گلوکوم پس از جراحی آب مروارید در کودکان (GFCS) در طبقهبندی گلوکوم کودکان به عنوان یک دسته مستقل در نظر گرفته میشود1)3). در طبقهبندی انجمن جهانی گلوکوم (WGA) و شبکه تحقیقات گلوکوم کودکان (CGRN)، این نوع از گلوکوم ثانویه ناشی از عوامل اکتسابی متمایز شده و به عنوان «گلوکوم پس از جراحی آب مروارید» طبقهبندی میشود1)4).
دلیل این امر آن است که در موارد نیاز به جراحی آب مروارید، ممکن است ناهنجاریهای رشدی در مسیر خروج زلالیه وجود داشته باشد و مکانیسم افزایش فشار داخل چشم با گلوکوم ثانویه ناشی از عوامل اکتسابی معمول متفاوت باشد1).
گلوکومی که پس از جراحی آب مروارید ایجاد میشود و معیارهای تشخیص گلوکوم کودکان را دارد، مورد نظر است1). آب مرواریدهای مورد نظر شامل موارد زیر است:
معیارهای تشخیص گلوکوم کودکان (WGA) شامل ۵ مورد است: فشار داخل چشم بیش از ۲۱ میلیمتر جیوه، افزایش نسبت کاپ به دیسک (C/D)، یافتههای قرنیه (خطوط هاب، افزایش قطر قرنیه)، افزایش غیرطبیعی طول محوری چشم، و نقص میدان بینایی گلوکوماتوز. در صورت وجود حداقل ۲ مورد از این موارد، تشخیص داده میشود1).
در نوزادان و کودکان خردسال، اشکریزش بدون ترشحات چرکی، حساسیت به نور (فوتوفوبی) و اسپاسم پلکها ممکن است به عنوان نشانههای فشار بالای چشم ظاهر شوند. افزایش قطر قرنیه (بوفتالموس) و ادم یا کدورت قرنیه معمولاً توسط والدین تشخیص داده شده و دلیل مراجعه به پزشک میشود.
یافتههای بخش قدامی چشم
افزایش قطر قرنیه: قطر بیش از 11 میلیمتر در نوزادان، بیش از 12 میلیمتر در کودکان زیر یک سال، و بیش از 13 میلیمتر در تمام سنین غیرطبیعی تلقی میشود1)
ادم و کدورت قرنیه: در اثر فشار بالای مداوم چشم ایجاد میشود
خطوط هاب (Haab): خطوط پارگی در غشای دسمه که نشانهای قوی از گلوکوم مادرزادی است3)
یافتههای زاویه اتاق قدامی: اغلب زاویه باز است، اما گاهی به دلیل بلوک مردمکی به صورت زاویه بسته بروز میکند2)3)
یافتههای بخش خلفی چشم
بزرگشدگی حفرۀ دیسک بینایی: در نوزادان، نسبت حفره به دیسک (C/D) بیش از 0.3 مشکوک به گلوکوم است. در کودکان، کاهش حفره دیسک پس از کاهش فشار چشم شایع است
افزایش طول محوری چشم: افزایش طول بیش از حد طبیعی نشاندهنده پیشرفت گلوکوم است
نزدیکبینی: پیشرفت نزدیکبینی به دلیل افزایش طول محوری یک پارامتر مهم پیگیری است
جراحی آب مروارید در سنین پایین بزرگترین عامل خطر است 2)3). هرچه سن در زمان جراحی آب مروارید کمتر باشد، خطر ابتلا به گلوکوم ثانویه بیشتر است. در جراحی قبل از ۹ ماهگی، میزان بروز تا ۵۰٪ میرسد 2)3). قرنیه کوچک نیز یک عامل خطر اصلی است 3).
شبهبلوری (Pseudophakia) یک عامل محافظتی نیست 3). خطر GFCS با گذشت سالهای پس از جراحی آب مروارید افزایش مییابد، بنابراین پیگیری مادامالعمر فشار چشم ضروری است 3).
در مواردی که نیاز به جراحی آب مروارید است، ممکن است ناهنجاریهای رشدی در مسیر خروج زلالیه وجود داشته باشد که تصور میشود علت افزایش فشار چشم باشد 1). همچنین گزارش شده است که تعامل بین سلولهای ترابکولار و سلولهای اپیتلیال عدسی ممکن است در مکانیسم بروز نقش داشته باشد.
مکانیسم زاویه اغلب زاویه باز است، اما گاهی به صورت زاویه بسته ناشی از بلوک مردمک بروز میکند 3). در چشمهای بدون عدسی، ضخامت مرکزی قرنیه بیشتر است که ممکن است باعث افزایش ظاهری فشار چشم شود و نیاز به توجه دارد 1).
بسته به سن در زمان جراحی آب مروارید بسیار متفاوت است. در جراحی قبل از ۹ ماهگی، میزان بروز تا ۵۰٪ میرسد 2)3). هرچه سن در زمان جراحی بیشتر باشد، خطر کمتر میشود، اما خطر GFCS با گذشت سالهای پس از جراحی افزایش مییابد، بنابراین پیگیری مادامالعمر ضروری است 3).
