感染性
SUN II 葡萄膜炎分類標準
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. SUN II 葡萄膜炎分類標準簡介
Section titled “1. SUN II 葡萄膜炎分類標準簡介”SUN II分類標準是葡萄膜炎命名標準化（Standardization of Uveitis Nomenclature: SUN）工作小組於2021年在American Journal of Ophthalmology期刊發表的分類體系。針對最常見的25種葡萄膜炎，提出了具再現性的分類標準。
葡萄膜炎在先進國家中是導致失明的第五大原因。過去主要根據發炎部位進行解剖學分類（前部、中間部、後部、全葡萄膜炎）。然而，即使解剖部位相同，病因、臨床病程和預後也可能不同。在2021年之前，缺乏經過驗證的系統性分類方法來區分各種葡萄膜炎。專家之間的共識程度僅為中等，眼科文獻缺乏一致性。
SUN II分類標準的目的在於確保研究患者族群的同質性。為了最大化所有研究參與者被認定為患有該疾病的機率，其設計著重於特異性。
Q
若不符合SUN II分類基準，是否就不是該疾病？
A
SUN II分類基準是研究用，優先考慮特異性。臨床上診斷的患者可能不符合分類基準1)。分類基準旨在使研究中的患者族群均質化，並非否定臨床診斷。
2. 目標疾病與解剖學分類
Section titled “2. 目標疾病與解剖學分類”SUN II分類標準涵蓋25種葡萄膜炎。以解剖學分類（前部、中間部、後部、全葡萄膜炎）和病因分類（感染性、全身疾病相關、眼部局限性）兩個軸線進行整理。
葡萄膜炎的基本分類如下：
- 依部位分類：前部（虹膜炎、虹膜睫狀體炎）、中間部、後部（脈絡膜炎、視網膜脈絡膜炎）、全葡萄膜炎
- 依病因分類：內因性（非感染性）與外因性（感染性）
- 依性質分類：肉芽腫性與非肉芽腫性
前部葡萄膜炎（9種疾病）
Section titled “前部葡萄膜炎（9種疾病）”前部葡萄膜炎包括感染性4種、全身疾病相關4種、眼部局限性1種。
全身性疾病相關
幼年型特發性關節炎相關前部葡萄膜炎：慢性病程，合併幼年型特發性關節炎（如少關節炎等）為診斷標準。
HLA-B27相關前部葡萄膜炎：急性、復發性，伴有脊椎關節炎或HLA-B27陽性。
葡萄膜腎炎症候群（TINU）：需有前部葡萄膜炎及腎小管間質性腎炎的證據。
類肉瘤病相關：以非乾酪性肉芽腫或雙側肺門淋巴結腫大為診斷標準1)。
福克斯葡萄膜炎症候群（侷限於眼部）為單側性。虹膜異色症或瀰漫性虹膜萎縮與星狀角膜後沉積物為特徵性表現。
中間部葡萄膜炎（5種疾病）
Section titled “中間部葡萄膜炎（5種疾病）”中間部葡萄膜炎的發炎主要位於玻璃體。2005年SUN工作小組將具有周邊白色滲出物（snowbank）或雪球狀玻璃體混濁（snowball）的特發性病變定義為扁平部炎（pars planitis）。在歐美，此病約占所有葡萄膜炎的15%，但在日本發生率僅1～2%，較為罕見。
| 疾病名稱 | 病因 | 主要標準 |
|---|---|---|
| 梅毒性中間葡萄膜炎 | 感染性 | 梅毒檢查陽性 |
| MS相關中間葡萄膜炎 | 全身性疾病相關 | McDonald標準診斷之MS |
| 類肉瘤病相關 | 全身性疾病相關 | 非乾酪性肉芽腫等 |
眼局部型包括睫状体扁平部炎（有雪球/雪堤）和非睫状体扁平部炎型（无）。两者均需排除多发性硬化症、梅毒、结节病、莱姆病。
后部葡萄膜炎（11种疾病）
Section titled “后部葡萄膜炎（11种疾病）”后部葡萄膜炎包括感染性5种疾病、全身性疾病相关1种疾病、眼局部型6种疾病。
感染性后部葡萄膜炎的主要分类标准如下。
- 急性视网膜坏死（ARN）：周边坏死性视网膜炎，HSV/VZV-PCR阳性或具有特征性临床表现
- CMV视网膜炎：免疫缺陷背景下的坏死性视网膜炎，特征性临床表现或CMV-PCR阳性
- 弓形虫视网膜炎：活动性病变邻近的色素性视网膜脉络膜瘢痕具有特征性
- 结核性后葡萄膜炎：虹膜结节、匐行性脉络膜炎、脉络膜结核瘤等，且IGRA/TST阳性为诊断标准2)
