Il glaucoma è una neuropatia ottica caratterizzata dalla degenerazione progressiva delle cellule gangliari della retina e da difetti del campo visivo4). Il danno al nervo ottico e la compromissione visiva causati dal glaucoma sono irreversibili, e l’obiettivo principale del trattamento è preservare la funzione visiva attuale. La prevalenza tra le persone di età superiore ai 40 anni è del 5,0% (studio di Tajimi), con un numero stimato di pazienti che raggiunge i 4,65 milioni1). Inoltre, lo stesso studio epidemiologico ha riportato un tasso di nuova diagnosi di glaucoma dell’89%, indicando che molti pazienti con glaucoma non trattato sono ancora non diagnosticati1).
Nel glaucoma primario ad angolo aperto (POAG), si presuppone che il trattamento farmacologico continui per tutta la vita. La terapia si basa principalmente sulla riduzione della pressione intraoculare, iniziando con un singolo farmaco e limitando, per quanto possibile, l’associazione a non più di due farmaci. La scelta del farmaco deve tenere conto della pressione target, degli effetti collaterali, della frequenza di instillazione e della sensazione d’uso, selezionando il farmaco più adatto a ciascun paziente. Anche in caso di progressione lenta, i casi in cui si arresta completamente sono rari, ed è necessario pianificare il trattamento accettando una progressione lenta a lungo termine. Più il paziente è giovane, più lunga è l’aspettativa di vita, e sono necessari un trattamento e una gestione più aggressivi, con una stima di gravità più elevata.
In generale, si ritiene che il POAG da solo raramente porti a un danno visivo molto grave, ma è stato anche riportato che tra i pazienti con glaucoma che frequentano ambulatori per ipovisione, la percentuale di pazienti con POAG è la più alta. Sebbene si considerino trattamenti diversi dalla riduzione della pressione intraoculare, come il miglioramento della circolazione e la neuroprotezione, al momento la riduzione della pressione intraoculare è il mezzo terapeutico più affidabile.
La pressione intraoculare è l’unico fattore di rischio modificabile per il glaucoma e la gestione della pressione intraoculare è la base del trattamento2)4). Sono stati riportati i seguenti altri fattori di rischio4)5):
Beros et al. (2024) hanno riportato che la rigidità arteriosa misurata con un semplice dispositivo oscillometrico può predire l’insorgenza del glaucoma. L’HR per ogni aumento di una deviazione standard dell’aPWV era 1,36 (IC 95% 1,14-1,62), suggerendo che l’aterosclerosi potrebbe essere un nuovo marker di rischio per il glaucoma7).
Il glaucoma non può essere curato solo con modifiche dello stile di vita. Il glaucoma è un danno irreversibile del nervo ottico e il trattamento di base è la gestione della pressione intraoculare tramite terapia farmacologica, laser o chirurgia. Tuttavia, un esercizio fisico moderato e una dieta equilibrata possono contribuire in modo complementare al controllo della pressione intraoculare e sono importanti come parte della gestione generale della salute.
Il tasso di non aderenza nel trattamento del glaucoma è riportato tra il 30% e l’80%. Circa il 40% dei pazienti a cui viene prescritto per la prima volta un collirio per il glaucoma abbandona il trattamento entro circa un anno dall’inizio 1). Ciò è dovuto all’assenza di sintomi soggettivi e alla mancanza di feedback sull’efficacia del trattamento al di fuori delle visite 1). La scarsa aderenza è uno dei fattori importanti che portano alla progressione del glaucoma, ed è auspicabile scegliere farmaci e frequenze di somministrazione che siano facili da continuare, oltre a considerare l’efficacia del trattamento 1).
Ottenere il farmaco
Onere finanziario: se il costo del farmaco è elevato, può essere difficile ottenerlo. L’uso di farmaci generici è efficace.
Problema del riempimento anticipato: se si instillano più di una goccia, il farmaco potrebbe esaurirsi prima del previsto.
Instillazione corretta
Limitazioni fisiche: la ridotta forza di presa dovuta a malattie reumatiche o neurologiche e la limitazione dell’estensione del collo rendono difficile l’instillazione.
Maneggevolezza del flacone: la forza necessaria per far uscire una goccia varia a seconda del flacone. Possono essere usate o sprecate più gocce.
