El glaucoma es una neuropatía óptica caracterizada por la degeneración progresiva de las células ganglionares de la retina y defectos del campo visual4). El daño del nervio óptico y la discapacidad visual causados por el glaucoma son irreversibles, y el objetivo principal del tratamiento es mantener la función visual actual. La prevalencia en mayores de 40 años es del 5.0% (Estudio Tajimi), con un estimado de 4.65 millones de pacientes1). Además, en ese estudio epidemiológico, la tasa de detección de nuevos casos de glaucoma fue del 89%, lo que indica que hay muchos pacientes con glaucoma no tratado1).
En el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), se asume que el tratamiento farmacológico debe continuarse de por vida. El tratamiento se centra en reducir la presión intraocular, comenzando con un solo fármaco y limitando la combinación a dos fármacos siempre que sea posible. La selección del fármaco considera la presión intraocular objetivo, los efectos secundarios, la frecuencia de aplicación y la sensación al usarlo, eligiendo el más adecuado para cada paciente. Incluso con una progresión lenta, es raro que se detenga por completo, por lo que es necesario planificar el tratamiento tolerando una progresión lenta a largo plazo. Cuanto más joven es el paciente, mayor es la esperanza de vida, y se requiere un tratamiento y manejo más agresivo con una estimación de mayor gravedad.
En general, se considera raro que el GPAA por sí solo cause una discapacidad visual muy grave, pero también se ha reportado que los pacientes con GPAA constituyen la mayor proporción entre los pacientes con glaucoma que asisten a consultas de baja visión. También se consideran tratamientos distintos a la reducción de la presión intraocular, como la mejora de la circulación o la neuroprotección, pero actualmente la reducción de la presión intraocular es el tratamiento más seguro.
La presión intraocular es el único factor de riesgo modificable en el glaucoma, y su manejo es la base del tratamiento2)4). Se han reportado otros factores de riesgo4)5):
Beros y cols. (2024) informaron que la rigidez arterial medida con un dispositivo oscilométrico simple puede predecir el desarrollo de glaucoma. La HR por cada aumento de una desviación estándar en aPWV fue de 1.36 (IC 95% 1.14-1.62), lo que sugiere que la arteriosclerosis podría ser un nuevo marcador de riesgo para el glaucoma7).
El glaucoma no se cura solo con cambios en el estilo de vida. El glaucoma es un daño irreversible del nervio óptico, y el control de la presión intraocular mediante medicamentos, terapia láser o cirugía es la base del tratamiento. Sin embargo, el ejercicio moderado y una dieta equilibrada pueden contribuir de forma complementaria al control de la presión intraocular y son importantes como parte del manejo general de la salud.
La tasa de no adherencia al tratamiento del glaucoma se reporta entre el 30 y el 80%. Aproximadamente el 40% de los pacientes que reciben su primera prescripción de gotas para el glaucoma abandonan el tratamiento alrededor del primer año1). Esto se debe a la ausencia de síntomas subjetivos y a la falta de retroalimentación sobre la eficacia del tratamiento fuera de las visitas médicas1). La mala adherencia es uno de los factores importantes que contribuyen a la progresión del glaucoma, por lo que es deseable elegir medicamentos y frecuencias de administración que sean fáciles de continuar, además de considerar la eficacia del tratamiento1).
Obtención del medicamento
Carga económica: cuando el precio del medicamento es alto, puede ser difícil obtenerlo. El uso de medicamentos genéricos es efectivo.
Problema de reposición temprana: si se aplica más de una gota, el medicamento puede agotarse antes de lo esperado.
Aplicación adecuada de gotas
Limitaciones físicas: la disminución de la fuerza de agarre debido a enfermedades reumáticas o neurológicas, y la limitación de la extensión del cuello dificultan la aplicación de gotas.
Manejo del frasco: la fuerza necesaria para extraer una gota varía según el frasco. Pueden usarse o desperdiciarse múltiples gotas.
Mantenimiento diario
Olvidos: es un problema particular en personas mayores con múltiples enfermedades crónicas.
