O glaucoma é uma neuropatia óptica caracterizada pela degeneração progressiva das células ganglionares da retina e defeitos no campo visual4). O dano ao nervo óptico e a perda visual causados pelo glaucoma são irreversíveis, e o principal objetivo do tratamento é preservar a função visual atual. A prevalência em pessoas com 40 anos ou mais é de 5,0% (Estudo de Tajimi), com um número estimado de 4,65 milhões de pacientes1). Além disso, o mesmo estudo epidemiológico mostrou que 89% dos casos de glaucoma foram recém-diagnosticados, indicando que muitos pacientes com glaucoma não tratado permanecem ocultos1).
No glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), presume-se que o tratamento medicamentoso seja continuado ao longo da vida. O tratamento baseia-se principalmente na redução da pressão intraocular, começando com um único agente e, sempre que possível, limitando-se a no máximo dois medicamentos em combinação. A seleção do medicamento leva em consideração a pressão intraocular alvo, efeitos colaterais, frequência de aplicação e sensação de uso, escolhendo o medicamento mais adequado para cada paciente. Mesmo com progressão lenta, é raro que a doença pare completamente, sendo necessário planejar o tratamento permitindo uma progressão lenta e prolongada. Quanto mais jovem o paciente, maior a expectativa de vida, exigindo tratamento e manejo mais agressivos com uma estimativa de maior gravidade.
Em geral, acredita-se que o GPAA isolado raramente leva a uma perda visual extremamente grave, embora também tenha sido relatado que, entre os pacientes com glaucoma que frequentam clínicas de baixa visão, a proporção de pacientes com GPAA é a mais alta. Tratamentos além da redução da pressão intraocular, como melhora da circulação e neuroproteção, também são considerados, mas atualmente a redução da pressão intraocular é o meio de tratamento mais confiável.
A pressão intraocular é o único fator de risco modificável no glaucoma, e o controle da pressão intraocular é a base do tratamento2)4). Outros fatores de risco relatados incluem4)5):
Beros et al. (2024) relataram que a rigidez arterial medida por um dispositivo oscilométrico simples pode prever o desenvolvimento de glaucoma. O HR por aumento de 1 desvio padrão na aPWV foi de 1,36 (IC95% 1,14-1,62), sugerindo que a aterosclerose pode ser um novo marcador de risco para glaucoma7).
Apenas mudanças no estilo de vida não curam o glaucoma. O glaucoma é uma neuropatia óptica irreversível, e o controle da pressão intraocular por meio de medicamentos, laser ou cirurgia é a base do tratamento. No entanto, exercícios moderados e uma dieta equilibrada podem contribuir auxiliarmente para o controle da pressão intraocular e são importantes como parte do cuidado geral da saúde.
A taxa de não adesão ao tratamento do glaucoma é relatada entre 30% e 80%. Cerca de 40% dos pacientes que recebem a primeira prescrição de colírio para glaucoma abandonam o tratamento aproximadamente um ano após o início1). Isso se deve à ausência de sintomas e à falta de feedback sobre a eficácia do tratamento fora das consultas1). A má adesão é um dos principais fatores para a progressão do glaucoma, sendo desejável escolher medicamentos e frequências de administração que sejam fáceis de manter, além de considerar a eficácia do tratamento1).
Obtenção do medicamento
Custo financeiro: Quando o preço do medicamento é alto, a obtenção torna-se difícil. O uso de medicamentos genéricos é eficaz.
Problema de reposição precoce: Se mais de uma gota for instilada, o medicamento pode acabar mais cedo do que o esperado.
Instilação adequada
Limitações físicas: Redução da força de preensão devido a doenças reumáticas ou neurológicas e limitação da extensão cervical dificultam a instilação.
Manuseio do frasco: A força necessária para liberar uma gota varia conforme o frasco. Múltiplas gotas podem ser usadas ou desperdiçadas.
Manutenção diária
Esquecimento: É um problema particularmente em idosos com múltiplas doenças crônicas.
