Критерии классификации SUN II представляют собой систему классификации, опубликованную в 2021 году в журнале American Journal of Ophthalmology рабочей группой по стандартизации номенклатуры увеитов (SUN). В ней представлены воспроизводимые критерии классификации для 25 наиболее распространенных типов увеита.
Увеит занимает пятое место среди причин слепоты в развитых странах. Традиционно использовалась анатомическая классификация, основанная на локализации воспаления (передний, промежуточный, задний, панувеит). Однако даже при одной и той же анатомической локализации этиология, клиническое течение и прогноз различаются. До 2021 года не существовало проверенного подхода к систематической классификации отдельных увеитов. Консенсус между экспертами был умеренным, а офтальмологическая литература страдала от отсутствия единообразия.
Цель критериев классификации SUN II — обеспечение однородности популяций пациентов в исследованиях. Чтобы максимизировать вероятность того, что все участники исследования признаны страдающими данным заболеванием, дизайн ориентирован на специфичность.
QЕсли критерии классификации SUN II не выполнены, означает ли это, что заболевание отсутствует?
A
Критерии классификации SUN II предназначены для исследований и отдают приоритет специфичности. Возможно, что клинически диагностированный пациент не соответствует критериям классификации1). Критерии классификации направлены на гомогенизацию популяций пациентов в исследованиях и не отрицают клинический диагноз.
2. Целевые заболевания и анатомическая классификация
Критерии классификации SUN II охватывают 25 типов увеита. Они организованы по двум осям: анатомическая классификация (передний, промежуточный, задний, панувеит) и этиологическая классификация (инфекционный, связанный с системным заболеванием, ограниченный глазом).
Передний увеит включает 4 инфекционных заболевания, 4 заболевания, связанные с системными заболеваниями, и 1 глазное локализованное заболевание.
Инфекционный
ЦМВ-передний увеит: обязательна положительная ПЦР на ЦМВ в водянистой влаге.
Передний увеит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ): односторонний, с положительной ПЦР водянистой влаги или сегментарной атрофией радужки в качестве критерия.
Передний увеит, вызванный вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV) : односторонний, с положительной ПЦР водянистой влаги или кожным опоясывающим герпесом в качестве критериев.
Сифилитический передний увеит : обязателен положительный тест на трепонемы.
Связанный с системным заболеванием
Передний увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом : хроническое течение и сочетание с ювенильным идиопатическим артритом (олигоартрит и др.) в качестве критериев.
Передний увеит, ассоциированный с HLA-B27 : острый, рецидивирующий, со спондилоартритом или HLA-B27-положительным статусом.
Увеоренальный синдром (TINU) : требуется наличие доказательств переднего увеита и тубулоинтерстициального нефрита.
Саркоидоз-ассоциированный : неказеозная гранулема или двусторонняя прикорневая лимфаденопатия как критерий1).
Синдром Фукса (глазной локализованный) является односторонним. Гетерохромия радужки или диффузная атрофия радужки и звездчатые преципитаты на задней поверхности роговицы являются характерными признаками.
Промежуточный увеит характеризуется преимущественным воспалением стекловидного тела. В 2005 году рабочая группа SUN определила парспланит как идиопатическое состояние с периферическими белыми экссудатами (snowbank) и помутнениями стекловидного тела в виде снежков (snowball). В Европе и США на его долю приходится около 15% всех увеитов, тогда как в Японии частота составляет всего 1–2%.
Название заболевания
Этиология
Основные критерии
Сифилитический промежуточный увеит
Инфекционный
Положительный тест на сифилис
Промежуточный увеит, ассоциированный с РС
Связанный с системным заболеванием
РС по критериям Макдональда
Саркоидоз-ассоциированный
Системное заболевание-ассоциированный
Неказеозные гранулемы и др.
К глазным ограниченным формам относятся парс-планит (со снежками/снежными банками) и тип без парс-планита. В обоих случаях рассеянный склероз, сифилис, саркоидоз и болезнь Лайма являются критериями исключения.
Панувеит включает инфекционные (сифилис, туберкулез), связанные с системными заболеваниями (болезнь Бехчета, саркоидоз) и глазные локализованные (симпатическая офтальмия, болезнь Харада). Для болезни Харада установлены отдельные критерии для ранней и поздней стадий.
QКак лечить заболевания, не входящие в классификацию SUN II?
A
Классификация SUN II охватывает 25 репрезентативных типов увеита и не включает все увеиты. Заболевания, не входящие в классификацию, оцениваются по традиционным клиническим диагностическим критериям.
Классификационные критерии SUN II были разработаны в следующие 4 этапа:
Фаза 1 (Информатика) : Стандартизация терминов для описания каждого увеита
Фаза 2 (Сбор случаев) : В базу данных внесено 5 766 случаев. Собрано 100–250 случаев по каждому заболеванию
Фаза 3 (Отбор случаев) : Эксперты по увеиту рассмотрели случаи. 4 046 случаев с консенсусом >75% были включены в итоговую базу данных
Фаза 4 (Машинное обучение) : Критерии выведены с помощью мультиномиальной логистической регрессии с регуляризацией Лассо. Точность оценена на ~85% обучающей и ~15% проверочной выборках
Точность каждого класса в валидационном наборе приведена ниже.
Класс увеита
Точность (%)
95% доверительный интервал
Передний (9 заболеваний)
96.7
92.4–98.6
Средний отдел (5 заболеваний)
99,3
96,1–99,9
Задний отдел (9 заболеваний)
98,0
94,3–99,3
Панувеит (7 заболеваний) составил 94,0% (89,0–96,8). Инфекционный задний/панувеит (5 заболеваний) составил 93,3% (89,1–96,3). Во всех классах была достигнута точность более 93%.
