O glaucoma é uma neuropatia óptica caracterizada pela degeneração progressiva das células ganglionares da retina e defeitos no campo visual4). A lesão do nervo óptico e o comprometimento visual causados pelo glaucoma são irreversíveis, e o objetivo máximo do tratamento é manter a função visual atual. A prevalência em pessoas com 40 anos ou mais é de 5,0% (Estudo Tajimi), e o número estimado de pacientes chega a 4,65 milhões1). Além disso, no mesmo estudo epidemiológico, a taxa de nova detecção de glaucoma foi de 89%, indicando que muitos pacientes com glaucoma não tratados estão ocultos1).
No glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), presume-se que o tratamento medicamentoso continue por toda a vida. O tratamento baseia-se principalmente na redução da pressão intraocular, começando com um único medicamento e limitando-se à combinação de até dois medicamentos, sempre que possível, como política básica. A seleção do medicamento considera a pressão intraocular alvo, efeitos colaterais, frequência de instilação e sensação de uso, escolhendo o medicamento adequado para cada paciente. Mesmo com progressão lenta, os casos que param completamente são raros, e é necessário planejar o tratamento permitindo uma progressão lenta a longo prazo. Quanto mais jovem o paciente, maior a expectativa de vida, exigindo tratamento e manejo mais agressivos com uma estimativa de gravidade mais alta.
Em geral, acredita-se que o GPAA isoladamente raramente leva a um comprometimento visual muito grave, enquanto também foi relatado que a proporção de pacientes com GPAA é a mais alta entre os pacientes com glaucoma que visitam clínicas de baixa visão. Tratamentos além da redução da pressão intraocular, como melhora da circulação e neuroproteção, também são considerados, mas atualmente a redução da pressão intraocular é o meio de tratamento mais estabelecido.
A pressão intraocular é o único fator de risco modificável para o glaucoma, e o manejo da pressão intraocular é a base do tratamento2)4). Os seguintes fatores de risco foram relatados4)5):
Beros et al. (2024) relataram que a rigidez arterial medida por um dispositivo oscilométrico simples pode prever o desenvolvimento de glaucoma. O HR por aumento de um desvio padrão na aPWV foi de 1,36 (IC95% 1,14-1,62), sugerindo que a aterosclerose pode ser um novo marcador de risco para glaucoma7).
O glaucoma não pode ser curado apenas com melhorias no estilo de vida. O glaucoma é uma lesão irreversível do nervo óptico, e o tratamento básico é o manejo da pressão intraocular com medicamentos, laser ou cirurgia. No entanto, exercícios moderados e uma dieta equilibrada podem auxiliar no controle da pressão intraocular e são importantes como parte dos cuidados gerais de saúde.
As taxas de não adesão no tratamento do glaucoma são relatadas entre 30-80%. Cerca de 40% dos pacientes que recebem prescrição inicial de colírios para glaucoma abandonam o tratamento após aproximadamente um ano1). Isso se deve à ausência de sintomas subjetivos e à falta de feedback sobre a eficácia do tratamento fora das consultas1). A má adesão é um dos fatores importantes para a progressão do glaucoma, sendo desejável escolher medicamentos que facilitem a adesão, além da eficácia (recomendação grau 2B)1).
Obtenção do Medicamento
Custo Financeiro: Se o preço do medicamento for alto, a obtenção torna-se difícil. O uso de medicamentos genéricos é eficaz.
Problema de Reposição Precoce: Instilar mais de uma gota pode fazer com que o medicamento acabe mais cedo do que o esperado.
Instilação Adequada
Limitações Físicas: Diminuição da força de preensão devido a doenças reumáticas ou neurológicas, e limitação da extensão do pescoço dificultam a instilação.
Facilidade de Uso do Frasco: A força necessária para liberar uma gota varia entre frascos. Isso pode levar ao uso ou desperdício de múltiplas gotas.
Manutenção Diária
Esquecimento: Especialmente problemático em idosos com múltiplas doenças crônicas.
