نکات مراقبت روزانه برای بیماران مبتلا به گلوکوم

نکات کلیدی در یک نگاه

آسیب عصب بینایی ناشی از گلوکوم غیرقابل برگشت است و مدیریت فشار چشم در طول زندگی اساس درمان است
فشار چشم تنها عامل خطر قابل اصلاح در گلوکوم است و سبک زندگی می‌تواند بر فشار چشم تأثیر بگذارد
بر اساس گزارش‌ها، حدود ۴۰٪ از بیمارانی که برای اولین بار درمان تجویز می‌شوند، در سال اول درمان قطره چشمی را رها می‌کنند¹⁾
قطره‌های ترکیبی با کاهش تعداد و دفعات قطره‌ها به بهبود پایبندی به درمان کمک می‌کنند (توصیه درجه 1B)¹⁾
ورزش هوازی متوسط فشار چشم را کاهش می‌دهد و به طور محافظتی از پیشرفت میدان بینایی جلوگیری می‌کند
اختلال پیشرفته میدان بینایی دوطرفه به طور قابل توجهی عملکردهای روزمره مانند رانندگی، خواندن، راه رفتن و تشخیص چهره را کاهش می‌دهد
شواهد علمی برای ارائه توصیه‌های قوی در مورد سبک زندگی در حال حاضر محدود است و نمی‌تواند جایگزین درمان دارویی یا لیزر شود²⁾

1. مدیریت بلندمدت گلوکوم چیست؟

گلوکوم یک نوروپاتی بینایی است که با تخریب پیشرونده سلول‌های گانگلیونی شبکیه و نقص میدان بینایی مشخص می‌شود⁴⁾. آسیب عصب بینایی و اختلال بینایی ناشی از گلوکوم غیرقابل برگشت است و هدف اصلی درمان حفظ عملکرد بینایی فعلی است. شیوع آن در افراد بالای ۴۰ سال ۵.۰٪ (مطالعه تاجیمی) است و تعداد تخمینی بیماران به ۴.۶۵ میلیون نفر می‌رسد¹⁾. همچنین در همان مطالعه اپیدمیولوژیک، میزان تشخیص جدید گلوکوم ۸۹٪ بود که نشان می‌دهد تعداد زیادی از بیماران گلوکوم درمان نشده وجود دارند¹⁾.

در گلوکوم اولیه زاویه باز (POAG)، فرض بر ادامه درمان دارویی در طول زندگی است. درمان عمدتاً بر کاهش فشار چشم متمرکز است و اصول اولیه شروع با یک دارو و در صورت امکان محدود کردن ترکیب به دو دارو است. انتخاب دارو با در نظر گرفتن فشار هدف، عوارض جانبی، دفعات مصرف و احساس بیمار انجام می‌شود. حتی با پیشرفت آهسته، توقف کامل نادر است و برنامه درمانی باید با در نظر گرفتن پیشرفت آهسته طولانی مدت تنظیم شود. هرچه بیمار جوان‌تر باشد، امید به زندگی طولانی‌تر است و درمان و مدیریت تهاجمی‌تر با تخمین شدت بالاتر مورد نیاز است.

به طور کلی، POAG به تنهایی به ندرت منجر به اختلال شدید بینایی می‌شود، اما گزارش شده است که در میان بیماران گلوکومی که به کلینیک کم‌بینایی مراجعه می‌کنند، نسبت بیماران POAG بالاترین است. درمان‌های غیر از فشار چشم مانند بهبود گردش خون و محافظت عصبی نیز در نظر گرفته می‌شوند، اما در حال حاضر کاهش فشار چشم مطمئن‌ترین روش درمانی است.

عوامل خطر

فشار چشم تنها عامل خطر قابل اصلاح در گلوکوم است و مدیریت فشار چشم اساس درمان است²⁾⁴⁾. سایر عوامل خطر زیر گزارش شده‌اند⁴⁾⁵⁾:

سن بالا
سابقه خانوادگی
نزدیک‌بینی: در مرور جامع به عنوان «شواهد بسیار قوی» طبقه‌بندی شده است⁹⁾
ضخامت مرکزی قرنیه کم
سندرم لایه‌برداری (Pseudoexfoliation)
دیابت
فشار خون بالا: فشار خون دیاستولیک پایین ممکن است از طریق کاهش فشار پرفیوژن خطر گلوکوم را افزایش دهد⁴⁾
آپنه انسدادی خواب⁵⁾
آترواسکلروز: در یک مطالعه کوهورت بزرگ (4713 نفر، پیگیری 10.5 سال)، بالاترین چارک سرعت موج نبض آئورت (aPWV) در مقایسه با پایین‌ترین چارک، خطر ابتلا به گلوکوم را 2.62 برابر افزایش داد (HR 2.62، 95%CI 1.52-4.52)⁷⁾

