Глаукома — это оптическая нейропатия, характеризующаяся прогрессирующей дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки и дефектами поля зрения 4). Повреждение зрительного нерва и нарушение зрения, вызванные глаукомой, необратимы, и главная цель лечения — сохранение текущей зрительной функции. Распространенность среди лиц в возрасте 40 лет и старше составляет 5,0% (исследование Тадзими), а расчетное количество пациентов достигает 4,65 миллиона 1). Кроме того, в том же эпидемиологическом исследовании частота выявления новых случаев глаукомы составила 89%, что указывает на наличие большого числа нелеченых пациентов с глаукомой 1).
При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) предполагается пожизненное продолжение медикаментозного лечения. Лечение в основном направлено на снижение внутриглазного давления, начиная с монотерапии и, по возможности, ограничиваясь комбинацией не более двух препаратов. Выбор препарата учитывает целевое внутриглазное давление, побочные эффекты, частоту закапывания и ощущения при использовании, и для каждого пациента подбирается подходящий препарат. Даже при медленном прогрессировании полная остановка прогрессирования встречается редко, и необходимо составить план лечения, допускающий медленное прогрессирование в течение длительного времени. Чем моложе пациент, тем больше продолжительность жизни, и требуется агрессивное лечение и ведение с более высокой оценкой тяжести.
В целом считается, что изолированная ПОУГ редко приводит к очень тяжелому нарушению зрения, однако также сообщается, что пациенты с ПОУГ составляют самую высокую долю среди пациентов с глаукомой, обращающихся в клинику слабовидения. Также рассматриваются методы лечения, не связанные со снижением внутриглазного давления, такие как улучшение кровообращения и нейропротекция, но в настоящее время снижение внутриглазного давления является наиболее надежным методом лечения.
Внутриглазное давление является единственным модифицируемым фактором риска глаукомы, и контроль внутриглазного давления является основой лечения 2)4). Сообщается о следующих других факторах риска 4)5):
Beros и соавт. (2024) сообщили, что жесткость артерий, измеренная с помощью простого осциллометрического прибора, может предсказывать развитие глаукомы. HR на увеличение aPWV на одно стандартное отклонение составил 1,36 (95% ДИ 1,14–1,62), что указывает на то, что артериосклероз может быть новым маркером риска глаукомы7).
Глаукома не излечивается только изменением образа жизни. Глаукома — это необратимая оптическая нейропатия, и основой лечения является контроль внутриглазного давления с помощью лекарств, лазерной терапии или хирургии. Однако умеренные физические нагрузки и сбалансированное питание могут вспомогательно способствовать контролю внутриглазного давления и важны как часть общего управления здоровьем.
Уровень неприверженности лечению глаукомы составляет от 30 до 80%. Около 40% пациентов, которым впервые назначены глазные капли от глаукомы, прекращают лечение примерно через год после начала1). Это связано с отсутствием симптомов и отсутствием обратной связи об эффективности лечения вне визитов к врачу1). Плохая приверженность является одним из важных факторов прогрессирования глаукомы; желательно выбирать препарат, который способствует приверженности, наряду с эффективностью (уровень рекомендации 2B)1).
Получение лекарства
Финансовая нагрузка: Если стоимость лекарства высока, его получение может быть затруднено. Эффективно использование дженериков.
Проблема преждевременного пополнения: Закапывание более одной капли может привести к более быстрому расходованию лекарства.
Правильное закапывание
Физические ограничения: Снижение силы захвата из-за ревматических или неврологических заболеваний, ограничение разгибания шеи затрудняют закапывание.
Управляемость флакона: Сила, необходимая для выдавливания одной капли, варьируется в зависимости от флакона. Возможно использование или потеря нескольких капель.
Ежедневное поддержание
Забывчивость: Особенно проблематично у пожилых людей с несколькими хроническими заболеваниями.
Бессимптомность: Поскольку заболевание в большинстве случаев протекает бессимптомно, некоторые пациенты не видят необходимости в ежедневном закапывании.
Побочные эффекты: Без объяснения местных побочных эффектов (покраснение, пигментация и т.д.) некоторые пациенты прекращают лечение.
У пожилых пациентов проблемы с техникой закапывания и забывчивость являются основными причинами снижения приверженности лечению. Многие пожилые пациенты из-за деформации позвоночника не могут запрокинуть голову назад; обучение закапыванию в положении лежа повышает成功率.
В настоящее время препаратами первого выбора являются аналоги простагландина (PGA), которые обеспечивают отличное снижение внутриглазного давления при однократном закапывании в день и наиболее широко используются (уровень рекомендаций 1A)1). Второй выбор — бета-блокаторы, однако у пожилых пациентов или при риске системных побочных эффектов бета-блокаторы избегают и выбирают из ингибиторов карбоангидразы (CAI), альфа-2-агонистов или ингибиторов ROCK.