Mantenimento quotidiano
Dimenticanze: particolarmente problematico negli anziani con più malattie croniche.
Asintomaticità: poiché la maggior parte dei casi è asintomatica, alcuni pazienti non sentono la necessità di instillare le gocce ogni giorno.
Effetti collaterali: alcuni pazienti interrompono l’uso se non vengono informati sugli effetti collaterali locali (arrossamento, pigmentazione, ecc.).
Nei pazienti anziani, i problemi nella tecnica di instillazione e la dimenticanza delle gocce sono le principali cause di scarsa aderenza. Poiché molti pazienti anziani hanno difficoltà a flettere il collo all’indietro a causa di deformità spinali, istruirli a instillare le gocce in posizione supina aumenta il successo dell’instillazione.
Il farmaco di prima scelta attuale è un analogo delle prostaglandine (PGA), che offre un’eccellente riduzione della pressione intraoculare con una singola somministrazione giornaliera ed è il più utilizzato1). Come seconda scelta ci sono i beta-bloccanti, ma nei pazienti anziani o con rischio di effetti collaterali sistemici, si evitano i beta-bloccanti e si sceglie tra CAI (inibitori dell’anidrasi carbonica), agonisti alfa-2 e inibitori ROCK.
Sono disponibili 5 combinazioni di colliri, che permettono di somministrare più farmaci senza aumentare il numero di flaconi o somministrazioni, favorendo l’aderenza1). Tuttavia, dimenticare una dose di un collirio combinato comporta una maggiore perdita di efficacia rispetto ai singoli principi attivi, quindi è ancora più importante verificare l’aderenza.
Esistono ausili utili per pazienti con limitazioni fisiche.
| Tipo di ausilio | Scopo | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Guida per l’instillazione | Allineamento | Fissazione della palpebra inferiore e guida dello sguardo |
| Supporto per flacone | Aiuto per la presa | A clip |
| Regolatore di goccia | Riduzione degli sprechi | Riduce il volume di una goccia di oltre il 60% |
Per facilitare la continuità del trattamento con colliri, si combinano i seguenti supporti1):
Esistono evidenze che la spiegazione e la consegna di documenti scritti, la gestione delle visite e i promemoria di richiamo migliorano significativamente il tasso di continuità del trattamento1). Anche nella 6ª edizione dell’EGS si raccomandano semplificazione, educazione, comunicazione efficace e l’uso di allarmi/messaggi2).
Se il controllo della pressione intraoculare è insufficiente o la funzione visiva peggiora, è necessario rivalutare l’aderenza alla terapia1). Nei casi in cui il trattamento farmacologico non sia adeguato a causa di effetti collaterali o scarsa aderenza, si possono considerare opzioni come la terapia laser o la chirurgia1).
I colliri combinati consentono di somministrare due principi attivi in un unico flacone, riducendo il numero di somministrazioni e la frequenza di instillazione. Sono considerati utili per migliorare l’aderenza in caso di politerapia. Tuttavia, la perdita dell’effetto ipotensivo in caso di dimenticanza è maggiore rispetto ai singoli principi attivi, rendendo ancora più importante il monitoraggio dell’aderenza.
Esercizio raccomandato
Camminata e ciclismo: durante l’attività si osserva un lieve aumento della pressione intraoculare, seguito da una diminuzione prolungata
Corsa: la pressione intraoculare diminuisce di circa 2 mmHg, ma ritorna ai valori basali entro 30 minuti dalla fine dell’esercizio
Rallentamento della progressione del campo visivo: ogni 5.000 passi al giorno o 2,5 ore di attività non sedentaria riducono la progressione del campo visivo del 10%
Effetto protettivo sulla retina: l’aumento dell’attività fisica riduce la velocità di assottigliamento dello strato plessiforme interno delle cellule gangliari
Esercizi che richiedono cautela
Sollevamento pesi: la contrazione isometrica provoca un aumento temporaneo della pressione intraoculare. È stato riportato che durante la leg press si raggiungono circa 41 mmHg
Yoga (posizioni invertite): le posizioni con la testa più in basso del cuore (come il cane a testa in giù) aumentano significativamente la pressione intraoculare. Nella verticale sulla testa, la pressione intraoculare quasi raddoppia
Allenamento ad alta intensità: l’esercizio fisico intenso quotidiano è associato a una maggiore prevalenza di glaucoma rispetto a tre giorni a settimana. Lo stress ossidativo dovuto all’aumento dei radicali liberi potrebbe essere coinvolto.
