Le glaucome est une neuropathie optique caractérisée par une dégénérescence progressive des cellules ganglionnaires de la rétine et des déficits du champ visuel 4). Les lésions du nerf optique et les troubles visuels causés par le glaucome sont irréversibles, et l’objectif principal du traitement est de maintenir la fonction visuelle actuelle. La prévalence chez les personnes de 40 ans et plus est de 5,0 % (étude de Tajimi), et le nombre estimé de patients atteint 4,65 millions 1). De plus, la même enquête épidémiologique a révélé que le taux de nouvelle détection du glaucome était de 89 %, ce qui indique qu’il existe un grand nombre de patients glaucomateux non traités 1).
Dans le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), le traitement médicamenteux doit être poursuivi tout au long de la vie. Le traitement repose principalement sur l’abaissement de la pression intraoculaire, en commençant par une monothérapie et en limitant autant que possible l’utilisation combinée à deux médicaments. Le choix du médicament tient compte de la pression intraoculaire cible, des effets secondaires, de la fréquence d’instillation et de la sensation d’utilisation, et le médicament approprié est sélectionné pour chaque patient. Même en cas de progression lente, il est rare que la progression s’arrête complètement, et il est nécessaire d’établir un plan de traitement tout en tolérant une progression lente à long terme. Plus le patient est jeune, plus son espérance de vie est longue, et un traitement et une gestion agressifs avec une estimation plus élevée de la gravité sont nécessaires.
En général, on pense que le GPAO seul entraîne rarement des troubles visuels très graves, mais il a également été rapporté que les patients atteints de GPAO représentent la proportion la plus élevée parmi les patients glaucomateux consultant dans une clinique de basse vision. Des traitements autres que l’abaissement de la pression intraoculaire, tels que l’amélioration de la circulation et la neuroprotection, sont également envisagés, mais à l’heure actuelle, l’abaissement de la pression intraoculaire est le moyen de traitement le plus fiable.
La pression intraoculaire est le seul facteur de risque modifiable du glaucome, et la gestion de la pression intraoculaire est la base du traitement 2)4). Les autres facteurs de risque rapportés sont les suivants 4)5) :
Beros et al. (2024) ont rapporté que la rigidité artérielle mesurée par un appareil oscillométrique simple pourrait prédire le développement du glaucome. Le HR par augmentation d’un écart-type de l’aPWV était de 1,36 (IC 95 % 1,14-1,62), suggérant que l’artériosclérose pourrait être un nouveau marqueur de risque de glaucome7).
Le glaucome ne peut pas être guéri par de simples changements de mode de vie. Le glaucome est une neuropathie optique irréversible, et le traitement de base repose sur la gestion de la pression intraoculaire par des médicaments, un traitement au laser ou une chirurgie. Cependant, une activité physique modérée et une alimentation équilibrée peuvent contribuer de manière auxiliaire au contrôle de la pression intraoculaire et sont importantes dans le cadre d’une gestion globale de la santé.
Le taux de non-observance dans le traitement du glaucome est rapporté entre 30 et 80 %. Environ 40 % des patients ayant reçu une première prescription de collyre pour glaucome abandonnent le traitement après environ un an1). Cela s’explique par l’absence de symptômes et l’absence de retour sur l’efficacité du traitement en dehors des consultations1). Une mauvaise observance est l’un des facteurs importants de progression du glaucome ; il est souhaitable de choisir un médicament qui favorise l’observance en plus de son efficacité (recommandation grade 2B)1).
Obtention du médicament
Charge financière : Si le coût du médicament est élevé, il peut être difficile de se le procurer. L’utilisation de médicaments génériques est efficace.
Problème de renouvellement précoce : L’instillation de plus d’une goutte peut épuiser le médicament plus tôt que prévu.
Instillation appropriée
Limitations physiques : La diminution de la force de préhension due à des maladies rhumatismales ou neurologiques, et la limitation de l’extension cervicale rendent l’instillation difficile.
Manipulation du flacon : La force nécessaire pour délivrer une goutte varie selon le flacon. Plusieurs gouttes peuvent être utilisées ou gaspillées.