Доступны пять комбинированных глазных капель, которые позволяют вводить несколько препаратов без увеличения количества капель или частоты, что способствует поддержанию приверженности лечению (уровень рекомендаций 1B)1). Однако пропуск закапывания комбинированных капель приводит к большей потере гипотензивного эффекта, чем при использовании одного препарата, поэтому проверка приверженности становится еще более важной.
Существуют полезные вспомогательные средства для пациентов с физическими ограничениями.
| Тип вспомогательного средства | Цель | Особенности |
|---|---|---|
| Направитель для капель | Выравнивание | Фиксация нижнего века и направление взгляда |
| Держатель флакона | Помощь при захвате | Клипсовый тип |
| Регулятор объема капли | Сокращение отходов | Уменьшение объема одной капли более чем на 60% |
Клинические рекомендации по глаукоме рекомендуют следующие пять пунктов (2B)1):
Существуют доказательства того, что письменные объяснения и выдача, управление посещениями и напоминания значительно улучшают показатель продолжения лечения1). В 6-м издании EGS также рекомендуется упрощение, обучение, эффективное общение и использование сигналов тревоги/сообщений2).
При недостаточном контроле внутриглазного давления или прогрессировании зрительных нарушений необходимо повторно проверить приверженность лечению (уровень рекомендации 2B)1). В случаях, когда медикаментозное лечение не может быть проведено должным образом из-за побочных эффектов или плохой приверженности, вариантами являются лазерное лечение или инвазивная хирургия1).
Комбинированные глазные капли позволяют вводить два препарата в одном флаконе, что уменьшает количество капель и частоту закапывания. Клинические рекомендации по глаукоме также считают их полезными для улучшения приверженности при многокомпонентной терапии (уровень рекомендации 1B). Однако потеря гипотензивного эффекта при пропуске закапывания больше, чем при использовании одного препарата, поэтому проверка приверженности становится еще более важной.
Рекомендуемые упражнения
Ходьба и езда на велосипеде: во время активности наблюдается небольшое повышение внутриглазного давления, за которым следует устойчивое снижение давления.
Бег: внутриглазное давление снижается примерно на 2 мм рт. ст., но возвращается к исходному уровню в течение 30 минут после окончания упражнения.
Замедление прогрессирования поля зрения: каждые 5 000 шагов ходьбы или 2,5 часа несидячей активности в день снижают прогрессирование поля зрения на 10%.
Защитный эффект на сетчатку: с увеличением физической активности скорость истончения внутреннего плексиформного слоя ганглиозных клеток замедляется.
Упражнения, требующие осторожности
Тяжелая атлетика: изометрическое удержание вызывает временное повышение внутриглазного давления. Сообщается, что при жиме ногами оно может достигать примерно 41 мм рт. ст.
Йога (перевернутые позы): позы, в которых голова находится ниже сердца (например, собака мордой вниз), значительно повышают внутриглазное давление. При стойке на голове давление увеличивается примерно вдвое.
Высокоинтенсивные тренировки: ежедневные интенсивные упражнения связаны с более высокой распространенностью глаукомы по сравнению с 3 днями в неделю. Возможную роль играют увеличение свободных радикалов и окислительный стресс.
Плавательные очки: они могут вызывать временное и значительное повышение внутриглазного давления во время ношения.
В исследовании с участием пациентов с недавно диагностированной глаукомой было показано, что группа, выполнявшая 30-минутные упражнения ежедневно, демонстрировала значительное снижение внутриглазного давления по сравнению с группой, получавшей медикаментозное лечение. Сообщается, что каждое увеличение вечерней активности на 10 минут снижает риск прогрессирования поля зрения у пациентов с ПОУГ на 15%. Также сообщается, что с увеличением активности скорость истончения внутреннего плексиформного слоя ганглиозных клеток замедляется, что позволяет предположить, что физические упражнения могут оказывать нейропротекторное действие в дополнение к снижению внутриглазного давления.
Однако в 6-м издании рекомендаций EGS указано, что «в настоящее время нет убедительных доказательств того, что диета или факторы образа жизни влияют на глаукому» 2), и изменение образа жизни является лишь вспомогательным. Важно проконсультироваться с лечащим врачом относительно типа, интенсивности и времени выполнения упражнений и принимать решение в соответствии с индивидуальным состоянием здоровья.
Нет необходимости избегать всей йоги, но рекомендуется избегать поз, в которых голова находится ниже сердца, таких как «собака мордой вниз», наклоны вперед и стойка на руках, поскольку они значительно повышают внутриглазное давление. Особую осторожность следует соблюдать пациентам с высоким риском прогрессирования. Позы, выполняемые сидя или стоя, обычно не вызывают проблем.