Asintomaticidad: como la mayoría de los casos son asintomáticos, algunos pacientes no sienten la necesidad de aplicar las gotas a diario.
Efectos secundarios: algunos pacientes interrumpen el tratamiento si no se les explican los efectos secundarios locales (enrojecimiento, pigmentación, etc.).
En pacientes de edad avanzada, los problemas con la técnica de aplicación y el olvido de las gotas son causas importantes de baja adherencia. Muchos pacientes mayores tienen dificultad para inclinar la cabeza hacia atrás debido a deformidades de la columna, por lo que instruirles para que se apliquen las gotas en posición supina aumenta la tasa de éxito.
Actualmente, el fármaco de primera elección son los análogos de prostaglandinas (PGA), que ofrecen una excelente reducción de la presión intraocular y se usan ampliamente con una sola aplicación al día 1). Como segunda opción están los betabloqueantes, pero en pacientes de edad avanzada o con riesgo de efectos secundarios sistémicos, se deben evitar los betabloqueantes y optar por inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC), agonistas alfa2 o inhibidores de ROCK.
Hay cinco combinaciones fijas disponibles, que permiten administrar múltiples fármacos sin aumentar el número de gotas o aplicaciones, lo que favorece la adherencia 1). Sin embargo, olvidar una dosis de una combinación fija provoca una mayor pérdida del efecto hipotensor que con un solo fármaco, por lo que es crucial verificar la adherencia.
Existen dispositivos útiles para pacientes con limitaciones físicas.
| Tipo de dispositivo | Propósito | Características |
|---|---|---|
| Guía de instilación | Alineación | Fija el párpado inferior y guía la mirada |
| Soporte para frasco | Asistencia para el agarre | Tipo clip ajustable |
| Regulador de la cantidad de gotas | Reducción de desperdicio | Reduce el volumen de una gota en más del 60% |
Para facilitar la continuación del tratamiento con gotas, se combinan los siguientes apoyos1):
Existe evidencia de que la explicación y entrega de documentos, la gestión de visitas y los recordatorios mejoran significativamente la tasa de continuación del tratamiento1). La 6ª edición de la EGS también recomienda la simplificación, la educación, la comunicación efectiva y el uso de alarmas/mensajes2).
Cuando el control de la presión intraocular es insuficiente o la discapacidad visual progresa, se debe considerar la reevaluación de la adherencia1). En casos donde el tratamiento farmacológico no se puede realizar adecuadamente debido a efectos secundarios o mala adherencia, la terapia con láser o la cirugía invasiva son opciones1).
Las gotas oftálmicas combinadas pueden administrar dos componentes en un solo frasco, reduciendo así el número de gotas y la frecuencia de aplicación. Se consideran útiles para mejorar la adherencia en la politerapia. Sin embargo, la pérdida del efecto hipotensor ocular al olvidar una dosis es mayor que con un solo fármaco, por lo que la verificación de la adherencia es aún más importante.
Ejercicio recomendado
Caminar y andar en bicicleta: se observa un ligero aumento de la presión intraocular durante la actividad, seguido de una disminución sostenida de la presión.
Correr: la presión intraocular disminuye aproximadamente 2 mmHg, pero vuelve al valor basal dentro de los 30 minutos posteriores al ejercicio.
Retraso de la progresión del campo visual: cada 5,000 pasos al día o 2.5 horas de actividad no sedentaria reducen la progresión del campo visual en un 10%.
Efecto protector sobre la retina: el aumento de la actividad física se asocia con una disminución en la tasa de adelgazamiento de la capa de células ganglionares y la capa plexiforme interna.
Ejercicios que requieren precaución
Levantamiento de pesas: la sujeción isométrica provoca un aumento temporal de la presión intraocular. Se ha reportado que alcanza aproximadamente 41 mmHg durante la prensa de piernas.
Yoga (posturas invertidas): las posturas en las que la cabeza está más baja que el corazón (como el perro boca abajo) aumentan significativamente la presión intraocular. En la parada de manos, la presión intraocular se duplica aproximadamente.
