Das Glaukom ist eine Optikusneuropathie, die durch eine fortschreitende Degeneration der retinalen Ganglienzellen und Gesichtsfeldausfälle gekennzeichnet ist 4). Die durch das Glaukom verursachte Schädigung des Sehnervs und die Sehbeeinträchtigung sind irreversibel, und das Hauptziel der Behandlung ist die Erhaltung der aktuellen Sehfunktion. Die Prävalenz bei Personen ab 40 Jahren beträgt 5,0 % (Tajimi-Studie), und die geschätzte Anzahl der Patienten beträgt 4,65 Millionen 1). Darüber hinaus ergab dieselbe epidemiologische Studie eine Neuerkennungsrate von 89 % für Glaukom, was darauf hindeutet, dass eine große Anzahl unbehandelter Glaukompatienten existiert 1).
Beim primären Offenwinkelglaukom (POWG) ist eine lebenslange medikamentöse Behandlung erforderlich. Die Behandlung konzentriert sich hauptsächlich auf die Senkung des Augeninnendrucks, beginnend mit einer Monotherapie und möglichst begrenzt auf eine Kombination von zwei Wirkstoffen. Die Auswahl des Medikaments berücksichtigt den Zielaugeninnendruck, Nebenwirkungen, die Häufigkeit der Anwendung und das Anwendungsgefühl, und für jeden Patienten wird ein geeignetes Medikament ausgewählt. Selbst bei langsamer Progression ist ein vollständiger Stillstand selten, und es ist notwendig, einen Behandlungsplan zu erstellen, der eine langsame Langzeitprogression toleriert. Je jünger der Patient, desto länger die Lebenserwartung, und eine aggressive Behandlung und ein aggressives Management mit einer höheren Einschätzung des Schweregrads sind erforderlich.
Im Allgemeinen wird angenommen, dass ein POWG allein selten zu einer sehr schweren Sehbeeinträchtigung führt, während auch berichtet wurde, dass POWG-Patienten den höchsten Anteil unter den Glaukompatienten ausmachen, die eine Sehbehindertenambulanz aufsuchen. Behandlungen neben der Augeninnendrucksenkung, wie z. B. Verbesserung der Durchblutung und Neuroprotektion, werden ebenfalls in Betracht gezogen, aber derzeit ist die Augeninnendrucksenkung die zuverlässigste Behandlungsmethode.
Der Augeninnendruck ist der einzige modifizierbare Risikofaktor für Glaukom, und die Kontrolle des Augeninnendrucks ist die Grundlage der Behandlung 2)4). Weitere berichtete Risikofaktoren sind 4)5):
Beros et al. (2024) berichteten, dass die mit einem einfachen oszillometrischen Gerät gemessene arterielle Steifigkeit die Entwicklung eines Glaukoms vorhersagen könnte. Die HR pro Standardabweichungszunahme der aPWV betrug 1,36 (95%-KI 1,14–1,62), was darauf hindeutet, dass Arteriosklerose ein neuer Risikomarker für Glaukom sein könnte7).
Glaukom kann nicht allein durch Änderungen des Lebensstils geheilt werden. Glaukom ist eine irreversible Optikusneuropathie, und die Behandlung basiert auf der Kontrolle des Augeninnendrucks durch Medikamente, Lasertherapie oder Operation. Moderate Bewegung und eine ausgewogene Ernährung können jedoch unterstützend zur Augeninnendruckkontrolle beitragen und sind als Teil der allgemeinen Gesundheitsvorsorge wichtig.
Die Non-Adhärenzrate in der Glaukombehandlung wird mit 30–80 % angegeben. Etwa 40 % der Patienten, denen erstmals Glaukom-Augentropfen verschrieben werden, brechen die Behandlung nach etwa einem Jahr ab1). Hintergrund sind fehlende Symptome und fehlende Rückmeldung zur Behandlungswirkung außerhalb der Arztbesuche1). Schlechte Adhärenz ist ein wichtiger Faktor für das Fortschreiten des Glaukoms; es ist wünschenswert, ein Medikament zu wählen, das sowohl wirksam ist als auch die Adhärenz fördert (Empfehlungsgrad 2B)1).
