El glaucoma es una neuropatía óptica caracterizada por degeneración progresiva de las células ganglionares de la retina y pérdida del campo visual 4). El daño del nervio óptico y la discapacidad visual causados por el glaucoma son irreversibles, y el objetivo principal del tratamiento es preservar la función visual actual. La prevalencia en personas de 40 años o más es del 5.0% (Estudio Tajimi), con un estimado de 4.65 millones de pacientes 1). Además, la misma encuesta epidemiológica encontró que el 89% de los casos de glaucoma fueron detectados de nuevo, lo que indica una gran cantidad de pacientes con glaucoma no tratados 1).
En el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), se asume la continuación del tratamiento farmacológico de por vida. El tratamiento se centra principalmente en reducir la presión intraocular, comenzando con un solo agente y limitando la combinación a un máximo de dos agentes siempre que sea posible. La selección del fármaco considera la presión intraocular objetivo, los efectos secundarios, la frecuencia de instilación y la preferencia del paciente. Incluso con una progresión lenta, la detención completa es rara, y los planes de tratamiento deben permitir una progresión gradual a largo plazo. Los pacientes más jóvenes tienen una mayor esperanza de vida y requieren un tratamiento y manejo más agresivos con una estimación más alta de la gravedad.
Si bien el GPAA por sí solo rara vez conduce a una discapacidad visual grave, se ha informado que los pacientes con GPAA representan la mayor proporción entre los pacientes con glaucoma que asisten a clínicas de baja visión. También se consideran tratamientos dirigidos a factores distintos de la presión intraocular, como la mejora de la circulación y la neuroprotección, pero la reducción de la presión intraocular sigue siendo el tratamiento más fiable en la actualidad.
La presión intraocular es el único factor de riesgo modificable para el glaucoma, y el manejo de la presión intraocular es la base del tratamiento 2)4). Otros factores de riesgo reportados incluyen 4)5):
Beros et al. (2024) informaron que la rigidez arterial medida con un dispositivo oscilométrico simple puede predecir el desarrollo de glaucoma. La HR por aumento de 1 desviación estándar en aPWV fue de 1.36 (IC 95% 1.14-1.62), lo que sugiere que la arteriosclerosis podría ser un nuevo marcador de riesgo para el glaucoma7).
El glaucoma no se puede curar solo con cambios en el estilo de vida. El glaucoma es un daño irreversible del nervio óptico, y el manejo de la presión intraocular mediante medicamentos, terapia láser o cirugía es la base del tratamiento. Sin embargo, el ejercicio moderado y una dieta equilibrada pueden contribuir de manera auxiliar al control de la presión intraocular y son importantes como parte del manejo general de la salud.
Las tasas de no adherencia en el tratamiento del glaucoma se reportan entre el 30 y el 80%. Aproximadamente el 40% de los pacientes a los que se les recetan gotas oftálmicas para glaucoma por primera vez abandonan el tratamiento después de aproximadamente un año1). Esto se debe a la falta de síntomas subjetivos y a la ausencia de retroalimentación sobre la efectividad del tratamiento excepto durante las visitas clínicas1). La mala adherencia es un factor importante en la progresión del glaucoma, y es deseable seleccionar medicamentos que faciliten la adherencia además de la eficacia terapéutica (grado de recomendación 2B)1).
Obtención del medicamento
Carga económica: Si el precio del medicamento es alto, obtenerlo se vuelve difícil. El uso de medicamentos genéricos es efectivo.
Problema de reposición temprana: Instilar más de una gota puede hacer que el medicamento se acabe antes de lo esperado.
Instilación adecuada
Limitaciones físicas: La disminución de la fuerza de agarre debido a enfermedades reumáticas o neurológicas, y la limitación de la extensión del cuello dificultan la instilación.
Operabilidad del frasco: La fuerza necesaria para dispensar una gota varía según el frasco. Pueden usarse o desperdiciarse múltiples gotas.
Mantenimiento diario
Olvidos: Esto es especialmente problemático en personas mayores con múltiples enfermedades crónicas.
Naturaleza asintomática: Dado que la mayoría de los casos son asintomáticos, algunos pacientes no sienten la necesidad de instilar a diario.
