获取药物
费用负担：药价昂贵时，获取药物本身变得困难。使用仿制药是有效的
提前补充的问题：滴入一滴以上，导致药物比预期更快用完
青光眼患者日常生活的注意事项
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 青光眼的长期管理
Section titled “1. 青光眼的长期管理”青光眼是一种以视网膜神经节细胞进行性变性和视野缺损为特征的视神经病变4)。青光眼导致的视神经损伤和视功能损害是不可逆的，治疗的最大目标是维持现有视功能。40岁以上人群患病率为5.0%（多治见研究），估计患者人数达465万1)。此外，同一流行病学调查显示青光眼的新发现率为89%，表明存在大量未经治疗的青光眼患者1)。
对于原发性开角型青光眼（POAG），前提是终身持续药物治疗。治疗以降低眼压为主，基本方针是从单药开始，尽可能控制在两种药物联合使用。药物选择需考虑目标眼压、副作用、滴眼次数、使用感等因素，为每位患者选择合适药物。即使进展缓慢，完全停止的病例也很罕见，需要在允许长期缓慢进展的同时制定治疗计划。年龄越小，预期寿命越长，需要更积极地评估严重程度并进行治疗和管理。
一般认为，单纯POAG导致极严重视功能损害的病例很少见，但据报道，在低视力门诊就诊的青光眼患者中，POAG患者比例最高。虽然也会考虑改善循环、神经保护等针对眼压以外的治疗，但目前降低眼压是最可靠的治疗手段。
眼压是青光眼唯一可改变的风险因素，眼压管理是治疗的基础2)4)。其他风险因素包括以下4)5)：
- 高龄
- 家族史
- 近视：在伞状综述中被归类为“高度提示性证据”9)
- 中央角膜厚度较薄
- 剥脱综合征
- 糖尿病
- 全身性高血压：较低的舒张压可能通过降低灌注压增加青光眼风险4)
- 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征5)
- 动脉硬化：一项大规模队列研究（4,713例，随访10.5年）显示，主动脉脉搏波传导速度（aPWV）最高四分位数组与最低四分位数组相比，青光眼发病风险增加2.62倍（HR 2.62，95%CI 1.52-4.52）7)
Beros等人（2024）报告，使用简便的示波法设备测量的动脉硬度可预测青光眼的发生。aPWV每增加一个标准差，HR为1.36（95%CI 1.14-1.62），表明动脉硬化可能成为青光眼的新风险标志物7)。
Q
改变生活习惯能治愈青光眼吗？
A
仅通过改善生活习惯无法治愈青光眼。青光眼是不可逆的视神经损伤，药物治疗、激光治疗和手术控制眼压是治疗的基础。然而，适度运动和均衡饮食可能有助于辅助眼压管理，作为整体健康管理的一部分非常重要。
2. 坚持滴眼药水治疗
Section titled “2. 坚持滴眼药水治疗”依从性的现状与重要性
Section titled “依从性的现状与重要性”青光眼治疗中的不依从率据报道为30%至80%。初次接受青光眼滴眼药处方的患者中，约40%在开始治疗约一年后脱落1)。其背景是无自觉症状，且除就诊外无法获得治疗效果的反馈1)。依从性差是青光眼进展的重要因素之一，因此不仅应考虑治疗效果，还应选择易于坚持的药物和给药次数1)。
依从性下降的因素
Section titled “依从性下降的因素”正确滴眼
身体限制：风湿性疾病、神经疾病导致的握力下降、颈部伸展受限使滴眼困难
瓶身操作性：挤出单滴所需的力量因瓶而异。多滴被使用或浪费
每日维持
对老年人的实践指导
Section titled “对老年人的实践指导”在老年患者中，滴眼技术问题和忘记滴眼尤其成为依从性下降的主要原因。许多老年患者因脊柱变形难以颈部后屈，因此指导其仰卧位滴眼可提高滴眼成功率。
- 滴眼姿势的调整：指导仰卧位滴眼
- 带照片的说明文件：按时间段清晰图示应使用的滴眼药
- 向家属说明并请求协助：确认家庭环境（独居还是与家人同住、是否有护理人员），请求提醒（直接或通过电话、闹钟等）的协助
- 减少滴眼药种类和次数：考虑将用药时间调整到护理人员便于管理的时段
目前的一线药物是前列腺素类似物（PGA），因其优越的降眼压效果和每日一次给药而使用最广泛1)。二线药物包括β受体阻滞剂，但对于老年人等担心全身副作用的病例，应避免使用β受体阻滞剂，而选择CAI（碳酸酐酶抑制剂）、α2受体激动剂、ROCK抑制剂。
目前有5种复方滴眼液可用，无需增加滴眼药种类和次数即可使用多种药物，有利于维持依从性1)。但忘记使用复方滴眼液比单药治疗更易导致降眼压效果丧失，因此确认依从性更为重要。