Arzneimittelbeschaffung
Kostenbelastung: Wenn der Arzneimittelpreis hoch ist, kann die Beschaffung schwierig sein. Die Verwendung von Generika ist wirksam.
Problem der vorzeitigen Nachfüllung: Wenn mehr als ein Tropfen eingeträufelt wird, kann das Medikament früher als erwartet aufgebraucht sein.
Richtiges Einträufeln
Körperliche Einschränkungen: Verminderte Griffkraft aufgrund rheumatischer oder neurologischer Erkrankungen sowie eingeschränkte Nackenstreckung erschweren das Einträufeln.
Handhabung der Flasche: Die Kraft, die zum Ausstoßen eines Tropfens erforderlich ist, variiert je nach Flasche. Es können mehrere Tropfen verwendet oder verschwendet werden.
Tägliche Aufrechterhaltung
Vergesslichkeit: Besonders problematisch bei älteren Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen.
Symptomlosigkeit: Da die Erkrankung meist symptomlos verläuft, sehen manche Patienten keine Notwendigkeit für eine tägliche Anwendung.
Nebenwirkungen: Ohne Aufklärung über lokale Nebenwirkungen (Rötung, Pigmentierung usw.) brechen manche Patienten die Behandlung ab.
Bei älteren Patienten sind Probleme mit der Einträufeltechnik und Vergesslichkeit Hauptursachen für eine schlechte Therapietreue. Viele ältere Patienten können aufgrund von Wirbelsäulendeformitäten den Nacken nicht gut nach hinten beugen; die Anweisung, im Liegen einzuträufeln, erhöht die Erfolgsrate.
Das derzeitige Mittel der ersten Wahl sind Prostaglandin-Analoga (PGA), die eine hervorragende Augeninnendrucksenkung bei einmal täglicher Anwendung bieten und am weitesten verbreitet sind (Empfehlungsgrad 1A)1). Die zweite Wahl sind Betablocker, aber bei älteren Patienten oder solchen mit Risiko für systemische Nebenwirkungen werden Betablocker vermieden und stattdessen CAI (Carboanhydrasehemmer), Alpha-2-Agonisten oder ROCK-Inhibitoren gewählt.
Fünf Kombinations-Augentropfen sind verfügbar, die die Verabreichung mehrerer Wirkstoffe ermöglichen, ohne die Anzahl oder Häufigkeit der Tropfen zu erhöhen, was die Adhärenz fördert (Empfehlungsgrad 1B)1). Allerdings ist der Verlust der drucksenkenden Wirkung bei vergessener Einnahme eines Kombinationspräparats größer als bei einem Einzelwirkstoff, daher ist die Überprüfung der Adhärenz noch wichtiger.
Es gibt Hilfsmittel, die für Patienten mit körperlichen Einschränkungen nützlich sind.
| Art der Hilfsmittel | Zweck | Merkmale |
|---|---|---|
| Tropfhilfe (Guide) | Ausrichtung | Fixierung des Unterlids und Blickführung |
| Flaschenhalter | Griffhilfe | Clip-on-Modell |
| Tropfenmengenregler | Abfallreduzierung | Reduzierung des Tropfenvolumens um mehr als 60 % |
Die Leitlinie zur Glaukomversorgung empfiehlt die folgenden fünf Punkte (2B)1):
Es gibt Belege dafür, dass die Behandlungsfortführungsrate durch schriftliche Erklärungen und Aushändigung, Besuchsmanagement und Erinnerungsbenachrichtigungen erheblich verbessert werden kann1). Auch die 6. Auflage des EGS empfiehlt Vereinfachung, Aufklärung, effektive Kommunikation und den Einsatz von Alarmen/Nachrichten2).
Bei unzureichender Kontrolle des Augeninnendrucks oder Fortschreiten der Sehfunktionsstörung ist eine erneute Überprüfung der Adhärenz erforderlich (Empfehlungsgrad 2B)1). Bei Patienten, bei denen die medikamentöse Therapie aufgrund von Nebenwirkungen oder mangelnder Adhärenz nicht angemessen durchgeführt werden kann, sind Laserbehandlung oder invasive Chirurgie Optionen1).
