Le glaucome est une neuropathie optique caractérisée par une dégénérescence progressive des cellules ganglionnaires de la rétine et des déficits du champ visuel4). Les lésions du nerf optique et les troubles visuels causés par le glaucome sont irréversibles, et l’objectif principal du traitement est de maintenir la fonction visuelle actuelle. La prévalence chez les personnes de 40 ans et plus est de 5,0 % (étude de Tajimi), et le nombre estimé de patients atteint 4,65 millions1). De plus, dans la même enquête épidémiologique, le taux de nouvelle détection du glaucome était de 89 %, ce qui indique qu’il existe un grand nombre de patients glaucomateux non traités1).
Dans le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), le traitement médicamenteux doit être poursuivi tout au long de la vie. Le traitement repose principalement sur la baisse de la pression intraoculaire, en commençant par une monothérapie et en limitant autant que possible l’association à deux médicaments. Le choix du médicament tient compte de la pression cible, des effets secondaires, de la fréquence d’instillation et de la sensation d’utilisation, afin de sélectionner le médicament adapté à chaque patient. Même en cas de progression lente, les cas d’arrêt complet sont rares, et il est nécessaire d’établir un plan de traitement tout en tolérant une progression lente à long terme. Plus le patient est jeune, plus son espérance de vie est longue, et un traitement et une gestion agressifs avec une estimation plus élevée de la sévérité sont nécessaires.
En général, on considère que le GPAO seul entraîne rarement une déficience visuelle très grave, mais il a également été rapporté que parmi les patients glaucomateux consultant en basse vision, la proportion de patients atteints de GPAO est la plus élevée. Des traitements autres que la baisse de la pression intraoculaire, tels que l’amélioration de la circulation et la neuroprotection, sont également envisagés, mais à l’heure actuelle, la baisse de la pression intraoculaire reste le moyen thérapeutique le plus fiable.
La pression intraoculaire est le seul facteur de risque modifiable du glaucome, et sa gestion est la base du traitement2)4). Les autres facteurs de risque rapportés sont les suivants4)5):
Beros et al. (2024) ont rapporté que la rigidité artérielle mesurée par un appareil oscillométrique simple pourrait prédire l’apparition d’un glaucome. Le HR par augmentation d’un écart-type de l’aPWV était de 1,36 (IC à 95 % 1,14-1,62), suggérant que l’artériosclérose pourrait être un nouveau marqueur de risque de glaucome7).
Le glaucome ne peut pas être guéri par de simples changements de mode de vie. Il s’agit d’une lésion irréversible du nerf optique, et le traitement de base repose sur la gestion de la pression intraoculaire par des médicaments, un traitement au laser ou une chirurgie. Cependant, une activité physique modérée et une alimentation équilibrée peuvent contribuer de manière auxiliaire à la gestion de la pression intraoculaire et sont importantes dans le cadre d’une gestion globale de la santé.
Le taux de non-observance dans le traitement du glaucome est rapporté entre 30 et 80 %. Environ 40 % des patients ayant reçu une première prescription de collyre pour le glaucome abandonnent le traitement après environ un an 1). Cela s’explique par l’absence de symptômes subjectifs et l’absence de retour sur l’efficacité du traitement en dehors des consultations 1). Une mauvaise observance est un facteur important de progression du glaucome, et il est souhaitable de choisir des médicaments et des fréquences d’administration faciles à poursuivre, en plus de l’efficacité du traitement 1).
Obtention du médicament
Charge financière : lorsque le prix du médicament est élevé, il peut être difficile de se le procurer. L’utilisation de médicaments génériques est efficace.
Problème de renouvellement précoce : il arrive que l’on instille plus d’une goutte, ce qui fait que le médicament s’épuise plus tôt que prévu.
Instillation appropriée
Limitations physiques : la diminution de la force de préhension due à des maladies rhumatismales ou neurologiques, ainsi que les limitations de l’extension cervicale, rendent l’instillation difficile.
Manipulation du flacon : la force nécessaire pour faire sortir une goutte varie selon le flacon. Plusieurs gouttes peuvent être utilisées ou gaspillées.