Beros و همکاران (2024) گزارش کردند که سفتی شریان اندازه‌گیری شده با دستگاه ساده اسیلومتریک می‌تواند بروز گلوکوم را پیش‌بینی کند. HR به ازای هر یک انحراف معیار افزایش در aPWV برابر 1.36 (95%CI 1.14-1.62) بود که نشان می‌دهد آترواسکلروز ممکن است یک نشانگر خطر جدید برای گلوکوم باشد⁷⁾.

Q آیا با تغییر سبک زندگی گلوکوم درمان می‌شود؟

تنها با بهبود سبک زندگی گلوکوم درمان نمی‌شود. گلوکوم یک آسیب غیرقابل برگشت عصب بینایی است و درمان اصلی آن شامل دارودرمانی، لیزر یا جراحی برای کنترل فشار چشم است. با این حال، ورزش متوسط و رژیم غذایی متعادل ممکن است به طور کمکی به کنترل فشار چشم کمک کند و به عنوان بخشی از مدیریت کلی سلامت مهم است.

2. برای ادامه درمان با قطره چشم

وضعیت فعلی و اهمیت پایبندی به درمان

میزان عدم پایبندی به درمان گلوکوم 30 تا 80 درصد گزارش شده است. حدود 40٪ از بیمارانی که برای اولین بار قطره گلوکوم تجویز می‌شود، حدود یک سال پس از شروع درمان از درمان خارج می‌شوند¹⁾. عدم وجود علائم و عدم دریافت بازخورد از اثربخشی درمان به جز در زمان ویزیت از دلایل آن است¹⁾. پایبندی ضعیف یکی از عوامل مهم پیشرفت گلوکوم است و توصیه می‌شود علاوه بر اثربخشی، دارویی انتخاب شود که پایبندی به آن آسان‌تر باشد (توصیه درجه 2B)¹⁾.

عوامل کاهش پایبندی به درمان

دسترسی به دارو

بار هزینه: اگر قیمت دارو بالا باشد، تهیه آن دشوار می‌شود. استفاده از داروهای ژنریک مؤثر است.

مشکل تمدید زودهنگام: گاهی بیش از یک قطره می‌ریزند و دارو زودتر از موعد تمام می‌شود.

قطره چکاندن صحیح

محدودیت‌های جسمی: کاهش قدرت گرفتن به دلیل بیماری‌های روماتیسمی یا عصبی و محدودیت در خم کردن گردن، قطره چکاندن را دشوار می‌کند.

کارایی بطری: نیروی لازم برای خارج کردن یک قطره در بطری‌های مختلف متفاوت است. ممکن است چند قطره مصرف یا هدر رود.

ادامه روزانه

فراموشی: به ویژه در سالمندانی که چند بیماری مزمن دارند، مشکل‌ساز است.

بدون علامت بودن: از آنجا که بیشتر موارد بدون علامت هستند، برخی بیماران نیاز به قطره روزانه را احساس نمی‌کنند.

عوارض جانبی: اگر عوارض موضعی (قرمزی، تغییر رنگدانه و غیره) توضیح داده نشود، برخی بیماران مصرف را قطع می‌کنند.

راهنمایی عملی برای سالمندان

در بیماران مسن، مشکلات تکنیک قطره و فراموشی از علل اصلی کاهش پایبندی به درمان است. بسیاری از سالمندان به دلیل تغییر شکل ستون فقرات نمی‌توانند گردن را به عقب خم کنند، بنابراین آموزش قطره چکاندن در حالت خوابیده به پشت، موفقیت را افزایش می‌دهد.