Assintomaticidade: Como a maioria dos casos é assintomática, alguns pacientes não sentem necessidade de instilar colírios diariamente.
Efeitos colaterais: Alguns pacientes interrompem o uso se não forem informados sobre efeitos colaterais locais (como hiperemia e pigmentação).
Em pacientes idosos, problemas com a técnica de instilação e esquecimento são causas importantes de baixa adesão. Muitos idosos têm dificuldade em inclinar a cabeça para trás devido a deformidades da coluna; orientar a instilação em decúbito dorsal aumenta a taxa de sucesso.
Atualmente, o medicamento de primeira linha são os análogos de prostaglandina (PGA), que são os mais amplamente utilizados devido ao excelente efeito de redução da pressão intraocular e à aplicação uma vez ao dia1). Como segunda opção, existem os betabloqueadores, mas em pacientes idosos ou com risco de efeitos colaterais sistêmicos, os betabloqueadores devem ser evitados, optando-se por inibidores da anidrase carbônica (CAI), agonistas alfa-2 ou inibidores de ROCK.
Cinco colírios combinados estão disponíveis, permitindo a administração de múltiplos medicamentos sem aumentar o número de frascos ou frequência de aplicação, o que favorece a adesão ao tratamento1). No entanto, esquecer de aplicar um colírio combinado resulta em maior perda do efeito redutor da pressão intraocular em comparação com monoterapia, tornando ainda mais importante a verificação da adesão.
Existem dispositivos auxiliares úteis para pacientes com limitações físicas.
| Tipo de dispositivo auxiliar | Objetivo | Características |
|---|---|---|
| Guia de aplicação | Alinhamento | Fixa a pálpebra inferior e direciona o olhar |
| Suporte para frasco | Auxílio para força de preensão | Tipo com clipe de encaixe |
| Regulador de gotas | Redução de desperdício | Redução do volume de uma gota em mais de 60% |
Para facilitar a continuidade do tratamento com colírios, combine os seguintes apoios1):
Há evidências de que a taxa de continuidade do tratamento melhora significativamente com explicações por escrito, entrega de materiais, gerenciamento de consultas e lembretes1). A 6ª edição do EGS também recomenda simplificação, educação, comunicação eficaz e uso de alarmes/mensagens2).
Quando o controle da pressão intraocular é insuficiente ou a função visual progride, é necessário reavaliar a adesão ao tratamento1). Em casos em que o tratamento medicamentoso não é adequado devido a efeitos colaterais ou má adesão, a terapia a laser ou cirurgia invasiva são opções1).
Os colírios combinados permitem administrar dois componentes em um único frasco, reduzindo o número de colírios e a frequência de aplicação. São considerados úteis para melhorar a adesão em terapias com múltiplos medicamentos. No entanto, a perda do efeito redutor da pressão intraocular em caso de esquecimento é maior do que com um único medicamento, tornando a verificação da adesão ainda mais importante.
Exercícios recomendados
Caminhada e ciclismo: Observa-se um leve aumento da pressão intraocular durante a atividade, seguido por uma redução sustentada da pressão.
Corrida: A pressão intraocular diminui cerca de 2 mmHg, mas retorna ao valor basal dentro de 30 minutos após o término do exercício.
Retardamento da progressão do campo visual: Cada 5.000 passos por dia ou 2,5 horas de atividade não sedentária reduzem a progressão do campo visual em 10%.
Efeito protetor na retina: O aumento da atividade física está associado a uma redução na taxa de afinamento da camada de células ganglionares e plexiforme interna.
Exercícios que requerem atenção
Levantamento de peso: A manutenção isométrica causa um aumento temporário da pressão intraocular. Relatos indicam que pode atingir cerca de 41 mmHg durante o leg press.
Yoga (posturas invertidas): Posturas em que a cabeça fica abaixo do coração (como cachorro olhando para baixo) aumentam significativamente a pressão intraocular. Em paradas de cabeça, a pressão intraocular pode dobrar.