Occhialini da nuoto: possono causare un aumento temporaneo e marcato della pressione intraoculare durante l’uso.
In uno studio su pazienti con nuova diagnosi di glaucoma, il gruppo che svolgeva 30 minuti di esercizio al giorno ha mostrato una riduzione significativa della pressione intraoculare rispetto al gruppo trattato con farmaci. È stato riportato che ogni aumento di 10 minuti di attività serale riduce del 15% le probabilità di progressione del campo visivo nei pazienti con POAG. Con l’aumento dell’attività fisica, si osserva anche un rallentamento dell’assottigliamento dello strato plessiforme interno delle cellule gangliari, suggerendo che l’esercizio fisico potrebbe agire non solo riducendo la pressione intraoculare ma anche con un effetto neuroprotettivo.
Tuttavia, la 6ª edizione dell’EGS afferma che “al momento non ci sono prove solide che la dieta o i fattori legati allo stile di vita influenzino il glaucoma” 2), e la modifica dello stile di vita rimane solo un supporto. È importante consultare il medico curante per quanto riguarda il tipo, l’intensità e l’orario dell’esercizio, e decidere in base alle condizioni individuali.
Non è necessario evitare tutto lo yoga, ma si consiglia di evitare posizioni come “cane a testa in giù”, “piegamento in avanti” e “verticale” in cui la testa è più bassa del cuore, poiché aumentano significativamente la pressione intraoculare. Particolare attenzione è necessaria nei pazienti ad alto rischio di progressione. Le posizioni eseguibili da seduti o in piedi di solito non sono problematiche.
I nitrati alimentari, abbondanti nelle verdure a foglia verde, vengono convertiti in ossido nitrico nell’organismo. Si ritiene che l’ossido nitrico agisca in modo protettivo contro il glaucoma attraverso la vasodilatazione, l’aumento del deflusso dell’umore acqueo e la riduzione della pressione venosa episclerale. Grandi studi di coorte (come il Nurses’ Health Study) hanno mostrato che i gruppi con un maggiore apporto di nitrati alimentari presentano un rischio di sviluppare POAG inferiore del 20-30%.
Gli acidi grassi omega-3 (EPA e DHA) regolano la microcircolazione sistemica e il flusso sanguigno oculare. In uno studio prospettico su pazienti con glaucoma pseudoesfoliativo, l’assunzione orale di DHA per 6 mesi ha mostrato una significativa riduzione della pressione intraoculare. Tuttavia, è stato anche riportato che un elevato rapporto omega-6/omega-3 potrebbe aumentare il rischio di glaucoma, quindi le conclusioni non sono definitive.
I principali risultati sono riassunti di seguito.
| Nutriente | Principali risultati |
|---|---|
| Vitamina B3 (nicotinamide) | Previene il danno mitocondriale e neuroprotegge |
| Flavonoidi | Miglioramento della deviazione media del campo visivo |
| Vitamina A | Associazione suggestiva tra assunzione e rischio di glaucoma9) |
La vitamina B3 (nicotinamide) riduce la vulnerabilità al glaucoma nei modelli murini e studi clinici hanno mostrato un miglioramento della funzione retinica interna. Tuttavia, al momento non ci sono prove sufficienti che specifici integratori vitaminici riducano il rischio di glaucoma. La 6ª edizione dell’EGS afferma che le prove a sostegno del ruolo delle terapie alternative o dei neuroprotettori nella gestione del glaucoma sono insufficienti 2).
Il consumo di alcol riduce temporaneamente la pressione intraoculare, ma l’assunzione cronica può aumentare il rischio di glaucoma ad angolo aperto di 1,18 volte. In una revisione umbrella è stato classificato come “evidenza debole” 9). La certezza delle prove è molto bassa.
L’assunzione di caffeina non è associata a un aumento della pressione intraoculare in individui sani, ma in pazienti con glaucoma o ipertensione oculare pregressa è associata a un aumento temporaneo di circa 2,4 mmHg un’ora dopo l’assunzione. In pazienti con storia familiare di glaucoma o predisposizione genetica, è stato suggerito un legame tra consumo di caffeina e prevalenza di glaucoma.