تنظیم وضعیت قطره چکاندن: آموزش قطره چکاندن در حالت خوابیده به پشت
بروشور همراه با تصاویر: نشان دادن واضح قطره‌هایی که باید در زمان‌های مختلف روز استفاده شوند.
توضیح به خانواده و درخواست همکاری: بررسی محیط خانه (تنها زندگی کردن یا با خانواده، وجود مراقب) و درخواست کمک برای یادآوری (مستقیم، تلفنی یا با آلارم)
کاهش تعداد و دفعات قطره‌ها: سعی کنید زمان‌بندی را به گونه‌ای تنظیم کنید که برای مراقب راحت‌تر باشد

تنظیم دارو

داروی خط اول فعلی، داروهای مرتبط با پروستاگلاندین (PGA) هستند که به دلیل اثر کاهش فشار چشم عالی و مصرف یک بار در روز، بیشترین استفاده را دارند (توصیه درجه 1A)¹⁾. گزینه دوم مسدودکننده‌های بتا هستند، اما در بیمارانی مانند سالمندان که نگرانی از عوارض جانبی سیستمیک وجود دارد، از مسدودکننده‌های بتا اجتناب کرده و از CAI (مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز)، آگونیست‌های آلفا2 و مهارکننده‌های ROCK انتخاب می‌شود.

پنج نوع قطره چشمی ترکیبی در دسترس است که امکان تجویز چند دارو بدون افزایش تعداد و دفعات قطره‌ها را فراهم می‌کند و برای حفظ پایبندی به درمان مفید است (توصیه درجه 1B)¹⁾. با این حال، فراموشی در مصرف قطره‌های ترکیبی باعث کاهش بیشتر اثر کاهش فشار چشم نسبت به تک‌داروها می‌شود، بنابراین بررسی پایبندی به درمان اهمیت بیشتری دارد.

وسایل کمکی برای قطره چشمی

وسایل کمکی مفیدی برای بیماران با محدودیت‌های جسمی وجود دارد.

نوع وسیله کمکی	هدف	ویژگی
راهنمای قطره چشمی	هم‌ترازی	ثابت نگه داشتن پلک پایین و هدایت نگاه
بطری‌یار	کمک به قدرت گرفتن	نصب با گیره
تنظیم‌کننده میزان قطره	کاهش هدررفت	کاهش حجم هر قطره بیش از 60٪

راهکارهای بهبود پایبندی به درمان

در راهنمای بالینی گلوکوم، پنج مورد زیر توصیه شده است (2B)¹⁾:

توضیح کامل درباره بیماری، هدف درمان، روش و عوارض جانبی
انتخاب روش درمانی با حداقل بار و عوارض جانبی
انجام درمان متناسب با سبک زندگی هر بیمار
ارائه آموزش صحیح در مورد نحوه قطره چکاندن
جمع‌آوری اطلاعات از بیمار در مورد وضعیت پایبندی به درمان

شواهدی وجود دارد که توضیح و تحویل کتبی، مدیریت مراجعات و یادآوری‌ها به طور قابل توجهی نرخ تداوم درمان را بهبود می‌بخشد¹⁾. در نسخه ششم EGS نیز ساده‌سازی، آموزش، ارتباط مؤثر و استفاده از هشدارها/پیام‌ها توصیه شده است²⁾.

شناسایی عدم پایبندی به درمان

پرسیدن زمان قطره چکاندن دیروز: اگر بیمار نتواند به راحتی پاسخ دهد، ممکن است درمان را به طور مداوم انجام نداده باشد
مشاهده عمل قطره چکاندن: در اتاق معاینه نحوه واقعی قطره چکاندن بیمار را مشاهده کرده و مشکلات فنی را شناسایی کنید
بررسی میزان مصرف قطره: اگر مصرف کمتر از حد انتظار باشد، ممکن است قطره استفاده نشده باشد

در صورت کنترل ناکافی فشار داخل چشم یا پیشرفت اختلال عملکرد بینایی، لازم است مجدداً پایبندی به درمان بررسی شود (توصیه درجه 2B) ¹⁾. در مواردی که به دلیل عوارض جانبی یا پایبندی ضعیف، درمان دارویی به درستی انجام نمی‌شود، لیزر درمانی یا جراحی باز گزینه‌های درمانی هستند ¹⁾.

Q آیا قطره‌های ترکیبی به بهبود پایبندی به درمان کمک می‌کنند؟

قطره‌های ترکیبی می‌توانند با یک بطری دو دارو را تجویز کنند، بنابراین تعداد قطره‌ها و دفعات مصرف را کاهش می‌دهند. در راهنمای بالینی گلوکوم نیز برای بهبود پایبندی در مصرف همزمان چند دارو مفید شناخته شده است (توصیه درجه 1B). با این حال، از آنجایی که از دست دادن اثر کاهش فشار چشم در صورت فراموشی مصرف قطره در داروهای ترکیبی بیشتر از تک‌دارو است، بررسی پایبندی اهمیت بیشتری دارد.

