El glaucoma después de la cirugía de cataratas en la infancia (GFCS) se clasifica como una categoría independiente dentro de las clasificaciones de glaucoma pediátrico1)3). En las clasificaciones de la Asociación Mundial de Glaucoma (WGA) y la Red de Investigación de Glaucoma Infantil (CGRN), se distingue del glaucoma secundario por causas adquiridas y se clasifica por separado como “glaucoma después de cirugía de cataratas”1)4).
La razón es que los casos que requieren cirugía de cataratas pueden tener anomalías del desarrollo de la vía de salida del humor acuoso, y el mecanismo de elevación de la presión intraocular puede diferir del glaucoma secundario típico por causas adquiridas1).
Se incluye el glaucoma que se desarrolla después de la cirugía de cataratas y cumple los criterios diagnósticos de glaucoma pediátrico1). Las cataratas involucradas incluyen las siguientes:
Los criterios diagnósticos para glaucoma pediátrico (WGA) requieren cumplir al menos dos de los siguientes cinco ítems: presión intraocular >21 mmHg, aumento progresivo de la relación copa-disco, hallazgos corneales (estrías de Haab, aumento del diámetro corneal), alargamiento axial anormal y defectos del campo visual glaucomatosos1).
En lactantes, el lagrimeo sin secreción, la fotofobia y el blefaroespasmo pueden aparecer como signos de presión intraocular alta. El aumento del diámetro corneal (buftalmos) y el edema/opacidad corneal suelen ser detectados por los padres y motivan la consulta.
Hallazgos del segmento anterior
Aumento del diámetro corneal: ≥11 mm en recién nacidos, ≥12 mm en menores de 1 año, y ≥13 mm a cualquier edad se considera anormal1)
Edema/opacidad corneal: Ocurre debido a la presión intraocular alta sostenida
Estrías de Haab: Líneas de ruptura en la membrana de Descemet, un fuerte indicador de glaucoma congénito3)
Hallazgos del ángulo: El ángulo abierto es común, pero también puede presentarse como ángulo cerrado por bloqueo pupilar2)3)
Hallazgos del segmento posterior
Excavación de la papila óptica: En lactantes, una relación copa/disco ≥0.3 sugiere glaucoma. En niños, la excavación suele disminuir con la reducción de la presión intraocular
Alargamiento de la longitud axial: El alargamiento más allá del desarrollo normal sugiere progresión del glaucoma
Miopización: La progresión de la miopía debida al alargamiento axial es un parámetro importante de seguimiento
La cirugía de cataratas a una edad temprana es el factor de riesgo más importante 2)3). Cuanto menor es la edad en el momento de la cirugía de cataratas, mayor es el riesgo de desarrollar glaucoma secundario. La tasa de incidencia alcanza hasta el 50% para cirugías antes de los 9 meses de edad 2)3). La microcórnea también es un factor de riesgo importante 3).
La pseudofaquia no es un factor protector 3). El riesgo de GFCS aumenta con los años transcurridos después de la cirugía de cataratas, por lo que el seguimiento de la presión intraocular de por vida es esencial 3).
En los casos que requieren cirugía de cataratas, puede haber anomalías del desarrollo de la vía de salida del humor acuoso, lo que se considera la causa del aumento de la presión intraocular 1). También se ha informado que las interacciones entre las células de la malla trabecular y las células epiteliales del cristalino pueden estar involucradas en la patogenia.
El mecanismo angular suele ser de ángulo abierto, pero también puede presentarse como ángulo cerrado debido a bloqueo pupilar 3). En ojos afáquicos, la córnea central es más gruesa, lo que puede resultar en una presión intraocular aparentemente alta, por lo que se necesita precaución 1).
Varía mucho según la edad en el momento de la cirugía de cataratas. Para cirugías antes de los 9 meses de edad, la tasa alcanza hasta el 50% 2)3). El riesgo disminuye con mayor edad en la cirugía, pero el riesgo de GFCS aumenta con los años transcurridos después de la cirugía, por lo que es necesario un seguimiento de por vida 3).