- 梅毒性後部葡萄膜炎：螺旋體檢查陽性
眼侷限性包括急性後部多發性斑狀色素上皮症（APMPPE）、鳥槍彈樣視網膜脈絡膜炎、多發性消失性白點症候群（MEWDS）、多灶性脈絡膜炎、點狀內層脈絡膜病變（PIC）、匐行性脈絡膜炎。
全葡萄膜炎（6種疾病）
Section titled “全葡萄膜炎（6種疾病）”全葡萄膜炎包括感染性（梅毒、結核）、全身疾病相關（貝西氏病、類肉瘤病）、眼侷限性（交感性眼炎、原田病）。原田病初期與晚期分別設定不同診斷標準。
Q
SUN II分類中沒有的疾病該如何處理？
A
SUN II分類涵蓋25種代表性葡萄膜炎，並非涵蓋所有葡萄膜炎。未包含在分類中的疾病，應依傳統臨床診斷標準判斷。
3. 開發方法與驗證精度
Section titled “3. 開發方法與驗證精度”開發的4個階段
Section titled “開發的4個階段”SUN II分類基準是透過以下4個階段開發的。
- 第1階段（資訊學）：標準化描述各類葡萄膜炎的用語
- 第2階段（病例收集）：共將5,766例輸入資料庫。每種疾病收集100至250例
- 第3階段（病例選擇）：由葡萄膜炎專家審查病例。最終資料庫採用超過75%共識的4,046例
- 第四階段（機器學習）：使用套索正則化的多項邏輯迴歸推導出基準。約85%作為訓練集，約15%作為驗證集來評估準確度
驗證集中各類別的準確度如下所示。
| 葡萄膜炎類別 | 準確度（%） | 95%信賴區間 |
|---|---|---|
| 前部（9種疾病） | 96.7 | 92.4–98.6 |
| 中間部（5種疾病） | 99.3 | 96.1–99.9 |
| 後部（9種疾病） | 98.0 | 94.3–99.3 |
全葡萄膜炎（7種疾病）為94.0%（89.0–96.8）。感染性後部/全葡萄膜炎（5種疾病）為93.3%（89.1–96.3）。各類別均達到93%以上的準確度。
4. 共同的排除標準與臨床應用
Section titled “4. 共同的排除標準與臨床應用”主要排除標準的模式
Section titled “主要排除標準的模式”在SUN II分類中，每種疾病都設有排除標準。常見且高頻使用的排除項目如下：
- 梅毒螺旋體檢查陽性：幾乎所有疾病都將其列為排除項目。這是因為梅毒會模仿任何部位的葡萄膜炎。
- 類肉瘤病（sarcoidosis）的證據：在許多非類肉瘤病疾病中為排除項目
- 前房水PCR（CMV/HSV/VZV）陽性：在病毒性前葡萄膜炎的鑑別診斷中互為排除標準
臨床應用上的注意事項
Section titled “臨床應用上的注意事項”SUN II分類標準是為研究目的而開發的，在臨床直接應用上有一些限制。
- 由於設計上注重特異性，即使臨床上診斷為該疾病的患者，也可能不符合標準1)
- 在結核性葡萄膜炎中，SUN標準比COTS（Collaborative Ocular Tuberculosis Study）指南更具限制性2)。臨床照護上，COTS可能更為適用
- 對於類肉瘤病相關葡萄膜炎，與IWOS標準相同，也需要排除梅毒和結核1)
與日本分類體系的關係
Section titled “與日本分類體系的關係”日本眼科診療中，葡萄膜炎一直以部位、病因、性質三個軸向進行分類。在日本發生率較高的類肉瘤病、貝西氏病、原田病均包含在SUN II分類標準中。
前房炎症的評估以SUN分級作為世界標準。這是一種使用裂隙燈顯微鏡，在1×1mm裂隙光視野內觀察到的炎症細胞數量，以6個等級（0至4+）進行評估的方法。
Q
日本是否也使用SUN II分類標準？
A
SUN II分類標準是國際研究用分類，在日本也用於定義臨床研究中的患者群體。但在日常診療中，仍優先根據傳統臨床表現和各種檢查進行綜合診斷。
5. 病理生理學・各疾病分類標準的依據
Section titled “5. 病理生理學・各疾病分類標準的依據”SUN II分類標準的設計反映了各疾病的病理生理學特徵。以下列出主要病因的分類依據。
感染性葡萄膜炎
Section titled “感染性葡萄膜炎”感染性葡萄膜炎的分類以病原體鑑定為核心。前房水或玻璃體液的PCR檢查扮演重要角色。