滴眼辅助工具
Section titled “滴眼辅助工具”对于有身体限制的患者，有一些有用的辅助工具。
| 辅助工具类型 | 目的 | 特点 |
|---|---|---|
| 滴眼引导器 | 定位 | 固定下眼睑、引导视线 |
| 瓶托 | 辅助握力 | 夹扣式 |
| 滴量调节器 | 减少浪费 | 每滴量减少60%以上 |
提高依从性的策略
Section titled “提高依从性的策略”为了更容易坚持滴眼治疗，可以结合以下支持措施1)：
- 充分解释疾病、治疗目的、方法和副作用
- 选择负担和副作用最小且最少的治疗方法
- 根据患者个人生活方式进行治疗
- 进行正确的滴眼指导
- 收集患者依从性情况的信息
有证据表明，通过书面说明和交付、就诊管理和提醒通知，治疗持续率显著改善1)。EGS第6版也推荐简化、教育、有效沟通以及使用闹钟/消息2)。
识别不依从性
Section titled “识别不依从性”- 询问昨天的滴眼时间：如果不能流畅回答，可能未能坚持滴眼
- 观察滴眼动作：在诊室观察实际滴眼情况，识别技术问题
- 检查滴眼药消耗量：如果消耗比预期慢，可能未使用
当眼压控制不佳或视功能损害进展时，需要再次确认患者的依从性1)。对于因副作用或依从性差而无法进行药物治疗的病例，激光治疗或侵入性手术是可选方案1)。
Q
复方滴眼液是否有助于改善依从性？
A
复方滴眼液一瓶可同时给予两种成分的药物，因此能减少滴眼液种类和滴眼次数。它被认为有助于提高多药联合治疗时的依从性。但忘记滴眼时眼压降低效果的丧失比单药更大，因此确认依从性更为重要。
3. 运动与日常活动
Section titled “3. 运动与日常活动”有氧运动的效果
Section titled “有氧运动的效果”推荐的运动
步行·骑自行车：活动期间眼压轻度升高，但随后眼压持续下降
跑步：眼压降低约2 mmHg，但运动结束后30分钟内恢复至基线
抑制视野进展：每天步行5000步或非坐位活动2.5小时，视野进展减少10%
视网膜保护效果：随着活动量增加，神经节细胞内丛状层变薄速度减慢
需要注意的运动
举重：等长保持会引起暂时性眼压升高。有报告称腿举过程中眼压可达约41 mmHg
瑜伽（倒立姿势）：头部低于心脏的姿势（如下犬式）会显著升高眼压。倒立时眼压约升高至2倍
高强度锻炼：每天剧烈运动者与每周3天者相比，青光眼患病率更高。可能与自由基增加引起的氧化应激有关
游泳镜：佩戴期间可能引起暂时性且显著的眼压升高
一项针对新诊断为青光眼患者的研究显示，每天运动30分钟组与药物治疗组相比，眼压显著降低。据报道，傍晚活动每增加10分钟，POAG患者的视野进展几率减少15%。随着活动量的增加，神经节细胞内丛状层的变薄速度也会减慢，提示运动不仅降低眼压，还可能具有神经保护作用。
然而，EGS第6版指出“目前尚无强有力的证据表明饮食或生活习惯因素影响青光眼”2)，生活方式的调整仅处于辅助地位。运动类型、强度和时间应根据个人病情，在咨询主治医生后决定。
Q
青光眼患者应该避免瑜伽吗？
A
并非所有瑜伽都需要避免，但建议避免“下犬式”、“前屈”、“倒立”等头部低于心脏的姿势，因为这些姿势会显著升高眼压。尤其对于进展风险高的患者需谨慎。坐姿或站姿的姿势通常没有问题。
4. 饮食与嗜好品与眼压
Section titled “4. 饮食与嗜好品与眼压”膳食硝酸盐与绿叶蔬菜
Section titled “膳食硝酸盐与绿叶蔬菜”绿叶蔬菜中富含的膳食硝酸盐在体内转化为一氧化氮。一氧化氮通过扩张血管、增加房水流出和降低上巩膜静脉压，对青光眼起到保护作用。大型队列研究（如Nurses’ Health Study）显示，膳食硝酸盐摄入量高的群体POAG发病风险降低20-30%。
Omega-3脂肪酸
Section titled “Omega-3脂肪酸”Omega-3脂肪酸（EPA和DHA）调节全身微循环和眼部血流。一项针对假性剥脱性青光眼患者的前瞻性研究发现，口服DHA 6个月后眼压显著降低。然而，也有报告称Omega-3与Omega-6比例过高可能增加青光眼风险，结论尚不明确。
维生素与补充剂
Section titled “维生素与补充剂”主要发现总结如下。
| 营养素 | 主要发现 |
|---|---|
| 维生素B3（烟酰胺） | 防止线粒体损伤，具有神经保护作用 |
| 黄酮类化合物 | 视野平均偏差改善 |
| 维生素A | 摄入量与青光眼风险存在提示性关联9) |
