Glaukom ist eine Optikusneuropathie, die durch eine fortschreitende Degeneration retinaler Ganglienzellen und Gesichtsfeldausfälle gekennzeichnet ist 4). Die durch Glaukom verursachten Sehnerven- und Sehfunktionsschäden sind irreversibel, und das Hauptziel der Behandlung ist die Erhaltung der aktuellen Sehfunktion. Die Prävalenz bei über 40-Jährigen beträgt 5,0 % (Tajimi-Studie), und die geschätzte Anzahl der Betroffenen liegt bei 4,65 Millionen 1). Dieselbe epidemiologische Studie ergab eine Neuentdeckungsrate von 89 % für Glaukom, was auf eine große Anzahl unbehandelter Glaukompatienten hinweist 1).
Beim primären Offenwinkelglaukom (POAG) wird eine lebenslange medikamentöse Behandlung vorausgesetzt. Die Behandlung zielt hauptsächlich auf die Senkung des Augeninnendrucks ab, beginnend mit einer Monotherapie und möglichst begrenzt auf eine Kombination von bis zu zwei Wirkstoffen. Die Auswahl der Medikamente erfolgt unter Berücksichtigung des Ziel-Augendrucks, der Nebenwirkungen, der Häufigkeit der Anwendung und des subjektiven Empfindens, um für jeden Patienten das geeignete Medikament auszuwählen. Selbst bei langsamem Fortschreiten ist ein vollständiger Stillstand selten, sodass die Behandlungsplanung eine langsame Progression über einen langen Zeitraum tolerieren muss. Bei jüngeren Patienten ist die Lebenserwartung länger, und eine aggressivere Behandlung und Überwachung mit höherer Einschätzung des Schweregrads ist erforderlich.
Obwohl ein alleiniges POAG selten zu einer sehr schweren Sehbehinderung führt, wurde berichtet, dass POAG-Patienten den größten Anteil unter den Glaukompatienten in einer Low-Vision-Ambulanz ausmachen. Behandlungen, die nicht auf den Augeninnendruck abzielen, wie die Verbesserung der Durchblutung oder Neuroprotektion, werden ebenfalls in Betracht gezogen, aber derzeit ist die Senkung des Augeninnendrucks die sicherste Behandlungsmethode.
Der Augeninnendruck ist der einzige modifizierbare Risikofaktor für Glaukom, und die Augeninnendruckkontrolle ist die Grundlage der Behandlung 2)4). Weitere Risikofaktoren sind 4)5):
Beros et al. (2024) berichteten, dass die mit einem einfachen oszillometrischen Gerät gemessene arterielle Steifigkeit die Entwicklung eines Glaukoms vorhersagen könnte. Die HR pro Standardabweichungszunahme der aPWV betrug 1,36 (95%-KI 1,14–1,62), was darauf hindeutet, dass Arteriosklerose ein neuer Risikomarker für Glaukom sein könnte7).
Eine alleinige Änderung des Lebensstils kann ein Glaukom nicht heilen. Das Glaukom ist eine irreversible Schädigung des Sehnervs, und die Grundlage der Behandlung ist die Kontrolle des Augeninnendrucks durch Medikamente, Lasertherapie oder Operation. Moderate Bewegung und eine ausgewogene Ernährung können jedoch unterstützend zur Augeninnendruckkontrolle beitragen und sind als Teil der allgemeinen Gesundheitsvorsorge wichtig.
Die Rate der Non-Adhärenz (Nichteinhaltung) bei der Glaukombehandlung wird mit 30–80 % angegeben. Etwa 40 % der Patienten, denen erstmals Glaukom-Augentropfen verschrieben werden, brechen die Behandlung nach etwa einem Jahr ab1). Dies liegt daran, dass keine subjektiven Symptome vorliegen und außerhalb der Arztbesuche keine Rückmeldung über die Behandlungswirkung erfolgt1). Schlechte Adhärenz ist ein wichtiger Faktor für das Fortschreiten des Glaukoms. Daher ist es wünschenswert, nicht nur die Wirksamkeit der Behandlung, sondern auch gut verträgliche Medikamente und eine einfache Dosierungsfrequenz zu wählen1).