Fixe Kombinations-Augentropfen ermöglichen die Verabreichung von zwei Wirkstoffen in einer Flasche, wodurch die Anzahl der Augentropfen und die Häufigkeit der Anwendung reduziert werden können. Die Glaukom-Leitlinien halten sie auch für nützlich zur Verbesserung der Adhärenz bei Mehrfachmedikation (Empfehlungsgrad 1B). Allerdings ist der Verlust der drucksenkenden Wirkung bei vergessener Anwendung größer als bei Einzelwirkstoffen, daher ist die Überprüfung der Adhärenz noch wichtiger.
Empfohlene Übungen
Gehen und Radfahren: Während der Aktivität wird ein leichter Anstieg des Augeninnendrucks beobachtet, gefolgt von einer anhaltenden Senkung des Drucks.
Laufen: Der Augeninnendruck sinkt um etwa 2 mmHg, kehrt aber innerhalb von 30 Minuten nach Beendigung der Übung zum Ausgangswert zurück.
Verlangsamung des Gesichtsfeldverlusts: Jede 5.000 Schritte Gehen oder 2,5 Stunden nicht-sitzende Tätigkeit pro Tag reduzieren das Fortschreiten des Gesichtsfeldverlusts um 10 %.
Schutzwirkung auf die Netzhaut: Mit zunehmender körperlicher Aktivität verlangsamt sich die Ausdünnungsrate der inneren plexiformen Schicht der Ganglienzellen.
Übungen mit Vorsicht
Gewichtheben: Isometrisches Halten verursacht einen vorübergehenden Anstieg des Augeninnendrucks. Es wird berichtet, dass der Druck beim Beinpressen etwa 41 mmHg erreichen kann.
Yoga (umgekehrte Positionen): Positionen, bei denen der Kopf tiefer als das Herz ist (wie der herabschauende Hund), erhöhen den Augeninnendruck erheblich. Beim Kopfstand verdoppelt sich der Druck etwa.
Hochintensives Training: Tägliches intensives Training ist mit einer höheren Glaukomprävalenz verbunden im Vergleich zu 3 Tagen pro Woche. Ein Anstieg freier Radikale und oxidativer Stress könnten beteiligt sein.
Schwimmbrille: Sie kann während des Tragens einen vorübergehenden und deutlichen Anstieg des Augeninnendrucks verursachen.
Eine Studie mit neu diagnostizierten Glaukompatienten zeigte, dass eine Gruppe mit 30-minütigem täglichem Training im Vergleich zu einer medikamentös behandelten Gruppe einen signifikanten Rückgang des Augeninnendrucks aufwies. Es wurde berichtet, dass jede 10-minütige Steigerung der abendlichen Aktivität die Wahrscheinlichkeit einer Gesichtsfeldprogression bei POAG-Patienten um 15 % verringert. Mit zunehmender Aktivität verlangsamt sich auch die Ausdünnungsrate der inneren plexiformen Schicht der Ganglienzellen, was darauf hindeutet, dass Bewegung nicht nur den Augeninnendruck senkt, sondern auch neuroprotektiv wirken könnte.
Allerdings heißt es in der 6. Auflage der EGS-Leitlinien: „Es gibt derzeit keine starken Belege dafür, dass Ernährungs- oder Lebensstilfaktoren das Glaukom beeinflussen“ 2), und die Änderung des Lebensstils ist lediglich eine unterstützende Maßnahme. Es ist wichtig, die Art, Intensität und den Zeitpunkt der Bewegung mit Ihrem behandelnden Arzt zu besprechen und entsprechend Ihrem individuellen Krankheitszustand zu entscheiden.
Es ist nicht notwendig, ganz auf Yoga zu verzichten, aber es wird empfohlen, Positionen zu vermeiden, bei denen der Kopf tiefer als das Herz ist, wie „herabschauender Hund“, Vorbeugen und Handstand, da sie den Augeninnendruck erheblich erhöhen. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit hohem Progressionsrisiko geboten. Positionen im Sitzen oder Stehen sind in der Regel unbedenklich.