Entrenamiento de alta intensidad: el ejercicio vigoroso diario se asocia con una mayor prevalencia de glaucoma en comparación con tres días por semana. El aumento de radicales libres y el estrés oxidativo podrían estar implicados.
Gafas de natación: pueden causar un aumento temporal y notable de la presión intraocular mientras se usan.
En un estudio con pacientes recién diagnosticados de glaucoma, el grupo que realizó 30 minutos de ejercicio al día mostró una reducción significativa de la presión intraocular en comparación con el grupo de tratamiento farmacológico. Se ha informado que por cada aumento de 10 minutos en la actividad vespertina, las probabilidades de progresión del campo visual en pacientes con GPAA disminuyen un 15%. También se ha reportado que el aumento de la actividad se asocia con una desaceleración del adelgazamiento de la capa de células ganglionares internas, lo que sugiere que el ejercicio no solo reduce la presión intraocular sino que también podría tener un efecto neuroprotector.
Sin embargo, la 6.ª edición de las EGS establece que “actualmente no hay evidencia sólida de que la dieta o los factores del estilo de vida afecten el glaucoma” 2), por lo que la modificación del estilo de vida sigue siendo un complemento. Es importante consultar con el médico tratante sobre el tipo, la intensidad y el horario del ejercicio, y decidir según la condición individual de cada paciente.
No es necesario evitar todo el yoga, pero se recomienda evitar posturas como “perro boca abajo”, “flexión hacia adelante” y “parada de manos”, en las que la cabeza queda más baja que el corazón, ya que aumentan significativamente la presión intraocular. Se debe tener especial precaución en pacientes con alto riesgo de progresión. Las posturas que se realizan sentado o de pie generalmente no presentan problemas.
Los nitratos dietéticos, abundantes en las verduras de hoja verde, se convierten en óxido nítrico en el cuerpo. Se cree que el óxido nítrico actúa de forma protectora contra el glaucoma mediante la vasodilatación, el aumento del flujo de salida del humor acuoso y la reducción de la presión venosa epiescleral. Grandes estudios de cohorte (como el Nurses’ Health Study) mostraron que los grupos con mayor ingesta de nitratos dietéticos tenían un riesgo 20-30% menor de desarrollar GPAA.
Los ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA) regulan la microcirculación sistémica y el flujo sanguíneo ocular. En un estudio prospectivo con pacientes con glaucoma pseudoexfoliativo, la ingesta oral de DHA durante 6 meses produjo una reducción significativa de la presión intraocular. Sin embargo, también se ha informado que una alta proporción de omega-3 en relación con omega-6 podría aumentar el riesgo de glaucoma, por lo que la conclusión no está clara.
Los principales hallazgos se resumen a continuación.
| Nutriente | Principales hallazgos |
|---|---|
| Vitamina B3 (nicotinamida) | Previene el daño mitocondrial y tiene efecto neuroprotector |
| Flavonoides | Mejora de la desviación media del campo visual |
| Vitamina A | Asociación sugerida entre ingesta y riesgo de glaucoma9) |
La vitamina B3 (nicotinamida) reduce la vulnerabilidad al glaucoma en modelos de ratón y los ensayos clínicos han mostrado mejoría en la función retiniana interna. Sin embargo, actualmente no hay evidencia suficiente de que algún suplemento vitamínico específico reduzca el riesgo de glaucoma. La 6.ª edición de la EGS indica que la evidencia que respalda el papel de las terapias alternativas o neuroprotectores en el manejo del glaucoma es insuficiente2).
El consumo de alcohol reduce temporalmente la presión intraocular, pero el consumo crónico puede aumentar el riesgo de glaucoma de ángulo abierto en 1.18 veces. En una revisión general se clasificó como «evidencia débil»9). La certeza de la evidencia es muy baja.
El consumo de cafeína no se asocia con un aumento de la presión intraocular en individuos sanos, pero en pacientes con antecedentes de glaucoma o hipertensión ocular se asocia con un aumento temporal de aproximadamente 2.4 mmHg una hora después de la ingesta. En pacientes con antecedentes familiares de glaucoma o predisposición genética, se sugiere una asociación entre el consumo de cafeína y la prevalencia de glaucoma.