Beschaffung des Medikaments
Kostenbelastung: Wenn der Arzneimittelpreis hoch ist, kann die Beschaffung selbst schwierig sein. Die Nutzung von Generika ist wirksam.
Problem der vorzeitigen Nachfüllung: Wenn mehr als ein Tropfen verabreicht wird, kann das Medikament früher als erwartet aufgebraucht sein.
Richtiges Eintropfen
Körperliche Einschränkungen: Verminderte Griffkraft durch rheumatische oder neurologische Erkrankungen sowie eingeschränkte Nackenstreckung erschweren das Eintropfen.
Handhabung der Flasche: Die zum Ausbringen eines Tropfens erforderliche Kraft variiert je nach Flasche. Mehrere Tropfen können verwendet oder verschwendet werden.
Tägliche Aufrechterhaltung
Vergesslichkeit: Besonders problematisch bei älteren Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen.
Symptomlosigkeit: Da die Erkrankung meist symptomlos verläuft, sehen manche Patienten keine Notwendigkeit für eine tägliche Anwendung.
Nebenwirkungen: Ohne Aufklärung über lokale Nebenwirkungen (Rötung, Pigmentierung usw.) brechen manche Patienten die Anwendung ab.
Bei älteren Patienten sind insbesondere Probleme mit der Eintropftechnik und das Vergessen des Eintropfens Hauptursachen für eine verminderte Adhärenz. Da viele ältere Patienten aufgrund von Wirbelsäulendeformitäten Schwierigkeiten haben, den Nacken zu beugen, erhöht die Anleitung zum Eintropfen in Rückenlage die Erfolgsrate.
Derzeit ist die erste Wahl ein Prostaglandin-Analogon (PGA), das aufgrund seiner hervorragenden drucksenkenden Wirkung und der einmal täglichen Anwendung am weitesten verbreitet ist 1). Als zweite Wahl stehen Betablocker zur Verfügung, jedoch sollten diese bei älteren Patienten oder solchen mit systemischen Nebenwirkungen vermieden werden; stattdessen wird aus CAI (Carboanhydrasehemmer), Alpha-2-Agonisten und ROCK-Inhibitoren gewählt.
Es stehen fünf Kombinations-Augentropfen zur Verfügung, die die gleichzeitige Gabe mehrerer Wirkstoffe ohne Erhöhung der Anzahl oder Häufigkeit der Tropfen ermöglichen und somit die Adhärenz fördern 1). Allerdings ist das Vergessen von Kombinations-Augentropfen mit einem größeren Verlust der drucksenkenden Wirkung verbunden als bei Einzeltropfen, weshalb die Überprüfung der Adhärenz noch wichtiger ist.
Es gibt Hilfsmittel, die für Patienten mit körperlichen Einschränkungen nützlich sind.
| Art des Hilfsmittels | Zweck | Eigenschaften |
|---|---|---|
| Tropfhilfe | Positionierung | Fixierung des unteren Augenlids und Blickführung |
| Flaschenhalter | Griffhilfe | Clip-on-Version |
| Tropfmengenregler | Abfallreduzierung | Reduzierung der Tropfengröße um über 60% |
Um die Fortsetzung der Augentropfentherapie zu erleichtern, wird eine Kombination der folgenden Unterstützungen empfohlen1):
Es gibt Evidenz, dass die Therapietreue durch schriftliche Aufklärung und Aushändigung, Besuchsmanagement und Erinnerungsbenachrichtigungen deutlich verbessert werden kann1). Auch in der EGS 6. Auflage werden Vereinfachung, Schulung, effektive Kommunikation und der Einsatz von Alarmen/Nachrichten empfohlen2).
Bei unzureichender Augeninnendruckkontrolle oder fortschreitender Sehfunktionsstörung ist eine erneute Überprüfung der Adhärenz erforderlich 1). In Fällen, in denen die medikamentöse Therapie aufgrund von Nebenwirkungen oder mangelnder Adhärenz nicht angemessen durchgeführt werden kann, kommen Laserbehandlung oder operative Eingriffe in Betracht 1).