Nahrungsnitrat, das reichlich in grünem Blattgemüse vorkommt, wird im Körper in Stickstoffmonoxid umgewandelt. Stickstoffmonoxid wirkt schützend gegen Glaukom, indem es die Blutgefäße erweitert, den Kammerwasserabfluss erhöht und den episkleralen Venendruck senkt. Große Kohortenstudien (wie die Nurses’ Health Study) zeigten, dass Gruppen mit hoher Nahrungsnitrataufnahme ein 20–30 % geringeres Risiko hatten, ein POAG zu entwickeln.
Omega-3-Fettsäuren (EPA und DHA) regulieren die systemische Mikrozirkulation und den Augenblutfluss. Eine prospektive Studie an Patienten mit Pseudoexfoliationsglaukom zeigte, dass eine sechsmonatige orale Einnahme von DHA zu einem signifikanten Rückgang des Augeninnendrucks führte. Es wurde jedoch auch berichtet, dass ein hohes Verhältnis von Omega-6 zu Omega-3 das Glaukomrisiko erhöhen könnte, und die Ergebnisse sind nicht endgültig.
Die wichtigsten Erkenntnisse sind unten zusammengefasst.
| Nährstoff | Wichtigste Erkenntnisse |
|---|---|
| Vitamin B3 (Nicotinamid) | Verhindert mitochondriale Schäden und wirkt neuroprotektiv |
| Flavonoide | Verbesserung der mittleren Abweichung des Gesichtsfelds |
| Vitamin A | Hinweis auf Zusammenhang zwischen Aufnahme und Glaukomrisiko9) |
Vitamin B3 (Nicotinamid) reduziert die Anfälligkeit für Glaukom in Mausmodellen und zeigte in klinischen Studien eine Verbesserung der inneren Netzhautfunktion. Derzeit gibt es jedoch keine ausreichenden Belege dafür, dass ein bestimmtes Vitaminpräparat das Glaukomrisiko senkt. Die 6. Auflage der EGS gibt an, dass die Evidenz für die Rolle von Alternativtherapien oder Neuroprotektiva beim Glaukommanagement unzureichend ist2).
Alkoholkonsum senkt vorübergehend den Augeninnendruck, aber chronischer Konsum kann das Risiko eines Offenwinkelglaukoms um das 1,18-Fache erhöhen. In einem Überblicksreview wurde dies als „schwache Evidenz“ eingestuft9). Die Sicherheit der Evidenz ist sehr gering.
Koffeinkonsum ist bei gesunden Personen nicht mit einem Anstieg des Augeninnendrucks verbunden, aber bei Patienten mit Glaukom oder okulärer Hypertension ist er mit einem vorübergehenden Anstieg von etwa 2,4 mmHg eine Stunde nach dem Konsum verbunden. Bei Patienten mit familiärer Vorbelastung oder genetischer Veranlagung für Glaukom wurde ein Zusammenhang zwischen Koffeinkonsum und Glaukomprävalenz vermutet.
Mäßiger Kaffeekonsum gilt in der Regel als unproblematisch. Bei Patienten mit Glaukom oder okulärer Hypertension wurde jedoch ein vorübergehender Anstieg des Augeninnendrucks (etwa 2,4 mmHg) nach Koffeinkonsum berichtet. Insbesondere bei Personen mit familiärer Vorbelastung für Glaukom oder unzureichender Augeninnendruckkontrolle ist es ratsam, übermäßigen Koffeinkonsum (mehr als 2-3 Tassen Kaffee pro Tag) zu vermeiden.
Der Augeninnendruck wird durch die Körperhaltung beeinflusst1). Die wichtigsten Erkenntnisse sind:
Bei gesunden Personen schwankt der Augeninnendruck im Laufe des Tages um etwa 3–6 mmHg1). Bei Glaukompatienten ist die Schwankungsbreite aufgrund der verminderten Kammerwasserabflussrate noch größer1). Der höchste Druck wird oft am Morgen und der niedrigste am Abend oder in der Nacht gemessen1).
Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom wurde als Risikofaktor für Glaukom beschrieben5). In einer Übersichtsarbeit wurde es als „suggestive Evidenz“ eingestuft9). Allerdings wird dieser Zusammenhang nicht in allen Studien konsistent nachgewiesen4).