Maintien quotidien
Oublis : particulièrement problématiques chez les personnes âgées souffrant de plusieurs maladies chroniques.
Absence de symptômes : comme la maladie est souvent asymptomatique, certains patients ne ressentent pas le besoin d’instiller des gouttes tous les jours.
Effets secondaires : certains patients interrompent le traitement si les effets secondaires locaux (rougeur, pigmentation, etc.) ne leur sont pas expliqués.
Chez les patients âgés, les problèmes de technique d’instillation et les oublis sont des causes majeures de mauvaise observance. De nombreux patients âgés ont des difficultés à incliner la tête en arrière en raison de déformations vertébrales ; leur apprendre à instiller les gouttes en position allongée améliore le taux de succès.
Le traitement de première intention actuel est constitué par les analogues des prostaglandines (PGA), qui offrent une excellente réduction de la pression intraoculaire et sont les plus largement utilisés avec une seule instillation par jour1). En deuxième intention, on peut utiliser les bêta-bloquants, mais chez les patients âgés ou ceux présentant un risque d’effets secondaires systémiques, on les évite au profit des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC), des agonistes alpha-2 ou des inhibiteurs de ROCK.
Cinq collyres combinés sont disponibles, permettant d’administrer plusieurs médicaments sans augmenter le nombre de flacons ni la fréquence des instillations, ce qui favorise l’observance1). Cependant, l’oubli d’une instillation d’un collyre combiné entraîne une perte d’efficacité hypotensive plus importante qu’avec un monocollyre, d’où l’importance de vérifier l’observance.
Il existe des aides utiles pour les patients ayant des limitations physiques.
| Type d’aide | Objectif | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Guide d’instillation | Alignement | Fixation de la paupière inférieure et guidage du regard |
| Aide-bouteille | Aide à la préhension | Modèle à clip |
| Régulateur de goutte | Réduction du gaspillage | Réduction du volume d’une goutte de plus de 60% |
Pour faciliter la poursuite des instillations, les aides suivantes sont combinées1):
Il existe des preuves que l’explication écrite, la remise de documents, la gestion des visites et les rappels de notification améliorent considérablement le taux de poursuite du traitement1). La 6e édition de l’EGS recommande également la simplification, l’éducation, la communication efficace et l’utilisation d’alarmes/messages2).
En cas de contrôle insuffisant de la pression intraoculaire ou de progression des troubles visuels, il est nécessaire de réévaluer l’observance1). Chez les patients pour lesquels le traitement médicamenteux est inadéquat en raison d’effets secondaires ou d’une mauvaise observance, le traitement au laser ou la chirurgie à ciel ouvert sont des options1).
Les collyres combinés permettent d’administrer deux principes actifs en un seul flacon, réduisant ainsi le nombre de collyres et de fréquences d’instillation. Ils sont considérés comme utiles pour améliorer l’observance en cas de polythérapie. Cependant, la perte d’efficacité hypotensive en cas d’oubli est plus importante qu’avec un seul principe actif, ce qui rend la vérification de l’observance encore plus cruciale.
Exercice recommandé
Marche et cyclisme : une légère augmentation de la pression intraoculaire est observée pendant l’activité, mais elle est suivie d’une diminution persistante de la pression.
Course à pied : la pression intraoculaire diminue d’environ 2 mmHg, mais revient à la ligne de base dans les 30 minutes suivant la fin de l’exercice.
Ralentissement de la progression du champ visuel : chaque tranche de 5 000 pas par jour ou de 2,5 heures de vie non sédentaire réduit la progression du champ visuel de 10 %.
Effet protecteur sur la rétine : l’augmentation de l’activité physique ralentit l’amincissement de la couche plexiforme interne des cellules ganglionnaires.
Exercices nécessitant une attention particulière
Haltérophilie : le maintien isométrique provoque une élévation temporaire de la pression intraoculaire. Des valeurs atteignant environ 41 mmHg ont été rapportées lors de la presse à jambes.
Yoga (postures inversées) : les postures où la tête est plus basse que le cœur (comme le chien tête en bas) augmentent considérablement la pression intraoculaire. En position debout sur la tête, la pression intraoculaire peut doubler.