Fixe Kombinationspräparate ermöglichen die Verabreichung von zwei Wirkstoffen in einer Flasche, wodurch die Anzahl der Tropfen und die Anwendungshäufigkeit reduziert werden können. Sie gelten als nützlich zur Verbesserung der Adhärenz bei Mehrfachtherapie. Allerdings ist der Verlust der drucksenkenden Wirkung bei vergessenen Anwendungen größer als bei Einzelwirkstoffen, weshalb die Überprüfung der Adhärenz noch wichtiger wird.
Empfohlene Aktivitäten
Gehen und Radfahren: Während der Aktivität wird ein leichter Anstieg des Augeninnendrucks beobachtet, gefolgt von einem anhaltenden Abfall.
Laufen: Der Augeninnendruck sinkt um etwa 2 mmHg, kehrt jedoch innerhalb von 30 Minuten nach Beendigung der Übung zum Ausgangswert zurück.
Verlangsamung des Gesichtsfeldverlusts: Pro 5.000 Schritte Gehen oder 2,5 Stunden nicht-sitzender Aktivität pro Tag verringert sich das Fortschreiten des Gesichtsfeldverlusts um 10%.
Schutzwirkung auf die Netzhaut: Mit zunehmender Aktivität verlangsamt sich die Ausdünnung der Ganglienzellschicht und der inneren plexiformen Schicht.
Aktivitäten mit Vorsicht
Gewichtheben: Isometrisches Halten führt zu einem vorübergehenden Anstieg des Augeninnendrucks. Beim Beinpressen wurden Werte von etwa 41 mmHg berichtet.
Yoga (invertierte Positionen): Positionen, bei denen der Kopf tiefer als das Herz ist (z. B. herabschauender Hund), erhöhen den Augeninnendruck deutlich. Beim Kopfstand verdoppelt sich der Augeninnendruck etwa.
Hochintensives Training: Tägliches intensives Training ist im Vergleich zu Training an drei Tagen pro Woche mit einer höheren Glaukomprävalenz verbunden. Ein möglicher Grund ist oxidativer Stress durch vermehrte freie Radikale.
Schwimmbrillen: Sie können während des Tragens einen vorübergehenden und deutlichen Anstieg des Augeninnendrucks verursachen.
In einer Studie mit neu diagnostizierten Glaukompatienten zeigte eine 30-minütige tägliche Bewegung im Vergleich zur medikamentösen Therapie eine signifikante Senkung des Augeninnendrucks. Es wurde berichtet, dass jede 10-minütige Zunahme der abendlichen Aktivität die Wahrscheinlichkeit einer Gesichtsfeldprogression bei POAG-Patienten um 15 % reduziert. Mit zunehmender Aktivität verlangsamt sich die Ausdünnung der Ganglienzell-Inner-Plexiform-Schicht, was darauf hindeutet, dass Bewegung nicht nur den Augeninnendruck senkt, sondern auch neuroprotektiv wirken könnte.
Die EGS 6. Ausgabe stellt jedoch fest, dass es derzeit keine starken Belege für einen Einfluss von Ernährung und Lebensstilfaktoren auf das Glaukom gibt 2), sodass Lebensstiländerungen lediglich eine unterstützende Rolle spielen. Es ist wichtig, die Art, Intensität und den Zeitpunkt der Bewegung mit dem behandelnden Arzt zu besprechen und je nach individuellem Krankheitszustand zu entscheiden.
Nicht alle Yoga-Übungen müssen vermieden werden, aber Positionen wie „Herabschauender Hund“, „Vorbeuge“ und „Kopfstand“, bei denen der Kopf tiefer als das Herz liegt, erhöhen den Augeninnendruck erheblich und sollten vermieden werden. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit hohem Progressionsrisiko geboten. Sitzende oder stehende Positionen sind in der Regel unbedenklich.