Пищевые нитраты, содержащиеся в большом количестве в зеленых листовых овощах, превращаются в организме в оксид азота. Считается, что оксид азота оказывает защитное действие против глаукомы, расширяя кровеносные сосуды, увеличивая отток водянистой влаги и снижая эписклеральное венозное давление. Крупные когортные исследования (например, Nurses’ Health Study) показали, что группы с высоким потреблением пищевых нитратов имели на 20–30% более низкий риск развития ПОУГ.
Омега-3 жирные кислоты (ЭПК и ДГК) регулируют системную микроциркуляцию и глазной кровоток. В проспективном исследовании с участием пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой было обнаружено, что шестимесячный пероральный прием ДГК приводил к значительному снижению внутриглазного давления. Однако также сообщалось, что высокое соотношение омега-6 к омега-3 может увеличивать риск глаукомы, и окончательные выводы не сделаны.
Основные выводы приведены ниже.
| Питательное вещество | Основные выводы |
|---|---|
| Витамин B3 (никотинамид) | Предотвращает повреждение митохондрий и оказывает нейропротекторное действие |
| Флавоноиды | Улучшение среднего отклонения поля зрения |
| Витамин A | Предположительная связь между потреблением и риском глаукомы9) |
Витамин B3 (никотинамид) снижает уязвимость к глаукоме на мышиных моделях, а в клинических испытаниях показал улучшение функции внутренней сетчатки. Однако в настоящее время нет достаточных доказательств того, что какой-либо конкретный витаминный препарат снижает риск глаукомы. В 6-м издании EGS указано, что доказательства в поддержку роли альтернативной терапии или нейропротекторов в лечении глаукомы недостаточны2).
Употребление алкоголя временно снижает внутриглазное давление, но хроническое употребление может повысить риск открытоугольной глаукомы в 1,18 раза. В обзорном обзоре это было классифицировано как «слабые доказательства»9). Достоверность доказательств очень низкая.
Потребление кофеина не связано с повышением внутриглазного давления у здоровых людей, но у пациентов с глаукомой или глазной гипертензией оно связано с временным повышением примерно на 2,4 мм рт. ст. через час после приема. У пациентов с семейным анамнезом глаукомы или генетической предрасположенностью предполагается связь между потреблением кофеина и распространенностью глаукомы.
Умеренное потребление кофе обычно не считается проблемой. Однако у пациентов с глаукомой или глазной гипертензией сообщалось о временном повышении внутриглазного давления (примерно на 2,4 мм рт. ст.) после приема кофеина. Особенно лицам с семейным анамнезом глаукомы или недостаточным контролем внутриглазного давления желательно избегать чрезмерного потребления кофеина (более 2-3 чашек кофе в день).
Внутриглазное давление зависит от положения тела1). Основные выводы следующие:
У здоровых людей внутриглазное давление колеблется в течение дня на 3–6 мм рт. ст.1). У пациентов с глаукомой из-за снижения скорости оттока водянистой влаги размах колебаний еще больше1). Максимальное давление часто наблюдается утром, а минимальное – вечером или ночью1).
Синдром обструктивного апноэ сна был описан как фактор риска глаукомы5). В обзорном исследовании он был классифицирован как «предположительное доказательство»9). Однако эта связь не подтверждается последовательно во всех исследованиях4).
Курение считается одним из факторов риска глаукомы. Предполагается, что в этом участвуют повышенный окислительный стресс, нарушения микроциркуляции сетчатки и прямое токсическое действие на зрительный нерв. В обзорном исследовании как текущее, так и прошлое курение были классифицированы как «незначимые»9), однако с учетом общего влияния на здоровье рекомендуется отказ от курения.
Вероятность прекращения вождения удваивается при каждом ухудшении дефекта поля зрения на 5 дБ на худшем глазу. У пациентов с далеко зашедшей глаукомой риск дорожно-транспортных происшествий в 3,5 раза выше4). Нарушение полезного поля зрения (UFOV) является самым сильным фактором риска ДТП4).
При реальных дорожных тестах вождения пациенты с глаукомой с легкими и умеренными дефектами поля зрения смогли завершить маршрут, но вероятность необходимости вмешательства инструктора была в 6 раз выше. В исследованиях на симуляторах вождения у пациентов с глаукомой было значительно больше саккад, фиксаций и следящих движений глаз, и паттерн взгляда не менялся при появлении опасности в зоне дефекта поля зрения.
При амбулаторных посещениях пожилых пациентов обязательно проверьте следующие три пункта:
Эта информация передается всему персоналу, участвующему в амбулаторном лечении.