Treinos de alta intensidade: Exercícios intensos diários estão associados a uma maior prevalência de glaucoma em comparação com três dias por semana. O estresse oxidativo devido ao aumento de radicais livres pode estar envolvido.
Óculos de natação: Podem causar um aumento temporário e acentuado da pressão intraocular durante o uso.
Em um estudo com pacientes recém-diagnosticados com glaucoma, o grupo que se exercitou 30 minutos por dia apresentou redução significativa da pressão intraocular em comparação com o grupo de tratamento medicamentoso. Foi relatado que, para cada aumento de 10 minutos na atividade noturna, as chances de progressão do campo visual em pacientes com GPAA diminuem em 15%. Também foi relatado que o aumento da atividade física reduz a taxa de afinamento da camada plexiforme interna das células ganglionares, sugerindo que o exercício pode ter efeitos neuroprotetores, além de reduzir a pressão intraocular.
No entanto, a 6ª edição do EGS afirma que “atualmente não há evidências fortes de que dieta ou fatores de estilo de vida afetem o glaucoma”2), e a modificação do estilo de vida é apenas um complemento. É importante consultar o médico assistente sobre o tipo, intensidade e horário do exercício, e decidir de acordo com a condição individual de cada paciente.
Não é necessário evitar toda ioga, mas recomenda-se evitar posturas em que a cabeça fique mais baixa que o coração, como “cachorro olhando para baixo”, “flexão para frente” e “parada de mão”, pois aumentam significativamente a pressão intraocular. Pacientes com alto risco de progressão devem ter cuidado especial. Posturas realizadas sentado ou em pé geralmente não apresentam problemas.
O nitrato dietético, abundante em vegetais folhosos verdes, é convertido em óxido nítrico no corpo. Acredita-se que o óxido nítrico atue de forma protetora contra o glaucoma por meio da vasodilatação, aumento do fluxo de humor aquoso e redução da pressão venosa epiescleral. Grandes estudos de coorte (como o Nurses’ Health Study) mostraram que grupos com maior ingestão de nitrato dietético apresentam risco 20-30% menor de desenvolver GPAA.
Os ácidos graxos ômega-3 (EPA e DHA) regulam a microcirculação sistêmica e o fluxo sanguíneo ocular. Em um estudo prospectivo com pacientes com glaucoma pseudoesfoliativo, a ingestão oral de DHA por 6 meses resultou em redução significativa da pressão intraocular. No entanto, também foi relatado que uma alta proporção de ômega-3 em relação ao ômega-6 pode aumentar o risco de glaucoma, e a conclusão ainda não é definitiva.
Os principais achados estão resumidos abaixo.
| Nutriente | Principais achados |
|---|---|
| Vitamina B3 (niacinamida) | Previne danos mitocondriais e protege os nervos |
| Flavonoides | Melhora do desvio médio do campo visual |
| Vitamina A | Associação sugestiva entre ingestão e risco de glaucoma9) |
A vitamina B3 (nicotinamida) reduz a vulnerabilidade ao glaucoma em modelos murinos e, em ensaios clínicos, mostrou melhora na função retiniana interna. No entanto, atualmente não há evidências suficientes de que suplementos vitamínicos específicos reduzam o risco de glaucoma. A 6ª edição do EGS afirma que as evidências que apoiam o papel de terapias alternativas ou neuroprotetores no manejo do glaucoma são insuficientes2).
O consumo de álcool reduz temporariamente a pressão intraocular, mas o consumo crônico pode aumentar o risco de glaucoma de ângulo aberto em 1,18 vezes. Em uma revisão guarda-chuva, foi classificado como “evidência fraca”9). A certeza da evidência é muito baixa.
O consumo de cafeína não está associado ao aumento da pressão intraocular em indivíduos saudáveis, mas em pacientes com histórico de glaucoma ou hipertensão ocular, está associado a um aumento temporário de cerca de 2,4 mmHg uma hora após a ingestão. Em pacientes com histórico familiar de glaucoma ou predisposição genética, sugere-se uma associação entre o consumo de cafeína e a prevalência de glaucoma.
