Il glaucoma è una neuropatia ottica caratterizzata dalla degenerazione progressiva delle cellule gangliari della retina e da difetti del campo visivo 4). Il danno al nervo ottico e la compromissione visiva causati dal glaucoma sono irreversibili e l’obiettivo principale del trattamento è mantenere l’attuale funzione visiva. La prevalenza nelle persone di età pari o superiore a 40 anni è del 5,0% (studio di Tajimi) e il numero stimato di pazienti raggiunge i 4,65 milioni 1). Inoltre, lo stesso studio epidemiologico ha rilevato che il tasso di nuova diagnosi di glaucoma era dell’89%, indicando che esiste un gran numero di pazienti con glaucoma non trattati 1).
Nel glaucoma primario ad angolo aperto (POAG), si presuppone la continuazione del trattamento farmacologico per tutta la vita. Il trattamento si basa principalmente sulla riduzione della pressione intraoculare, iniziando con un singolo farmaco e limitando per quanto possibile l’associazione a due farmaci. La scelta del farmaco tiene conto della pressione intraoculare target, degli effetti collaterali, della frequenza di instillazione e della sensazione d’uso, e per ogni paziente viene selezionato il farmaco appropriato. Anche in caso di progressione lenta, è raro che la progressione si arresti completamente, ed è necessario stabilire un piano di trattamento tollerando una lenta progressione a lungo termine. Più giovane è il paziente, maggiore è l’aspettativa di vita, e sono necessari un trattamento e una gestione aggressivi con una stima più alta della gravità.
In generale, si ritiene che il POAG da solo raramente porti a una compromissione visiva molto grave, mentre è stato anche riportato che i pazienti con POAG costituiscono la percentuale più alta tra i pazienti con glaucoma che si rivolgono a una clinica per ipovedenti. Vengono presi in considerazione anche trattamenti diversi dalla riduzione della pressione intraoculare, come il miglioramento della circolazione e la neuroprotezione, ma attualmente la riduzione della pressione intraoculare è il mezzo terapeutico più affidabile.
La pressione intraoculare è l’unico fattore di rischio modificabile per il glaucoma e la gestione della pressione intraoculare è la base del trattamento 2)4). Altri fattori di rischio riportati sono i seguenti 4)5):
Beros et al. (2024) hanno riportato che la rigidità arteriosa misurata con un semplice dispositivo oscillometrico potrebbe predire lo sviluppo del glaucoma. L’HR per aumento di una deviazione standard dell’aPWV era 1,36 (IC 95% 1,14-1,62), suggerendo che l’arteriosclerosi potrebbe essere un nuovo marker di rischio per il glaucoma7).
Il glaucoma non può essere curato solo con modifiche dello stile di vita. Il glaucoma è una neuropatia ottica irreversibile e il trattamento di base è la gestione della pressione intraoculare con farmaci, laser o chirurgia. Tuttavia, l’esercizio fisico moderato e una dieta equilibrata possono contribuire in modo ausiliario al controllo della pressione intraoculare e sono importanti come parte della gestione generale della salute.
Il tasso di non aderenza nel trattamento del glaucoma è riportato tra il 30 e l’80%. Circa il 40% dei pazienti a cui viene prescritto per la prima volta un collirio per il glaucoma abbandona il trattamento dopo circa un anno dall’inizio1). Ciò è dovuto all’assenza di sintomi e alla mancanza di feedback sull’efficacia del trattamento al di fuori delle visite1). La scarsa aderenza è uno dei fattori importanti di progressione del glaucoma; è desiderabile scegliere un farmaco che favorisca l’aderenza oltre all’efficacia (raccomandazione grado 2B)1).
Reperimento del farmaco
Onere economico: Se il costo del farmaco è elevato, può essere difficile procurarselo. L’uso di farmaci generici è efficace.
Problema di ricarica anticipata: L’instillazione di più di una goccia può far esaurire il farmaco prima del previsto.
Instillazione corretta
Limitazioni fisiche: La ridotta forza di presa dovuta a malattie reumatiche o neurologiche e la limitazione dell’estensione cervicale rendono difficile l’instillazione.
Maneggevolezza del flacone: La forza necessaria per erogare una goccia varia a seconda del flacone. Possono essere utilizzate o sprecate più gocce.