3. ورزش و فعالیت‌های روزانه

اثر ورزش هوازی

ورزش‌های توصیه‌شده

پیاده‌روی و دوچرخه‌سواری: در حین فعالیت افزایش خفیف فشار داخل چشم مشاهده می‌شود، اما پس از آن کاهش فشار چشم ادامه می‌یابد

دویدن: فشار چشم حدود 2 میلی‌متر جیوه کاهش می‌یابد، اما ظرف 30 دقیقه پس از پایان ورزش به سطح پایه بازمی‌گردد

کاهش پیشرفت میدان بینایی: به ازای هر 5000 قدم پیاده‌روی یا 2.5 ساعت فعالیت غیر نشسته در روز، پیشرفت میدان بینایی 10% کاهش می‌یابد

اثر محافظتی بر شبکیه: با افزایش فعالیت، سرعت نازک‌شدن لایه شبکه‌ای سلول‌های گانگلیونی کاهش می‌یابد

ورزش‌های نیازمند احتیاط

وزنه‌برداری: نگه‌داشتن ایزومتریک باعث افزایش موقت فشار داخل چشم می‌شود. گزارش شده است که در حین پرس پا به حدود 41 میلی‌متر جیوه می‌رسد

یوگا (حالت‌های وارونه): حالت‌هایی که سر پایین‌تر از قلب قرار می‌گیرد (مانند سگ رو به پایین) فشار چشم را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد. در ایستادن روی دست، فشار چشم حدود دو برابر می‌شود

تمرینات با شدت بالا: ورزش شدید روزانه نسبت به ورزش سه روز در هفته با شیوع بالاتر گلوکوم همراه است. احتمالاً افزایش رادیکال‌های آزاد و استرس اکسیداتیو در این امر نقش دارد

عینک شنا: ممکن است در حین استفاده باعث افزایش موقت و قابل توجه فشار داخل چشم شود

در مطالعه‌ای بر روی بیماران تازه تشخیص‌داده‌شده با گلوکوم، گروهی که روزانه ۳۰ دقیقه ورزش می‌کردند کاهش معنی‌داری در فشار چشم نسبت به گروه تحت درمان دارویی نشان دادند. گزارش شده است که به ازای هر ۱۰ دقیقه افزایش فعالیت عصرگاهی، شانس پیشرفت میدان بینایی در بیماران POAG ۱۵٪ کاهش می‌یابد. همچنین با افزایش فعالیت، سرعت نازک‌شدن لایه سلول‌های گانگلیونی شبکیه کاهش می‌یابد که نشان می‌دهد ورزش ممکن است علاوه بر کاهش فشار چشم، اثر محافظت عصبی نیز داشته باشد.

با این حال، در ویرایش ششم EGS آمده است که «در حال حاضر شواهد قوی مبنی بر تأثیر رژیم غذایی یا عوامل سبک زندگی بر گلوکوم وجود ندارد»²⁾ و اصلاح سبک زندگی تنها یک نقش کمکی دارد. مهم است که در مورد نوع، شدت و زمان ورزش با پزشک معالج مشورت کرده و بر اساس شرایط فردی تصمیم‌گیری شود.

Q آیا بیماران گلوکوم باید از یوگا اجتناب کنند؟

نیازی به اجتناب از تمام حرکات یوگا نیست، اما حرکاتی مانند «سگ رو به پایین»، «خم به جلو» و «ایستادن روی دست» که سر پایین‌تر از قلب قرار می‌گیرد، فشار چشم را به شدت افزایش می‌دهند و توصیه می‌شود از آنها اجتناب شود. به ویژه در بیماران با خطر پیشرفت بالا باید احتیاط کرد. حرکاتی که در حالت نشسته یا ایستاده انجام می‌شوند معمولاً مشکلی ندارند.

۴. رژیم غذایی، مواد مصرفی و فشار چشم

نیترات رژیمی و سبزیجات برگ سبز

نیترات رژیمی که در سبزیجات برگ سبز فراوان است، در بدن به اکسید نیتریک تبدیل می‌شود. اکسید نیتریک از طریق گشاد کردن عروق، افزایش خروج زلالیه و کاهش فشار ورید اپی‌اسکلرا به محافظت از گلوکوم کمک می‌کند. در مطالعات کوهورت بزرگ (مانند Nurses’ Health Study) نشان داده شده است که گروه‌های با مصرف بالای نیترات رژیمی ۲۰-۳۰٪ خطر ابتلا به POAG کمتری دارند.