Acredita-se que uma quantidade moderada de café não cause grandes problemas. No entanto, em pacientes com glaucoma ou hipertensão ocular, foi relatado um aumento temporário da pressão intraocular (cerca de 2,4 mmHg) após o consumo de cafeína. Especialmente para aqueles com histórico familiar de glaucoma ou controle insuficiente da pressão intraocular, é recomendável evitar o consumo excessivo de cafeína (mais de 2 a 3 xícaras de café por dia).
A pressão intraocular é influenciada pela postura1). Os principais achados são:
A pressão intraocular em pessoas normais varia de 3 a 6 mmHg ao longo do dia1). Em pacientes com glaucoma, a amplitude de variação é ainda maior devido à redução da taxa de drenagem do humor aquoso1). A pressão intraocular máxima geralmente ocorre pela manhã, e a mínima, no final da tarde ou à noite1).
A síndrome da apneia obstrutiva do sono é relatada como fator de risco para glaucoma5). Em uma revisão guarda-chuva, foi classificada como “evidência sugestiva”9). No entanto, essa associação não é consistente em todos os estudos4).
O tabagismo é citado como um dos fatores de risco para glaucoma. Acredita-se que esteja envolvido no aumento do estresse oxidativo, na alteração da microcirculação retiniana e na toxicidade direta ao nervo óptico. Em uma revisão guarda-chuva, tanto o tabagismo atual quanto o anterior foram classificados como “não significativos”9), mas considerando os efeitos na saúde geral, recomenda-se a cessação do tabagismo.
A chance de parar de dirigir dobra a cada piora de 5 dB no defeito de campo visual do olho pior. Pacientes com glaucoma avançado têm 3,5 vezes mais chances de sofrer acidentes de carro4). O comprometimento do campo visual útil (UFOV) é o fator de risco mais forte para acidentes de carro4).
Em testes de direção em estrada real, pacientes com glaucoma com defeitos de campo visual leves a moderados completaram o percurso, mas tiveram 6 vezes mais chances de necessitar de intervenção do instrutor. Em estudos de simulação de direção, pacientes com glaucoma apresentaram significativamente mais sacadas, fixações e movimentos oculares de perseguição, e o padrão de olhar não mudou quando um perigo entrava na área de defeito de campo visual.
Ao atender pacientes idosos no ambulatório, verifique sempre os três itens a seguir:
Essas informações devem ser compartilhadas por toda a equipe envolvida no atendimento ambulatorial.
A progressão do glaucoma em si pode dificultar o tratamento com colírios ou medicamentos orais, podendo levar à piora do controle de outras doenças. A manutenção da qualidade de vida é um dos objetivos mais importantes no tratamento do glaucoma, sendo necessária uma abordagem abrangente de suporte à vida, incluindo a garantia de meios de locomoção1). A 6ª edição do EGS também aponta que os pacientes frequentemente se confundem com as regulamentações locais sobre glaucoma e direção, recomendando a oferta de informações adequadas2).
O objetivo do manejo do glaucoma é minimizar a deficiência visual e promover a melhor qualidade de vida (QV) dentro de um sistema de saúde sustentável 2). O impacto do glaucoma inicial a moderado na QV é limitado, mas a perda avançada da função visual em ambos os olhos reduz significativamente a QV 2).
A sensibilidade ao contraste é um indicador importante para prever a capacidade de realizar atividades da vida diária 6). Olhos glaucomatosos com acuidade visual de 20/40 ou melhor ainda apresentam redução significativa da sensibilidade ao contraste (correlação com o valor MD do campo visual r=0,638, P<0,05), e a acuidade visual isoladamente não pode prever o grau de deficiência funcional 6). Estudos recentes mostram que o dano macular no glaucoma inicial é mais comum do que se pensava anteriormente 6).