Mantenimento quotidiano
Dimenticanze: Particolarmente problematico negli anziani con più malattie croniche.
Asintomaticità: Poiché la malattia è per lo più asintomatica, alcuni pazienti non sentono la necessità di instillare quotidianamente.
Effetti collaterali: Senza spiegazione sugli effetti collaterali locali (arrossamento, pigmentazione, ecc.), alcuni pazienti interrompono il trattamento.
Nei pazienti anziani, i problemi di tecnica di instillazione e le dimenticanze sono le principali cause di scarsa aderenza. Molti pazienti anziani hanno difficoltà a estendere il collo a causa di deformità vertebrali; insegnare loro a instillare in posizione supina aumenta il tasso di successo.
Il farmaco di prima scelta attuale è un analogo delle prostaglandine (PGA), che offre un’eccellente riduzione della pressione intraoculare con una singola somministrazione giornaliera ed è il più utilizzato (grado di raccomandazione 1A)1). La seconda scelta sono i beta-bloccanti, ma nei pazienti anziani o a rischio di effetti collaterali sistemici si evitano i beta-bloccanti e si sceglie tra inibitori dell’anidrasi carbonica (CAI), agonisti alfa-2 e inibitori di ROCK.
Sono disponibili cinque colliri combinati, che consentono di somministrare più farmaci senza aumentare il numero di gocce o la frequenza, favorendo l’aderenza (grado di raccomandazione 1B)1). Tuttavia, la dimenticanza di una dose di un collirio combinato comporta una perdita dell’effetto ipotensivo maggiore rispetto a un singolo principio attivo, quindi il controllo dell’aderenza è ancora più importante.
Esistono ausili utili per i pazienti con limitazioni fisiche.
| Tipo di ausilio | Scopo | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Guida per l’instillazione | Allineamento | Fissaggio della palpebra inferiore e guida dello sguardo |
| Supporto per flacone | Aiuto per la presa | Modello a clip |
| Regolatore del volume di goccia | Riduzione degli sprechi | Riduzione del volume di una goccia di oltre il 60% |
Le linee guida per la cura del glaucoma raccomandano i seguenti cinque punti (2B)1):
Esistono prove che la spiegazione e la consegna di documenti scritti, la gestione delle visite e i promemoria migliorano significativamente il tasso di continuazione del trattamento1). Anche la 6a edizione dell’EGS raccomanda semplificazione, educazione, comunicazione efficace e uso di allarmi/messaggi2).
In caso di controllo insufficiente della pressione intraoculare o progressione del danno visivo, è necessario ricontrollare l’aderenza (raccomandazione grado 2B)1). Nei pazienti in cui il trattamento farmacologico non può essere eseguito correttamente a causa di effetti collaterali o scarsa aderenza, il trattamento laser o la chirurgia invasiva sono opzioni1).
I colliri combinati consentono di somministrare due principi attivi in un unico flacone, riducendo il numero di colliri e la frequenza di instillazione. Le linee guida per il glaucoma li considerano utili per migliorare l’aderenza nella terapia combinata (raccomandazione grado 1B). Tuttavia, la perdita dell’effetto ipotensivo in caso di dimenticanza è maggiore rispetto ai singoli farmaci, quindi la verifica dell’aderenza diventa ancora più importante.
Esercizi raccomandati
Camminata e ciclismo: durante l’attività si osserva un lieve aumento della pressione intraoculare, seguito da una persistente riduzione della pressione.
Corsa: la pressione intraoculare diminuisce di circa 2 mmHg, ma ritorna al basale entro 30 minuti dalla fine dell’esercizio.
Rallentamento della progressione del campo visivo: ogni 5.000 passi al giorno o 2,5 ore di attività non sedentaria riducono la progressione del campo visivo del 10%.
Effetto protettivo sulla retina: l’aumento dell’attività fisica è associato a un rallentamento dell’assottigliamento dello strato plessiforme interno delle cellule gangliari.
Esercizi che richiedono cautela
Sollevamento pesi: la contenzione isometrica provoca un aumento temporaneo della pressione intraoculare. Sono stati riportati valori fino a circa 41 mmHg durante la leg press.
Yoga (posizioni invertite): le posizioni in cui la testa è più bassa del cuore (come il cane a testa in giù) aumentano notevolmente la pressione intraoculare. Nella verticale sulla testa, la pressione quasi raddoppia.