Efectos secundarios: Sin explicación de los efectos secundarios locales (enrojecimiento, pigmentación, etc.), algunos pacientes pueden interrumpir el uso.
En pacientes de edad avanzada, los problemas con la técnica de instilación y el olvido de instilar son causas importantes de baja adherencia. Muchos pacientes mayores tienen dificultad para inclinar la cabeza hacia atrás debido a deformidades espinales, por lo que instruirlos para que se instilen en decúbito supino mejora la tasa de éxito.
Actualmente, el fármaco de primera línea son los análogos de prostaglandinas (PGA), que son los más utilizados debido a su excelente efecto reductor de la presión intraocular y a su administración una vez al día (grado de recomendación 1A)1). Las opciones de segunda línea incluyen betabloqueantes, pero en casos donde se temen efectos secundarios sistémicos, como en pacientes de edad avanzada, se deben evitar los betabloqueantes y elegir entre IAC (inhibidores de la anhidrasa carbónica), agonistas alfa-2 o inhibidores de ROCK.
Hay cinco colirios combinados disponibles, que permiten administrar múltiples fármacos sin aumentar el número o la frecuencia de las gotas, lo que favorece el mantenimiento de la adherencia (grado de recomendación 1B)1). Sin embargo, olvidar aplicar un colirio combinado conlleva una mayor pérdida del efecto reductor de la presión intraocular que con un solo agente, por lo que la verificación de la adherencia es aún más importante.
Existen ayudas útiles para pacientes con limitaciones físicas.
| Tipo de ayuda | Propósito | Características |
|---|---|---|
| Guía de instilación | Alineación | Fija el párpado inferior, guía la mirada |
| Soporte para frasco | Asistencia para el agarre | Tipo clip |
| Regulador del volumen de gota | Reducción de desperdicio | Reduce el volumen de una gota en más del 60% |
Las guías de práctica clínica para glaucoma recomiendan los siguientes cinco puntos (2B)1):
Existe evidencia de que la explicación y entrega de documentos, la gestión de visitas y los recordatorios mejoran significativamente la tasa de continuación del tratamiento1). La 6.ª edición de la EGS también recomienda simplificación, educación, comunicación efectiva y uso de alarmas/mensajes2).
Cuando el control de la presión intraocular es insuficiente o el deterioro de la función visual progresa, es necesario reevaluar la adherencia (nivel de recomendación 2B)1). En los casos en que el tratamiento farmacológico no se puede realizar adecuadamente debido a efectos secundarios o mala adherencia, el tratamiento con láser o la cirugía invasiva son opciones1).
Las gotas oftálmicas combinadas pueden administrar dos componentes farmacológicos en un solo frasco, lo que reduce el número de gotas y la frecuencia de instilación. Las guías de práctica clínica para el glaucoma también indican que son útiles para mejorar la adherencia cuando se usan múltiples fármacos (nivel de recomendación 1B). Sin embargo, la pérdida del efecto hipotensor ocular cuando se olvida una dosis es mayor que con los agentes únicos, por lo que es más importante confirmar la adherencia.
Ejercicios recomendados
Caminar y andar en bicicleta: Se observa un ligero aumento de la presión intraocular durante la actividad, pero luego la presión intraocular disminuye de forma sostenida.
Correr: La presión intraocular disminuye aproximadamente 2 mmHg, pero vuelve al valor basal dentro de los 30 minutos posteriores al final del ejercicio.
Supresión de la progresión del campo visual: Cada 5.000 pasos al día o 2,5 horas de vida no sedentaria reducen la progresión del campo visual en un 10%.
Efecto protector sobre la retina: El aumento de la actividad física reduce la velocidad de adelgazamiento de la capa de células ganglionares y plexiforme interna.
Ejercicios que requieren precaución
Levantamiento de pesas: La sujeción isométrica provoca un aumento temporal de la presión intraocular. Se ha informado que la presión intraocular puede alcanzar aproximadamente 41 mmHg durante la prensa de piernas.