Rauchen gilt als einer der Risikofaktoren für Glaukom. Es wird angenommen, dass erhöhter oxidativer Stress, Störungen der retinalen Mikrozirkulation und direkte Toxizität auf den Sehnerv eine Rolle spielen. In einer Übersichtsarbeit wurden sowohl aktuelles als auch früheres Rauchen als „nicht signifikant“ eingestuft9), jedoch wird aufgrund der allgemeinen gesundheitlichen Auswirkungen die Raucherentwöhnung empfohlen.
Die Wahrscheinlichkeit, das Fahren aufzugeben, verdoppelt sich mit jeder Verschlechterung des Gesichtsfelddefekts um 5 dB im schlechteren Auge. Patienten mit fortgeschrittenem Glaukom haben ein 3,5-fach höheres Risiko für Autounfälle4). Eine Beeinträchtigung des nützlichen Gesichtsfelds (UFOV) ist der stärkste Risikofaktor für Autounfälle4).
Bei realen Fahrprüfungen auf der Straße konnten Glaukompatienten mit leichten bis mittelschweren Gesichtsfeldausfällen die Fahrstrecke absolvieren, aber die Wahrscheinlichkeit, dass ein Fahrlehrer eingreifen musste, war 6-mal höher. In Simulatorstudien zeigten Glaukompatienten signifikant mehr Sakkaden, Fixationen und Folgebewegungen der Augen, und das Blickmuster änderte sich nicht, wenn eine Gefahr im Bereich des Gesichtsfeldausfalls auftrat.
Bei ambulanten Besuchen älterer Patienten sind die folgenden drei Punkte unbedingt zu überprüfen:
Diese Informationen werden von allen Mitarbeitern der ambulanten Versorgung geteilt.
Das Fortschreiten des Glaukoms kann die Behandlung mit Augentropfen oder oralen Medikamenten erschweren und zu einer verminderten Behandlungsgenauigkeit anderer Erkrankungen führen. Die Aufrechterhaltung der Lebensqualität ist eines der wichtigsten Ziele in der Glaukomversorgung, und eine umfassende Lebensunterstützung einschließlich der Sicherstellung von Transportmöglichkeiten ist erforderlich1). Auch in der 6. Auflage des EGS wird darauf hingewiesen, dass Patienten häufig durch lokale Vorschriften zu Glaukom und Fahren verwirrt sind, und eine angemessene Informationsbereitstellung wird empfohlen2).
Das Ziel des Glaukommanagements ist es, Sehbehinderungen zu minimieren und die bestmögliche Lebensqualität in einem nachhaltigen Gesundheitssystem zu fördern 2). Die Auswirkungen eines frühen bis mittelschweren Glaukoms auf die Lebensqualität sind begrenzt, aber ein fortgeschrittener Verlust der Sehfunktion auf beiden Augen verringert die Lebensqualität erheblich 2).
Die Kontrastempfindlichkeit ist ein wichtiger Indikator zur Vorhersage der Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen 6). Selbst bei Glaukomaugen mit einem Visus von 20/40 oder besser ist die Kontrastempfindlichkeit signifikant reduziert (Korrelation mit dem Gesichtsfeld-MD-Wert r=0,638, P<0,05), und der Visus allein kann das Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung nicht vorhersagen 6). Neuere Studien zeigen, dass eine Makulaschädigung beim frühen Glaukom häufiger ist als bisher angenommen 6).
Zur Bewertung der Auswirkungen der Sehfunktion auf die Lebensqualität stehen mehrere Skalen zur Verfügung.
| Bewertungsskala | Anzahl der Items | Typ |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 Fragen | Selbstbericht |
| GSS | 10 Items | Selbstbericht |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 Fragen / 9 Fragen | Selbstbericht |
| ADREV | 9 Aufgaben | Praktisch |
| UFOV | — | Praktisch |
Selbstberichtsskalen
Vorteile : Einfach durchzuführen. Spiegelt die subjektive Wahrnehmung des Patienten wider
Nachteile : Berichtsbias. Bei Vermeidung von Aufgaben kann die Beeinträchtigung unterberichtet werden
Repräsentative Beispiele: NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Direkte Messskalen
Vorteile: Unter standardisierten Bedingungen testbar. Weniger anfällig für Berichtsverzerrungen
Nachteile: Schwierig durchzuführen und belastend für die Probanden. Kann die reale Umgebung nicht vollständig nachbilden
Repräsentative Beispiele: ADREV, UFOV
Sehbehindertenzentren und lokale Behindertenunterstützungsorganisationen unterstützen das selbstständige Leben von Sehbehinderten.
