SUN II 포도막염 분류 기준

한눈에 알 수 있는 포인트

이 질환의 요점

• SUN II 분류 기준은 2021년 SUN 워킹 그룹이 발표한 포도막염의 체계적 분류입니다.
• 가장 흔한 25종의 포도막염을 대상으로 하며, 감염성, 전신 질환 관련, 안구 국한성으로 크게 나뉩니다.
• 분류 기준은 주로 연구 목적이며, 임상 진단 기준과는 다릅니다. 특이도를 중시하는 설계입니다.
• 5,766례를 수집하여 전문가 합의와 기계 학습을 결합하여 개발되었습니다.
• 검증 세트에서의 정확도는 중간부 포도막염에서 99.3%, 전부에서 96.7%로 높은 값을 보입니다.
• 임상 현장에서 분류 기준을 충족하지 않는 증례가 있더라도 임상 진단을 부정하는 것은 아닙니다.

1. SUN II 포도막염 분류 기준이란

SUN II 분류 기준은 포도막염 명명법 표준화(Standardization of Uveitis Nomenclature: SUN) 워킹 그룹이 2021년 American Journal of Ophthalmology에 발표한 분류 체계입니다. 가장 흔한 25가지 포도막염에 대해 재현성 있는 분류 기준을 제시했습니다.

포도막염은 선진국에서 실명 원인의 5위를 차지합니다. 기존에는 염증 부위에 기반한 해부학적 분류(전부, 중간부, 후부, 전포도막염)가 사용되었습니다. 그러나 동일한 해부학적 부위라도 원인, 임상 경과, 예후가 다릅니다. 2021년 이전에는 개별 포도막염을 체계적으로 분류하는 검증된 접근법이 존재하지 않았습니다. 전문가 간 합의는 중간 수준에 머물렀고, 안과 문헌의 통일성이 부족했습니다.

SUN II 분류 기준의 목적은 연구에서 환자 집단의 균일성을 확보하는 데 있습니다. 모든 연구 참가자가 해당 질환으로 인정될 확률을 최대화하기 위해 특이도를 중시한 설계입니다.

분류 기준과 진단 기준의 차이

분류 기준(classification criteria)과 진단 기준(diagnostic criteria)은 다른 개념입니다. 분류 기준은 특이도를 중시하며 주로 연구 목적으로 사용됩니다. 진단 기준은 민감도를 중시하며 임상 현장에서 조기 발견에 적합합니다. 따라서 임상적으로 포도막염으로 진단되었더라도 SUN II 분류 기준을 충족하지 않는 경우가 있습니다.

Q SUN II 분류 기준을 충족하지 않으면 그 질환이 아닌가?

A

SUN II 분류 기준은 연구용이며 특이도를 우선합니다. 임상적으로 진단된 환자가 분류 기준을 충족하지 않을 수 있습니다¹⁾. 분류 기준은 연구에서 환자 집단의 균일화를 목적으로 한 것이며 임상 진단을 부정하는 것이 아닙니다.

2. 대상 질환과 해부학적 분류

SUN II 분류 기준은 25종류의 포도막염을 대상으로 합니다. 해부학적 분류(전부·중간부·후부·전포도막염)와 병인 분류(감염성·전신 질환 관련·안구 국한성)의 두 축으로 정리됩니다.

포도막염의 기본 분류는 다음과 같습니다.

• 부위에 따른 분류: 전부(홍채염·홍채모양체염), 중간부, 후부(맥락막염·망막맥락막염), 전포도막염
• 병인에 따른 분류: 내인성(비감염성)과 외인성(감염성)
• 성질에 따른 분류: 육아종성과 비육아종성

전부 포도막염(9개 질환)

전부 포도막염에는 감염성 4질환, 전신 질환 관련 4질환, 안구 국한성 1질환이 포함된다.

감염성

CMV 전방 포도막염: 전방수 CMV-PCR 양성이 필수입니다.

단순 헤르페스 바이러스(HSV) 전방 포도막염: 편측성이며, 전방수 PCR 양성 또는 분절상 홍채 위축 등이 기준입니다.

수두 대상포진 바이러스(VZV) 전방 포도막염: 편측성이며, 전방수 PCR 양성 또는 피부 대상포진 등이 기준입니다.