Maintien quotidien
Oublis : Particulièrement problématique chez les personnes âgées souffrant de plusieurs maladies chroniques.
Absence de symptômes : Certains patients ne ressentent pas la nécessité d’instiller quotidiennement car la maladie est souvent asymptomatique.
Effets secondaires : Sans explication sur les effets secondaires locaux (rougeur, pigmentation, etc.), certains patients interrompent le traitement.
Chez les patients âgés, les problèmes de technique d’instillation et les oublis sont des causes majeures de mauvaise observance. De nombreux patients âgés ont des difficultés à étendre le cou en raison de déformations vertébrales ; leur apprendre à instiller en position couchée améliore le taux de succès.
Le traitement de première intention actuel est un analogue de la prostaglandine (PGA), qui offre une excellente réduction de la pression intraoculaire avec une seule instillation par jour et est le plus largement utilisé (recommandation grade 1A)1). La deuxième option est un bêta-bloquant, mais chez les patients âgés ou présentant un risque d’effets secondaires systémiques, on évite les bêta-bloquants et on choisit parmi les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC), les agonistes alpha-2 et les inhibiteurs de ROCK.
Cinq collyres combinés sont disponibles, permettant d’administrer plusieurs médicaments sans augmenter le nombre de gouttes ou la fréquence, ce qui favorise l’observance (recommandation grade 1B)1). Cependant, l’oubli d’une dose d’un collyre combiné entraîne une perte d’efficacité plus importante que pour un collyre simple, il est donc crucial de vérifier l’observance.
Il existe des aides utiles pour les patients ayant des limitations physiques.
| Type d’aide | Objectif | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Guide d’instillation | Alignement | Fixation de la paupière inférieure et guidage du regard |
| Aide-bouteille | Aide à la préhension | Modèle à clipser |
| Régulateur de débit | Réduction des déchets | Réduction du volume d’une goutte de plus de 60 % |
Les recommandations de la Société japonaise du glaucome préconisent les cinq points suivants (2B)1) :
Des preuves montrent que l’utilisation de documents écrits, la gestion des visites et les rappels améliorent considérablement le taux de poursuite du traitement1). La 6e édition de l’EGS recommande également la simplification, l’éducation, une communication efficace et l’utilisation d’alarmes/messages2).
En cas de contrôle insuffisant de la pression intraoculaire ou de progression des troubles visuels, il est nécessaire de vérifier à nouveau l’observance (recommandation grade 2B)1). Chez les patients pour lesquels le traitement médicamenteux ne peut être administré correctement en raison d’effets secondaires ou d’une mauvaise observance, le traitement au laser ou la chirurgie invasive sont des options1).
Les collyres combinés permettent d’administrer deux principes actifs en un seul flacon, réduisant ainsi le nombre de collyres et de gouttes par jour. Les directives cliniques pour le glaucome les considèrent comme utiles pour améliorer l’observance en cas de polythérapie (recommandation grade 1B). Cependant, la perte de l’effet hypotenseur en cas d’oubli est plus importante qu’avec un seul agent, ce qui rend la vérification de l’observance encore plus cruciale.
Exercices recommandés
Marche et cyclisme : une légère augmentation de la pression intraoculaire est observée pendant l’activité, suivie d’une baisse persistante de la pression.
Course à pied : la pression intraoculaire diminue d’environ 2 mmHg, mais revient à la ligne de base dans les 30 minutes suivant la fin de l’exercice.
Ralentissement de la progression du champ visuel : chaque 5 000 pas par jour ou 2,5 heures de position non assise réduit la progression du champ visuel de 10 %.
Effet protecteur sur la rétine : l’augmentation de l’activité physique est associée à un ralentissement de l’amincissement de la couche plexiforme interne des cellules ganglionnaires.
Exercices nécessitant une attention particulière
Haltérophilie : la tenue isométrique provoque une augmentation temporaire de la pression intraoculaire. Des rapports indiquent qu’elle peut atteindre environ 41 mmHg lors de la presse à jambes.
Yoga (poses inversées) : les positions où la tête est plus basse que le cœur (comme le chien tête en bas) augmentent considérablement la pression intraoculaire. En position debout sur la tête, la pression intraoculaire double environ.