Die Aufrechterhaltung der Lebensqualität ist eines der wichtigsten Ziele in der Glaukombehandlung1). Mit dem Fortschreiten des Glaukoms kann die Anwendung von Augentropfen oder oralen Medikamenten schwierig werden und auch die Behandlungsgenauigkeit anderer Erkrankungen beeinträchtigen1). Um die Lebensqualität des Patienten zu erhalten, ist nicht nur die Behandlung der Krankheit selbst erforderlich, sondern auch die Berücksichtigung der psychologischen Auswirkungen von Diagnose und Behandlung auf den Patienten und seine Familie (Empfehlungsgrad 2C)1).
Die häufigste Beschwerde ist die Schwierigkeit, Aufgaben bei schwachem oder hellem Licht auszuführen. Leseschwierigkeiten treten auch bei mittelschwerem Glaukom mit normaler Sehschärfe auf und sind bei kleinen oder kontrastarmen Buchstaben ausgeprägter. Eine verminderte Gehgeschwindigkeit und Gleichgewichtsstörungen erhöhen das Sturzrisiko. Auch die Fahrfähigkeit wird stark beeinträchtigt, bei fortgeschrittenen Fällen steigt das Unfallrisiko um das 3,5-fache. Diese Beeinträchtigungen sind hauptsächlich auf eine verminderte Kontrastempfindlichkeit und Gesichtsfeldausfälle zurückzuführen.
In den 6-Jahres-Ergebnissen der LiGHT-Studie hielten 69,8 % der Patienten in der SLT-Gruppe (selektive Lasertrabekuloplastik) den Zielaugendruck ohne Augentropfen aufrecht8). Im Vergleich zur Augentropfengruppe war die Gesichtsfeldprogressionsrate niedriger (19,6 % vs. 26,8 %, P=0,006) und die Notwendigkeit einer Trabekulektomie geringer (13 Augen vs. 32 Augen, P<0,001)8). SLT ist eine Behandlungsoption ohne Abhängigkeit von Tropfen, die besonders für Patienten mit Adhärenzproblemen nützlich ist.
Als Alternative zu täglichen Augentropfen werden intrakamerale Implantate mit Bimatoprost und Travoprost entwickelt. Sie sind vielversprechend für Patienten mit Schwierigkeiten bei der Tropfenapplikation, aber die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit muss bestätigt werden.
Nicotinamid (die Amidform von Vitamin B3) wird wegen seiner neuroprotektiven Wirkung bei Glaukom untersucht. In der klinischen Studie von De Moraes et al. war die Kombination von Nicotinamid und Pyruvat im Vergleich zu Placebo mit einer Verbesserung der Musterstandardabweichung verbunden. Ein schützender Effekt durch Verhinderung mitochondrialer Dysfunktion wird vermutet, aber die EGS 6. Auflage empfiehlt noch keine Neuroprotektiva2).
Die COVID-19-Pandemie hat die Einführung der Telemedizin in der Glaukomversorgung vorangetrieben. In der qualitativen Studie von Liu et al. (2023) wurden 20 in New York City tätige Glaukomspezialisten interviewt; die Telemedizinnutzungsrate betrug auf dem Höhepunkt der Pandemie 29,1 %, fiel aber nach einigen Monaten auf 3,1 %10). Hauptgrund war die Schwierigkeit, Augendruckmessungen und Gesichtsfeldtests aus der Ferne durchzuführen, aber technologische Innovationen (z. B. Heimdruckmessgeräte) führten zu optimistischen Ansichten über eine zukünftige Wiedereinführung10).