El examen del glaucoma pediátrico tiene consideraciones especiales para los niños.
| Elemento de examen | Método/Notas |
|---|---|
| Medición de la presión intraocular | La tonometría de rebote es útil. Los anestésicos generales disminuyen la presión intraocular. |
| Diámetro corneal | Medir diámetros horizontal y vertical con calibrador |
| Gonioscopia | Usar lente de Koeppe y lámpara de hendidura portátil. Requiere anestesia general |
En muchos casos, no se puede usar el tonómetro de aplanación de Goldmann para medir la presión intraocular. El tonómetro de rebote (iCare) puede medir sin anestesia tópica y es adecuado para niños 1). Sin embargo, las mediciones de diferentes tonómetros no son intercambiables. Bajo anestesia general, la mayoría de los anestésicos disminuyen la presión intraocular, por lo que las mediciones en vigilia son las más confiables 3).
Los valores refractivos y la longitud axial deben medirse regularmente para evaluar si la progresión de la miopía o el alargamiento axial sugieren progresión del glaucoma. La OCT es útil para la evaluación estructural, pero se requiere precaución al interpretar anomalías porque no existe una base de datos normal pediátrica.
Sí. En ojos afáquicos, el grosor corneal central está aumentado, lo que puede hacer que las mediciones de presión intraocular sean más altas que las reales 1). Para diferenciar la presión alta aparente de la hipertensión glaucomatosa verdadera, es importante la evaluación integral del grosor corneal y los hallazgos clínicos (cambios en la relación copa-disco, alargamiento axial, etc.).
El tratamiento del GFCS sigue el del glaucoma congénito primario (PCG) 1). Sin embargo, los resultados quirúrgicos suelen ser malos 1)2)3).
Como cirugía inicial, a menudo se elige la trabeculotomía o la goniotomía 3). Si estas no tienen éxito, se considera la trabeculectomía o la cirugía con dispositivo de drenaje para glaucoma (GDD) 3).
Muchos casos de GFCS son difíciles de tratar, y finalmente puede ser necesaria la cirugía de derivación con tubo y placa (cirugía GDD) para el control de la presión intraocular a largo plazo 1)2)3).
En casos de ángulo cerrado, puede ser necesario liberar el bloqueo pupilar 1). Los procedimientos ciclodestructivos pueden usarse como medida temporal antes de la cirugía 3).
En niños, se debe prestar atención a los efectos secundarios durante el tratamiento farmacológico 3).
Hay múltiples factores. El efecto de la cirugía de reconstrucción de la vía de salida es limitado porque a menudo se acompaña de anomalías del desarrollo de la vía de salida del humor acuoso; la tasa de éxito de la cirugía de filtración es baja debido a la vigorosa respuesta de cicatrización del tejido ocular pediátrico; se requiere anestesia general repetida; y debe ser compatible con el tratamiento de la ambliopía 3). La colaboración con pediatras, oftalmólogos pediátricos y ortopistas es esencial.
La investigación reciente sobre GFCS ha avanzado en la elucidación de los antecedentes genéticos. Las anomalías del gen CYP1B1 se han identificado como gen causante de PCG, pero aún no se ha aclarado la extensión completa de la participación genética en GFCS 4).
La estandarización de la clasificación internacional del glaucoma infantil por parte de la Childhood Glaucoma Research Network (CGRN) está progresando, lo que permite la acumulación de datos epidemiológicos y la comparación de resultados de tratamiento para GFCS 4).
También se está realizando la evaluación de riesgos de eventos adversos relacionados con el glaucoma después de la cirugía de cataratas asociada con el sistema vascular fetal persistente (PFV) 5), y se espera el desarrollo de un tratamiento personalizado basado en la estratificación de riesgos.
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