اسیدهای چرب امگا ۳

اسیدهای چرب امگا ۳ (EPA و DHA) میکروسیرکولاسیون سیستمیک و جریان خون چشمی را تنظیم می‌کنند. در یک مطالعه آینده‌نگر بر روی بیماران مبتلا به گلوکوم کاذب، مصرف خوراکی DHA به مدت ۶ ماه کاهش معنی‌داری در فشار چشم ایجاد کرد. با این حال، گزارش شده است که نسبت بالای امگا ۶ به امگا ۳ ممکن است خطر گلوکوم را افزایش دهد و نتیجه قطعی نیست.

ویتامین‌ها و مکمل‌ها

یافته‌های اصلی در زیر خلاصه شده است.

ماده مغذی	یافته اصلی
ویتامین B3 (نیکوتین‌آمید)	جلوگیری از آسیب میتوکندری و محافظت عصبی
فلاونوئیدها	بهبود میانگین انحراف میدان بینایی
ویتامین A	ارتباط پیشنهادی بین مصرف و خطر گلوکوم⁹⁾

ویتامین B3 (نیکوتین آمید) در مدل‌های موشی آسیب‌پذیری به گلوکوم را کاهش داده و در کارآزمایی‌های بالینی بهبود عملکرد شبکیه داخلی را نشان داده است. با این حال، در حال حاضر شواهد کافی برای کاهش خطر گلوکوم با مکمل‌های ویتامینی خاص وجود ندارد. در ویرایش ششم EGS، شواهد کافی برای حمایت از نقش درمان‌های جایگزین یا محافظت‌کننده‌های عصبی در مدیریت گلوکوم وجود ندارد²⁾.

الکل

مصرف الکل به طور موقت فشار داخل چشم را کاهش می‌دهد، اما مصرف مزمن ممکن است خطر گلوکوم زاویه باز را 1.18 برابر افزایش دهد. در یک مرور جامع، این به عنوان «شواهد ضعیف» طبقه‌بندی شد⁹⁾. قطعیت شواهد بسیار پایین است.

کافئین

مصرف کافئین با افزایش فشار داخل چشم در افراد سالم مرتبط نیست، اما در بیماران با سابقه گلوکوم یا فشار خون بالای چشم، با افزایش موقت فشار داخل چشم حدود 2.4 میلی‌متر جیوه یک ساعت پس از مصرف همراه است. در بیماران با سابقه خانوادگی گلوکوم یا استعداد ژنتیکی، ارتباط بین مصرف کافئین و شیوع گلوکوم پیشنهاد شده است.

Q آیا بیماران گلوکومی باید از مصرف قهوه خودداری کنند؟

مصرف متعادل قهوه معمولاً مشکل خاصی ایجاد نمی‌کند. با این حال، در بیماران مبتلا به گلوکوم یا فشار خون بالای چشم، افزایش موقت فشار داخل چشم (حدود 2.4 میلی‌متر جیوه) پس از مصرف کافئین گزارش شده است. به ویژه در افرادی که سابقه خانوادگی گلوکوم دارند یا کنترل فشار چشم آنها ناکافی است، بهتر است از مصرف زیاد کافئین (بیش از 2 تا 3 فنجان قهوه در روز) خودداری شود.

5. خواب، وضعیت بدن و سیگار کشیدن

وضعیت بدن در هنگام خواب و فشار داخل چشم

فشار داخل چشم تحت تأثیر وضعیت بدن قرار می‌گیرد¹⁾. یافته‌های اصلی به شرح زیر است:

وضعیت خوابیده به پشت: در مقایسه با وضعیت نشسته، فشار داخل چشم در افراد سالم 1 تا 2 میلی‌متر جیوه و در بیماران گلوکومی 4 میلی‌متر جیوه افزایش می‌یابد. مکانیسم اصلی افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرال ناشی از تغییر وضعیت است¹⁾
خوابیدن به پهلو: فشار چشم در سمت پایین حدود 1.5 تا 2 میلی‌متر جیوه افزایش می‌یابد. در بیماران مبتلا به گلوکوم، اگر عادت داشته باشند که سمت آسیب‌دیده‌تر را پایین بخوابند، ممکن است خطر پیشرفت میدان بینایی افزایش یابد.
مالیدن چشم: در مطالعه‌ای روی مدل نخستی‌ها با استفاده از حسگرهای تله‌متری، افزایش گذرای فشار چشم به طور متوسط بیش از 109 میلی‌متر جیوه ثبت شده است³⁾.

