感染性
SUN II 葡萄膜炎分类标准
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. SUN II 葡萄膜炎分类标准是什么
Section titled “1. SUN II 葡萄膜炎分类标准是什么”SUN II分类标准是葡萄膜炎命名标准化（Standardization of Uveitis Nomenclature: SUN）工作组于2021年在《美国眼科学杂志》上发表的分类体系。该标准针对最常见的25种葡萄膜炎，提出了具有可重复性的分类标准。
葡萄膜炎在发达国家是导致失明的第五大原因。传统上采用基于炎症部位的解剖学分类（前部、中间部、后部、全葡萄膜炎）。然而，即使解剖部位相同，病因、临床病程和预后也可能不同。2021年之前，缺乏经过验证的系统性分类方法来对各类葡萄膜炎进行分类。专家之间的共识程度中等，眼科文献缺乏统一性。
SUN II分类标准的目的是确保研究患者群体的同质性。为了最大化所有研究参与者被确认为患有该疾病的概率，该标准的设计注重特异性。
Q
如果不符合SUN II分类标准，是否就不是该疾病？
A
SUN II分类标准用于研究，优先考虑特异性。临床诊断的患者可能不符合分类标准1)。分类标准旨在使研究中的患者群体均质化，并不否定临床诊断。
2. 目标疾病与解剖学分类
Section titled “2. 目标疾病与解剖学分类”SUN II分类标准涵盖25种葡萄膜炎。按解剖学分类（前部、中间部、后部、全葡萄膜炎）和病因分类（感染性、全身疾病相关、眼局限性）两个维度进行整理。
葡萄膜炎的基本分类如下：
- 按部位分类：前部（虹膜炎、虹膜睫状体炎）、中间部、后部（脉络膜炎、视网膜脉络膜炎）、全葡萄膜炎
- 按病因分类：内源性（非感染性）和外源性（感染性）
- 按性质分类：肉芽肿性与非肉芽肿性
前部葡萄膜炎（9种疾病）
Section titled “前部葡萄膜炎（9种疾病）”前部葡萄膜炎包括感染性4种、全身疾病相关性4种、眼局限性1种。
全身疾病相关
幼年特发性关节炎相关前葡萄膜炎：慢性病程，合并幼年特发性关节炎（如少关节炎等）为诊断标准。
HLA-B27相关前葡萄膜炎：急性、复发性，伴有脊柱关节炎或HLA-B27阳性。
葡萄膜肾炎症候群（TINU）：需有前葡萄膜炎和肾小管间质性肾炎的证据。
结节病相关：以非干酪性肉芽肿或双侧肺门淋巴结肿大为标准1)。
Fuchs葡萄膜炎综合征（眼局限性）为单侧性。虹膜异色症或弥漫性虹膜萎缩以及星状角膜后沉着物为其特征性表现。
中间葡萄膜炎（5种疾病）
Section titled “中间葡萄膜炎（5种疾病）”中间葡萄膜炎的炎症主要位于玻璃体。2005年SUN工作组将仅具有周边白色渗出物（snowbank）和雪球状玻璃体混浊（snowball）的特发性病变定义为扁平部炎（pars planitis）。在欧美，该病约占葡萄膜炎总数的15%，但在日本发病率较低，仅为1%～2%。
| 疾病名称 | 病因 | 主要标准 |
|---|---|---|
| 梅毒性中间部葡萄膜炎 | 感染性 | 梅毒检查阳性 |
| MS相关中间部葡萄膜炎 | 全身疾病相关 | McDonald标准诊断的MS |
| 结节病相关 | 全身疾病相关 | 非干酪性肉芽肿等 |
眼局限性者包括睫状体扁平部炎（有雪球/雪堤）和非睫状体扁平部炎型（无）。两者均需排除多发性硬化、梅毒、结节病、莱姆病。
后部葡萄膜炎（11种疾病）
Section titled “后部葡萄膜炎（11种疾病）”后部葡萄膜炎包括感染性5种、全身疾病相关性1种、眼局限性6种。
感染性后部葡萄膜炎的主要分类标准如下。
- 急性视网膜坏死（ARN）：周边坏死性视网膜炎伴HSV/VZV-PCR阳性或特征性临床表现
- CMV视网膜炎：免疫缺陷背景下的坏死性视网膜炎。特征性临床表现或CMV-PCR阳性
- 弓形虫视网膜炎：活动性病变邻近的色素性视网膜脉络膜瘢痕具有特征性
- 结核性后葡萄膜炎：虹膜结节、匐行性脉络膜炎、脉络膜结核瘤等，且IGRA/TST阳性为诊断标准2)