Allenamenti ad alta intensità: l’esercizio intenso quotidiano è associato a una maggiore prevalenza di glaucoma rispetto a 3 giorni a settimana. L’aumento dei radicali liberi e lo stress ossidativo potrebbero essere coinvolti.
Occhiali da nuoto: possono causare un aumento temporaneo e significativo della pressione intraoculare durante l’uso.
Uno studio su pazienti con diagnosi recente di glaucoma ha mostrato che un gruppo che svolgeva 30 minuti di esercizio al giorno presentava una riduzione significativa della pressione intraoculare rispetto a un gruppo trattato con farmaci. È stato riportato che ogni aumento di 10 minuti dell’attività serale riduce del 15% la probabilità di progressione del campo visivo nei pazienti con GPAA. Con l’aumento dell’attività, anche il tasso di assottigliamento dello strato plessiforme interno delle cellule gangliari rallenta, suggerendo che l’esercizio fisico potrebbe avere un effetto neuroprotettivo oltre alla riduzione della pressione intraoculare.
Tuttavia, la sesta edizione delle linee guida EGS afferma che “attualmente non ci sono prove forti che la dieta o i fattori legati allo stile di vita influenzino il glaucoma” 2), e la modifica dello stile di vita è solo un supporto. È importante consultare il proprio medico curante riguardo al tipo, all’intensità e al momento dell’esercizio, e decidere in base alla propria condizione medica individuale.
Non è necessario evitare tutto lo yoga, ma si consiglia di evitare posizioni in cui la testa è più bassa del cuore, come il cane a testa in giù, le pieghe in avanti e la verticale, poiché aumentano notevolmente la pressione intraoculare. Particolare attenzione è necessaria nei pazienti ad alto rischio di progressione. Le posizioni eseguite seduti o in piedi di solito non causano problemi.
I nitrati alimentari, abbondanti nelle verdure a foglia verde, vengono convertiti in ossido nitrico nell’organismo. Si ritiene che l’ossido nitrico agisca in modo protettivo contro il glaucoma dilatando i vasi sanguigni, aumentando il deflusso dell’umore acqueo e riducendo la pressione venosa episclerale. Grandi studi di coorte (come il Nurses’ Health Study) hanno mostrato che i gruppi con un elevato apporto di nitrati alimentari presentavano un rischio di sviluppare GPAA inferiore del 20-30%.
Gli acidi grassi omega-3 (EPA e DHA) regolano la microcircolazione sistemica e il flusso sanguigno oculare. Uno studio prospettico su pazienti con glaucoma pseudoesfoliativo ha mostrato che l’assunzione orale di DHA per sei mesi ha portato a una significativa riduzione della pressione intraoculare. Tuttavia, è stato anche riportato che un elevato rapporto tra omega-6 e omega-3 potrebbe aumentare il rischio di glaucoma, e le conclusioni non sono definitive.
I principali risultati sono riassunti di seguito.
| Nutriente | Principali risultati |
|---|---|
| Vitamina B3 (nicotinamide) | Previene i danni mitocondriali ed è neuroprotettivo |
| Flavonoidi | Miglioramento della deviazione media del campo visivo |
| Vitamina A | Associazione suggestiva tra assunzione e rischio di glaucoma9) |
La vitamina B3 (nicotinamide) riduce la vulnerabilità al glaucoma nei modelli murini e ha mostrato un miglioramento della funzione retinica interna negli studi clinici. Tuttavia, al momento non ci sono prove sufficienti che un integratore vitaminico specifico riduca il rischio di glaucoma. La 6ª edizione dell’EGS afferma che le prove a sostegno del ruolo delle terapie alternative o dei neuroprotettori nella gestione del glaucoma sono insufficienti2).
Il consumo di alcol abbassa temporaneamente la pressione intraoculare, ma il consumo cronico può aumentare il rischio di glaucoma ad angolo aperto di 1,18 volte. In una revisione umbrella è stato classificato come ‘prova debole’9). La certezza delle prove è molto bassa.