매독성 전방 포도막염: 트레포네마 검사 양성이 필수입니다.

전신 질환 관련

소아 특발성 관절염 관련 전방 포도막염: 만성 경과와 소아 특발성 관절염(소관절염 등)의 병발이 기준입니다.

HLA-B27 관련 전방 포도막염: 급성·재발성이며, 척추 관절염 또는 HLA-B27 양성입니다.

포도막-신증후군(TINU): 전방 포도막염과 세뇨관간질성 신염의 증거가 필요합니다.

사르코이드증 관련: 비건락성 육아종 또는 양측 폐문 림프절 종대가 기준¹⁾입니다.

푹스 포도막염 증후군(안구 국한형)은 편측성입니다. 홍채 이색증 또는 미만성 홍채 위축과 성상 각막 후면 침착물이 특징적인 소견입니다.

중간부 포도막염(5개 질환)

중간부 포도막염은 유리체에 염증의 주된 부위가 있습니다. 2005년 SUN 작업 그룹에 의해, 주변부 백색 삼출물(snowbank)이나 눈덩이 모양 유리체 혼탁(snowball)을 가진 특발성 병태만을 모양체 평면부염(pars planitis)으로 정의했습니다. 서양에서는 포도막염 전체의 약 15%를 차지하지만, 일본에서는 1~2%로 빈도가 낮습니다.

질환명	병인	주요 기준
매독성 중간부 포도막염	감염성	매독 검사 양성
MS 관련 중간부 포도막염	전신 질환 관련	McDonald 기준에 의한 MS
사르코이드증 관련	전신 질환 관련	비건락성 육아종 등

안구 국한적으로는 모양체 편평부염(스노우볼/스노우뱅크 있음)과 비모양체 편평부염형(없음)이 있다. 모두 다발성 경화증, 매독, 사르코이드증, 라임병이 제외 기준이 된다.

후부 포도막염(11개 질환)

후부 포도막염에는 감염성 5개 질환, 전신 질환 관련 1개 질환, 안구 국한성 6개 질환이 포함된다.

감염성 후부 포도막염의 주요 분류 기준은 다음과 같다.

• 급성 망막괴사(ARN)：주변부 괴사성 망막염에 HSV/VZV-PCR 양성 또는 특징적 임상 소견을 보임
• CMV 망막염：면역결핍을 배경으로 한 괴사성 망막염. 특징적 임상 소견 또는 CMV-PCR 양성
• 톡소포자충 망막염：활동성 병변에 인접한 색소성 맥락망막 반흔이 특징적
• 결핵성 후부 포도막염：홍채 결절·사행상 맥락막염·맥락막 결핵종 등과 IGRA/TST 양성이 기준²⁾
• 매독성 후부 포도막염: 트레포네마 검사 양성

안구 국한성으로는 급성 후부 다발성 반점 색소 상피증(APMPPE), 버드샷 망맥락막염, 다발성 소실성 백점 증후군(MEWDS), 다초점 맥락막염, 점상 내층 맥락막증(PIC), 사행상 맥락막염이 포함됩니다.

전포도막염(6개 질환)

전포도막염에는 감염성(매독·결핵), 전신 질환 관련(베체트병·사르코이드증), 안구 국한성(교감성 안염·하라다병)이 포함됩니다. 하라다병은 초기와 후기가 별도 기준으로 설정되어 있습니다.

Q SUN II 분류에 없는 질환은 어떻게 다루나요?

A

SUN II 분류는 25종의 대표적인 포도막염을 대상으로 하며, 모든 포도막염을 포괄하지는 않습니다. 분류에 포함되지 않은 질환은 기존의 임상 진단 기준으로 판단합니다.

3. 개발 방법과 검증 정확도

개발의 4단계

SUN II 분류 기준은 다음 4단계로 개발되었습니다.

• 1단계(정보학): 각 포도막염을 기술하기 위한 용어를 표준화했습니다.
• 2단계(증례 수집): 총 5,766예를 데이터베이스에 입력했습니다. 각 질환당 100~250예를 수집했습니다.
• 3단계(증례 선택): 포도막염 전문가가 증례를 검토했습니다. 75% 이상의 합의가 이루어진 4,046예를 최종 데이터베이스에 채택했습니다.
• 제4상(기계 학습): 라쏘 정규화를 사용한 다항 로지스틱 회귀로 기준을 도출했습니다. 약 85%를 학습 세트, 약 15%를 검증 세트로 하여 정확도를 평가했습니다.