- 梅毒性后部葡萄膜炎：梅毒螺旋体检查阳性
眼局限性包括急性后部多发性鳞状色素上皮病变（APMPPE）、鸟枪弹样视网膜脉络膜病变、多发性一过性白点综合征（MEWDS）、多灶性脉络膜炎、点状内层脉络膜病变（PIC）、匍行性脉络膜炎。
全葡萄膜炎（6种疾病）
Section titled “全葡萄膜炎（6种疾病）”全葡萄膜炎包括感染性（梅毒、结核）、全身疾病相关（白塞病、结节病）、眼局限性（交感性眼炎、原田病）。原田病的初期和晚期分别设定了不同的诊断标准。
Q
如何处理SUN II分类中没有的疾病？
A
SUN II分类针对25种代表性葡萄膜炎，并未涵盖所有葡萄膜炎。未包含在分类中的疾病，按照传统临床诊断标准进行判断。
3. 开发方法与验证精度
Section titled “3. 开发方法与验证精度”开发的4个阶段
Section titled “开发的4个阶段”SUN II分类标准通过以下4个阶段开发。
- 第1阶段（信息学）：标准化了描述各葡萄膜炎的术语
- 第2阶段（病例收集）：共录入5,766例至数据库。每种疾病收集100~250例
- 第3阶段（病例选择）：葡萄膜炎专家审查病例。采用共识超过75%的4,046例纳入最终数据库
- 第四阶段（机器学习）：使用套索正则化的多项逻辑回归推导出标准。约85%作为训练集，约15%作为验证集评估精度
验证集中各类别的精度如下所示。
| 葡萄膜炎类别 | 精度（%） | 95%置信区间 |
|---|---|---|
| 前部（9种疾病） | 96.7 | 92.4–98.6 |
| 中间部（5种疾病） | 99.3 | 96.1–99.9 |
| 后部（9种疾病） | 98.0 | 94.3–99.3 |
全葡萄膜炎（7种疾病）为94.0%（89.0–96.8）。感染性后部/全葡萄膜炎（5种疾病）为93.3%（89.1–96.3）。所有类别的准确率均达到93%以上。
4. 共同的排除标准与临床应用
Section titled “4. 共同的排除标准与临床应用”主要排除标准模式
Section titled “主要排除标准模式”SUN II分类中为每种疾病设定了排除标准。共同且频繁使用的排除项目如下。
- 梅毒螺旋体检查阳性：几乎所有疾病均列为排除项目。因为梅毒可模拟任何部位的葡萄膜炎。
- 结节病的证据：在许多非结节病疾病中作为排除项
- 前房水PCR（CMV/HSV/VZV）阳性：在病毒性前葡萄膜炎的鉴别中相互作为排除标准
临床应用的注意事项
Section titled “临床应用的注意事项”SUN II分类标准是为研究目的而开发的，在临床直接应用时存在一些限制。
- 由于设计注重特异性，即使临床诊断为该疾病的患者也可能不符合标准1)
- 在结核性葡萄膜炎中，SUN标准比COTS（Collaborative Ocular Tuberculosis Study）指南更具限制性2)。临床护理中COTS可能更适用
- 对于结节病相关葡萄膜炎，与IWOS标准一样，也需要排除梅毒和结核1)
与日本分类体系的关系
Section titled “与日本分类体系的关系”日本眼科诊疗中，葡萄膜炎一直按部位、病因、性质三个轴进行分类。日本常见的结节病、白塞病、原田病均包含在SUN II分类标准中。
前房炎症的评估采用SUN分级作为世界标准。这是一种通过裂隙灯显微镜在1×1mm裂隙光视野内观察到的炎症细胞数量进行6级（0～4+）评估的方法。
Q
日本是否也使用SUN II分类标准？
A
SUN II分类标准是国际研究用分类，在日本也用于临床研究中患者群体的定义。但在日常诊疗中，优先采用基于传统临床所见和各种检查的综合诊断。
5. 病理生理学·各疾病分类标准的依据
Section titled “5. 病理生理学·各疾病分类标准的依据”SUN II分类标准的设计反映了各疾病的病理生理学特征。以下为主要病因的分类依据。
感染性葡萄膜炎
Section titled “感染性葡萄膜炎”感染性葡萄膜炎的分类以病原体鉴定为核心。房水或玻璃体液的PCR检查发挥重要作用。