Yoga (posturas invertidas): Las posturas en las que la cabeza está más baja que el corazón (como el perro boca abajo) aumentan significativamente la presión intraocular. En las paradas de cabeza, la presión intraocular se duplica aproximadamente.
Entrenamientos de alta intensidad: El ejercicio intenso diario se asocia con una mayor prevalencia de glaucoma en comparación con el ejercicio tres días a la semana. Esto puede implicar estrés oxidativo debido al aumento de radicales libres.
Gafas de natación: Usarlas puede causar un aumento temporal y marcado de la presión intraocular.
En un estudio con pacientes recién diagnosticados de glaucoma, el grupo que realizó 30 minutos de ejercicio al día mostró una reducción significativa de la presión intraocular en comparación con el grupo de tratamiento farmacológico. Se ha informado que cada aumento de 10 minutos en la actividad vespertina reduce las probabilidades de progresión del campo visual en pacientes con GPAA en un 15%. También se ha reportado que el aumento de la actividad física se asocia con una tasa más lenta de adelgazamiento de la capa plexiforme interna de las células ganglionares, lo que sugiere que el ejercicio puede tener efectos neuroprotectores más allá de la reducción de la presión intraocular.
Sin embargo, la 6.ª edición de la EGS afirma que “actualmente no hay evidencia sólida de que los factores dietéticos o de estilo de vida afecten el glaucoma” 2), y las modificaciones del estilo de vida se consideran solo como complemento. Es importante consultar con el médico tratante sobre el tipo, intensidad y horario del ejercicio, y tomar decisiones según la condición individual de cada paciente.
No es necesario evitar todo el yoga, pero se recomienda evitar posturas donde la cabeza quede más baja que el corazón, como “perro boca abajo”, “flexión hacia adelante” y “parada de cabeza”, ya que aumentan significativamente la presión intraocular. Se requiere precaución especialmente en pacientes con alto riesgo de progresión. Las posturas que se pueden realizar sentado o de pie generalmente no son problemáticas.
El nitrato dietético, abundante en las verduras de hoja verde, se convierte en óxido nítrico en el cuerpo. Se cree que el óxido nítrico protege contra el glaucoma mediante la vasodilatación, el aumento del flujo de salida del humor acuoso y la disminución de la presión venosa epiescleral. Grandes estudios de cohorte (como el Nurses’ Health Study) han demostrado que los grupos con mayor ingesta de nitrato dietético tienen un riesgo 20-30% menor de desarrollar GPAA.
Los ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA) regulan la microcirculación sistémica y el flujo sanguíneo ocular. En un estudio prospectivo de pacientes con glaucoma pseudoexfoliativo, la ingesta oral de DHA durante 6 meses resultó en una reducción significativa de la presión intraocular. Sin embargo, también se ha informado que una alta proporción de omega-6 con respecto a omega-3 puede aumentar el riesgo de glaucoma, por lo que las conclusiones no son definitivas.
Los principales hallazgos se resumen a continuación.
| Nutriente | Principales hallazgos |
|---|---|
| Vitamina B3 (niacinamida) | Previene la disfunción mitocondrial y proporciona neuroprotección |
| Flavonoides | Mejora de la desviación media del campo visual |
| Vitamina A | Asociación sugestiva entre la ingesta y el riesgo de glaucoma9) |
La vitamina B3 (nicotinamida) reduce la vulnerabilidad al glaucoma en modelos de ratón, y los ensayos clínicos han mostrado mejoría en la función retiniana interna. Sin embargo, actualmente no hay evidencia suficiente de que los suplementos vitamínicos específicos reduzcan el riesgo de glaucoma. La 6ª edición de la EGS afirma que la evidencia que respalda el papel de las terapias alternativas o los agentes neuroprotectores en el manejo del glaucoma es insuficiente2).
El consumo de alcohol reduce temporalmente la presión intraocular, pero la ingesta crónica puede aumentar el riesgo de glaucoma de ángulo abierto en 1.18 veces. Una revisión paraguas lo clasificó como “evidencia débil”9). La certeza de la evidencia es muy baja.
