O glaucoma pós-cirurgia de catarata na infância (GFCS) é classificado como uma categoria independente na classificação de glaucoma infantil1)3). Nas classificações da World Glaucoma Association (WGA) e da Childhood Glaucoma Research Network (CGRN), é distinguido do glaucoma secundário por causas adquiridas e classificado separadamente como “glaucoma pós-cirurgia de catarata”1)4).
A razão é que os casos que requerem cirurgia de catarata podem apresentar anormalidades no desenvolvimento da via de drenagem do humor aquoso, e o mecanismo de aumento da pressão intraocular pode ser diferente do glaucoma secundário adquirido usual1).
Inclui casos que preenchem os critérios diagnósticos de glaucoma infantil e ocorrem após cirurgia de catarata1). As cataratas elegíveis incluem:
Os critérios diagnósticos de glaucoma infantil (WGA) são o preenchimento de dois ou mais dos cinco critérios a seguir: pressão intraocular >21 mmHg, aumento da relação escavação/disco (C/D), achados corneanos (linhas de Haab/aumento do diâmetro corneano), alongamento axial anormal e defeitos de campo visual glaucomatosos1).
Em lactentes e crianças pequenas, lacrimejamento sem secreção, fotofobia e blefaroespasmo podem surgir como sinais de pressão intraocular elevada. O aumento do diâmetro corneano (buftalmia) e o edema/opacidade da córnea são frequentemente notados pelos pais, levando à consulta.
Achados do segmento anterior
Aumento do diâmetro corneano: ≥11 mm em neonatos, ≥12 mm em menores de 1 ano e ≥13 mm em qualquer idade é considerado anormal1)
Edema e opacidade da córnea: Ocorrem devido à pressão intraocular elevada persistente
Linhas de Haab: Rupturas da membrana de Descemet, são um forte indicador de glaucoma congênito3)
Achados do ângulo da câmara anterior: Frequentemente ângulo aberto, mas pode se apresentar como ângulo fechado devido a bloqueio pupilar2)3)
Achados do segmento posterior
Aumento da escavação do disco óptico: Em lactentes, relação C/D ≥0,3 sugere glaucoma. Em crianças, a escavação frequentemente diminui após a redução da pressão intraocular
Alongamento axial: Alongamento além do crescimento normal sugere progressão do glaucoma
Miopia: O desenvolvimento de miopia associado ao alongamento axial é um importante parâmetro de acompanhamento
A cirurgia de catarata em idade precoce é o maior fator de risco 2)3). Quanto mais jovem a idade na cirurgia de catarata, maior o risco de glaucoma secundário. Em cirurgias antes dos 9 meses de idade, a incidência chega a 50% 2)3). A microcórnea também é um fator de risco importante 3).
A pseudofacia não é um fator protetor 3). O risco de GFCS aumenta com o passar dos anos após a cirurgia de catarata, portanto, o acompanhamento da pressão intraocular ao longo da vida é essencial 3).
Em casos que requerem cirurgia de catarata, pode haver anormalidade no desenvolvimento da via de drenagem do humor aquoso, o que é considerado a causa do aumento da pressão intraocular 1). Também foi relatada a possível participação da interação entre células trabeculares e células epiteliais do cristalino no mecanismo de ocorrência.
O mecanismo angular é frequentemente de ângulo aberto, mas também pode ocorrer como ângulo fechado devido a bloqueio pupilar 3). Em olhos afácicos, a córnea central é mais espessa, podendo resultar em pressão intraocular aparentemente elevada, exigindo atenção 1).
Os exames de glaucoma em crianças têm considerações especiais pediátricas.
| Item de Exame | Método e Observações |
|---|---|
| Medição da Pressão Intraocular | Tonômetro de rebote é útil. Anestésicos gerais diminuem a pressão intraocular |
| Diâmetro da córnea | Medir os diâmetros horizontal e vertical com paquímetro |
| Exame do ângulo da câmara anterior | Usar lente de Koeppe e lâmpada de fenda portátil. Requer anestesia geral |
Na medição da pressão intraocular, muitos casos não podem usar o tonômetro de aplanação de Goldmann. O tonômetro de rebote (iCare) pode medir sem anestesia tópica e é adequado para crianças 1). No entanto, não há compatibilidade entre os valores medidos por diferentes tonômetros. Sob anestesia geral, a maioria dos anestésicos diminui a pressão intraocular, portanto as medições em vigília são as mais confiáveis 3).
Os valores de refração e o comprimento axial são medidos regularmente para avaliar se a progressão da miopia ou o alongamento axial sugerem progressão do glaucoma. A OCT é útil para avaliação estrutural, mas como não existe um banco de dados de olhos normais pediátricos, é necessário cuidado ao determinar anormalidades.
Sim. Em olhos afácicos, a espessura corneana central está aumentada, o que pode fazer com que a leitura da pressão intraocular seja maior do que a real 1). Para diferenciar entre hipertensão ocular aparente e hipertensão ocular glaucomatosa verdadeira, é importante uma avaliação abrangente da espessura corneana e dos achados clínicos (como mudança na relação C/D, alongamento axial, etc.).
O tratamento da GFCS segue o tratamento do glaucoma congênito primário (PCG) 1). No entanto, os resultados cirúrgicos são frequentemente ruins 1)2)3).
Como primeira cirurgia, a trabeculotomia ou a goniotomia são frequentemente escolhidas 3). Se estas não forem bem-sucedidas, a trabeculectomia ou a cirurgia de dispositivo de drenagem para glaucoma (GDD) são consideradas 3).
A GFCS frequentemente apresenta casos de difícil tratamento, e eventualmente a cirurgia de shunt tubular com placa (cirurgia GDD) pode ser necessária para o controle da pressão intraocular a longo prazo 1)2)3).
No caso de ângulo fechado, pode ser necessário aliviar o bloqueio pupilar 1). A ciclodestruição pode ser usada como medida temporária até a cirurgia 3).
Em crianças, é necessário cuidado com os efeitos colaterais durante o tratamento medicamentoso 3).
Existem múltiplos fatores: eficácia limitada da cirurgia de reconstrução da via de drenagem devido a anormalidades do desenvolvimento da via de saída do humor aquoso, baixa taxa de sucesso da cirurgia filtrante devido à resposta exuberante de cicatrização dos tecidos oculares infantis, necessidade de anestesia geral repetida e necessidade de equilibrar com o tratamento da ambliopia 3). A colaboração com pediatra, oftalmologista pediátrico e ortopista é indispensável.
Pesquisas recentes sobre GFCS avançaram na compreensão do background genético. A mutação do gene CYP1B1 foi identificada como causa do PCG, mas o quadro completo do envolvimento genético no GFCS ainda não foi esclarecido 4).
A padronização internacional da classificação do glaucoma pediátrico pela Childhood Glaucoma Research Network (CGRN) está progredindo, permitindo o acúmulo de dados epidemiológicos e a comparação dos resultados do tratamento do GFCS 4).
A avaliação de risco de eventos adversos relacionados ao glaucoma após cirurgia de catarata associada à persistência da vasculatura fetal (PFV) também está sendo realizada 5), e espera-se o desenvolvimento de tratamento individualizado baseado na estratificação de risco.
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