Ausência de Sintomas: Como a maioria é assintomática, alguns pacientes não sentem necessidade de instilar diariamente.
Efeitos Colaterais: Alguns pacientes interrompem o uso se os efeitos colaterais locais (como vermelhidão, pigmentação) não forem explicados.
Em pacientes idosos, problemas com a técnica de instilação e esquecimento são as principais causas de baixa adesão. Muitos idosos têm dificuldade em inclinar a cabeça para trás devido a deformidades da coluna, portanto, orientar a instilação em decúbito dorsal aumenta a taxa de sucesso.
O medicamento de primeira escolha atualmente é o análogo de prostaglandina (PGA), que possui excelente efeito redutor da pressão intraocular e é amplamente utilizado com uma única aplicação diária (grau de recomendação 1A)1). A segunda opção são os betabloqueadores, mas em pacientes com risco de efeitos colaterais sistêmicos, como idosos, os betabloqueadores devem ser evitados, optando-se por inibidores da anidrase carbônica (CAI), agonistas alfa-2 ou inibidores de ROCK.
Estão disponíveis 5 tipos de colírios combinados, que permitem administrar múltiplos medicamentos sem aumentar o número ou a frequência das aplicações, favorecendo a adesão (grau de recomendação 1B)1). No entanto, o esquecimento do colírio combinado resulta em maior perda do efeito redutor da pressão intraocular em comparação ao colírio único, tornando a verificação da adesão ainda mais importante.
Existem dispositivos auxiliares úteis para pacientes com limitações físicas.
| Tipo de dispositivo | Objetivo | Características |
|---|---|---|
| Guia de instilação | Alinhamento | Fixação da pálpebra inferior e direcionamento do olhar |
| Suporte para frasco | Auxílio para força de preensão | Tipo de encaixe com clipe |
| Regulador de volume de gota | Redução de desperdício | Redução do volume de uma gota em mais de 60% |
As diretrizes de tratamento do glaucoma recomendam os 5 itens a seguir (2B)1):
Há evidências de que explicação por escrito, entrega de documentos, gerenciamento de consultas e lembretes melhoram significativamente a taxa de continuidade do tratamento1). A 6ª edição do EGS também recomenda simplificação, educação, comunicação eficaz e uso de alarmes/mensagens2).
Quando o controle da pressão intraocular é insuficiente ou a deficiência visual progride, é necessário reavaliar a adesão (grau de recomendação 2B)1). Em casos em que o tratamento medicamentoso não pode ser realizado adequadamente devido a efeitos colaterais ou má adesão, o tratamento a laser ou a cirurgia invasiva tornam-se opções1).
Os colírios combinados podem administrar dois componentes em um único frasco, reduzindo o número de colírios e a frequência de aplicação. As diretrizes de tratamento do glaucoma também os recomendam para melhorar a adesão em terapia com múltiplos medicamentos (grau de recomendação 1B). No entanto, a perda do efeito de redução da pressão intraocular quando se esquece de aplicar é maior do que com medicamentos isolados, tornando a verificação da adesão ainda mais importante.