La ingesta de cafeína no se asocia con un aumento de la presión intraocular en individuos sanos, pero en pacientes con antecedentes de glaucoma o hipertensión ocular, se asocia con un aumento temporal de aproximadamente 2.4 mmHg una hora después del consumo. En pacientes con antecedentes familiares de glaucoma o predisposición genética, se ha sugerido una asociación entre la ingesta de cafeína y la prevalencia de glaucoma.
Se considera que el consumo moderado de café no es un problema importante. Sin embargo, en pacientes con glaucoma o hipertensión ocular, se ha reportado un aumento temporal de la presión intraocular (aproximadamente 2.4 mmHg) después de la ingesta de cafeína. Especialmente en aquellos con antecedentes familiares de glaucoma o control inadecuado de la presión intraocular, es recomendable evitar el consumo elevado de cafeína (más de 2-3 tazas de café al día).
La presión intraocular se ve afectada por la posición corporal1). Los hallazgos principales son los siguientes:
En personas normales, la presión intraocular fluctúa entre 3 y 6 mmHg a lo largo del día 1). En pacientes con glaucoma, el rango de fluctuación es mayor debido a la reducción de la tasa de salida del humor acuoso 1). La presión intraocular más alta suele observarse por la mañana, y la más baja desde el atardecer hasta la noche 1).
El síndrome de apnea obstructiva del sueño se ha reportado como un factor de riesgo para el glaucoma 5). En una revisión paraguas, se clasificó como “evidencia sugestiva” 9). Sin embargo, esta asociación no se ha demostrado de manera consistente en todos los estudios 4).
El tabaquismo se considera uno de los factores de riesgo para el glaucoma. Se cree que está involucrado a través del aumento del estrés oxidativo, la alteración de la microcirculación retiniana y la toxicidad directa sobre el nervio óptico. En una revisión paraguas, tanto el tabaquismo actual como el pasado se clasificaron como “no significativos” 9), pero considerando el impacto en la salud general, se recomienda dejar de fumar.
Las probabilidades de dejar de conducir se duplican por cada empeoramiento de 5 dB en la pérdida del campo visual del ojo peor. Los pacientes con glaucoma avanzado tienen 3.5 veces más probabilidades de sufrir un accidente automovilístico 4). La alteración del campo visual útil (UFOV) es el factor de riesgo más fuerte para accidentes automovilísticos 4).
En pruebas de conducción en carretera, los pacientes con glaucoma con defectos del campo visual de leves a moderados pudieron completar el recorrido, pero tenían 6 veces más probabilidades de necesitar intervención del instructor. En estudios con simuladores de conducción, los pacientes con glaucoma mostraron significativamente más movimientos sacádicos, fijaciones y movimientos oculares de seguimiento, y sus patrones de mirada no cambiaron cuando aparecían peligros en áreas de pérdida del campo visual.
Al atender a pacientes ancianos en consulta externa, siempre verifique los siguientes tres puntos:
Esta información debe ser compartida por todo el personal involucrado en la atención ambulatoria.
La progresión del glaucoma en sí misma puede dificultar el tratamiento con gotas o medicamentos orales, y puede provocar una disminución en la precisión del tratamiento de otras enfermedades. Mantener la calidad de vida es uno de los objetivos más importantes en el manejo del glaucoma, y se requiere un apoyo integral que incluya asegurar los medios de transporte 1). La 6ª edición de la EGS también señala que los pacientes suelen confundirse con las regulaciones locales sobre glaucoma y conducción, y recomienda proporcionar información adecuada 2).
El objetivo del manejo del glaucoma es minimizar el deterioro visual y promover la mejor calidad de vida (QoL) posible dentro de un sistema de atención médica sostenible 2). El glaucoma temprano a moderado tiene un impacto limitado en la QoL, pero la pérdida visual avanzada en ambos ojos reduce significativamente la QoL 2).
La sensibilidad al contraste es un predictor importante de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria 6). Incluso en ojos glaucomatosos con agudeza visual de 20/40 o mejor, la sensibilidad al contraste está significativamente reducida (correlación con el MD del campo visual: r=0.638, P<0.05), y la agudeza visual por sí sola no puede predecir el grado de deterioro funcional 6). Estudios recientes han demostrado que el daño macular en el glaucoma temprano es más común de lo que se pensaba anteriormente 6).