Entraînement à haute intensité : L’exercice intense quotidien est associé à une prévalence plus élevée de glaucome par rapport à une fréquence de 3 jours par semaine. Le stress oxydatif dû à l’augmentation des radicaux libres pourrait être impliqué.
Lunettes de natation : Leur port peut provoquer une élévation temporaire et significative de la pression intraoculaire.
Dans une étude portant sur des patients nouvellement diagnostiqués avec un glaucome, le groupe pratiquant 30 minutes d’exercice par jour a montré une réduction significative de la pression intraoculaire par rapport au groupe traité médicalement. Il a été rapporté que chaque augmentation de 10 minutes d’activité en soirée réduisait de 15 % le risque de progression du champ visuel chez les patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert (GPAO). Une diminution du taux d’amincissement de la couche plexiforme interne des cellules ganglionnaires a également été observée avec l’augmentation de l’activité, suggérant que l’exercice pourrait agir non seulement en abaissant la pression intraoculaire mais aussi en offrant une neuroprotection.
Cependant, la 6e édition des directives de l’EGS indique qu’« il n’existe actuellement aucune preuve solide que les facteurs alimentaires ou liés au mode de vie influencent le glaucome »2), et la modification du mode de vie reste un complément. Il est important de consulter le médecin traitant concernant le type, l’intensité et le moment de l’exercice, et de décider en fonction de l’état individuel de la maladie.
Il n’est pas nécessaire d’éviter tous les yogas, mais il est recommandé d’éviter les postures où la tête est plus basse que le cœur, comme le « chien tête en bas », la « flexion avant » ou la « position sur les mains », car elles augmentent considérablement la pression intraoculaire. Une attention particulière est nécessaire chez les patients à haut risque de progression. Les postures pratiquées en position assise ou debout ne posent généralement pas de problème.
Les nitrates alimentaires, abondants dans les légumes à feuilles vertes, sont convertis en oxyde nitrique dans l’organisme. L’oxyde nitrique agirait de manière protectrice contre le glaucome en provoquant une vasodilatation, une augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse et une diminution de la pression veineuse épisclérale. De grandes études de cohorte (comme la Nurses’ Health Study) ont montré que les groupes ayant une consommation élevée de nitrates alimentaires présentent un risque de développer un glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) inférieur de 20 à 30 %.
Les acides gras oméga-3 (EPA et DHA) régulent la microcirculation systémique et le flux sanguin oculaire. Une étude prospective chez des patients atteints de glaucome pseudo-exfoliatif a montré qu’une supplémentation orale en DHA pendant six mois entraînait une réduction significative de la pression intraoculaire. Cependant, un rapport élevé oméga-6/oméga-3 pourrait augmenter le risque de glaucome, et les conclusions restent incertaines.
Les principales conclusions sont résumées ci-dessous.
| Nutriment | Principales conclusions |
|---|---|
| Vitamine B3 (nicotinamide) | Prévient les dommages mitochondriaux et protège les nerfs |
| Flavonoïdes | Amélioration de la déviation moyenne du champ visuel |
| Vitamine A | Association suggestive entre l’apport et le risque de glaucome9) |
La vitamine B3 (nicotinamide) réduit la vulnérabilité au glaucome dans les modèles murins et a montré une amélioration de la fonction rétinienne interne dans les essais cliniques. Cependant, à l’heure actuelle, il n’existe pas de preuves suffisantes qu’un supplément vitaminique spécifique réduise le risque de glaucome. La 6e édition de l’EGS indique que les preuves soutenant le rôle des thérapies alternatives ou des neuroprotecteurs dans la gestion du glaucome sont insuffisantes2).
La consommation d’alcool abaisse temporairement la pression intraoculaire, mais une consommation chronique peut augmenter le risque de glaucome à angle ouvert de 1,18 fois. Une revue parapluie l’a classée comme « preuve faible »9). La certitude des preuves est très faible.
La consommation de caféine n’est pas associée à une augmentation de la pression intraoculaire chez les individus en bonne santé, mais chez les patients ayant des antécédents de glaucome ou d’hypertension oculaire, elle est associée à une augmentation temporaire d’environ 2,4 mmHg de la pression intraoculaire une heure après la consommation. Chez les patients ayant des antécédents familiaux de glaucome ou une prédisposition génétique, une association entre la consommation de caféine et la prévalence du glaucome a été suggérée.