نوسانات روزانه فشار چشم

فشار چشم افراد سالم در طول روز حدود 3 تا 6 میلی‌متر جیوه نوسان دارد¹⁾. در بیماران مبتلا به گلوکوم، به دلیل کاهش سرعت خروج زلالیه، دامنه نوسانات بیشتر می‌شود¹⁾. بالاترین فشار چشم معمولاً در صبح و پایین‌ترین آن در عصر تا شب مشاهده می‌شود¹⁾.

آپنه انسدادی خواب

آپنه انسدادی خواب به عنوان یک عامل خطر برای گلوکوم گزارش شده است⁵⁾. در یک مرور جامع، این ارتباط در رده «شواهد اشاره‌کننده» طبقه‌بندی شد⁹⁾. با این حال، این ارتباط در همه مطالعات به طور یکسان نشان داده نشده است⁴⁾.

سیگار کشیدن

سیگار کشیدن به عنوان یکی از عوامل خطر گلوکوم مطرح شده است. تصور می‌شود که افزایش استرس اکسیداتیو، اختلال در میکروسیرکولاسیون شبکیه و سمیت مستقیم بر عصب بینایی در این زمینه نقش دارند. در یک مرور جامع، سیگار کشیدن فعلی و قبلی هر دو در رده «غیرمعنی‌دار» طبقه‌بندی شدند⁹⁾، اما با توجه به تأثیرات کلی بر سلامت، ترک سیگار توصیه می‌شود.

6. ایمنی رانندگی و جابجایی

اختلال میدان بینایی و خطر رانندگی

شانس توقف رانندگی به ازای هر 5 دسی‌بل بدتر شدن نقص میدان بینایی در چشم بدتر، دو برابر می‌شود. بیماران مبتلا به گلوکوم پیشرفته 3.5 برابر بیشتر در معرض تصادف رانندگی هستند⁴⁾. اختلال در میدان بینایی مفید (UFOV) قوی‌ترین عامل خطر برای تصادف رانندگی است⁴⁾.

در تست رانندگی جاده‌ای، بیماران گلوکومی با اختلال میدان بینایی خفیف تا متوسط توانستند مسیر را کامل کنند، اما 6 برابر بیشتر نیاز به مداخله مربی داشتند. در مطالعات شبیه‌سازی رانندگی، بیماران گلوکومی حرکات ساکاد، تثبیت و تعقیبی بیشتری داشتند و الگوی نگاه آنها با ورود خطر به ناحیه نقص میدان تغییر نکرد.

ملاحظات ایمنی در مراجعه به پزشک

در ویزیت سرپایی بیماران مسن، حتماً سه مورد زیر را بررسی کنید:

وجود همراه: شامل رابطه با بیمار
وسیله نقلیه برای مراجعه: در صورت استفاده از خودرو، آیا خودشان رانندگی می‌کنند یا تاکسی و غیره
وسیله کمک حرکتی: عصا، ویلچر، واکر، سیلورکار و غیره

این اطلاعات باید توسط تمام کارکنان درگیر در مراقبت سرپایی به اشتراک گذاشته شود.

پیشرفت خود گلوکوم ممکن است درمان با قطره یا داروی خوراکی را دشوار کند و منجر به کاهش دقت درمان سایر بیماری‌ها شود. حفظ کیفیت زندگی یکی از مهم‌ترین اهداف در مراقبت از گلوکوم است و حمایت جامع از زندگی از جمله تأمین وسایل حمل و نقل ضروری است¹⁾. در نسخه ششم EGS نیز اشاره شده است که بیماران در مورد مقررات محلی مربوط به گلوکوم و رانندگی دچار سردرگمی می‌شوند و ارائه اطلاعات مناسب توصیه می‌شود²⁾.

7. اختلال عملکرد روزانه و مراقبت از کم‌بینایی

اختلالات عملکردی اصلی

هدف مدیریت گلوکوم به حداقل رساندن اختلال بینایی و ارتقای بهترین کیفیت زندگی در چارچوب یک سیستم مراقبت بهداشتی پایدار است ²⁾. اگرچه تأثیر گلوکوم اولیه تا متوسط بر کیفیت زندگی محدود است، اما از دست دادن پیشرفته عملکرد بینایی در هر دو چشم به طور قابل توجهی کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد ²⁾.