L’assunzione di caffeina non è associata a un aumento della pressione intraoculare negli individui sani, ma nei pazienti con una storia di glaucoma o ipertensione oculare è associata a un aumento temporaneo di circa 2,4 mmHg un’ora dopo l’assunzione. Nei pazienti con una storia familiare di glaucoma o predisposizione genetica, è stato suggerito un legame tra assunzione di caffeina e prevalenza di glaucoma.
Un consumo moderato di caffè è generalmente considerato non problematico. Tuttavia, nei pazienti con glaucoma o ipertensione oculare, è stato riportato un aumento temporaneo della pressione intraoculare (circa 2,4 mmHg) dopo l’assunzione di caffeina. In particolare, per le persone con una storia familiare di glaucoma o un controllo insufficiente della pressione intraoculare, è consigliabile evitare un consumo eccessivo di caffeina (più di 2-3 tazze di caffè al giorno).
La pressione intraoculare è influenzata dalla posizione del corpo1). I principali risultati sono i seguenti:
Nelle persone normali, la pressione intraoculare varia di circa 3–6 mmHg nell’arco della giornata1). Nei pazienti con glaucoma, l’ampiezza delle variazioni è ancora maggiore a causa della ridotta velocità di deflusso dell’umore acqueo1). La pressione massima si osserva spesso al mattino e la minima nel tardo pomeriggio o durante la notte1).
La sindrome delle apnee ostruttive del sonno è stata riportata come fattore di rischio per il glaucoma5). In una revisione umbrella è stata classificata come ‘evidenza suggestiva’9). Tuttavia, questa associazione non è stata dimostrata in modo coerente in tutti gli studi4).
Il fumo è considerato uno dei fattori di rischio per il glaucoma. Si ritiene che siano coinvolti l’aumento dello stress ossidativo, l’alterazione della microcircolazione retinica e la tossicità diretta sul nervo ottico. In una revisione umbrella, sia il fumo attuale che quello pregresso sono stati classificati come ‘non significativi’9), ma considerando gli effetti sulla salute generale, si raccomanda la cessazione del fumo.
La probabilità di smettere di guidare raddoppia per ogni peggioramento di 5 dB del difetto del campo visivo nell’occhio peggiore. I pazienti con glaucoma avanzato hanno un rischio 3,5 volte maggiore di incidenti automobilistici4). Un’alterazione del campo visivo utile (UFOV) è il fattore di rischio più forte per gli incidenti automobilistici4).
Nei test di guida su strada reale, i pazienti con glaucoma con difetti del campo visivo lievi o moderati sono riusciti a completare il percorso, ma avevano una probabilità 6 volte maggiore di richiedere l’intervento dell’istruttore. Negli studi di simulazione di guida, i pazienti con glaucoma presentavano significativamente più saccadi, fissazioni e movimenti oculari di inseguimento, e il pattern di sguardo non cambiava quando un pericolo appariva nell’area del difetto del campo visivo.
Durante le visite ambulatoriali dei pazienti anziani, verificare obbligatoriamente i seguenti tre punti:
Queste informazioni sono condivise da tutto il personale coinvolto nell’assistenza ambulatoriale.
La progressione del glaucoma può rendere difficile il trattamento con colliri o farmaci orali e può portare a una ridotta precisione del trattamento di altre malattie. Il mantenimento della qualità della vita è uno degli obiettivi più importanti nella gestione del glaucoma, ed è necessario un supporto completo, inclusa la garanzia dei mezzi di trasporto1). Anche nella 6a edizione dell’EGS si sottolinea che i pazienti sono spesso confusi riguardo alle normative locali su glaucoma e guida, e si raccomanda di fornire informazioni appropriate2).
L’obiettivo della gestione del glaucoma è ridurre al minimo le menomazioni visive e promuovere la migliore qualità di vita possibile all’interno di un sistema sanitario sostenibile 2). L’impatto del glaucoma precoce o moderato sulla qualità di vita è limitato, ma una perdita avanzata della funzione visiva in entrambi gli occhi riduce significativamente la qualità di vita 2).
La sensibilità al contrasto è un indicatore importante per prevedere la capacità di svolgere le attività della vita quotidiana 6). Anche negli occhi glaucomatosi con acuità visiva di 20/40 o superiore, la sensibilità al contrasto è significativamente ridotta (correlazione con il valore MD del campo visivo r=0,638, P<0,05), e la sola acuità visiva non può prevedere il grado di disabilità funzionale 6). Studi recenti mostrano che il danno maculare nel glaucoma precoce è più comune di quanto si pensasse in precedenza 6).