Nahrungsnitrat, das reichlich in grünem Blattgemüse vorkommt, wird im Körper in Stickstoffmonoxid umgewandelt. Stickstoffmonoxid wirkt schützend gegen Glaukom, indem es die Blutgefäße erweitert, den Kammerwasserabfluss erhöht und den episkleralen Venendruck senkt. Große Kohortenstudien (z. B. Nurses‘ Health Study) zeigten, dass Gruppen mit hoher Nahrungsnitrataufnahme ein 20–30 % geringeres Risiko für POAG hatten.
Omega-3-Fettsäuren (EPA/DHA) regulieren die systemische Mikrozirkulation und den okulären Blutfluss. In einer prospektiven Studie an Patienten mit Pseudoexfoliationsglaukom führte die orale Einnahme von DHA über 6 Monate zu einer signifikanten Senkung des Augeninnendrucks. Allerdings wurde auch berichtet, dass ein hohes Verhältnis von Omega-6 zu Omega-3 das Glaukomrisiko erhöhen könnte, sodass die Ergebnisse nicht eindeutig sind.
Die wichtigsten Erkenntnisse sind nachstehend zusammengefasst.
| Nährstoff | Wichtigste Erkenntnisse |
|---|---|
| Vitamin B3 (Nicotinamid) | Schützt vor mitochondrialen Schäden und wirkt neuroprotektiv |
| Flavonoide | Verbesserung der mittleren Gesichtsfeldabweichung |
| Vitamin A | Hinweis auf Zusammenhang zwischen Aufnahme und Glaukomrisiko9) |
Vitamin B3 (Nicotinamid) reduziert in Mausmodellen die Anfälligkeit für Glaukom und zeigte in klinischen Studien eine Verbesserung der inneren Netzhautfunktion. Derzeit gibt es jedoch keine ausreichenden Belege dafür, dass bestimmte Vitaminsupplemente das Glaukomrisiko senken. Die EGS 6. Auflage stellt fest, dass die Evidenz für die Rolle von Alternativtherapien oder Neuroprotektiva im Glaukommanagement unzureichend ist2).
Alkoholkonsum senkt vorübergehend den Augeninnendruck, kann aber bei chronischem Konsum das Risiko für ein Offenwinkelglaukom um das 1,18-Fache erhöhen. In einem Umbrella-Review wurde dies als „schwache Evidenz“ eingestuft9). Die Sicherheit der Evidenz ist sehr gering.
Koffeinkonsum ist bei gesunden Personen nicht mit einem Anstieg des Augeninnendrucks verbunden, aber bei Patienten mit Glaukom oder okulärer Hypertension ist er mit einem vorübergehenden Anstieg des Augeninnendrucks um etwa 2,4 mmHg eine Stunde nach dem Konsum assoziiert. Bei Patienten mit familiärer Vorbelastung oder genetischer Prädisposition für Glaukom wird ein Zusammenhang zwischen Koffeinkonsum und der Prävalenz von Glaukom vermutet.
In moderaten Mengen ist Kaffee in der Regel unbedenklich. Bei Patienten mit Glaukom oder okulärer Hypertension wurde jedoch ein vorübergehender Anstieg des Augeninnendrucks (ca. 2,4 mmHg) nach Koffeinkonsum berichtet. Insbesondere bei Personen mit familiärer Vorbelastung oder unzureichender Augeninnendruckkontrolle ist es ratsam, übermäßigen Koffeinkonsum (mehr als 2–3 Tassen Kaffee pro Tag) zu vermeiden.
Der Augeninnendruck wird durch die Körperhaltung beeinflusst1). Die wichtigsten Erkenntnisse sind:
Der Augeninnendruck gesunder Menschen schwankt im Laufe des Tages um etwa 3–6 mmHg 1). Bei Glaukompatienten ist die Schwankungsbreite aufgrund der verminderten Kammerwasserabflussrate noch größer 1). Der höchste Augeninnendruck wird meist am Vormittag, der niedrigste am Abend bis in die Nacht hinein gemessen 1).
Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom wurde als Risikofaktor für Glaukom beschrieben 5). In einem Umbrella-Review wurde es als „suggestive Evidenz“ eingestuft 9). Allerdings ist dieser Zusammenhang nicht in allen Studien konsistent nachgewiesen 4).