검증 정확도

검증 세트에서 각 클래스의 정확도는 다음과 같습니다.

포도막염 클래스	정확도(%)	95% 신뢰구간
전방부(9개 질환)	96.7	92.4–98.6
중간부(5개 질환)	99.3	96.1–99.9
후부(9개 질환)	98.0	94.3–99.3

전체 포도막염(7개 질환)은 94.0%(89.0–96.8)였다. 감염성 후부/전체 포도막염(5개 질환)은 93.3%(89.1–96.3)였다. 모든 클래스에서 93% 이상의 정확도를 보였다.

4. 공통 제외 기준과 임상적 활용

주요 제외 기준 패턴

SUN II 분류에서는 각 질환에 제외 기준이 설정되어 있습니다. 공통적으로 자주 사용되는 제외 항목은 다음과 같습니다.

• 매독 트레포네마 검사 양성: 거의 모든 질환에서 제외 항목입니다. 매독은 모든 부위의 포도막염을 모방하기 때문입니다.
• 유육종증의 증거: 많은 비유육종증 질환에서 제외 기준이 됩니다.
• 전방수 PCR(CMV/HSV/VZV) 양성: 바이러스성 전방 포도막염의 감별에서 상호 제외 기준이 됩니다.

매독 제외는 필수

포도막염의 감별 진단에서 매독 혈청 검사는 거의 모든 환자에서 시행해야 합니다. SUN II 분류 기준에서도 대부분의 질환에서 매독 검사 양성이 제외 기준에 포함됩니다. 매독성 포도막염은 적절한 항균제 치료로 호전이 기대되므로, 간과하는 것은 심각한 문제입니다.

임상 응용상의 주의점

SUN II 분류 기준은 연구 목적으로 개발된 것이며, 임상에서 직접 적용하기에는 몇 가지 제한이 있습니다.

• 특이도 중시 설계로 인해, 임상적으로 해당 질환으로 진단되는 환자라도 기준을 충족하지 못하는 경우가 있습니다¹⁾
• 결핵성 포도막염의 경우, SUN 기준은 COTS(Collaborative Ocular Tuberculosis Study) 가이드라인보다 제한적입니다²⁾. 임상 치료에는 COTS가 더 적합한 경우가 있습니다
• 사르코이드증 관련 포도막염에서도 IWOS 기준과 마찬가지로 매독과 결핵의 배제가 요구됩니다¹⁾

일본의 분류 체계와의 관계

일본의 안과 진료에서는 포도막염을 부위·병인·성질의 세 가지 축으로 분류해 왔습니다. 일본에서 빈도가 높은 사르코이드증, 베체트병, 하라다병은 모두 SUN II 분류 기준에 포함되어 있습니다.

전방 내 염증 평가에는 SUN 등급이 세계 표준으로 사용됩니다. 세극등 현미경으로 1×1mm 슬릿광 시야 내에서 관찰되는 염증 세포 수를 6단계(0~4+)로 평가하는 방법입니다.

SUN 등급의 6단계

전방 세포의 SUN 등급은 다음과 같습니다: 0 (1개 미만), 0.5+ (15개), 1+ (615개), 2+ (1625개), 3+ (2650개), 4+ (51개 이상). 1시야는 세극등현미경에서 1×1mm의 슬릿광이 전방을 통과하는 공간으로 정의됩니다.

Q 일본에서도 SUN II 분류 기준이 사용되나요?

A

SUN II 분류 기준은 국제적인 연구용 분류로, 일본에서도 임상 연구에서 환자 집단 정의에 사용됩니다. 다만 일상 진료에서는 기존의 임상 소견과 각종 검사에 기반한 종합적인 진단이 우선시됩니다.

5. 병태생리학·각 질환의 분류 기준의 근거

SUN II 분류 기준은 각 질환의 병태생리학적 특징을 반영하여 설계되었습니다. 주요 원인별 분류 근거는 다음과 같습니다.

