. A UBM é obrigatória em todos os casos com vitreíte.
Ultrassom ocular (modo B): Detecta complicações do segmento posterior na presença de opacidade de meios.
A análise metagenômica de espécimes de ressecção tem baixa taxa de positividade e custo elevado, portanto, a coleta de amostras intraoculares para fins não relacionados à pesquisa geralmente não é realizada.
QPor que a biomicroscopia ultrassônica é importante?
A
Embora o granuloma do corpo ciliar (CBG) seja o tipo que mais ameaça a visão, é difícil de detectar no exame de rotina. A biomicroscopia ultrassônica é o único exame que pode avaliar a presença, extensão e direção de disseminação do granuloma de forma não invasiva, sendo essencial para determinar o plano de tratamento.
Colírio de corticosteroide tópico: Usado para reação inflamatória na câmara anterior, hiperemia e dor. Os sintomas respondem bem aos corticoides tópicos, mas tendem a recidivar na redução da dose. Em casos de baixa gravidade, a monoterapia com corticosteroide apresentou boa resposta em cerca de 94% dos casos [2].
Medicamentos antiparasitários: Praziquantel em dose única (40 mg/kg) combinado com metronidazol é utilizado, e em granulomas pequenos (<2,5 mm²) o tratamento medicamentoso isolado é eficaz [3].
Corticosteroide sistêmico: Há relatos de desaparecimento da inflamação em dacrioadenite atípica após administração de corticosteroide sistêmico de curta duração.
Vitrectomia (pars plana vitrectomy): Realizada para descolamento de retina tracional associado a CBG e PTIGIU refratário. A vitrectomia com lensectomia resultou em acuidade visual corrigida de 20/40 ou melhor na fase ativa com retina aderida, mas em casos com TRD e alterações cicatriciais, a acuidade foi de 20/70 ou inferior [5].
Fase ativa (retina ainda aderida) o prognóstico visual é relativamente bom.
Fase cicatricial (após ocorrência de TRD) há risco de recorrência do descolamento de retina após a primeira cirurgia, e o prognóstico é ruim.
Cirurgia de catarata: A cirurgia para catarata concomitante relatou boa melhora da acuidade visual (pré-operatório 0,09 → pós-operatório 0,37), e nenhuma complicação ameaçadora à visão foi observada [6].
Ressecção cirúrgica do granuloma: Granulomas no estroma da íris são difíceis de ressecar e tendem a recidivar após a redução de esteroides. Em granulomas grandes (≥2,5 mm²), a aspiração cirúrgica é eficaz como terapia adjuvante [3].
Como complicação geral da uveíte, a sinéquia posterior circunferencial pode causar aumento da pressão intraocular devido ao bloqueio pupilar. É importante avaliar corretamente o mecanismo do aumento da pressão intraocular e escolher o plano de tratamento adequado.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
A via exata de entrada intraocular não foi elucidada. A hipótese mais forte é a seguinte.
Teoria da penetração direta: Via pela qual as cercárias em água contaminada penetram diretamente nos tecidos oculares. Sabe-se que as cercárias têm capacidade de penetrar na pele e nas mucosas. Queixas de coceira generalizada e inchaço da mucosa oral após nadar apoiam essa via.
Teoria da disseminação hematogênica: Possibilidade de ovos ou antígenos de cercárias se disseminarem hematogenicamente para dentro do olho após ingestão de água contaminada ou consumo de peixe mal cozido. Como os exames de fezes de pacientes oftalmológicos geralmente são negativos para ovos de trematódeos, essa via é considerada improvável.
Uma reação inflamatória granulomatosa aos antígenos do trematódeo ocorre em vários locais intraoculares. Os locais de formação de granuloma variam da conjuntiva à coroide, com as seguintes características:
Tendência a ocorrer na parte inferior (nódulos conjuntivais nos 180 graus inferiores, granulomas de câmara anterior entre 4 e 8 horas, granulomas de corpo ciliar no quadrante inferior)
Frequentemente, múltiplos granulomas são encontrados no mesmo olho
O granuloma aumenta durante a fase ativa e cicatriza com fibrose
Fisiopatologia da progressão e complicações da CBG
O aumento progressivo e a fibrose da CBG causam complicações pelos seguintes mecanismos.
