Le syndrome de Wagner est une maladie dégénérative rétinienne héréditaire caractérisée par une liquéfaction du vitré. Il a été décrit pour la première fois par Wagner en 1938. Il est causé par des mutations du gène VCAN (CSPG2) codant pour le versican, un protéoglycane à chondroïtine sulfate. La transmission est autosomique dominante avec une pénétrance complète, ce qui signifie que tous les patients porteurs d’une mutation VCAN développent la maladie à des degrés divers.
La prévalence estimée est inférieure à 1 pour 1 000 000, ce qui en fait une maladie très rare, avec environ 100 cas familiaux et sporadiques rapportés dans la littérature. Il n’y a pas de prédominance ethnique ; des cas ont été rapportés dans diverses populations, notamment européennes, asiatiques et africaines. Il n’y a pas de manifestations extraoculaires ni de complications systémiques.
L’érosive vitréorétinopathie (ERVR) autosomique dominante rapportée par Brown et al. en 1994 s’est avérée être causée par la même origine génétique que le syndrome de Wagner. De plus, comme elle présente des signes cliniques similaires à la forme oculaire localisée du syndrome de Stickler, elle a parfois été considérée comme la même maladie avant l’identification du gène.
En raison de l’hérédité autosomique dominante, la probabilité d’hériter d’une mutation VCAN d’un parent atteint est de 50 %. Si aucune mutation n’est trouvée chez l’un ou l’autre des parents (mutation de novo), le risque pour les frères et sœurs est faible, mais légèrement plus élevé que dans la population générale en raison de la possibilité de mosaïcisme germinal. Le risque pour un enfant d’une personne atteinte de développer la maladie est de 50 %.
Les signes oculaires du syndrome de Wagner sont variés. Ils peuvent être divisés en deux groupes principaux.
Signes vitréens
Vitré optiquement vide : signe définitoire observé à la lampe à fente. Le vitré est considérablement liquéfié et le phénomène de Tyndall a disparu.
Cordons et voiles vitréens avasculaires : des opacités membraneuses ou cordiformes adhèrent à la rétine équatoriale dans le vitré liquéfié.
Dégénérescence vitréenne annulaire avasculaire périphérique : un motif annulaire de dégénérescence vitréenne près de l’équateur.
Observations du fond d'œil et de la rétine
Inversion du trajet vasculaire de la papille optique : également appelée papille inversée, signe caractéristique du syndrome de Wagner.
Atrophie chorio-rétinienne progressive : présente des modifications variées incluant agglomération pigmentaire, gaines vasculaires, dégénérescence en treillis pigmentaire et atrophie périphérique.
Membrane épirétinienne et modifications tractionnelles : l’OCT montre une structure hyperréflective membraneuse adhérant à la région fovéolaire (motif différent du PVD lié à l’âge).
Décollement de rétine : survient sous les deux formes rhegmatogène (RRD) et tractionnelle. Certains cas présentent des exsudats de type maladie de Coats.
Fréquence du décollement de rétine : dans une étude de suivi de familles suisses, le RRD était présent chez 14 % (âge moyen d’apparition 20 ans) et le décollement tractionnel périphérique chez 25 % de tous les yeux (55 % chez les plus de 45 ans). Dans une étude de familles françaises, 9 des 12 personnes examinées présentaient un décollement de rétine, avec un âge médian d’apparition de 8 ans.
Parmi les observations rares, on rapporte également : cristallin sphérique, fovéa ectopique, synérèse vitréenne scintillante, atrophie optique, vitréorétinopathie exsudative et uvéite.
Il est nettement plus élevé que dans la population générale. Dans le suivi de familles suisses, 55 % des patients de plus de 45 ans présentaient un décollement tractionnel périphérique. Dans les familles françaises, 9 des 12 personnes ont développé un décollement de rétine, avec un âge médian d’apparition de 8 ans. La fréquence varie considérablement selon les familles.
La cause du syndrome de Wagner est uniquement génétique ; il n’existe aucun autre facteur de risque connu.
Le gène VCAN est situé sur le chromosome 5q13-15 et code pour la versicane, un protéoglycane de la matrice extracellulaire. La versicane existe en quatre sous-types (V0 à V3) selon la présence des séquences des exons 7 ou 8. Dans le syndrome de Wagner, les sous-types contenant l’exon 8 (V0 et V1) sont diminués.
Toutes les mutations pathogènes rapportées du gène VCAN sont des mutations des sites accepteurs ou donneurs d’épissage des introns 7 et 8, entraînant une anomalie d’épissage alternatif.
La plupart des patients évalués pour le syndrome de Wagner consultent avec des antécédents familiaux établis. Un diagnostic clinique est possible en cas d’antécédents familiaux positifs et de signes cliniques correspondants. En l’absence d’antécédents familiaux, les tests génétiques aident à confirmer le diagnostic.