- 疱疹病毒群：CMV、HSV、VZV分別呈現不同的臨床表現。透過PCR進行相互排除是分類的關鍵
- 梅毒：可模仿任何部位的葡萄膜炎。梅毒螺旋體檢查與非梅毒螺旋體檢查均為陽性是診斷標準
- 結核：虹膜結節、蛇行狀脈絡膜炎、脈絡膜結核瘤、阻塞性視網膜血管炎被採用為特徵性表現型2)。需進行IGRA、TST、組織學/微生物學檢查
全身性疾病相關葡萄膜炎
Section titled “全身性疾病相關葡萄膜炎”全身疾病的確定診斷是前提條件。
- 類肉瘤病：非乾酪性肉芽腫的組織切片，或胸部影像顯示雙側肺門淋巴結腫大為證據1)。已設定前部、中間部、後部及全葡萄膜炎各型的分類標準
- 幼年型特發性關節炎：僅限於特定亞型，如少關節炎（持續型、進展型）或RF陰性多關節炎。慢性前部葡萄膜炎以潛行性發作為特徵
- 貝西氏症：分類為全葡萄膜炎。病程呈急性復發性
- 多發性硬化症：符合修訂版McDonald診斷標準的MS可導致中間葡萄膜炎
眼局限性葡萄膜炎
Section titled “眼局限性葡萄膜炎”前提是排除全身性疾病和感染。Fuchs葡萄膜炎綜合徵的特徵性表現為虹膜異色症和星狀角膜後沉著物。鳥槍彈樣視網膜脈絡膜炎已知與HLA-A29有強烈關聯。
Q
所有葡萄膜炎都需要進行前房水PCR檢查嗎？
A
前房水PCR檢查主要用於鑑別病毒性前部葡萄膜炎。雖然並非所有葡萄膜炎都必須進行，但當懷疑有皰疹病毒或巨細胞病毒感染時，此檢查很有幫助。應結合臨床表現判斷適應症。
6. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “6. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”SUN分類標準在臨床研究中的應用
Section titled “SUN分類標準在臨床研究中的應用”SUN II分類標準自發表以來，已在約50項以上的臨床研究中被採用1)。尤其在類肉瘤相關葡萄膜炎和結核性葡萄膜炎領域被廣泛引用。
發展為臨床診斷標準的可能性
Section titled “發展為臨床診斷標準的可能性”SUN II分類標準是為研究目的而開發的，但未來可能擴展為臨床診斷標準。目前的標準優先考慮特異性，因此在某些情況下敏感性不足。
在結核性葡萄膜炎領域，SUN標準被指出比COTS指南更具限制性2)。臨床實務中COTS指南被認為更廣泛適用，兩者定位的釐清是未來的課題。
兒童葡萄膜炎的探討
Section titled “兒童葡萄膜炎的探討”在一項針對166例兒童葡萄膜炎的回顧性研究中，前葡萄膜炎佔75.3%為最多3)。幼年特發性關節炎相關葡萄膜炎中，前葡萄膜炎佔97.8%，併發症包括白內障（9.3%）、眼壓升高（11%）和虹膜後粘連（19.5%）。基於SUN分類的兒童數據正在累積中。
7. 參考文獻
Section titled “7. 參考文獻”- Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Classification criteria for sarcoidosis-associated uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:182-190.
- Agrawal R, Gunasekeran DV, Grant R, et al. Clinical features and outcomes of patients with tubercular uveitis treated with antitubercular therapy. Am J Ophthalmol. 2017;166:135-145.
- Paroli MP, Abbouda A, Restivo L, et al. Epidemiology and visual outcomes in a cohort of children with uveitis. BMC Ophthalmol. 2018;18:Article 266.