Formação de catarata: A extensão anterior envolve a periferia do cristalino, causando catarata local. A protrusão anterior da íris na área correspondente à CBG é um sinal diagnóstico.
Descolamento tracional da retina: A extensão posterior e radial traciona a retina periférica pela CBG. O componente fibroso do granuloma se contrai, causando DTR.
Hipotonia e phthisis bulbi: A extensão circunferencial causa membrana ciliar e efusão supraciliar, reduzindo a produção de humor aquoso e levando a hipotonia refratária. Sem tratamento, evolui para phthisis bulbi.
Em casos de CBG após tratamento, há risco de desenvolvimento de membrana epirretiniana em alguns casos, causando tração tangencial na camada interna da retina.
QPor que os granulomas são mais frequentes na parte inferior?
A
A razão exata não é conhecida. Especula-se que as cercárias tendem a se acumular na parte inferior devido à gravidade ao entrar em contato com água contaminada, ou que há uma invasão preferencial da conjuntiva, ângulo e corpo ciliar inferiores, mas não há explicação definitiva.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
A análise do DNA ribossômico de espécimes intraoculares ressecados cirurgicamente e de cercárias identificou sequências de trematódeos digenéticos, incluindo Procerovum varium [1]. No entanto, a taxa de positividade é baixa e não leva necessariamente a um diagnóstico definitivo. O desenvolvimento de métodos de diagnóstico molecular de alta sensibilidade é um desafio futuro.
Estadiamento do CBG e Otimização do Tratamento Cirúrgico
Amin e colaboradores classificaram os casos de granuloma ciliar em “fase ativa” (retina aderida) e “fase cicatricial” (após o desenvolvimento de TRD), e mostraram que o momento da intervenção cirúrgica influencia significativamente o prognóstico visual [2]. A eficácia da intervenção cirúrgica precoce na fase ativa e o estabelecimento de medidas para prevenir a recorrência de TRD na fase cicatricial são necessários.
Uveíte Intermediária Granulomatosa Induzida por Trematódeo Presumida (PTIGIU)
Amin e Abdullatif também definiram uma condição caracterizada por vitrite e vasculite retiniana associada a CBG como “Uveíte Intermediária Granulomatosa Induzida por Trematódeos Presumida (PTIGIU)” e relataram a utilidade da lensectomia-PPV precoce em casos refratários ao tratamento medicamentoso [5]. Espera-se que esse conceito contribua para o refinamento do diagnóstico e da classificação.
Arya LK, Rathinam SR, Lalitha P, Kim UR, Ghatani S, Tandon V. Trematode Fluke Procerovum varium as Cause of Ocular Inflammation in Children, South India. Emerg Infect Dis. 2016;22(2):192-200. doi:10.3201/eid2202.150051. PMID: 26812231.
Amin RM, Radwan AE, Goweida MB, El Goweini HF, Bedda AM, Lotfy WM, Ahmed ARH. Management of presumed trematode induced granulomatous uveitis in pediatric patients. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):119-125. doi:10.1007/s10384-018-0632-3. PMID: 30386949.
El Nokrashy A, Abou Samra W, Sobeih D, Lamin A, Hashish A, Tarshouby S, Lightman S, Sewelam A. Treatment of presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis among children in rural areas of Egypt. Eye (Lond). 2019;33(10):1525-1533. doi:10.1038/s41433-019-0428-9. PMID: 30944459.
El Hefny E, Sabry D, Sewelam A, El Nokrashy A. Characteristics of Childhood Presumed Trematode-Induced Granulomatous Anterior Uveitis Using Ultrasound Biomicroscopy. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1604-1608. doi:10.1080/09273948.2021.1922709. PMID: 34014799.
Abdallah M, Al-Hussaini AK, Soliman W, Saleh MGA. Outcome of cataract surgery in children with presumed trematode-induced granulomatous anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):21. doi:10.1186/s12886-023-03273-w. PMID: 38225542.
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