Entraînements de haute intensité : la pratique quotidienne d’exercices intenses est associée à une prévalence plus élevée de glaucome par rapport à une fréquence de 3 jours par semaine. L’augmentation des radicaux libres et le stress oxydatif pourraient être impliqués.
Lunettes de natation : elles peuvent provoquer une augmentation temporaire et significative de la pression intraoculaire pendant le port.
Une étude portant sur des patients nouvellement diagnostiqués avec un glaucome a montré qu’un groupe pratiquant 30 minutes d’exercice par jour présentait une baisse significative de la pression intraoculaire par rapport à un groupe traité par médicaments. Il a été rapporté que chaque augmentation de 10 minutes d’activité en soirée réduisait de 15 % le risque de progression du champ visuel chez les patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert (GPAO). L’augmentation de l’activité physique est également associée à un ralentissement de l’amincissement de la couche plexiforme interne des cellules ganglionnaires, suggérant que l’exercice pourrait avoir un effet neuroprotecteur en plus de la baisse de la pression intraoculaire.
Cependant, la 6e édition des lignes directrices de l’EGS (European Glaucoma Society) indique qu’« il n’existe actuellement aucune preuve solide que l’alimentation ou les facteurs liés au mode de vie influencent le glaucome » 2), et la modification du mode de vie reste un complément. Il est important de consulter votre médecin traitant concernant le type, l’intensité et le moment de l’exercice, et de décider en fonction de votre état de santé individuel.
Il n’est pas nécessaire d’éviter tout le yoga, mais il est recommandé d’éviter les postures où la tête est plus basse que le cœur, comme le chien tête en bas, les flexions avant et les poiriers, car elles augmentent considérablement la pression intraoculaire. Une attention particulière est nécessaire chez les patients à haut risque de progression. Les postures pratiquées en position assise ou debout ne posent généralement pas de problème.
Les nitrates alimentaires, abondants dans les légumes à feuilles vertes, sont convertis en oxyde nitrique dans l’organisme. L’oxyde nitrique agirait de manière protectrice contre le glaucome en dilatant les vaisseaux sanguins, en augmentant l’écoulement de l’humeur aqueuse et en réduisant la pression veineuse épisclérale. Des études de cohorte à grande échelle (comme la Nurses’ Health Study) ont montré que les groupes ayant une consommation élevée de nitrates alimentaires présentaient un risque de développer un GPAO inférieur de 20 à 30 %.
Les acides gras oméga-3 (EPA et DHA) régulent la microcirculation systémique et le flux sanguin oculaire. Une étude prospective chez des patients atteints de glaucome exfoliatif a montré qu’une supplémentation orale en DHA pendant six mois entraînait une baisse significative de la pression intraoculaire. Cependant, il a également été rapporté qu’un rapport élevé d’oméga-6 par rapport aux oméga-3 pourrait augmenter le risque de glaucome, et les conclusions ne sont pas encore définitives.
Les principales conclusions sont résumées ci-dessous.
| Nutriment | Principales conclusions |
|---|---|
| Vitamine B3 (nicotinamide) | Prévient les dommages mitochondriaux et a un effet neuroprotecteur |
| Flavonoïdes | Amélioration de la déviation moyenne du champ visuel |
| Vitamine A | Association suggestive entre l’apport et le risque de glaucome9) |
La vitamine B3 (nicotinamide) réduit la vulnérabilité au glaucome dans les modèles murins et a montré une amélioration de la fonction rétinienne interne dans les essais cliniques. Cependant, il n’existe actuellement pas de preuves suffisantes qu’un supplément vitaminique spécifique réduise le risque de glaucome. La 6e édition de l’EGS indique que les preuves soutenant le rôle des thérapies alternatives ou des neuroprotecteurs dans la gestion du glaucome sont insuffisantes2).
La consommation d’alcool abaisse temporairement la pression intraoculaire, mais une consommation chronique peut augmenter le risque de glaucome à angle ouvert de 1,18 fois. Dans une revue parapluie, cela a été classé comme « preuve faible »9). La certitude des preuves est très faible.