维生素B3（烟酰胺）在小鼠模型中可减轻青光眼易感性，临床试验也显示其能改善内层视网膜功能。但目前尚无充分证据表明特定维生素补充剂能降低青光眼风险。EGS第6版指出，支持替代疗法或神经保护剂在青光眼管理中作用的证据尚不充分2)。
酒精摄入可暂时降低眼压，但慢性摄入可能使开角型青光眼风险增加1.18倍。伞状综述将其归类为“弱证据”9)。证据的确定性非常低。
咖啡因摄入与健康个体的眼压升高无关，但在有青光眼或高眼压症病史的患者中，摄入后1小时与约2.4 mmHg的暂时性眼压升高相关。有青光眼家族史或遗传易感性的患者中，咖啡因摄入与青光眼患病率之间的关联已被提示。
Q
青光眼患者应该避免喝咖啡吗？
A
适量饮用咖啡通常被认为没有大问题。但青光眼或高眼压症患者在摄入咖啡因后可能出现暂时性眼压升高（约2.4 mmHg）。尤其是有青光眼家族史或眼压控制不佳者，建议避免大量摄入咖啡因（每天2~3杯以上咖啡）。
5. 睡眠、体位与吸烟
Section titled “5. 睡眠、体位与吸烟”睡眠时的姿势与眼压
Section titled “睡眠时的姿势与眼压”眼压受体位影响1)。主要发现如下：
- 仰卧位：与坐位相比，健康个体眼压升高1~2 mmHg，青光眼患者升高4 mmHg。体位改变导致上巩膜静脉压升高是主要机制1)
- 侧卧位：下方眼睛的眼压升高约1.5~2 mmHg。青光眼患者若习惯将受损较重的一侧朝下睡觉，可能增加视野进展的风险。
- 揉眼行为：在灵长类动物模型中，通过遥测传感器记录到一过性眼压升高，平均超过109 mmHg3)。
眼压的日内波动
Section titled “眼压的日内波动”正常人的眼压一天内波动约3~6 mmHg1)。青光眼患者由于房水流出率降低，波动幅度更大1)。最高眼压通常出现在上午，最低眼压多在傍晚至夜间1)。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
Section titled “阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”阻塞性睡眠呼吸暂停综合征已被报道为青光眼的危险因素5)。伞状综述将其归类为“提示性证据”9)。然而，这种关联并非在所有研究中都一致4)。
吸烟被认为是青光眼的危险因素之一。其机制可能与氧化应激增加、视网膜微循环障碍以及对视神经的直接毒性有关。伞状综述将当前吸烟和既往吸烟均归类为“非显著性”9)，但考虑到对全身健康的影响，仍建议戒烟。
6. 驾驶与出行安全
Section titled “6. 驾驶与出行安全”视野缺损与驾驶风险
Section titled “视野缺损与驾驶风险”驾驶停止的几率，随着较差眼视野缺损每恶化5dB而增加2倍。晚期青光眼患者发生交通事故的几率高出3.5倍4)。有用视野（UFOV）受损是交通事故的最强风险因素4)。
在实际道路驾驶测试中，轻至中度视野缺损的青光眼患者能够完成行驶路线，但需要教官干预的可能性高出6倍。在模拟驾驶研究中，青光眼患者的扫视、固视和追随性眼球运动显著增多，即使危险进入视野缺损区域，注视模式也未改变。
就诊时的安全注意事项
Section titled “就诊时的安全注意事项”老年患者门诊就诊时，务必确认以下3项：
- 是否有陪同人员：包括与本人的关系
- 来院方式：若为汽车，是自行驾驶还是出租车等
- 步行辅助工具：拐杖、轮椅、助行器、老年购物车等
这些信息应由所有参与门诊诊疗的工作人员共享。
青光眼本身的进展可能导致滴眼液治疗或口服治疗变得困难，并可能引起其他疾病治疗精度的下降。维持生活质量是青光眼诊疗中最重要的目标之一，需要包括确保出行手段在内的全面生活支持1)。EGS第6版也指出，患者容易混淆关于青光眼与驾驶的地区规定，建议提供适当的信息2)。
7. 日常功能障碍与低视力护理
Section titled “7. 日常功能障碍与低视力护理”主要功能障碍
Section titled “主要功能障碍”青光眼管理的目标是最大限度地减少视觉障碍，并在可持续的医疗体系中促进最佳生活质量2)。早期至中度青光眼对生活质量的影响有限，但双眼晚期视功能丧失会显著降低生活质量2)。
- 阅读困难：青光眼患者阅读速度和文字搜索能力下降，除视野缺损外，还涉及中心视功能和对比敏感度下降6)。在低对比度条件下困难更为明显
- 行走障碍：行走速度与较差眼视野的平均偏差（MD）强相关。对跌倒的恐惧导致生活质量下降和发病率升高