Existem várias escalas para avaliar o impacto da função visual na QV.
| Escala de avaliação | Número de itens | Tipo |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 perguntas | Autorrelato |
| GSS | 10 itens | Autorrelato |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 perguntas / 9 perguntas | Autorrelato |
| ADREV | 9 tarefas | Prático |
| UFOV | — | Prático |
Escalas de autorrelato
Vantagens: Fácil de administrar. Reflete a percepção subjetiva do paciente
Desvantagens: Possui viés de relato. A incapacidade pode ser sub-relatada se o paciente evita as tarefas
Exemplos representativos: NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Medidas de avaliação direta
Vantagens: Possibilidade de testar em condições padronizadas. Menos suscetível a viés de relato
Desvantagens: Difícil de implementar e grande ônus para o paciente. Não reproduz completamente o ambiente do mundo real
Exemplos representativos: ADREV, UFOV
Centros de baixa visão e agências locais de apoio à pessoa com deficiência auxiliam na vida independente de pessoas com deficiência visual.
A manutenção da qualidade de vida é um dos objetivos mais importantes no tratamento do glaucoma1). Com a progressão do glaucoma, o uso de colírios e medicamentos orais pode se tornar difícil, podendo também afetar a precisão do tratamento de outras doenças1). Para preservar a qualidade de vida do paciente, não basta tratar a doença; é necessário também considerar o impacto psicológico do diagnóstico e do tratamento sobre o paciente e sua família1).
A queixa mais frequente é a dificuldade em realizar tarefas em condições de baixa ou alta luminosidade. A dificuldade de leitura ocorre mesmo em glaucoma moderado com acuidade visual normal, sendo mais pronunciada com letras pequenas ou de baixo contraste. A redução da velocidade de marcha e os distúrbios de equilíbrio aumentam o risco de quedas. O impacto na capacidade de dirigir é significativo, com risco de acidentes 3,5 vezes maior em casos avançados. Essas dificuldades são causadas principalmente pela redução da sensibilidade ao contraste e pelos defeitos de campo visual.
Nos resultados de 6 anos do estudo LiGHT, 69,8% dos pacientes do grupo SLT (trabeculoplastia seletiva a laser) mantiveram a pressão intraocular alvo sem colírios8). Em comparação com o grupo de colírios, a taxa de progressão do campo visual foi menor (19,6% vs 26,8%, P=0,006) e houve menos necessidade de trabeculectomia (13 olhos vs 32 olhos, P<0,001)8). A SLT é particularmente útil para pacientes com problemas de adesão, como uma opção terapêutica independente de colírios.
Como alternativa à instilação diária de colírios, estão sendo desenvolvidos implantes intracamerulares de bimatoprosta e travoprosta. Espera-se que sejam uma opção para pacientes com dificuldade de aplicar colírios, mas é necessária a confirmação da eficácia e segurança a longo prazo.
O efeito neuroprotetor da nicotinamida (forma amida da vitamina B3) no glaucoma tem atraído atenção. No ensaio clínico de De Moraes et al., a combinação de nicotinamida e piruvato foi associada a uma melhora no desvio padrão do padrão em comparação com o placebo. Embora se sugira um efeito protetor mediado pela prevenção da disfunção mitocondrial, a 6ª edição do EGS ainda não recomenda agentes neuroprotetores2).
A pandemia de COVID-19 impulsionou a introdução da telemedicina no tratamento do glaucoma. No estudo qualitativo de Liu et al. (2023), foram entrevistados 20 especialistas em glaucoma que trabalham em Nova York, e a taxa de utilização da telemedicina durante o pico da pandemia foi de 29,1%, mas caiu drasticamente para 3,1% alguns meses depois10). A principal razão foi a dificuldade de realizar medições da pressão intraocular e exames de campo visual remotamente, mas também foram relatadas visões otimistas sobre a reintrodução futura devido a inovações tecnológicas (como dispositivos domiciliares de medição da pressão intraocular)10).