Rauchen gilt als einer der Risikofaktoren für Glaukom. Es wird angenommen, dass oxidativer Stress, Störungen der retinalen Mikrozirkulation und direkte Toxizität auf den Sehnerv eine Rolle spielen. In einem Umbrella-Review wurden sowohl aktuelles als auch früheres Rauchen als „nicht signifikant“ eingestuft 9), dennoch wird aufgrund der allgemeinen gesundheitlichen Auswirkungen die Raucherentwöhnung empfohlen.
Die Wahrscheinlichkeit, das Fahren aufzugeben, verdoppelt sich mit jeder Verschlechterung des Gesichtsfeldausfalls um 5 dB im schlechteren Auge. Fortgeschrittene Glaukompatienten haben eine 3,5-fach höhere Wahrscheinlichkeit, einen Autounfall zu erleiden 4). Eine Beeinträchtigung des nützlichen Gesichtsfelds (UFOV) ist der stärkste Risikofaktor für Autounfälle 4).
In Fahrversuchen auf der Straße konnten Glaukompatienten mit leichten bis mittelschweren Gesichtsfeldausfällen die Strecke absolvieren, benötigten jedoch 6-mal häufiger einen Eingriff des Fahrlehrers. In Simulatorstudien zeigten Glaukompatienten signifikant mehr Sakkaden, Fixationen und Folgebewegungen, und das Blickmuster änderte sich nicht, wenn Gefahren in den Gesichtsfeldausfallbereich eintraten.
Bei ambulanten Besuchen älterer Patienten sind die folgenden drei Punkte unbedingt zu überprüfen:
Diese Informationen werden mit allen am ambulanten Behandlungsprozess beteiligten Mitarbeitern geteilt.
Durch das Fortschreiten des Glaukoms können Augentropfen oder orale Medikamente schwierig anzuwenden sein, was zu einer Verschlechterung der Behandlung anderer Erkrankungen führen kann. Die Aufrechterhaltung der Lebensqualität ist eines der wichtigsten Ziele der Glaukombehandlung, und eine umfassende Unterstützung des Lebensstils, einschließlich der Sicherstellung von Transportmöglichkeiten, ist erforderlich 1). Auch in der 6. Auflage der EGS wird darauf hingewiesen, dass Patienten hinsichtlich der regionalen Vorschriften zu Glaukom und Fahren leicht verwirrt werden können, und eine angemessene Aufklärung wird empfohlen 2).
Das Ziel des Glaukommanagements ist es, Sehbehinderungen zu minimieren und die bestmögliche Lebensqualität (QoL) im Rahmen eines nachhaltigen Gesundheitssystems zu fördern2). Während frühe bis mittelschwere Glaukome die QoL nur begrenzt beeinträchtigen, führt ein fortgeschrittener beidseitiger Sehverlust zu einer deutlichen Verschlechterung der QoL2).
Die Kontrastempfindlichkeit ist ein wichtiger Indikator für die Fähigkeit, alltägliche Aktivitäten auszuführen6). Selbst bei Glaukomaugen mit einem Visus von 20/40 oder besser ist die Kontrastempfindlichkeit signifikant reduziert (Korrelation mit dem Gesichtsfeld-MD-Wert r=0,638, P<0,05), sodass der Visus allein das Ausmaß der Funktionseinschränkung nicht vorhersagen kann6). Neuere Studien zeigen, dass selbst bei frühem Glaukom eine Schädigung der Makula häufiger ist als bisher angenommen6).