- 驾驶能力：较差眼视野缺损每恶化5dB，停止驾驶的几率增加一倍（参见“驾驶与移动安全”一节）
- 面部识别困难：对比敏感度下降和视野缺损共同作用6)。这是社交互动的重要因素，对生活质量影响显著
对比敏感度的重要性
Section titled “对比敏感度的重要性”对比敏感度是预测日常生活活动能力的重要指标6)。视力20/40以上的青光眼眼，对比敏感度也显著下降（与视野MD值的相关性 r=0.638，P<0.05），仅凭视力无法预测功能障碍的程度6)。近期研究表明，即使在早期青光眼中，黄斑部损伤也比以往认为的更常见6)。
有多种量表用于评估视功能对生活质量的影响。
| 评估量表 | 项目数 | 类型 |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25题 | 自我报告 |
| GSS | 10项 | 自我报告 |
| GQL-15 / GAL-9 | 15题 / 9题 | 自我报告 |
| ADREV | 9项任务 | 实际操作 |
| UFOV | — | 实际操作 |
自我报告量表
优点：易于实施。反映患者的主观感受
缺点：存在报告偏倚。当患者回避任务时，障碍可能被低估
代表示例：NEI-VFQ、GSS、GQL-15/GAL-9
直接测量量表
优点：可在标准化条件下测试。不易受报告偏倚影响
缺点：实施困难，受试者负担大。无法完全再现现实环境
代表示例：ADREV、UFOV
低视力中心和地区残疾人支持机构为视障人士的独立生活提供支持。
- 阅读支持：数字阅读器或平板电脑的文字放大和对比度改善、手持式和台式放大镜、闭路电视放大阅读器、文本朗读软件
- 行走与平衡：手杖、助行器、防滑浴垫、浴缸扶手、床边扶手
- 交通方式：移动训练（公共交通使用指导）、福利出租车
维持生活质量是青光眼诊疗中最重要的目标之一1)。随着青光眼进展，滴眼液和口服治疗可能变得困难，也可能影响其他疾病的治疗精度1)。为维持患者的生活质量，不仅需要治疗疾病，还需关注诊断和治疗对患者及其家属的心理影响1)。
Q
青光眼患者会感到哪些日常生活困难？
A
最常见的抱怨是在低照度或高照度下执行任务困难。即使在视力正常的中度青光眼中，阅读困难也会出现，尤其是在小字或低对比度文字时。步行速度减慢和平衡障碍会导致跌倒风险增加。对驾驶能力的影响也很大，进展期患者的事故风险增加3.5倍。这些障碍的主要原因是对比敏感度下降和视野缺损。
8. 最新研究与未来展望
Section titled “8. 最新研究与未来展望”SLT作为一线治疗的扩展
Section titled “SLT作为一线治疗的扩展”LiGHT试验的6年结果显示，SLT（选择性激光小梁成形术）组中69.8%的患者在未使用眼药水的情况下维持了目标眼压8)。与眼药水组相比，视野进展率较低（19.6% vs 26.8%，P=0.006），需要小梁切除术的病例也更少（13眼 vs 32眼，P<0.001）8)。SLT作为一种不依赖眼药水的治疗选择，对依从性有问题的患者尤其有用。
缓释型青光眼植入物
Section titled “缓释型青光眼植入物”作为每日滴眼药的替代疗法，贝美前列素和曲伏前列素的前房内植入物正在开发中。有望成为滴眼困难患者的选择，但需要确认长期有效性和安全性。
烟酰胺的神经保护作用
Section titled “烟酰胺的神经保护作用”烟酰胺（维生素B3的酰胺形式）在青光眼中的神经保护作用备受关注。De Moraes等人的临床试验显示，烟酰胺与丙酮酸盐联用与安慰剂相比，可改善模式标准差。提示通过防止线粒体功能障碍发挥保护作用，但EGS第6版尚未推荐神经保护剂2)。
远程医疗的可能性
Section titled “远程医疗的可能性”COVID-19大流行推动了远程医疗在青光眼诊疗中的应用。Liu等人（2023）的定性研究对20名在纽约市工作的青光眼专家进行了访谈，结果显示大流行期间远程医疗使用率为29.1%，但数月后骤降至3.1%10)。主要原因是眼压测量和视野检查在远程条件下难以进行，但技术创新（如家用眼压测量设备）使人们对未来重新引入持乐观态度10)。
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- 日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
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