Si ritiene che un consumo moderato di caffè non rappresenti un problema significativo. Tuttavia, nei pazienti con glaucoma o ipertensione oculare, è stato riportato un aumento temporaneo della pressione intraoculare (circa 2,4 mmHg) dopo l’assunzione di caffeina. In particolare, per coloro che hanno una storia familiare di glaucoma o un controllo insufficiente della pressione oculare, è consigliabile evitare un consumo elevato di caffeina (più di 2-3 tazze di caffè al giorno).
La pressione intraoculare è influenzata dalla posizione del corpo1). I principali risultati sono i seguenti:
La pressione intraoculare nelle persone normali varia di circa 3-6 mmHg durante il giorno 1). Nei pazienti con glaucoma, l’escursione è maggiore a causa della ridotta velocità di deflusso dell’umore acqueo 1). La pressione massima si osserva spesso al mattino, mentre la minima nel tardo pomeriggio o durante la notte 1).
La sindrome delle apnee ostruttive del sonno è stata riportata come fattore di rischio per il glaucoma 5). In una revisione umbrella è stata classificata come «evidenza suggestiva» 9). Tuttavia, questa associazione non è stata dimostrata in modo coerente in tutti gli studi 4).
Il fumo è considerato uno dei fattori di rischio per il glaucoma. Si ritiene che l’aumento dello stress ossidativo, l’alterazione della microcircolazione retinica e la tossicità diretta sul nervo ottico siano coinvolti. In una revisione umbrella, sia il fumo attuale che quello pregresso sono stati classificati come “non significativi”9), ma considerando gli effetti sulla salute generale, si raccomanda di smettere di fumare.
Le probabilità di smettere di guidare raddoppiano per ogni peggioramento di 5 dB del difetto del campo visivo nell’occhio peggiore. I pazienti con glaucoma avanzato hanno una probabilità 3,5 volte maggiore di essere coinvolti in incidenti automobilistici 4). Il deficit del campo visivo utile (UFOV) è il fattore di rischio più forte per gli incidenti stradali 4).
Nei test su strada reali, i pazienti con glaucoma con deficit visivi da lievi a moderati sono riusciti a completare il percorso, ma avevano una probabilità 6 volte maggiore di richiedere l’intervento dell’istruttore. Negli studi con simulatore di guida, i pazienti con glaucoma mostravano significativamente più saccadi, fissazioni e movimenti oculari di inseguimento, e il pattern di sguardo non cambiava quando un pericolo entrava nell’area del difetto del campo visivo.
Durante le visite ambulatoriali dei pazienti anziani, verificare sempre i seguenti tre punti:
Queste informazioni sono condivise da tutto il personale coinvolto nella visita ambulatoriale.
Il progredire del glaucoma stesso può rendere difficile la terapia con colliri o farmaci orali, con possibile riduzione dell’accuratezza del trattamento di altre malattie. Il mantenimento della qualità della vita (QoL) è uno degli obiettivi più importanti nella gestione del glaucoma, e richiede un supporto completo che includa la garanzia dei mezzi di trasporto 1). Anche la 6ª edizione delle Linee guida europee per il glaucoma (EGS) sottolinea che i pazienti possono facilmente confondersi riguardo alle normative locali su glaucoma e guida, raccomandando una corretta informazione 2).
L’obiettivo della gestione del glaucoma è ridurre al minimo il deficit visivo e promuovere la migliore qualità di vita (QoL) possibile all’interno di un sistema sanitario sostenibile 2). L’impatto del glaucoma da lieve a moderato sulla QoL è limitato, ma la perdita avanzata della funzione visiva in entrambi gli occhi riduce significativamente la QoL 2).
La sensibilità al contrasto è un indicatore importante per prevedere la capacità di svolgere le attività della vita quotidiana 6). Anche negli occhi glaucomatosi con acuità visiva di 20/40 o superiore, la sensibilità al contrasto è significativamente ridotta (correlazione con il valore MD del campo visivo r=0,638, P<0,05), e la sola acuità visiva non può prevedere il grado di compromissione funzionale 6). Studi recenti hanno dimostrato che il danno maculare è più comune di quanto si pensasse in precedenza anche nel glaucoma precoce 6).
