Детская глаукома после операции по удалению катаракты (GFCS) выделена в отдельную категорию в классификации детских глауком1)3). В классификациях Всемирной ассоциации глаукомы (WGA) и Исследовательской сети детской глаукомы (CGRN) она отличается от приобретенных вторичных глауком и классифицируется как «глаукома после операции по удалению катаракты»1)4).
Причина в том, что случаи, требующие операции по удалению катаракты, могут иметь аномалии развития путей оттока водянистой влаги, и механизм повышения внутриглазного давления может отличаться от обычной приобретенной вторичной глаукомы1).
Включаются случаи глаукомы, возникшей после операции по удалению катаракты и соответствующие диагностическим критериям детской глаукомы1). К рассматриваемым катарактам относятся:
Диагностические критерии детской глаукомы (WGA) включают наличие как минимум 2 из следующих 5 признаков: внутриглазное давление > 21 мм рт. ст., прогрессирующее увеличение соотношения C/D, роговичные признаки (линии Гааба, увеличение диаметра роговицы), аномальное удлинение переднезадней оси и глаукоматозные дефекты поля зрения1).
У младенцев слезотечение без отделяемого, светобоязнь и блефароспазм могут проявляться как признаки повышенного внутриглазного давления. Увеличение диаметра роговицы (буфтальм) и отек или помутнение роговицы часто обнаруживаются родителями и служат поводом для обращения.
Признаки переднего отрезка
Увеличение диаметра роговицы : ≥ 11 мм у новорожденного, ≥ 12 мм в возрасте до 1 года, ≥ 13 мм в любом возрасте считается аномальным1)
Отек и помутнение роговицы : возникают вследствие стойкого повышения внутриглазного давления
Линии Хааба : разрывы десцеметовой мембраны, сильный показатель врожденной глаукомы3)
Признаки угла : угол часто открытый, но иногда может проявляться как закрытый угол вследствие зрачкового блока2)3)
Признаки заднего отрезка
Увеличение экскавации диска зрительного нерва : у младенцев соотношение C/D ≥ 0,3 вызывает подозрение на глаукому. У детей часто наблюдается уменьшение экскавации после снижения внутриглазного давления.
Удлинение переднезадней оси : удлинение, превышающее нормальное развитие, указывает на прогрессирование глаукомы.
Миопизация : прогрессирование миопии вследствие удлинения оси является важным параметром наблюдения.
Операция по удалению катаракты в раннем возрасте является самым большим фактором риска 2)3). Чем младше возраст на момент операции по удалению катаракты, тем выше риск развития вторичной глаукомы. При операциях в возрасте до 9 месяцев частота развития может достигать 50% 2)3). Микрокорнеа также является основным фактором риска 3).
Артифакия не является защитным фактором 3). Риск GFCS увеличивается с годами после операции по удалению катаракты, поэтому пожизненное наблюдение за внутриглазным давлением обязательно 3).
В случаях, требующих операции по удалению катаракты, может наблюдаться аномалия развития путей оттока водянистой влаги, что считается причиной повышения внутриглазного давления 1). Также сообщалось о возможном участии взаимодействия трабекулярных клеток и клеток эпителия хрусталика в механизме развития.
Угловой механизм чаще всего представляет собой открытый угол, но иногда может проявляться как закрытый угол вследствие зрачкового блока 3). В артифакичных глазах центральная роговица толще, что может создавать видимость повышенного внутриглазного давления; требуется осторожность 1).
Она значительно варьирует в зависимости от возраста на момент операции по удалению катаракты. При операциях в возрасте до 9 месяцев она может достигать 50% 2)3). Чем выше возраст на момент операции, тем ниже риск, но риск GFCS увеличивается с годами после операции, поэтому необходимо пожизненное наблюдение 3).
Обследование детской глаукомы имеет особенности, характерные для детей.
| Метод обследования | Метод / Примечания |
|---|---|
| Измерение внутриглазного давления | Полезен бесконтактный тонометр. Общие анестетики снижают внутриглазное давление. |
| Диаметр роговицы | Измерение горизонтального и вертикального диаметров с помощью калипера |
| Исследование угла передней камеры | Использование линзы Кёппе и ручной щелевой лампы. Требуется общая анестезия |
Для измерения внутриглазного давления тонометр Гольдмана часто неприменим. Ребаунд-тонометр (iCare) позволяет проводить измерение без местной анестезии и подходит для детей 1). Однако показания разных тонометров не взаимозаменяемы. Под общей анестезией большинство анестетиков снижают внутриглазное давление, поэтому наиболее надежны измерения в бодрствующем состоянии 3).
Рефракцию и длину переднезадней оси следует регулярно измерять, чтобы оценить, не указывает ли прогрессирование миопии или удлинение оси на прогрессирование глаукомы. ОКТ полезна для структурной оценки, но из-за отсутствия нормативной базы данных для детей следует соблюдать осторожность при интерпретации аномалий.
Да. При артифакии центральная толщина роговицы увеличена, что может привести к завышению показателей внутриглазного давления 1). Для дифференциации кажущейся гипертензии от истинной глаукомной гипертензии важна комплексная оценка толщины роговицы и клинических данных (изменение отношения Э/Д, удлинение оси и т.д.).
Лечение GFCS проводится по принципам первичной врожденной глаукомы (ПВГ) 1). Однако результаты хирургического лечения часто неудовлетворительны 1)2)3).
В качестве первой операции часто выбирают трабекулотомию или гониотомию 3). При их неэффективности рассматривают трабекулэктомию или имплантацию дренажного устройства (GDD) 3).
GFCS часто трудно поддается лечению, и в конечном итоге может потребоваться шунтирующая операция с пластиной (GDD) для долгосрочного контроля внутриглазного давления 1)2)3).
При закрытом угле может потребоваться устранение зрачкового блока 1). Циклодеструкция может использоваться в качестве временной меры до операции 3).
У детей при медикаментозном лечении необходимо обращать внимание на побочные эффекты 3).
Существует несколько факторов: ограниченная эффективность реконструкции путей оттока из-за частых аномалий развития, низкая успешность фильтрующей хирургии из-за активной реакции заживления ран в детских глазных тканях, необходимость повторных общих анестезий и необходимость сочетания с лечением амблиопии 3). Незаменимо сотрудничество с педиатрами, детскими офтальмологами и ортоптистами.
В последних исследованиях GFCS достигнут прогресс в выяснении генетического фона. Мутация гена CYP1B1 идентифицирована как причина PCG, однако полная картина генетической вовлеченности при GFCS еще не выяснена 4).
Международная стандартизация классификации детской глаукомы, проводимая Childhood Glaucoma Research Network (CGRN), продвигается, что позволяет накапливать эпидемиологические данные и сравнивать результаты лечения GFCS 4).
Также проводится оценка риска нежелательных явлений, связанных с глаукомой, после операции по удалению катаракты, ассоциированной с персистирующей фетальной сосудистой системой (PFV) 5), и ожидается развитие персонализированного лечения на основе стратификации риска.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
Freedman SF, Beck AD, Nader DA, et al. International study of childhood glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2020;3:145-157.
Haider KM, Repka MX, Sutherland DR, Hatt SR, Fallaha N, Kraker RT, Melia BM, Cotter SA, et al. Outcomes and Complications 5 Years After Surgery for Pediatric Cataract Associated With Persistent Fetal Vasculature. American journal of ophthalmology. 2024;260:30-36. doi:10.1016/j.ajo.2023.11.002. PMID:37939986; PMCID:PMC11005992.