مشکل در خواندن: در گلوکوم، سرعت خواندن و جستجوی حروف کاهش می‌یابد که علاوه بر نقص میدان بینایی، به کاهش عملکرد بینایی مرکزی و حساسیت کنتراست نیز مربوط می‌شود ⁶⁾. این مشکل در شرایط کنتراست پایین بیشتر آشکار می‌شود.
اختلال در راه رفتن: سرعت راه رفتن با میانگین انحراف (MD) میدان بینایی چشم بدتر همبستگی قوی دارد. ترس از افتادن منجر به کاهش کیفیت زندگی و افزایش عوارض می‌شود.
توانایی رانندگی: به ازای هر 5 دسی‌بل بدتر شدن نقص میدان بینایی در چشم بدتر، شانس توقف رانندگی دو برابر می‌شود (به بخش «ایمنی رانندگی و جابجایی» مراجعه کنید).
مشکل در تشخیص چهره: کاهش حساسیت کنتراست و نقص میدان بینایی به طور ترکیبی عمل می‌کنند ⁶⁾. این یک عنصر مهم در تعاملات اجتماعی است و به طور قابل توجهی بر کیفیت زندگی تأثیر می‌گذارد.

اهمیت حساسیت کنتراست

حساسیت کنتراست یک شاخص مهم برای پیش‌بینی توانایی انجام فعالیت‌های روزانه است ⁶⁾. حتی در چشم‌های گلوکوماتوز با حدت بینایی 20/40 یا بهتر، حساسیت کنتراست به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد (همبستگی با MD میدان بینایی r=0.638، P<0.05) و حدت بینایی به تنهایی نمی‌تواند میزان اختلال عملکردی را پیش‌بینی کند ⁶⁾. تحقیقات اخیر نشان می‌دهد که آسیب ماکولا در گلوکوم اولیه شایع‌تر از آن چیزی است که قبلاً تصور می‌شد ⁶⁾.

مقیاس‌های ارزیابی

چندین مقیاس برای ارزیابی تأثیر عملکرد بینایی بر کیفیت زندگی وجود دارد.

مقیاس ارزیابی	تعداد سوالات	نوع
NEI-VFQ 25	25 سوال	خودگزارشی
GSS	10 گویه	خودگزارشی
GQL-15 / GAL-9	15 سوال / 9 سوال	خودگزارشی
ADREV	9 وظیفه	عملی
UFOV	—	عملی

مقیاس‌های خودگزارشی

مزایا: اجرای آسان. منعکس‌کننده ادراک ذهنی بیمار

معایب: دارای سوگیری گزارش. در صورت اجتناب از انجام وظایف، ناتوانی کمتر گزارش می‌شود

نمونه‌های نماینده: NEI-VFQ، GSS، GQL-15/GAL-9

مقیاس‌های اندازه‌گیری مستقیم

مزایا: امکان آزمایش در شرایط استاندارد. کمتر تحت تأثیر سوگیری گزارش قرار می‌گیرد

معایب: اجرای دشوار و بار زیاد برای آزمودنی. نمی‌تواند محیط واقعی را به طور کامل بازتولید کند

نمونه‌های نماینده: ADREV، UFOV

منابع حمایتی

مراکز کم‌بینایی و سازمان‌های حمایتی محلی از افراد دارای اختلال بینایی در زندگی مستقل حمایت می‌کنند.

کمک به مطالعه: بزرگ‌نمایی متن و بهبود کنتراست با کتابخوان‌های دیجیتال و تبلت‌ها، ذره‌بین‌های دستی و رومیزی، دستگاه‌های بزرگ‌نمای مطالعه (CCTV)، نرم‌افزارهای خواندن متن
راه رفتن و تعادل: عصا، واکر، تشک ضد لغزش حمام، دستگیره وان حمام، دستگیره کنار تخت
وسایل حمل و نقل: آموزش تحرک (آموزش استفاده از حمل و نقل عمومی)، تاکسی ویژه معلولین

حفظ کیفیت زندگی یکی از مهم‌ترین اهداف در مراقبت از گلوکوم است¹⁾. با پیشرفت گلوکوم، ممکن است درمان با قطره یا داروهای خوراکی دشوار شود و بر دقت درمان سایر بیماری‌ها نیز تأثیر بگذارد¹⁾. برای حفظ کیفیت زندگی بیمار، علاوه بر درمان بیماری، باید به تأثیرات روانی تشخیص و درمان بر بیمار و خانواده‌اش نیز توجه کرد (درجه توصیه 2C)¹⁾.