Esistono diverse scale per valutare l’impatto della funzione visiva sulla qualità della vita.
| Scala di valutazione | Numero di item | Tipo |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 domande | Autovalutazione |
| GSS | 10 item | Autovalutazione |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 domande / 9 domande | Autovalutazione |
| ADREV | 9 compiti | Pratica |
| UFOV | — | Test pratico |
Scala di autovalutazione
Vantaggi: Facile da somministrare. Riflette la percezione soggettiva del paziente
Svantaggi: presenza di bias di segnalazione. La disabilità viene sottostimata se il paziente evita i compiti
Esempi rappresentativi: NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Misure di valutazione diretta
Vantaggi: testabile in condizioni standardizzate. Meno soggetto a bias di segnalazione
Svantaggi: difficile da eseguire e gravoso per il soggetto. Non è possibile riprodurre completamente l’ambiente reale
Esempi rappresentativi: ADREV, UFOV
I centri per ipovedenti e le agenzie locali di supporto per disabili assistono le persone con disabilità visiva nella vita indipendente.
Il mantenimento della qualità della vita (QoL) è uno degli obiettivi più importanti nella gestione del glaucoma1). Con la progressione del glaucoma, la terapia con colliri o farmaci orali può diventare difficile e può influenzare la precisione del trattamento di altre malattie1). Per preservare la QoL del paziente, non è necessario solo trattare la malattia, ma anche considerare l’impatto psicologico che la diagnosi e il trattamento hanno sul paziente e sulla sua famiglia1).
Il disturbo più frequente è la difficoltà a svolgere compiti in condizioni di scarsa o forte illuminazione. La difficoltà di lettura si osserva anche nel glaucoma moderato con acuità visiva normale, ed è più evidente con caratteri piccoli o a basso contrasto. La riduzione della velocità di deambulazione e i disturbi dell’equilibrio aumentano il rischio di cadute. Anche la capacità di guida è fortemente compromessa, con un rischio di incidenti 3,5 volte maggiore nei casi avanzati. Questi disturbi sono causati principalmente dalla ridotta sensibilità al contrasto e dai difetti del campo visivo.
I risultati a 6 anni dello studio LiGHT hanno mostrato che il 69,8% del gruppo SLT (laser trabeculoplastica selettiva) manteneva la pressione intraoculare target senza colliri8). Rispetto al gruppo con colliri, il tasso di progressione del campo visivo era inferiore (19,6% vs 26,8%, P=0,006) e c’erano meno casi che necessitavano di trabeculectomia (13 occhi vs 32 occhi, P<0,001)8). La SLT, come opzione terapeutica indipendente dai colliri, è particolarmente utile per i pazienti con problemi di aderenza.
Come alternativa ai colliri giornalieri, sono in fase di sviluppo impianti intracamerali di bimatoprost e travoprost. Sono promettenti come opzione per i pazienti con difficoltà nell’instillazione, ma è necessaria la conferma dell’efficacia e della sicurezza a lungo termine.
L’effetto neuroprotettivo della nicotinamide (forma ammidica della vitamina B3) nel glaucoma sta attirando l’attenzione. Nello studio clinico di De Moraes et al., la combinazione di nicotinamide e piruvato è stata associata a un miglioramento della deviazione standard del pattern rispetto al placebo. Si ipotizza un effetto protettivo attraverso la prevenzione della disfunzione mitocondriale, ma nella 6ª edizione delle EGS non si è ancora giunti a raccomandare agenti neuroprotettivi2).
La pandemia di COVID-19 ha accelerato l’introduzione della telemedicina nella cura del glaucoma. Nello studio qualitativo di Liu et al. (2023), sono stati intervistati 20 specialisti del glaucoma che lavorano a New York City: durante il picco della pandemia, il tasso di utilizzo della telemedicina era del 29,1%, ma è sceso rapidamente al 3,1% dopo alcuni mesi 10). Il motivo principale è stata la difficoltà di eseguire la tonometria e il campo visivo a distanza, ma sono state riportate opinioni ottimistiche su una futura reintroduzione grazie alle innovazioni tecnologiche (come i dispositivi domiciliari per la misurazione della pressione intraoculare) 10).
