Le glaucome pédiatrique post-chirurgie de la cataracte (GFCS) est classé comme une catégorie distincte dans la classification des glaucomes pédiatriques1)3). Dans les classifications de la World Glaucoma Association (WGA) et du Childhood Glaucoma Research Network (CGRN), il est séparé des glaucomes secondaires acquis et classé comme « glaucome post-chirurgie de la cataracte »1)4).
La raison en est que les cas nécessitant une chirurgie de la cataracte peuvent présenter des anomalies du développement de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse, et le mécanisme de l’augmentation de la pression intraoculaire peut différer de celui des glaucomes secondaires acquis habituels1).
Sont inclus les cas de glaucome survenant après une chirurgie de la cataracte et répondant aux critères diagnostiques du glaucome pédiatrique1). Les cataractes concernées comprennent :
Les critères diagnostiques du glaucome pédiatrique (WGA) sont la présence d’au moins 2 des 5 éléments suivants : pression intraoculaire > 21 mmHg, progression du rapport C/D, signes cornéens (stries de Haab, augmentation du diamètre cornéen), allongement anormal de la longueur axiale, et déficit du champ visuel glaucomateux1).
Chez les nourrissons, un larmoiement sans écoulement, une photophobie et un blépharospasme peuvent apparaître comme des signes d’hypertension oculaire. L’augmentation du diamètre cornéen (buphtalmie) et l’œdème ou l’opacité cornéenne sont souvent découverts par les parents et motivent la consultation.
Signes du segment antérieur
Élargissement du diamètre cornéen : ≥ 11 mm chez le nouveau-né, ≥ 12 mm avant 1 an, ≥ 13 mm à tout âge est considéré comme anormal1)
Œdème et opacité cornéenne : surviennent en raison d’une hypertension oculaire persistante
Stries de Haab : ruptures de la membrane de Descemet, un indicateur fort de glaucome congénital3)
Signes de l’angle : l’angle est souvent ouvert, mais peut parfois se présenter comme un angle fermé par bloc pupillaire2)3)
Signes du segment postérieur
Élargissement de l’excavation papillaire : chez le nourrisson, un rapport C/D ≥ 0,3 fait suspecter un glaucome. Chez l’enfant, la diminution de l’excavation papillaire après baisse de la pression intraoculaire est fréquente.
Allongement de la longueur axiale : un allongement dépassant le développement normal suggère une progression du glaucome.
Myopisation : la progression de la myopie due à l’allongement axial est un paramètre important de suivi.
La chirurgie de la cataracte à un âge précoce est le principal facteur de risque 2)3). Plus l’âge lors de la chirurgie de la cataracte est jeune, plus le risque de développer un glaucome secondaire est élevé. Pour les interventions avant l’âge de 9 mois, le taux d’incidence peut atteindre 50 % 2)3). Une microcornée est également un facteur de risque majeur 3).
La pseudophakie n’est pas un facteur protecteur 3). Le risque de GFCS augmente avec le nombre d’années écoulées depuis la chirurgie de la cataracte, ce qui rend obligatoire un suivi de la pression intraoculaire à vie 3).
Dans les cas nécessitant une chirurgie de la cataracte, il peut y avoir une anomalie du développement de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse, considérée comme la cause de l’élévation de la pression intraoculaire 1). Des interactions entre les cellules trabéculaires et les cellules épithéliales du cristallin pourraient également être impliquées dans le mécanisme pathogénique.
Le mécanisme angulaire est le plus souvent un angle ouvert, mais il peut aussi se présenter sous forme d’angle fermé par bloc pupillaire 3). Dans les yeux aphakes, la cornée centrale est plus épaisse, ce qui peut donner une fausse impression d’hypertension oculaire ; une attention particulière est nécessaire 1).
Il varie considérablement selon l’âge lors de la chirurgie de la cataracte. Pour les interventions avant l’âge de 9 mois, il peut atteindre 50 % 2)3). Plus l’âge opératoire est élevé, plus le risque diminue, mais le risque de GFCS augmente avec le nombre d’années écoulées depuis l’opération, d’où la nécessité d’un suivi à vie 3).