Q بیماران گلوکوم چه مشکلاتی را در زندگی روزمره تجربه می‌کنند؟

شایع‌ترین شکایت، دشواری در انجام وظایف در نور کم یا زیاد است. مشکل در مطالعه حتی در گلوکوم متوسط با دید طبیعی نیز دیده می‌شود و با حروف کوچک یا کنتراست پایین آشکارتر می‌شود. کاهش سرعت راه رفتن و اختلال تعادل منجر به افزایش خطر افتادن می‌شود. تأثیر بر توانایی رانندگی نیز قابل توجه است و در موارد پیشرفته خطر تصادف 3.5 برابر می‌شود. این ناتوانی‌ها عمدتاً ناشی از کاهش حساسیت کنتراست و نقص میدان بینایی هستند.

8. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

گسترش SLT به عنوان درمان خط اول

در نتایج 6 ساله مطالعه LiGHT، 69.8% از گروه SLT (ترابکولوپلاستی انتخابی با لیزر) فشار هدف چشم را بدون قطره حفظ کردند⁸⁾. در مقایسه با گروه قطره، میزان پیشرفت میدان بینایی کمتر بود (19.6% در مقابل 26.8%، P=0.006) و موارد نیاز به ترابکولکتومی نیز کمتر بود (13 چشم در مقابل 32 چشم، P<0.001)⁸⁾. SLT به عنوان یک گزینه درمانی مستقل از قطره، به ویژه برای بیمارانی که با پایبندی به درمان مشکل دارند، مفید است.

ایمپلنت‌های رهش پایدار گلوکوم

به عنوان جایگزینی برای قطره‌های روزانه، ایمپلنت‌های داخل اتاق قدامی حاوی بیماتوپروست و تراووپروست در حال توسعه هستند. این ایمپلنت‌ها به عنوان گزینه‌ای برای بیمارانی که در استفاده از قطره مشکل دارند، امیدوارکننده هستند، اما اثربخشی و ایمنی طولانی‌مدت نیاز به تأیید دارد.

اثر محافظت عصبی نیکوتین‌آمید

اثر محافظت عصبی نیکوتین‌آمید (شکل آمید ویتامین B3) در گلوکوم مورد توجه قرار گرفته است. در کارآزمایی بالینی De Moraes و همکاران، ترکیب نیکوتین‌آمید و پیروات با بهبود انحراف معیار الگو در مقایسه با دارونما همراه بود. اثر محافظتی از طریق جلوگیری از اختلال عملکرد میتوکندری پیشنهاد می‌شود، اما در EGS ویرایش 6، هنوز توصیه‌ای برای عوامل محافظت عصبی ارائه نشده است²⁾.

پتانسیل پزشکی از راه دور

همه‌گیری COVID-19 باعث تسریع معرفی پزشکی از راه دور در مراقبت از گلوکوم شد. در مطالعه کیفی Liu و همکاران (2023)، با 20 متخصص گلوکوم شاغل در NYC مصاحبه شد و میزان استفاده از پزشکی از راه دور در اوج همه‌گیری 29.1% بود، اما پس از چند ماه به 3.1% کاهش یافت¹⁰⁾. دلیل اصلی دشواری اندازه‌گیری فشار چشم و آزمایش میدان بینایی از راه دور بود، اما با نوآوری‌های فناوری (مانند دستگاه‌های اندازه‌گیری فشار چشم در خانه)، دیدگاه‌های خوش‌بینانه‌ای برای معرفی مجدد در آینده گزارش شد¹⁰⁾.

9. منابع

日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.

Turner DC, Girkin CA, Downs JC. The Magnitude of IOP Elevation Associated with Eye Rubbing. Ophthalmology. 2019;126(1):171-172.

American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2020.

Kwon M. Impact of Glaucomatous Ganglion Cell Damage on Central Visual Function. Annu Rev Vis Sci. 2024;10(1):425-453. PMID:39292555. PMCID:PMC11529636. doi:10.1146/annurev-vision-110223-123044.

Beros AL, Sluyter JD, Hughes AD, et al. Arterial Stiffness and Incident Glaucoma: A Large Population-Based Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2024;266:68-76.

Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial: Six-Year Results. Ophthalmology. 2023.

Shen RY, Zhang Y, Chen LJ, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.

Liu H, Ying S, Kamat S, et al. The Role of Telemedicine in Glaucoma Care Triggered by the SARS-CoV-2 Pandemic: A Qualitative Study. Clin Ophthalmol. 2023;17:2251-2266.