Exercícios Recomendados
Caminhada e ciclismo: Observa-se um leve aumento da pressão intraocular durante a atividade, seguido por uma redução sustentada da pressão
Corrida: A pressão intraocular diminui cerca de 2 mmHg, mas retorna ao valor basal dentro de 30 minutos após o término do exercício
Desaceleração da progressão do campo visual: Cada 5.000 passos de caminhada ou 2,5 horas de atividade não sedentária por dia reduz a progressão do campo visual em 10%
Efeito protetor na retina: Com o aumento da atividade, a taxa de afinamento da camada plexiforme interna das células ganglionares diminui
Exercícios que Requerem Atenção
Levantamento de peso: A sustentação isométrica causa um aumento temporário da pressão intraocular. Há relatos de que pode atingir cerca de 41 mmHg durante o leg press
Yoga (posturas de inversão): Posturas em que a cabeça fica abaixo do coração (como cachorro olhando para baixo) elevam significativamente a pressão intraocular. Na parada de mão, a pressão intraocular aumenta cerca de duas vezes
Treinos de alta intensidade: Exercícios vigorosos diários estão associados a uma maior prevalência de glaucoma em comparação com 3 dias por semana. O estresse oxidativo devido ao aumento de radicais livres pode estar envolvido
Óculos de natação: Podem causar um aumento temporário e significativo da pressão intraocular durante o uso
Em um estudo com pacientes recém-diagnosticados com glaucoma, o grupo que se exercitou por 30 minutos por dia mostrou uma redução significativa na pressão intraocular em comparação com o grupo de tratamento medicamentoso. Foi relatado que cada aumento de 10 minutos na atividade noturna reduz o risco de progressão do campo visual em pacientes com GPAA em 15%. O aumento da atividade também foi relatado para retardar a taxa de afinamento da camada plexiforme interna das células ganglionares, sugerindo que o exercício pode não apenas reduzir a pressão intraocular, mas também ter um efeito neuroprotetor.
No entanto, a 6ª edição do EGS afirma que “atualmente não há evidências fortes de que dieta ou fatores de estilo de vida afetem o glaucoma” 2), e a modificação do estilo de vida é apenas uma medida auxiliar. É importante consultar o médico assistente sobre o tipo, intensidade e horário do exercício, e decidir de acordo com a condição individual.
Não é necessário evitar toda ioga, mas é recomendado evitar posturas em que a cabeça fique abaixo do coração, como “cachorro olhando para baixo”, “flexão para frente” e “parada de mão”, pois elas aumentam significativamente a pressão intraocular. Cuidado especial é necessário em pacientes com alto risco de progressão. Posturas que podem ser realizadas sentado ou em pé geralmente são seguras.
O nitrato alimentar, abundante em vegetais folhosos verdes, é convertido em óxido nítrico no corpo. Acredita-se que o óxido nítrico atue de forma protetora contra o glaucoma através da vasodilatação, aumento do fluxo de saída do humor aquoso e redução da pressão venosa epiescleral. Grandes estudos de coorte (como o Nurses’ Health Study) mostraram que o grupo com maior ingestão de nitrato alimentar teve um risco 20-30% menor de desenvolver GPAA.
Os ácidos graxos ômega-3 (EPA e DHA) regulam a microcirculação sistêmica e o fluxo sanguíneo ocular. Em um estudo prospectivo com pacientes com glaucoma pseudoesfoliativo, a ingestão oral de DHA por 6 meses resultou em uma redução significativa da pressão intraocular. No entanto, uma alta proporção de ômega-6 para ômega-3 também foi relatada como aumentando o risco de glaucoma, portanto as conclusões não são definitivas.
As principais descobertas estão resumidas abaixo.
| Nutriente | Principais Descobertas |
|---|---|
| Vitamina B3 (Nicotinamida) | Previne danos mitocondriais e fornece neuroproteção |
| Flavonoides | Melhora do desvio médio do campo visual |
| Vitamina A | Associação sugestiva entre ingestão e risco de glaucoma9) |
A vitamina B3 (nicotinamida) reduz a vulnerabilidade ao glaucoma em modelos de camundongos, e ensaios clínicos mostraram melhora na função retiniana interna. No entanto, atualmente não há evidências suficientes de que suplementos vitamínicos específicos reduzam o risco de glaucoma. A 6ª edição do EGS afirma que as evidências são insuficientes para apoiar o papel de terapias alternativas ou neuroprotetores no manejo do glaucoma2).
O consumo de álcool reduz temporariamente a pressão intraocular, mas o consumo crônico pode aumentar o risco de glaucoma de ângulo aberto em 1,18 vezes. Em uma revisão guarda-chuva, foi classificado como ‘evidência fraca’9). A certeza da evidência é muito baixa.
O consumo de cafeína não está associado ao aumento da pressão intraocular em indivíduos saudáveis, mas está associado a um aumento temporário de cerca de 2,4 mmHg uma hora após o consumo em pacientes com histórico de glaucoma ou hipertensão ocular. Em pacientes com histórico familiar de glaucoma ou predisposição genética, há uma associação sugerida entre consumo de cafeína e prevalência de glaucoma.