Прогрессирование глаукомы может затруднить лечение глазными каплями или пероральными препаратами и может привести к снижению точности лечения других заболеваний. Поддержание качества жизни является одной из важнейших целей в лечении глаукомы, и требуется комплексная поддержка, включая обеспечение средств передвижения1). В 6-м издании EGS также отмечается, что пациенты часто путаются в местных правилах, касающихся глаукомы и вождения, и рекомендуется предоставление соответствующей информации2).
Цель ведения глаукомы — минимизировать нарушения зрения и способствовать наилучшему качеству жизни (КЖ) в рамках устойчивой системы здравоохранения 2). Влияние ранней и умеренной глаукомы на КЖ ограничено, но выраженная потеря зрительных функций на обоих глазах значительно снижает КЖ 2).
Контрастная чувствительность является важным показателем для прогнозирования способности выполнять повседневные действия 6). Даже при глаукоме с остротой зрения 20/40 и выше контрастная чувствительность значительно снижена (корреляция со значением MD поля зрения r=0,638, P<0,05), и только острота зрения не может предсказать степень функциональных нарушений 6). Недавние исследования показывают, что поражение макулы при ранней глаукоме встречается чаще, чем считалось ранее 6).
Для оценки влияния зрительных функций на КЖ существует несколько шкал.
| Оценочная шкала | Количество пунктов | Тип |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 вопросов | Самоотчет |
| GSS | 10 пунктов | Самоотчет |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 вопросов / 9 вопросов | Самоотчет |
| ADREV | 9 заданий | Практическое |
| UFOV | — | Практическое |
Шкалы самоотчета
Преимущества : Легко проводить. Отражает субъективное восприятие пациента
Недостатки : Смещение отчетности. При избегании задач нарушение может быть недооценено
Типичные примеры: NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Шкалы прямого измерения
Преимущества: Возможность тестирования в стандартизированных условиях. Меньшая подверженность систематической ошибке отчета
Недостатки: Сложность выполнения и большая нагрузка на испытуемого. Невозможность полного воспроизведения реальной среды
Типичные примеры: ADREV, UFOV
Центры слабовидения и местные организации поддержки инвалидов помогают людям с нарушениями зрения вести независимую жизнь.
Поддержание качества жизни является одной из важнейших целей в лечении глаукомы1). По мере прогрессирования глаукомы может стать трудно закапывать глазные капли или принимать пероральные препараты, что также может повлиять на точность лечения других заболеваний1). Для сохранения качества жизни пациента необходимо не только лечить само заболевание, но и учитывать психологическое влияние диагноза и лечения на пациента и его семью (уровень рекомендации 2C)1).
Наиболее частой жалобой является трудность выполнения задач при слабом или ярком освещении. Трудности с чтением наблюдаются даже при умеренной глаукоме с нормальной остротой зрения и более выражены для мелких или низкоконтрастных букв. Снижение скорости ходьбы и нарушения равновесия увеличивают риск падений. Также значительно страдает способность к вождению: в запущенных случаях риск аварии возрастает в 3,5 раза. Эти нарушения в основном обусловлены снижением контрастной чувствительности и дефектами поля зрения.
В 6-летних результатах исследования LiGHT 69,8% пациентов в группе SLT (селективная лазерная трабекулопластика) поддерживали целевое внутриглазное давление без глазных капель8). По сравнению с группой глазных капель, скорость прогрессирования поля зрения была ниже (19,6% против 26,8%, P=0,006), а необходимость в трабекулэктомии была меньше (13 глаз против 32 глаз, P<0,001)8). SLT является вариантом лечения без зависимости от капель, особенно полезным для пациентов с проблемами приверженности терапии.
В качестве альтернативы ежедневным глазным каплям разрабатываются внутрикамерные имплантаты биматопроста и травопроста. Они перспективны для пациентов, испытывающих трудности с закапыванием капель, но необходима долгосрочная оценка эффективности и безопасности.
Никотинамид (амидная форма витамина B3) привлекает внимание своим нейропротекторным действием при глаукоме. В клиническом исследовании De Moraes и соавт. комбинация никотинамида и пирувата была связана с улучшением паттерн-стандартного отклонения по сравнению с плацебо. Предполагается защитный эффект за счет предотвращения митохондриальной дисфункции, однако в 6-м издании EGS нейропротекторы пока не рекомендуются2).
Пандемия COVID-19 ускорила внедрение телемедицины в ведение глаукомы. В качественном исследовании Liu и соавт. (2023) были опрошены 20 специалистов по глаукоме, работающих в Нью-Йорке; уровень использования телемедицины на пике пандемии составил 29,1%, но через несколько месяцев снизился до 3,1%10). Основной причиной была сложность измерения внутриглазного давления и проведения периметрии удаленно, однако технологические инновации (например, домашние устройства для измерения давления) вызвали оптимистичные прогнозы относительно будущего повторного внедрения10).