Se considera que una cantidad moderada de café no supone un problema importante. Sin embargo, en pacientes con glaucoma o hipertensión ocular se ha reportado un aumento temporal de la presión intraocular (aproximadamente 2.4 mmHg) tras el consumo de cafeína. Es recomendable evitar el consumo excesivo de cafeína (más de 2 a 3 tazas de café al día), especialmente en personas con antecedentes familiares de glaucoma o con control insuficiente de la presión intraocular.
La presión intraocular se ve afectada por la postura1). Los hallazgos principales son los siguientes:
La presión intraocular en personas normales varía entre 3 y 6 mmHg a lo largo del día1). En pacientes con glaucoma, la amplitud de variación es aún mayor debido a la reducción de la tasa de drenaje del humor acuoso1). La presión intraocular máxima suele presentarse por la mañana y la mínima al atardecer o por la noche1).
El síndrome de apnea obstructiva del sueño se ha reportado como factor de riesgo para el glaucoma5). En una revisión general, se clasificó como “evidencia sugestiva”9). Sin embargo, esta asociación no se ha demostrado de manera consistente en todos los estudios4).
El tabaquismo se considera uno de los factores de riesgo para el glaucoma. Se cree que está implicado el aumento del estrés oxidativo, la alteración de la microcirculación retiniana y la toxicidad directa sobre el nervio óptico. En una revisión general, tanto el tabaquismo actual como el pasado se clasificaron como “no significativos”9), pero considerando los efectos sobre la salud general, se recomienda dejar de fumar.
La probabilidad de dejar de conducir se duplica por cada empeoramiento de 5 dB en el defecto del campo visual del ojo peor. Los pacientes con glaucoma avanzado tienen 3,5 veces más probabilidades de sufrir un accidente automovilístico4). La alteración del campo visual útil (UFOV) es el factor de riesgo más fuerte para accidentes automovilísticos4).
En las pruebas de conducción en carretera, los pacientes con glaucoma con defectos del campo visual de leves a moderados pudieron completar el recorrido, pero tenían 6 veces más probabilidades de necesitar la intervención del instructor. En estudios con simuladores de conducción, los pacientes con glaucoma presentaron significativamente más sacadas, fijaciones y movimientos oculares de seguimiento, y su patrón de mirada no cambió cuando aparecían peligros en las áreas de defecto del campo visual.
En las visitas ambulatorias de pacientes mayores, asegúrese de verificar los siguientes tres puntos:
Esta información debe compartirse con todo el personal involucrado en la atención ambulatoria.
La progresión del glaucoma en sí misma puede dificultar el tratamiento con gotas o medicamentos orales, lo que podría provocar una disminución en la precisión del tratamiento de otras enfermedades. Mantener la calidad de vida es uno de los objetivos más importantes en el tratamiento del glaucoma, y se requiere un apoyo integral para la vida que incluya garantizar los medios de transporte1). La 6.ª edición de la EGS también señala que los pacientes pueden confundirse fácilmente con las regulaciones locales sobre glaucoma y conducción, y se recomienda proporcionar información adecuada2).
El objetivo del manejo del glaucoma es minimizar el deterioro visual y promover la mejor calidad de vida posible dentro de un sistema de atención médica sostenible 2). El impacto del glaucoma temprano a moderado en la calidad de vida es limitado, pero la pérdida avanzada de la función visual en ambos ojos reduce significativamente la calidad de vida 2).
La sensibilidad al contraste es un indicador importante para predecir la capacidad de realizar actividades de la vida diaria 6). Incluso en ojos con glaucoma con agudeza visual de 20/40 o mejor, la sensibilidad al contraste está significativamente reducida (correlación con el valor MD del campo visual r=0.638, P<0.05), y la agudeza visual por sí sola no puede predecir el grado de discapacidad funcional 6). Investigaciones recientes muestran que el daño macular en el glaucoma temprano es más común de lo que se pensaba anteriormente 6).