Es gibt mehrere Skalen zur Bewertung der Auswirkungen der Sehfunktion auf die QoL.
| Bewertungsskala | Anzahl der Items | Typ |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 Fragen | Selbstbericht |
| GSS | 10 Items | Selbstbericht |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 Fragen / 9 Fragen | Selbstbericht |
| ADREV | 9 Aufgaben | Praktische Prüfung |
| UFOV | — | Praktische Prüfung |
Selbstberichtsskala
Vorteile: Einfach durchzuführen. Spiegelt die subjektive Wahrnehmung des Patienten wider
Nachteile: Es besteht ein Berichtsbias. Bei Vermeidung von Aufgaben wird die Beeinträchtigung unterberichtet
Beispiele: NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Direkte Messskalen
Vorteile: Testbar unter standardisierten Bedingungen. Weniger anfällig für Berichtsverzerrungen
Nachteile: Schwierig durchzuführen und hohe Belastung für die Probanden. Kann die reale Umgebung nicht vollständig nachbilden
Beispiele: ADREV, UFOV
Low-Vision-Zentren und regionale Behindertenunterstützungsdienste unterstützen das selbstständige Leben von Sehbehinderten.
Die Aufrechterhaltung der Lebensqualität ist eines der wichtigsten Ziele in der Glaukombehandlung 1). Mit Fortschreiten des Glaukoms können Augentropfen oder orale Medikamente schwierig werden und die Behandlung anderer Erkrankungen beeinträchtigen 1). Um die Lebensqualität der Patienten zu erhalten, muss nicht nur die Erkrankung behandelt werden, sondern auch die psychologischen Auswirkungen der Diagnose und Behandlung auf den Patienten und seine Familie berücksichtigt werden 1).
Die häufigste Beschwerde ist die Schwierigkeit, Aufgaben bei schwachem oder hellem Licht auszuführen. Leseschwierigkeiten treten auch bei mittelschwerem Glaukom mit normaler Sehschärfe auf, besonders bei kleinen oder kontrastarmen Buchstaben. Verringerte Gehgeschwindigkeit und Gleichgewichtsstörungen führen zu einem erhöhten Sturzrisiko. Auch die Fahrfähigkeit ist stark beeinträchtigt; bei fortgeschrittener Erkrankung ist das Unfallrisiko 3,5-mal höher. Diese Beeinträchtigungen sind hauptsächlich auf verminderte Kontrastempfindlichkeit und Gesichtsfeldausfälle zurückzuführen.
Die 6-Jahres-Ergebnisse der LiGHT-Studie zeigten, dass 69,8 % der SLT-Gruppe (selektive Lasertrabekuloplastik) den Zielaugendruck ohne Augentropfen aufrechterhielten8). Im Vergleich zur Augentropfengruppe war die Gesichtsfeldprogression geringer (19,6 % vs. 26,8 %, P=0,006) und die Notwendigkeit einer Trabekulektomie war seltener (13 Augen vs. 32 Augen, P<0,001)8). SLT ist als tropfenunabhängige Behandlungsoption besonders nützlich für Patienten mit Adhärenzproblemen.
Als Alternative zu täglichen Augentropfen werden intravitreale Implantate mit Bimatoprost oder Travoprost entwickelt. Sie werden als Option für Patienten mit Schwierigkeiten bei der Tropfenapplikation erwartet, aber die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit muss noch bestätigt werden.
Die neuroprotektive Wirkung von Nicotinamid (der Amidform von Vitamin B3) beim Glaukom hat Aufmerksamkeit erregt. In einer klinischen Studie von De Moraes et al. war die Kombination von Nicotinamid und Pyruvat im Vergleich zu Placebo mit einer Verbesserung der Pattern-Standardabweichung verbunden. Eine protektive Wirkung durch Verhinderung mitochondrialer Dysfunktion wird vermutet, aber die EGS 6. Auflage empfiehlt noch keine Neuroprotektiva2).
Die COVID-19-Pandemie hat die Einführung der Telemedizin in der Glaukomversorgung vorangetrieben. In einer qualitativen Studie von Liu et al. (2023) wurden 20 in New York City tätige Glaukomspezialisten interviewt; die Telemedizinnutzung während des Pandemiehöhepunkts betrug 29,1 %, fiel aber nach einigen Monaten auf 3,1 % zurück10). Hauptgrund war die Schwierigkeit, Augeninnendruckmessungen und Gesichtsfeldtests aus der Ferne durchzuführen, aber technologische Innovationen (z. B. Heim-Augendruckmessgeräte) führten zu optimistischen Aussichten für eine zukünftige Wiedereinführung10).