감염성 포도막염

감염성 포도막염의 분류에서는 병원체 동정이 핵심입니다. 전방수나 유리체액의 PCR 검사가 중요한 역할을 합니다.

• 헤르페스바이러스군: CMV·HSV·VZV는 각각 다른 임상 양상을 보입니다. PCR을 통한 상호 배제가 분류의 핵심입니다.
• 매독: 모든 부위의 포도막염을 모방합니다. 트레포네마 검사와 비트레포네마 검사 모두 양성인 것이 기준입니다.
• 결핵: 홍채 결절, 사행상 맥락막염, 맥락막 결핵종, 폐쇄성 망막혈관염이 특징적인 표현형으로 채택되었습니다²⁾. IGRA, TST, 조직학적/미생물학적 증명이 요구됩니다.

전신 질환 관련 포도막염

전신 질환의 확진이 전제 조건이 된다.

• 사르코이드증: 비건락성 육아종의 조직 생검 또는 흉부 영상에서 양측 폐문 림프절 종대가 증거가 된다¹⁾. 전방부, 중간부, 후방부, 전포도막염 각 유형에 분류 기준이 설정되어 있다.
• 소아 특발성 관절염: 소관절염(지속형, 진행형) 또는 RF 음성 다관절염 등 특정 아형으로 제한된다. 만성 전방 포도막염에서 잠행성 발병이 특징적이다.
• 베체트병: 전포도막염으로 분류된다. 급성 재발성 경과를 보인다.
• 다발성 경화증: 개정된 McDonald 진단 기준을 충족하는 MS가 중간부 포도막염의 원인이 됩니다.

안구 국소 포도막염

전신 질환과 감염증의 배제가 전제됩니다. 푹스 포도막염 증후군에서는 홍채 이색증이나 성상 각막 후면 침착물이 특징적인 소견입니다. 버드샷 맥락망막염에서는 HLA-A29와의 강한 연관성이 알려져 있습니다.

Q 전방수 PCR 검사는 모든 포도막염에서 필요한가요?

A

전방수 PCR 검사는 주로 바이러스성 전방 포도막염의 감별에 중요합니다. 모든 포도막염에서 필수는 아니지만, 헤르페스성이나 CMV 감염이 의심될 때 유용합니다. 임상 소견과 함께 적응을 판단합니다.

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6. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

SUN 분류 기준의 임상 연구 적용

SUN II 분류 기준은 발표 이후 약 50건 이상의 임상 연구에서 구현되었습니다¹⁾. 특히 사르코이드증 관련 포도막염 및 결핵성 포도막염 분야에서 널리 인용되고 있습니다.

임상 진단 기준으로의 발전 가능성

SUN II 분류 기준은 연구 목적으로 개발되었으나, 향후 임상 진단 기준으로 확장하는 것이 검토되고 있습니다. 현재의 분류 기준은 특이도를 우선하기 때문에 민감도가 충분하지 않은 경우가 있습니다.

결핵성 포도막염 영역에서 SUN 기준은 COTS 가이드라인보다 제한적이라고 지적되고 있습니다²⁾. 임상 현장에서는 COTS 가이드라인이 더 널리 적용 가능한 것으로 간주되며, 두 기준의 위치 정리가 향후 과제입니다.

소아 포도막염에 대한 고찰

소아 포도막염 166례의 후향적 연구에서 전방 포도막염이 75.3%로 가장 많았다³⁾. 소아 특발성 관절염 관련 포도막염에서는 전방 포도막염이 97.8%를 차지했으며, 백내장(9.3%), 안압 상승(11%), 홍채 후유착(19.5%)이 합병증으로 보고되었다. SUN 분류에 기반한 소아 데이터 축적이 진행 중이다.

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7. 참고 문헌

1. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Classification criteria for sarcoidosis-associated uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:182-190.
2. Agrawal R, Gunasekeran DV, Grant R, et al. Clinical features and outcomes of patients with tubercular uveitis treated with antitubercular therapy. Am J Ophthalmol. 2017;166:135-145.
3. Paroli MP, Abbouda A, Restivo L, et al. Epidemiology and visual outcomes in a cohort of children with uveitis. BMC Ophthalmol. 2018;18:Article 266.