Existen varias escalas para evaluar el impacto de la función visual en la QoL.
| Escala de evaluación | Número de ítems | Tipo |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 ítems | Autoinforme |
| GSS | 10 ítems | Autoinforme |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 preguntas / 9 preguntas | Autoinforme |
| ADREV | 9 tareas | Basado en desempeño |
| UFOV | — | Basado en desempeño |
Escalas de autoinforme
Ventajas: Fácil de administrar. Refleja la percepción subjetiva del paciente
Desventajas: Sesgo de informe. La discapacidad puede subestimarse si se evitan las tareas
Ejemplos representativos: NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Escalas de medición directa
Ventajas: Se pueden probar en condiciones estandarizadas. Menos susceptibles al sesgo de informe.
Desventajas: Difíciles de administrar y suponen una gran carga para los sujetos. No pueden replicar completamente el entorno del mundo real.
Ejemplos representativos: ADREV, UFOV
Los centros de baja visión y las agencias locales de apoyo a personas con discapacidad ayudan a las personas con discapacidad visual en su vida independiente.
Mantener la calidad de vida es uno de los objetivos más importantes en el tratamiento del glaucoma 1). A medida que el glaucoma progresa, las gotas oftálmicas y los medicamentos orales pueden volverse difíciles de administrar, y esto también puede afectar la precisión del tratamiento de otras enfermedades 1). Para preservar la calidad de vida de los pacientes, es necesario no solo tratar la enfermedad, sino también considerar el impacto psicológico del diagnóstico y el tratamiento en los pacientes y sus familias (nivel de recomendación 2C) 1).
La queja más frecuente es la dificultad para realizar tareas con poca o mucha iluminación. La dificultad para leer se observa incluso en glaucoma moderado con agudeza visual normal, y es más pronunciada con letras pequeñas o de bajo contraste. La disminución de la velocidad al caminar y los problemas de equilibrio conducen a un mayor riesgo de caídas. La capacidad para conducir también se ve afectada significativamente, con un riesgo de accidente 3.5 veces mayor en casos avanzados. Estas deficiencias se deben principalmente a la reducción de la sensibilidad al contraste y los defectos del campo visual.
En los resultados a 6 años del ensayo LiGHT, el 69.8% del grupo de SLT (trabeculoplastia láser selectiva) mantuvo la presión intraocular objetivo sin gotas oftálmicas 8). En comparación con el grupo de gotas, la tasa de progresión del campo visual fue menor (19.6% vs 26.8%, P=0.006) y se necesitaron menos casos de trabeculectomía (13 ojos vs 32 ojos, P<0.001) 8). La SLT es particularmente útil para pacientes con problemas de adherencia como una opción de tratamiento que no depende de las gotas.
Como alternativa a las gotas diarias, se están desarrollando implantes intracamerales de bimatoprost y travoprost. Se esperan como una opción para pacientes con dificultad para usar gotas, pero se necesita confirmar la eficacia y seguridad a largo plazo.
El efecto neuroprotector de la nicotinamida (la forma amida de la vitamina B3) en el glaucoma está atrayendo la atención. En un ensayo clínico de De Moraes et al., la combinación de nicotinamida y piruvato se asoció con una mejora en la desviación estándar del patrón en comparación con el placebo. Se sugiere un efecto protector mediante la prevención de la disfunción mitocondrial, pero la 6.ª edición de la EGS aún no recomienda agentes neuroprotectores 2).
La pandemia de COVID-19 impulsó la introducción de la telemedicina en la atención del glaucoma. En un estudio cualitativo de Liu et al. (2023), se entrevistó a 20 especialistas en glaucoma que trabajan en la ciudad de Nueva York, y se encontró que la tasa de uso de telemedicina durante el pico de la pandemia fue del 29.1%, pero disminuyó bruscamente al 3.1% unos meses después 10). La razón principal fue la dificultad de realizar mediciones de presión intraocular y pruebas de campo visual de forma remota, pero también se reportaron opiniones optimistas sobre una futura reintroducción debido a innovaciones tecnológicas (como dispositivos de medición de presión intraocular en el hogar) 10).