Une consommation modérée de café n’est généralement pas considérée comme problématique. Cependant, chez les patients atteints de glaucome ou d’hypertension oculaire, une augmentation temporaire de la pression intraoculaire (environ 2,4 mmHg) a été rapportée après la consommation de caféine. En particulier, les personnes ayant des antécédents familiaux de glaucome ou un contrôle insuffisant de la pression intraoculaire devraient éviter une consommation excessive de caféine (plus de 2 à 3 tasses de café par jour).
La pression intraoculaire est influencée par la position du corps1). Les principales observations sont les suivantes :
La pression intraoculaire des personnes normales varie de 3 à 6 mmHg au cours de la journée 1). Chez les patients glaucomateux, l’amplitude des variations est encore plus grande en raison de la diminution du taux d’écoulement de l’humeur aqueuse 1). La pression intraoculaire maximale est souvent observée le matin et la minimale en fin d’après-midi ou la nuit 1).
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil a été rapporté comme facteur de risque de glaucome5). Dans une revue parapluie, il a été classé comme « preuve suggestive »9). Cependant, cette association n’est pas systématiquement retrouvée dans toutes les études4).
Le tabagisme est considéré comme l’un des facteurs de risque du glaucome. On pense que l’augmentation du stress oxydatif, l’altération de la microcirculation rétinienne et la toxicité directe sur le nerf optique sont impliquées. Dans une revue parapluie, le tabagisme actuel et antérieur ont tous deux été classés comme « non significatifs »9), mais compte tenu des effets sur la santé générale, l’arrêt du tabac est recommandé.
Les chances d’arrêter la conduite doublent pour chaque aggravation de 5 dB du déficit du champ visuel dans le mauvais œil. Les patients atteints de glaucome avancé ont 3,5 fois plus de risques d’avoir un accident de voiture4). Les troubles du champ visuel utile (UFOV) constituent le facteur de risque le plus fort d’accident de voiture4).
Lors des tests de conduite sur route, les patients glaucomateux présentant des troubles visuels légers à modérés ont pu terminer le parcours, mais avaient 6 fois plus de risques de nécessiter une intervention de l’instructeur. Dans les études de simulation de conduite, les patients glaucomateux présentaient significativement plus de saccades, de fixations et de mouvements oculaires de poursuite, et leur schéma de regard ne changeait pas lorsque des dangers apparaissaient dans les zones de déficit du champ visuel.
Lors des consultations externes des patients âgés, les trois éléments suivants doivent être vérifiés :
Ces informations sont partagées par tout le personnel impliqué dans les consultations externes.
La progression du glaucome peut rendre difficile le traitement par collyres ou médicaments oraux, et peut entraîner une diminution de la précision du traitement d’autres maladies. Le maintien de la qualité de vie (QdV) est l’un des objectifs les plus importants dans la prise en charge du glaucome, et un soutien global incluant la garantie des moyens de transport est nécessaire1). La 6e édition de l’EGS souligne également que les patients sont souvent confus quant aux réglementations locales concernant le glaucome et la conduite, et recommande une information appropriée2).
L’objectif de la prise en charge du glaucome est de minimiser les déficiences visuelles et de promouvoir la meilleure qualité de vie possible dans le cadre d’un système de soins durable 2). L’impact du glaucome précoce à modéré sur la qualité de vie est limité, mais une perte avancée de la fonction visuelle dans les deux yeux réduit considérablement la qualité de vie 2).
La sensibilité au contraste est un indicateur important pour prédire la capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne6). Même dans les yeux glaucomateux avec une acuité visuelle ≥ 20/40, la sensibilité au contraste est significativement réduite (corrélation avec la valeur MD du champ visuel r = 0,638, P < 0,05), et l’acuité visuelle seule ne permet pas de prédire le degré de déficience fonctionnelle6). Des études récentes montrent que l’atteinte maculaire est plus fréquente qu’on ne le pensait auparavant, même dans le glaucome précoce6).