- 疱疹病毒群：CMV、HSV、VZV分别呈现不同的临床表现。通过PCR进行相互排除是分类的关键
- 梅毒：可模拟任何部位的葡萄膜炎。梅毒螺旋体检测和非梅毒螺旋体检测均阳性是诊断标准
- 结核：虹膜结节、匐行性脉络膜炎、脉络膜结核瘤、闭塞性视网膜血管炎被采纳为特征性表现2)。需进行IGRA、TST、组织学/微生物学检查
全身疾病相关性葡萄膜炎
Section titled “全身疾病相关性葡萄膜炎”全身疾病的明确诊断是前提条件。
- 结节病：非干酪性肉芽肿的组织活检，或胸部影像显示双侧肺门淋巴结肿大可作为证据1)。已设定前部、中间部、后部及全葡萄膜炎各类型的分类标准
- 幼年特发性关节炎：仅限于特定亚型，如少关节炎（持续型、进展型）或RF阴性多关节炎。慢性前部葡萄膜炎以隐匿性发作为特征
- 白塞病：归类为全葡萄膜炎。呈急性复发性病程
- 多发性硬化症：符合修订版McDonald诊断标准的MS可引起中间葡萄膜炎
眼局限性葡萄膜炎
Section titled “眼局限性葡萄膜炎”前提是排除全身性疾病和感染。Fuchs葡萄膜炎综合征的特征性表现为虹膜异色症和星状角膜后沉着物。鸟枪弹样视网膜脉络膜炎已知与HLA-A29有强关联。
Q
所有葡萄膜炎都需要进行前房水PCR检查吗？
A
前房水PCR检查主要对鉴别病毒性前葡萄膜炎很重要。并非所有葡萄膜炎都必须进行，但在怀疑疱疹或CMV感染时有用。需结合临床表现判断适应症。
6. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “6. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”SUN分类标准在临床研究中的应用
Section titled “SUN分类标准在临床研究中的应用”SUN II分类标准自发布以来，已在约50多项临床研究中得到应用1)。尤其在结节病相关葡萄膜炎和结核性葡萄膜炎领域被广泛引用。
向临床诊断标准发展的可能性
Section titled “向临床诊断标准发展的可能性”SUN II分类标准是为研究目的而制定的，但未来可能扩展为临床诊断标准。目前的分类标准优先考虑特异性，因此在某些情况下敏感性不足。
在结核性葡萄膜炎领域，有指出SUN标准比COTS指南更具限制性2)。临床上COTS指南被认为更广泛适用，如何协调两者的定位是未来的课题。
儿童葡萄膜炎的研究
Section titled “儿童葡萄膜炎的研究”一项针对166例儿童葡萄膜炎的回顾性研究显示，前葡萄膜炎最为常见，占75.3%3)。幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎中，前葡萄膜炎占97.8%，并发症包括白内障（9.3%）、眼压升高（11%）和虹膜后粘连（19.5%）。基于SUN分类的儿童数据正在积累中。
7. 参考文献
Section titled “7. 参考文献”- Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Classification criteria for sarcoidosis-associated uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:182-190.
- Agrawal R, Gunasekeran DV, Grant R, et al. Clinical features and outcomes of patients with tubercular uveitis treated with antitubercular therapy. Am J Ophthalmol. 2017;166:135-145.
- Paroli MP, Abbouda A, Restivo L, et al. Epidemiology and visual outcomes in a cohort of children with uveitis. BMC Ophthalmol. 2018;18:Article 266.