La consommation de caféine n’est pas associée à une augmentation de la pression intraoculaire chez les individus sains, mais chez les patients ayant des antécédents de glaucome ou d’hypertension oculaire, elle est associée à une augmentation temporaire d’environ 2,4 mmHg une heure après la consommation. Chez les patients ayant des antécédents familiaux de glaucome ou une prédisposition génétique, une association entre la consommation de caféine et la prévalence du glaucome a été suggérée.
Une consommation modérée de café n’est généralement pas considérée comme problématique. Cependant, chez les patients atteints de glaucome ou d’hypertension oculaire, une augmentation temporaire de la pression intraoculaire (environ 2,4 mmHg) a été rapportée après la consommation de caféine. En particulier, pour les personnes ayant des antécédents familiaux de glaucome ou un contrôle insuffisant de la pression intraoculaire, il est souhaitable d’éviter une consommation excessive de caféine (plus de 2 à 3 tasses de café par jour).
La pression intraoculaire est influencée par la position du corps1). Les principales observations sont les suivantes :
Chez les personnes normales, la pression intraoculaire varie de 3 à 6 mmHg au cours de la journée1). Chez les patients glaucomateux, l’amplitude des variations est encore plus grande en raison de la diminution du taux d’écoulement de l’humeur aqueuse1). La pression maximale est souvent observée le matin et la pression minimale en fin d’après-midi ou pendant la nuit1).
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil a été rapporté comme facteur de risque de glaucome5). Dans une revue ombrelle, il a été classé comme « preuve suggestive »9). Cependant, cette association n’est pas systématiquement retrouvée dans toutes les études4).
Le tabagisme est considéré comme l’un des facteurs de risque du glaucome. On pense que l’augmentation du stress oxydatif, les troubles de la microcirculation rétinienne et la toxicité directe sur le nerf optique sont impliqués. Dans une revue ombrelle, le tabagisme actuel et antérieur ont tous deux été classés comme « non significatifs »9), mais compte tenu des effets sur la santé générale, l’arrêt du tabac est recommandé.
Le risque d’arrêt de la conduite double pour chaque aggravation de 5 dB du déficit du champ visuel dans l’œil le plus atteint. Les patients atteints de glaucome avancé ont un risque 3,5 fois plus élevé d’accidents de la route4). Une altération du champ visuel utile (UFOV) est le facteur de risque le plus fort d’accidents de la route4).
Lors des tests de conduite sur route, les patients glaucomateux avec des déficits visuels légers à modérés ont pu terminer le parcours, mais avaient un risque 6 fois plus élevé de nécessiter une intervention de l’instructeur. Dans les études de simulation de conduite, les patients glaucomateux présentaient significativement plus de saccades, de fixations et de mouvements de poursuite, et leur schéma de regard ne changeait pas lorsqu’un danger apparaissait dans la zone de déficit du champ visuel.
Lors des consultations externes des patients âgés, vérifier impérativement les trois points suivants :
Ces informations sont partagées par tout le personnel impliqué dans les soins ambulatoires.
La progression du glaucome peut rendre difficile le traitement par collyres ou médicaments oraux, et peut entraîner une diminution de la précision du traitement d’autres maladies. Le maintien de la qualité de vie est l’un des objectifs les plus importants dans la prise en charge du glaucome, et un soutien global, y compris la garantie des moyens de transport, est nécessaire1). La 6e édition de l’EGS souligne également que les patients sont souvent confus quant aux réglementations locales concernant le glaucome et la conduite, et recommande une information appropriée2).
L’objectif de la prise en charge du glaucome est de minimiser les déficiences visuelles et de promouvoir la meilleure qualité de vie possible dans un système de soins durable 2). L’impact du glaucome précoce à modéré sur la qualité de vie est limité, mais une perte avancée de la fonction visuelle dans les deux yeux réduit considérablement la qualité de vie 2).
La sensibilité au contraste est un indicateur important pour prédire la capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne 6). Même dans les yeux glaucomateux avec une acuité visuelle de 20/40 ou plus, la sensibilité au contraste est significativement réduite (corrélation avec la valeur MD du champ visuel r=0,638, P<0,05), et l’acuité visuelle seule ne permet pas de prédire le degré de déficience fonctionnelle 6). Des études récentes montrent que l’atteinte maculaire dans le glaucome précoce est plus fréquente qu’on ne le pensait auparavant 6).