Plusieurs échelles permettent d’évaluer l’impact de la fonction visuelle sur la qualité de vie.
| Échelle d’évaluation | Nombre d’items | Type |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 questions | Auto-évaluation |
| GSS | 10 items | Auto-évaluation |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 questions / 9 questions | Auto-évaluation |
| ADREV | 9 tâches | Pratique |
| UFOV | — | Pratique |
Échelle d'auto-évaluation
Avantages : Facile à administrer. Reflète la perception subjective du patient
Inconvénients : biais de déclaration. La déficience est sous-estimée si la personne évite les tâches
Exemples représentatifs : NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Mesures d'évaluation directe
Avantages : testable dans des conditions standardisées. Moins sensible aux biais de déclaration
Inconvénients : difficile à mettre en œuvre et lourd pour le sujet. Ne peut pas reproduire complètement l’environnement réel
Exemples représentatifs : ADREV, UFOV
Les centres de basse vision et les organismes locaux d’aide aux personnes handicapées soutiennent l’autonomie des personnes malvoyantes.
Le maintien de la qualité de vie (QdV) est l’un des objectifs les plus importants dans la prise en charge du glaucome1). La progression du glaucome peut rendre difficile le traitement par collyres ou médicaments oraux, et peut également affecter la précision du traitement d’autres maladies1). Pour préserver la QdV du patient, il est nécessaire non seulement de traiter la maladie, mais aussi de prendre en compte l’impact psychologique du diagnostic et du traitement sur le patient et sa famille1).
La plainte la plus fréquente est la difficulté à effectuer des tâches dans des conditions de faible ou forte luminosité. Les difficultés de lecture sont observées même dans les glaucomes modérés avec une acuité visuelle normale, et sont plus prononcées pour les petits caractères ou les caractères à faible contraste. Une diminution de la vitesse de marche et des troubles de l’équilibre augmentent le risque de chute. L’impact sur la capacité à conduire est également important, avec un risque d’accident multiplié par 3,5 dans les cas avancés. Ces troubles sont principalement dus à une diminution de la sensibilité au contraste et à des déficits du champ visuel.
Les résultats à 6 ans de l’essai LiGHT ont montré que 69,8 % des patients du groupe SLT (trabéculoplastie sélective au laser) maintenaient la pression intraoculaire cible sans collyre8). Par rapport au groupe collyre, le taux de progression du champ visuel était plus faible (19,6 % contre 26,8 %, P=0,006) et le nombre de cas nécessitant une trabéculectomie était également plus faible (13 yeux contre 32 yeux, P<0,001)8). La SLT, en tant qu’option thérapeutique indépendante des collyres, est particulièrement utile pour les patients ayant des problèmes d’observance.
En alternative aux collyres quotidiens, des implants intracamérulaires de bimatoprost et de travoprost sont en développement. Ils sont prometteurs pour les patients ayant des difficultés à instiller des gouttes, mais leur efficacité et sécurité à long terme doivent être confirmées.
L’effet neuroprotecteur du nicotinamide (forme amide de la vitamine B3) dans le glaucome suscite l’intérêt. Dans l’essai clinique de De Moraes et al., l’association de nicotinamide et de pyruvate était associée à une amélioration de l’écart type du motif par rapport au placebo. Un effet protecteur via la prévention du dysfonctionnement mitochondrial est suggéré, mais la 6e édition de l’EGS ne recommande pas encore d’agents neuroprotecteurs2).
La pandémie de COVID-19 a accéléré l’introduction de la télémédecine dans la prise en charge du glaucome. Dans une étude qualitative de Liu et al. (2023), des entretiens ont été menés auprès de 20 spécialistes du glaucome exerçant à New York. Le taux d’utilisation de la télémédecine pendant la pandémie était de 29,1 %, mais a chuté à 3,1 % quelques mois plus tard 10). La principale raison était la difficulté de réaliser des mesures de la pression intraoculaire et des examens du champ visuel à distance, mais des perspectives optimistes quant à une réintroduction future grâce aux innovations technologiques (comme les dispositifs de mesure de la pression intraoculaire à domicile) ont également été rapportées 10).