Café em quantidades moderadas geralmente não é um problema. No entanto, em pacientes com glaucoma ou hipertensão ocular, foi relatado um aumento temporário da pressão intraocular (cerca de 2,4 mmHg) após o consumo de cafeína. Especialmente para aqueles com histórico familiar de glaucoma ou controle inadequado da pressão intraocular, é aconselhável evitar o consumo excessivo de cafeína (mais de 2-3 xícaras de café por dia).
A pressão intraocular é influenciada pela postura corporal1). Os principais achados são os seguintes:
A pressão intraocular em pessoas normais varia cerca de 3–6 mmHg ao longo do dia1). Em pacientes com glaucoma, a amplitude de variação é maior devido à redução da taxa de escoamento do humor aquoso1). A pressão mais alta ocorre frequentemente pela manhã, e a mais baixa, no final da tarde ou à noite1).
A síndrome da apneia obstrutiva do sono foi relatada como fator de risco para glaucoma5). Em uma revisão guarda-chuva, foi classificada como “evidência sugestiva”9). No entanto, essa associação não é consistente em todos os estudos4).
O tabagismo é citado como um dos fatores de risco para glaucoma. Acredita-se que o aumento do estresse oxidativo, a alteração da microcirculação retiniana e a toxicidade direta ao nervo óptico estejam envolvidos. Na revisão guarda-chuva, tanto o tabagismo atual quanto o anterior foram classificados como “não significativos”9), mas considerando os efeitos gerais à saúde, recomenda-se a cessação do tabagismo.
A chance de parar de dirigir dobra a cada piora de 5 dB no defeito de campo visual do olho pior. Pacientes com glaucoma avançado têm 3,5 vezes mais chances de sofrer acidentes de carro4). O comprometimento do campo visual útil (UFOV) é o fator de risco mais forte para acidentes de carro4).
Em testes de direção em estrada real, pacientes com glaucoma com defeitos de campo visual leves a moderados conseguiram completar o percurso, mas tiveram 6 vezes mais chances de necessitar de intervenção do instrutor. Em estudos de simulação de direção, pacientes com glaucoma apresentaram movimentos oculares sacádicos, de fixação e de perseguição significativamente mais frequentes, e o padrão de fixação não mudou quando um perigo aparecia na área do defeito de campo visual.
Nas consultas ambulatoriais de pacientes idosos, verifique os três itens a seguir:
Essas informações devem ser compartilhadas com toda a equipe envolvida no atendimento ambulatorial.
A progressão do glaucoma em si pode dificultar o tratamento com colírios ou medicamentos orais, podendo levar à redução da precisão do tratamento de outras doenças. A manutenção da qualidade de vida é um dos objetivos mais importantes no tratamento do glaucoma, e é necessário um suporte de vida abrangente, incluindo a garantia de meios de transporte1). A 6ª edição do EGS também aponta que os pacientes frequentemente ficam confusos sobre as regulamentações locais relativas ao glaucoma e à direção, e recomenda-se fornecer informações adequadas2).
O objetivo do manejo do glaucoma é minimizar a deficiência visual e promover a melhor qualidade de vida dentro de um sistema de saúde sustentável 2). O glaucoma inicial a moderado tem impacto limitado na qualidade de vida, mas a perda avançada da função visual em ambos os olhos reduz significativamente a qualidade de vida 2).
A sensibilidade ao contraste é um indicador importante para prever a capacidade de realizar atividades diárias 6). Mesmo em olhos glaucomatosos com acuidade visual de 20/40 ou melhor, a sensibilidade ao contraste está significativamente reduzida (correlação com o valor MD do campo visual r=0,638, P<0,05), e a acuidade visual isoladamente não pode prever o grau de incapacidade funcional 6). Estudos recentes mostram que o dano macular no glaucoma inicial é mais comum do que se pensava anteriormente 6).