Sono disponibili diverse scale per valutare l’impatto della funzione visiva sulla qualità di vita.
| Scala di valutazione | Numero di item | Tipo |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 domande | Autovalutazione |
| GSS | 10 item | Autovalutazione |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 domande / 9 domande | Autovalutazione |
| ADREV | 9 compiti | Pratico |
| UFOV | — | Pratico |
Scale di autovalutazione
Vantaggi : Facile da somministrare. Riflette la percezione soggettiva del paziente
Svantaggi : Bias di segnalazione. Se si evitano i compiti, la disabilità può essere sottostimata
Esempi rappresentativi: NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Misure dirette
Vantaggi: Testabile in condizioni standardizzate. Meno soggetto a bias di segnalazione
Svantaggi: Difficile da eseguire e gravoso per il soggetto. Non può riprodurre completamente l’ambiente reale
Esempi rappresentativi: ADREV, UFOV
I centri di ipovisione e le organizzazioni locali di supporto per disabili supportano la vita indipendente delle persone con disabilità visiva.
Il mantenimento della qualità della vita è uno degli obiettivi più importanti nella gestione del glaucoma1). Con la progressione del glaucoma, l’instillazione di colliri o l’assunzione di farmaci orali può diventare difficile e può anche influenzare la precisione del trattamento di altre malattie1). Per preservare la qualità della vita del paziente, è necessario non solo trattare la malattia, ma anche considerare l’impatto psicologico della diagnosi e del trattamento sul paziente e sulla sua famiglia (livello di raccomandazione 2C)1).
Il disturbo più frequente è la difficoltà a svolgere compiti in condizioni di scarsa o forte illuminazione. Le difficoltà di lettura si osservano anche nel glaucoma moderato con acuità visiva normale e sono più marcate per caratteri piccoli o a basso contrasto. La riduzione della velocità di cammino e i disturbi dell’equilibrio aumentano il rischio di cadute. Anche la capacità di guida è fortemente compromessa, con un rischio di incidente 3,5 volte maggiore nei casi avanzati. Questi disturbi sono principalmente dovuti a una ridotta sensibilità al contrasto e a difetti del campo visivo.
Nei risultati a 6 anni dello studio LiGHT, il 69,8% dei pazienti nel gruppo SLT (trabeculoplastica laser selettiva) manteneva la pressione intraoculare target senza colliri8). Rispetto al gruppo colliri, il tasso di progressione del campo visivo era inferiore (19,6% vs 26,8%, P=0,006) e la necessità di trabeculectomia era minore (13 occhi vs 32 occhi, P<0,001)8). La SLT è un’opzione terapeutica senza dipendenza da colliri, particolarmente utile per i pazienti con problemi di aderenza.
In alternativa ai colliri quotidiani, sono in fase di sviluppo impianti intracamerali di bimatoprost e travoprost. Sono promettenti per i pazienti con difficoltà nell’instillazione dei colliri, ma è necessaria la conferma dell’efficacia e sicurezza a lungo termine.
La nicotinamide (forma ammidica della vitamina B3) sta attirando l’attenzione per il suo effetto neuroprotettivo nel glaucoma. Nello studio clinico di De Moraes et al., la combinazione di nicotinamide e piruvato è stata associata a un miglioramento della deviazione standard del pattern rispetto al placebo. Si ipotizza un effetto protettivo attraverso la prevenzione della disfunzione mitocondriale, ma l’EGS 6a edizione non raccomanda ancora neuroprotettori2).
La pandemia di COVID-19 ha accelerato l’introduzione della telemedicina nella gestione del glaucoma. Nello studio qualitativo di Liu et al. (2023), intervistando 20 specialisti del glaucoma operanti a New York, è emerso che il tasso di utilizzo della telemedicina al culmine della pandemia era del 29,1%, ma è sceso al 3,1% dopo alcuni mesi10). La difficoltà di misurare la pressione intraoculare e di eseguire esami del campo visivo a distanza ne è stata la ragione principale, ma le innovazioni tecnologiche (dispositivi domiciliari per la misurazione della pressione, ecc.) hanno portato a opinioni ottimistiche su una futura reintroduzione10).