4. Общие критерии исключения и клиническое применение
В классификации SUN II для каждого заболевания установлены критерии исключения. Общие часто используемые пункты исключения следующие.
Положительный тест на Treponema pallidum: это критерий исключения почти для всех заболеваний, поскольку сифилис может имитировать увеит любой локализации.
Доказательства саркоидоза: это критерий исключения для многих несаркоидозных заболеваний.
Критерии классификации SUN II были разработаны для исследовательских целей и имеют некоторые ограничения для прямого клинического применения.
Из-за дизайна, ориентированного на специфичность, некоторые пациенты с клиническим диагнозом этого заболевания могут не соответствовать критериям1)
При туберкулезном увеите критерии SUN более ограничительны, чем рекомендации COTS (Совместное исследование глазного туберкулеза) 2). Для клинической помощи рекомендации COTS могут быть более подходящими.
При увеите, связанном с саркоидозом, также требуется исключение сифилиса и туберкулеза, как и по критериям IWOS1)
В японской офтальмологической практике увеит классифицируется по трем осям: локализация, этиология и характер. Саркоидоз, болезнь Бехчета и болезнь Харада, часто встречающиеся в Японии, включены в классификационные критерии SUN II.
Для оценки воспаления в передней камере используется классификация SUN в качестве мирового стандарта. Это метод, при котором количество воспалительных клеток, наблюдаемых в поле зрения щелевого света размером 1×1 мм с помощью щелевой лампы, оценивается по 6-балльной шкале (от 0 до 4+).
QИспользуются ли критерии классификации SUN II в Японии?
A
Критерии классификации SUN II являются международной исследовательской классификацией и используются в Японии для определения популяций пациентов в клинических исследованиях. Однако в повседневной клинической практике приоритет отдается комплексной диагностике на основе традиционных клинических данных и различных обследований.
5. Патофизиология и обоснование критериев классификации каждого заболевания
Критерии классификации SUN II разработаны для отражения патофизиологических особенностей каждого заболевания. Обоснования классификации по основным этиологиям приведены ниже.
В классификации инфекционных увеитов центральное место занимает идентификация возбудителя. Важную роль играет ПЦР-тестирование водянистой влаги или стекловидного тела.
Группа вирусов герпеса : ЦМВ, ВПГ и ВЗО имеют различные клинические проявления. Взаимное исключение с помощью ПЦР является ключом к классификации.
Сифилис : Имитирует любую форму увеита. Критерием является положительность как трепонемных, так и нетрепонемных тестов.
Туберкулез : Узелки радужки, серпигинозный хориоидит, туберкуломы хориоидеи и окклюзионный ретинальный васкулит приняты в качестве характерных фенотипов2). Требуются IGRA, TST и гистологическое/микробиологическое подтверждение.
Подтвержденный диагноз системного заболевания является обязательным условием.
Саркоидоз : биопсия ткани с неказеозной гранулемой или двусторонняя прикорневая лимфаденопатия на рентгенограмме грудной клетки в качестве доказательства 1). Установлены критерии классификации для переднего, промежуточного, заднего и панувеита.
Ювенильный идиопатический артрит : ограничен определенными подтипами, такими как олигоартрит (персистирующий или распространенный) и РФ-отрицательный полиартрит. Хронический передний увеит с незаметным началом является характерным.
Болезнь Бехчета : классифицируется как панувеит. Имеет острое рецидивирующее течение.
Предварительным условием является исключение системных заболеваний и инфекций. Синдром Фукса характеризуется гетерохромией радужки и звездчатыми преципитатами на эндотелии роговицы. Хориоретинопатия «птичий выстрел» имеет сильную связь с HLA-A29.
QНеобходим ли ПЦР-тест водянистой влаги при всех увеитах?
A
ПЦР-тест водянистой влаги важен в основном для дифференциальной диагностики вирусного переднего увеита. Он не обязателен при всех увеитах, но полезен при подозрении на герпетическую или ЦМВ-инфекцию. Показания определяются с учетом клинических данных.
6. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
С момента публикации критерии классификации SUN II были внедрены более чем в 50 клинических исследованиях 1). Они широко цитируются, особенно в области саркоидоз-ассоциированного увеита и туберкулезного увеита.
Возможность развития в клинические диагностические критерии
Критерии классификации SUN II были разработаны для исследовательских целей, но рассматривается их будущее расширение до клинических диагностических критериев. Текущие критерии классификации отдают приоритет специфичности, что может привести к недостаточной чувствительности в некоторых ситуациях.
В области туберкулезного увеита было отмечено, что критерии SUN более ограничительны, чем руководства COTS 2). В клинической практике руководства COTS считаются более широко применимыми, и уточнение взаимосвязи между ними является задачей на будущее.
Ретроспективное исследование 166 случаев детского увеита показало, что передний увеит был наиболее частым (75,3%) 3). При увеите, ассоциированном с ювенильным идиопатическим артритом, передний увеит составил 97,8%, с осложнениями, включая катаракту (9,3%), повышение внутриглазного давления (11%) и задние синехии (19,5%). Накопление педиатрических данных на основе классификации SUN продолжается.
Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Classification criteria for sarcoidosis-associated uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:182-190.
Agrawal R, Gunasekeran DV, Grant R, et al. Clinical features and outcomes of patients with tubercular uveitis treated with antitubercular therapy. Am J Ophthalmol. 2017;166:135-145.
Paroli MP, Abbouda A, Restivo L, et al. Epidemiology and visual outcomes in a cohort of children with uveitis. BMC Ophthalmol. 2018;18:Article 266.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