Existem várias escalas para avaliar o impacto da função visual na qualidade de vida.
| Escala de Avaliação | Número de Itens | Tipo |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 perguntas | Autorrelato |
| GSS | 10 itens | Autorrelato |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 perguntas / 9 perguntas | Autorrelato |
| ADREV | 9 tarefas | Prático |
| UFOV | — | Prático |
Escalas de autorrelato
Vantagens: Fácil de aplicar. Reflete a percepção subjetiva do paciente
Desvantagens: Viés de relato. A incapacidade pode ser sub-relatada se o paciente evita tarefas
Exemplos representativos: NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Medidas de Avaliação Direta
Vantagens: Podem ser testadas em condições padronizadas. Menos suscetíveis a viés de relato
Desvantagens: Difíceis de implementar e grande ônus para os participantes. Não conseguem reproduzir completamente o ambiente do mundo real
Exemplos representativos: ADREV, UFOV
Centros de baixa visão e organizações locais de apoio à deficiência apoiam a vida independente de pessoas com deficiência visual.
Manter a qualidade de vida é um dos objetivos mais importantes no cuidado do glaucoma1). Com a progressão do glaucoma, o tratamento com colírios ou medicamentos orais pode se tornar difícil, e isso pode afetar a precisão do tratamento de outras doenças1). Para preservar a qualidade de vida do paciente, não basta tratar a doença, mas também é necessário considerar o impacto psicológico do diagnóstico e tratamento no paciente e sua família (grau de recomendação 2C)1).
A queixa mais frequente é a dificuldade em realizar tarefas em condições de baixa ou alta luminosidade. A dificuldade de leitura está presente mesmo no glaucoma moderado com acuidade visual normal, sendo mais pronunciada com letras pequenas ou de baixo contraste. A redução da velocidade de marcha e os distúrbios de equilíbrio aumentam o risco de quedas. O impacto na capacidade de dirigir também é grande, com risco de acidente aumentado em 3,5 vezes em casos avançados. A principal causa desses distúrbios é a redução da sensibilidade ao contraste e os defeitos de campo visual.
Nos resultados de 6 anos do estudo LiGHT, 69,8% do grupo SLT (Trabeculoplastia Seletiva a Laser) manteve a pressão intraocular alvo sem colírios 8). Em comparação com o grupo de colírios, a taxa de progressão do campo visual foi menor (19,6% vs 26,8%, P=0,006), e houve menos necessidade de trabeculectomia (13 olhos vs 32 olhos, P<0,001) 8). A SLT é uma opção de tratamento independente de colírios, particularmente útil para pacientes com problemas de adesão.
Como alternativa aos colírios diários, estão sendo desenvolvidos implantes intraoculares contendo bimatoprosta ou travoprosta. Espera-se que sejam uma opção para pacientes com dificuldade no uso de colírios, mas a eficácia e segurança a longo prazo precisam ser confirmadas.
O efeito neuroprotetor da nicotinamida (forma amida da vitamina B3) no glaucoma está recebendo atenção. No ensaio clínico de De Moraes et al., a combinação de nicotinamida e piruvato foi associada a uma melhora no desvio padrão do padrão em comparação com o placebo. Sugere-se um efeito protetor através da prevenção da disfunção mitocondrial, mas a 6ª edição do EGS ainda não recomenda agentes neuroprotetores 2).
A pandemia de COVID-19 impulsionou a introdução da telemedicina no cuidado do glaucoma. No estudo qualitativo de Liu et al. (2023), entrevistas com 20 especialistas em glaucoma atuantes em NYC mostraram que a taxa de uso de telemedicina durante o pico da pandemia foi de 29,1%, mas caiu drasticamente para 3,1% após alguns meses 10). A principal razão foi a dificuldade de medir a pressão intraocular e realizar exames de campo visual remotamente, mas com inovações tecnológicas (como dispositivos domiciliares de medição da pressão intraocular), foram relatadas visões otimistas para uma reintrodução futura 10).