Les examens suivants sont utilisés pour le diagnostic et l’évaluation :
| Examen | Résultats / Objectif |
|---|---|
| Électrorétinogramme champ total | Amplitude réduite des ondes a et b (systèmes des bâtonnets et des cônes) |
| Angiographie à la fluorescéine | Atrophie de l’EPR et disparition des capillaires choroïdiens |
| OCT / OCTA | Structures membraneuses, amincissement rétinien, disparition périvasculaire |
Pour un diagnostic définitif, l’analyse de séquence des sites accepteurs et donneurs d’épissage des introns 7 et 8 du gène VCAN est la meilleure première étape. On amplifie par PCR la jonction intron 7-exon 8 ou la jonction exon 8-intron 8, et on diagnostique un changement hétérozygote (anomalie d’épissage) dans la séquence nucléotidique. Comme la versicane est également exprimée dans les leucocytes du sang périphérique, il est possible d’extraire l’ARN du sang et de diagnostiquer une diminution de l’expression de l’exon 8 par PCR en temps réel. Si le test ciblé n’est pas disponible, on effectue une analyse de séquence de l’ensemble du gène VCAN. Des panels multigéniques incluant VCAN et d’autres gènes de syndromes de diagnostic différentiel sont également disponibles.
La dégénérescence vitréenne en voile ressemble à la vitréorétinopathie exsudative familiale (FEVR), au syndrome de Stickler et au syndrome de Goldmann-Favre. Lorsque la dégénérescence rétinienne progresse, la distinction avec la rétinite pigmentaire et la choroidérémie devient difficile. Les principales maladies à différencier sont les suivantes :
Un diagnostic clinique est possible en cas d’antécédents familiaux positifs et de signes cliniques caractéristiques (vitré optiquement vide, atrophie choroïdorétinienne, etc.). Pour confirmer, on effectue un test génétique et on identifie une mutation dans les sites d’épissage des introns 7 et 8 du gène VCAN. Comme le type oculaire limité du syndrome de Stickler présente des signes cliniques similaires, un test génétique est indispensable pour les différencier.
Aucun traitement fondamental (modificateur de la maladie) n’est établi pour le syndrome de Wagner. Le traitement repose sur des soins symptomatiques en fonction des pathologies associées, et un examen ophtalmologique régulier par un spécialiste du vitré et de la rétine au moins une fois par an est nécessaire. De plus, une orientation vers un généticien clinique et un conseiller en génétique doit être effectuée.
Prise en charge de la cataracte
Chirurgie de la cataracte (implantation de LIO) : Réalisée pour les cataractes causant une gêne significative. L’extraction extracapsulaire est recommandée pour prévenir la formation de vaisseaux iriens et le glaucome néovasculaire.
Cataracte secondaire (PCO) : En cas de survenue postopératoire, elle est traitée par capsulotomie postérieure au laser YAG.
Prise en charge des maladies rétiniennes
Déchirure rétinienne (sans décollement) : Traitée par photocoagulation au laser ou cryothérapie.
Décollement de rétine, traction maculaire, membrane épirétinienne : La vitrectomie (PPV) ou la pneumopexie sont indiquées. En cas de décollement tractionnel, l’ablation des membranes et des adhérences vitréorétiniennes est nécessaire, pouvant nécessiter une rétinotomie.
Glaucome : Peut nécessiter une intervention chirurgicale.
Les principales complications de la PPV pour la réparation du décollement de rétine sont les nouvelles déchirures rétiniennes, la vitréorétinopathie proliférante (PVR) et le trou maculaire. Les patients présentant des déchirures récurrentes nécessitent souvent une injection d’huile de silicone ou de gaz.
Le cœur de la pathologie du syndrome de Wagner réside dans le fait qu’une anomalie d’épissage du gène VCAN modifie la structure de la versicanne, provoquant une liquéfaction précoce du vitré.
Le gène VCAN est situé sur le chromosome 5q13-15 et code pour la versicanne, un grand protéoglycane de la matrice extracellulaire. Il existe quatre sous-types (V0 à V3) de la versicanne selon la présence ou l’absence des exons 7 ou 8. Normalement, la région glycosaminoglycane (GAG) de la versicanne inhibe l’adhésion des fibrilles de collagène et maintient la nature gélatineuse du vitré.
Dans le syndrome de Wagner, des mutations des sites accepteurs ou donneurs d’épissage des introns 7 ou 8 entraînent une anomalie d’épissage alternatif, réduisant les sous-types contenant l’exon 8 (V0 et V1). En conséquence, la quantité de glycosaminoglycanes dans la versicanne diminue considérablement, provoquant une agrégation des fibrilles de collagène et une liquéfaction précoce du vitré. Des opacités membraneuses et cordiformes persistent dans la cavité vitréenne liquéfiée, adhérant à la rétine équatoriale ou à la rétine dégénérée, générant une traction.
Cette série de changements est à la base de la pathologie menant à la liquéfaction du vitré, à la formation de voiles, à la traction rétinienne et, plus tard, à l’atrophie choroïdorétinienne. Étant donné la pénétrance complète, tous les individus porteurs d’une mutation VCAN présentent une certaine dégénérescence vitréenne.
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