L’examen du glaucome pédiatrique comporte des particularités propres à l’enfant.
| Examen | Méthode / Précautions |
|---|---|
| Mesure de la pression intraoculaire | Le tonomètre à rebond est utile. Les anesthésiques généraux abaissent la pression intraoculaire. |
| Diamètre cornéen | Mesure des diamètres horizontal et vertical au compas |
| Examen de l’angle | Utilisation d’une lentille de Koeppe et d’une lampe à fente portative. Nécessite une anesthésie générale |
Pour la mesure de la pression intraoculaire, le tonomètre à aplanation de Goldmann est souvent inutilisable. Le tonomètre à rebond (iCare) permet une mesure sans anesthésie topique et convient aux enfants 1). Cependant, les mesures ne sont pas interchangeables entre différents tonomètres. Sous anesthésie générale, la plupart des anesthésiques abaissent la pression intraoculaire, donc les mesures à l’état éveillé sont les plus fiables 3).
La réfraction et la longueur axiale doivent être mesurées régulièrement pour évaluer si la progression de la myopie ou l’allongement axial suggère une progression du glaucome. L’OCT est utile pour l’évaluation structurelle, mais en l’absence de base de données normatives pédiatriques, il faut être prudent dans l’interprétation des anomalies.
Oui. Dans les yeux aphakes, l’épaisseur cornéenne centrale est augmentée, ce qui peut entraîner une surestimation de la pression intraoculaire 1). Pour distinguer une hypertension apparente d’une hypertension glaucomateuse vraie, il est important d’évaluer globalement l’épaisseur cornéenne et les signes cliniques (changement du rapport C/D, allongement axial, etc.).
Le traitement du GFCS suit celui du glaucome congénital primitif (PCG) 1). Cependant, les résultats chirurgicaux sont souvent médiocres 1)2)3).
La trabéculotomie ou la goniotomie sont souvent choisies comme première intervention 3). En cas d’échec, une trabéculectomie ou une chirurgie de dispositif de drainage du glaucome (GDD) peut être envisagée 3).
Le GFCS est souvent difficile à traiter, et une chirurgie de shunt tubulaire avec plaque (chirurgie GDD) peut finalement être nécessaire pour un contrôle à long terme de la pression intraoculaire 1)2)3).
En cas d’angle fermé, il peut être nécessaire de lever le bloc pupillaire 1). La cyclodestruction peut être utilisée comme mesure temporaire avant la chirurgie 3).
Chez l’enfant, une attention particulière aux effets secondaires est nécessaire lors du traitement médicamenteux 3).
Plusieurs facteurs : l’effet limité de la reconstruction de la voie d’écoulement en raison d’anomalies développementales fréquentes, le faible taux de succès de la chirurgie filtrante dû à la réponse cicatricielle vigoureuse des tissus oculaires chez l’enfant, la nécessité d’anesthésies générales répétées, et la nécessité de concilier avec le traitement de l’amblyopie 3). La collaboration avec des pédiatres, des ophtalmologistes pédiatriques et des orthoptistes est indispensable.
Les recherches récentes sur le GFCS ont progressé dans l’élucidation du contexte génétique. L’anomalie du gène CYP1B1 a été identifiée comme gène causal du PCG, mais l’ensemble de l’implication génétique dans le GFCS n’est pas encore clarifié 4).
La standardisation internationale de la classification du glaucome pédiatrique par le Childhood Glaucoma Research Network (CGRN) progresse, permettant l’accumulation de données épidémiologiques et la comparaison des résultats thérapeutiques pour le GFCS 4).
L’évaluation du risque d’événements indésirables liés au glaucome après chirurgie de la cataracte associée à une persistance du système vasculaire fœtal (PFV) est également réalisée 5), et on espère un développement vers un traitement personnalisé basé sur la stratification du risque.
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