Plusieurs échelles sont disponibles pour évaluer l’impact de la fonction visuelle sur la qualité de vie.
| Échelle d’évaluation | Nombre d’items | Type |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 questions | Auto-déclaration |
| GSS | 10 items | Auto-évaluation |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 questions / 9 questions | Auto-évaluation |
| ADREV | 9 tâches | Pratique |
| UFOV | — | Pratique |
Échelles d'auto-évaluation
Avantages : Facile à administrer. Reflète la perception subjective du patient
Inconvénients : Biais de déclaration. La déficience peut être sous-estimée si le patient évite les tâches
Exemples représentatifs : NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Mesures directes
Avantages : Testable dans des conditions standardisées. Moins sensible aux biais de déclaration
Inconvénients : Difficile à mettre en œuvre et lourd pour le sujet. Ne peut pas reproduire complètement l’environnement réel
Exemples représentatifs : ADREV, UFOV
Les centres de basse vision et les organismes locaux d’aide aux personnes handicapées soutiennent la vie autonome des personnes malvoyantes.
Le maintien de la qualité de vie est l’un des objectifs les plus importants dans la prise en charge du glaucome1). La progression du glaucome peut rendre difficile l’instillation de collyres ou la prise de médicaments oraux, et peut également affecter la précision du traitement d’autres maladies1). Pour préserver la qualité de vie du patient, il est nécessaire non seulement de traiter la maladie, mais aussi de prendre en compte l’impact psychologique du diagnostic et du traitement sur le patient et sa famille (niveau de recommandation 2C)1).
La plainte la plus fréquente est la difficulté à effectuer des tâches sous une faible ou forte luminosité. Les difficultés de lecture sont observées même dans les glaucomes modérés avec une acuité visuelle normale, et sont plus marquées pour les petits caractères ou les caractères à faible contraste. La diminution de la vitesse de marche et les troubles de l’équilibre augmentent le risque de chute. L’impact sur la capacité à conduire est également important, avec un risque d’accident multiplié par 3,5 dans les cas avancés. Ces troubles sont principalement dus à une diminution de la sensibilité au contraste et à des déficits du champ visuel.
Dans les résultats à 6 ans de l’essai LiGHT, 69,8 % des patients du groupe SLT (trabéculoplastie sélective au laser) maintenaient la pression intraoculaire cible sans collyre8). Comparé au groupe collyre, le taux de progression du champ visuel était plus faible (19,6 % contre 26,8 %, P=0,006) et le besoin de trabéculectomie était moindre (13 yeux contre 32 yeux, P<0,001)8). La SLT est une option thérapeutique sans dépendance aux collyres, particulièrement utile pour les patients ayant des problèmes d’observance.
En alternative aux collyres quotidiens, des implants intracamérulaires de bimatoprost et de travoprost sont en développement. Ils sont prometteurs pour les patients ayant des difficultés à instiller des collyres, mais leur efficacité et sécurité à long terme doivent être confirmées.
Le nicotinamide (forme amide de la vitamine B3) suscite l’intérêt pour son effet neuroprotecteur dans le glaucome. Dans l’essai clinique de De Moraes et al., l’association nicotinamide et pyruvate était associée à une amélioration de l’écart-type du motif par rapport au placebo. Un effet protecteur via la prévention du dysfonctionnement mitochondrial est suggéré, mais l’EGS 6e édition ne recommande pas encore de neuroprotecteurs2).
La pandémie de COVID-19 a accéléré l’introduction de la télémédecine dans la prise en charge du glaucome. Dans l’étude qualitative de Liu et al. (2023), des entretiens avec 20 spécialistes du glaucome exerçant à New York ont montré que le taux d’utilisation de la télémédecine était de 29,1 % au plus fort de la pandémie, mais a chuté à 3,1 % après quelques mois10). La difficulté de mesurer la pression intraoculaire et d’effectuer des examens du champ visuel à distance en était la principale raison, mais des innovations technologiques (dispositifs de mesure à domicile, etc.) suscitent un optimisme quant à une réintroduction future10).