آزمایشهای گلوکوم کودکان نکات خاصی دارد که باید در نظر گرفته شود.
| اقلام آزمایش | روش / نکات |
|---|---|
| اندازهگیری فشار چشم | تونومتر برگشتی (Rebound tonometer) مفید است. داروهای بیهوشی عمومی فشار چشم را کاهش میدهند. |
| قطر قرنیه | اندازهگیری قطر افقی و عمودی با کالیپر |
| معاینه زاویه | استفاده از لنز Koeppe و لامپ شکاف دستی. نیاز به بیهوشی عمومی |
در اندازهگیری فشار چشم، در بسیاری از موارد نمیتوان از تونومتر گلدمن استفاده کرد. تونومتر برگشتی (iCare) بدون نیاز به قطره بیحسی قابل اندازهگیری است و برای کودکان مناسب است1). با این حال، مقادیر اندازهگیری شده بین تونومترهای مختلف قابل تعویض نیستند. در بیهوشی عمومی، بیشتر داروهای بیهوشی فشار چشم را کاهش میدهند، بنابراین اندازهگیری در حالت بیداری قابل اعتمادترین است3).
مقادیر عیب انکساری و طول محوری چشم باید به طور منظم اندازهگیری شوند تا ارزیابی شود که آیا پیشرفت نزدیکبینی یا افزایش طول محوری نشاندهنده پیشرفت گلوکوم است یا خیر. OCT برای ارزیابی ساختاری مفید است، اما از آنجایی که پایگاه داده چشم طبیعی کودکان وجود ندارد، در تشخیص ناهنجاری باید احتیاط کرد.
بله. در چشمهای بدون عدسی، ضخامت مرکزی قرنیه افزایش مییابد که ممکن است باعث شود فشار چشم اندازهگیری شده بیشتر از مقدار واقعی باشد1). برای تمایز بین فشار بالای ظاهری و فشار بالای واقعی گلوکوماتوز، اندازهگیری ضخامت قرنیه و ارزیابی جامع یافتههای بالینی (تغییر نسبت C/D، افزایش طول محوری و غیره) مهم است.
درمان GFCS مطابق با گلوکوم مادرزادی اولیه (PCG) است1). با این حال، نتایج جراحی اغلب ضعیف است1)2)3).
به عنوان جراحی اولیه، ترابکولوتومی یا گونیوتومی اغلب انتخاب میشود3). در صورت عدم موفقیت این روشها، ترابکولکتومی یا جراحی دستگاه تخلیه گلوکوم (GDD) در نظر گرفته میشود3).
بسیاری از موارد GFCS درمان دشواری دارند و در نهایت ممکن است جراحی شانت لولهای با صفحه (جراحی GDD) برای کنترل طولانی مدت فشار چشم ضروری باشد1)2)3).
در موارد زاویه بسته، ممکن است نیاز به رفع بلوک مردمک باشد 1). سیکلودستروکسیون گاهی به عنوان اقدام موقت تا زمان جراحی استفاده میشود 3).
در کودکان، در درمان دارویی باید به عوارض جانبی توجه کرد 3).
عوامل متعددی وجود دارد: به دلیل ناهنجاریهای رشدی مسیر خروج زلالیه، اثر جراحی بازسازی مسیر خروجی محدود است؛ به دلیل واکنش ترمیم زخم شدید بافت چشم کودکان،成功率 جراحی فیلتراسیون پایین است؛ نیاز به بیهوشی مکرر؛ و لزوم هماهنگی با درمان تنبلی چشم 3). همکاری با متخصص اطفال، چشمپزشک اطفال و اپتومتریست ضروری است.
در تحقیقات اخیر درباره GFCS، شناخت زمینه ژنتیکی در حال پیشرفت است. ناهنجاری ژن CYP1B1 به عنوان ژن عامل PCG شناسایی شده است، اما تصویر کامل دخالت ژنتیکی در GFCS هنوز مشخص نشده است 4).
شبکه تحقیقاتی گلوکوم کودکان (CGRN) در حال استانداردسازی طبقهبندی بینالمللی گلوکوم کودکان است و امکان جمعآوری دادههای اپیدمیولوژیک و مقایسه نتایج درمانی GFCS فراهم میشود 4).
ارزیابی خطر عوارض مرتبط با گلوکوم پس از جراحی آب مروارید همراه با PFV نیز انجام شده است 5) و انتظار میرود درمان فردی بر اساس طبقهبندی خطر توسعه یابد.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
Freedman SF, Beck AD, Nader DA, et al. International study of childhood glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2020;3:145-157.
Haider KM, Repka MX, Sutherland DR, Hatt SR, Fallaha N, Kraker RT, Melia BM, Cotter SA, et al. Outcomes and Complications 5 Years After Surgery for Pediatric Cataract Associated With Persistent Fetal Vasculature. American journal of ophthalmology. 2024;260:30-36. doi:10.1016/j.ajo.2023.11.002. PMID:37939986; PMCID:PMC11005992.