Existen varias escalas para evaluar el impacto de la función visual en la calidad de vida.
| Escala de evaluación | Número de ítems | Tipo |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 preguntas | Autoinforme |
| GSS | 10 ítems | Autoreporte |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 preguntas / 9 preguntas | Autoreporte |
| ADREV | 9 tareas | Prueba práctica |
| UFOV | — | Prueba práctica |
Escala de autoreporte
Ventajas: Fácil de administrar. Refleja la percepción subjetiva del paciente
Desventajas: Sesgo de reporte. La discapacidad puede subestimarse si se evitan las tareas
Ejemplos representativos: NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Medidas de evaluación directa
Ventajas: Se pueden evaluar en condiciones estandarizadas. Menos susceptibles al sesgo de informe.
Desventajas: Difíciles de implementar y suponen una gran carga para el paciente. No pueden reproducir completamente el entorno del mundo real.
Ejemplos representativos: ADREV, UFOV
Los centros de baja visión y las agencias locales de apoyo a personas con discapacidad ayudan a las personas con discapacidad visual a vivir de forma independiente.
Mantener la calidad de vida es uno de los objetivos más importantes en el tratamiento del glaucoma1). A medida que el glaucoma progresa, puede resultar difícil continuar con el tratamiento con gotas o medicamentos orales, lo que también puede afectar la precisión del tratamiento de otras enfermedades1). Para preservar la calidad de vida del paciente, no solo es necesario tratar la enfermedad, sino también considerar el impacto psicológico que el diagnóstico y el tratamiento tienen en el paciente y su familia1).
La queja más frecuente es la dificultad para realizar tareas en condiciones de poca o mucha luz. La dificultad para leer se observa incluso en glaucoma moderado con agudeza visual normal, y es más notable con letras pequeñas o de bajo contraste. La disminución de la velocidad al caminar y los problemas de equilibrio aumentan el riesgo de caídas. La capacidad para conducir también se ve afectada significativamente; en casos avanzados, el riesgo de accidentes se multiplica por 3,5. Estas dificultades se deben principalmente a la reducción de la sensibilidad al contraste y a los defectos del campo visual.
En los resultados a 6 años del estudio LiGHT, el 69.8% del grupo de SLT (trabeculoplastia láser selectiva) mantuvo la presión intraocular objetivo sin gotas oftálmicas8). En comparación con el grupo de gotas, la tasa de progresión del campo visual fue menor (19.6% vs 26.8%, P=0.006) y hubo menos casos que requirieron trabeculectomía (13 ojos vs 32 ojos, P<0.001)8). La SLT es particularmente útil para pacientes con problemas de adherencia, como una opción de tratamiento que no depende de las gotas.
Como alternativa a las gotas diarias, se están desarrollando implantes intracamerulares de bimatoprost y travoprost. Se espera que sean una opción para pacientes con dificultad para aplicar gotas, aunque se requiere confirmación de su eficacia y seguridad a largo plazo.
El efecto neuroprotector de la nicotinamida (forma amida de la vitamina B3) en el glaucoma está atrayendo la atención. En el ensayo clínico de De Moraes et al., la combinación de nicotinamida y piruvato se asoció con una mejora en la desviación estándar del patrón en comparación con el placebo. Se sugiere un efecto protector mediante la prevención de la disfunción mitocondrial, aunque en la 6.ª edición de las Guías de la EGS aún no se recomiendan agentes neuroprotectores2).
La pandemia de COVID-19 impulsó la introducción de la telemedicina en la atención del glaucoma. En un estudio cualitativo de Liu et al. (2023), se entrevistó a 20 especialistas en glaucoma que trabajan en la ciudad de Nueva York, y se encontró que la tasa de uso de telemedicina durante el pico de la pandemia fue del 29.1%, pero disminuyó rápidamente al 3.1% unos meses después10). La razón principal fue la dificultad de realizar mediciones de la presión intraocular y pruebas de campo visual de forma remota, aunque también se reportaron opiniones optimistas sobre una futura reintroducción gracias a innovaciones tecnológicas (como dispositivos domésticos para medir la presión intraocular)10).
