Глаукома — это оптическая нейропатия, характеризующаяся прогрессирующей дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки и дефектами полей зрения 4). Повреждение зрительного нерва и нарушение зрительных функций при глаукоме необратимы, поэтому главная цель лечения — сохранение текущих зрительных функций. Распространенность среди лиц старше 40 лет составляет 5,0% (исследование Тадзими), а расчетное число пациентов достигает 4,65 миллиона 1). Кроме того, в том же эпидемиологическом исследовании частота впервые выявленной глаукомы составила 89%, что указывает на большое количество нелеченых пациентов 1).
При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) предполагается пожизненное продолжение медикаментозного лечения. Основой терапии является снижение внутриглазного давления, начиная с монотерапии и, по возможности, ограничиваясь комбинацией не более двух препаратов. При выборе препарата учитываются целевое внутриглазное давление, побочные эффекты, частота закапываний и ощущения пациента, чтобы подобрать подходящее лекарство. Даже при медленном прогрессировании полное прекращение заболевания встречается редко, поэтому необходимо планировать лечение, допуская медленное прогрессирование в течение длительного времени. Чем моложе пациент, тем дольше ожидаемая продолжительность жизни, и требуется более агрессивное лечение и ведение с более высокой оценкой тяжести.
Хотя считается, что ПОУГ редко приводит к крайне тяжелым нарушениям зрительных функций, сообщается, что среди пациентов с глаукомой, обратившихся в кабинет слабовидения, доля пациентов с ПОУГ наиболее высока. Также рассматривается лечение, направленное на другие факторы, помимо внутриглазного давления, такие как улучшение кровообращения и нейропротекция, однако на данный момент снижение внутриглазного давления является наиболее надежным методом лечения.
Внутриглазное давление является единственным модифицируемым фактором риска глаукомы, и его контроль лежит в основе лечения 2)4). Сообщается о следующих других факторах риска 4)5):
Beros и соавт. (2024) сообщили, что жесткость артерий, измеренная с помощью простого осциллометрического прибора, может предсказывать развитие глаукомы. HR на одно стандартное отклонение увеличения aPWV составил 1,36 (95% ДИ 1,14–1,62), что указывает на возможность использования артериосклероза в качестве нового маркера риска глаукомы7).
Только изменение образа жизни не может вылечить глаукому. Глаукома — это необратимое поражение зрительного нерва, и основой лечения является контроль внутриглазного давления с помощью медикаментов, лазерной терапии или хирургии. Однако умеренные физические нагрузки и сбалансированное питание могут способствовать вспомогательному контролю внутриглазного давления и важны как часть общего поддержания здоровья.
Сообщается, что частота неприверженности (несоблюдения) лечению глаукомы составляет 30–80%. Около 40% пациентов, которым впервые назначены глазные капли от глаукомы, прекращают лечение примерно через год после начала1). Это связано с отсутствием симптомов и невозможностью получить обратную связь об эффективности лечения вне визитов к врачу1). Плохая приверженность является одним из важных факторов прогрессирования глаукомы, поэтому желательно выбирать препараты и режимы дозирования, которые легко соблюдать, а также учитывать эффективность лечения1).
Получение лекарства
Финансовое бремя: если стоимость лекарства высока, его получение может быть затруднено. Эффективно использование дженериков.
Проблема преждевременного пополнения: если закапывать более одной капли, лекарство может закончиться раньше ожидаемого.
Правильное закапывание
Физические ограничения: снижение силы захвата из-за ревматических или неврологических заболеваний, ограничение разгибания шеи затрудняют закапывание.
Удобство флакона: усилие, необходимое для выдавливания одной капли, различается в зависимости от флакона. Может быть использовано или потрачено несколько капель.
Ежедневное поддержание
Забывчивость: особенно проблематична у пожилых людей с несколькими хроническими заболеваниями.
Бессимптомность: поскольку заболевание в основном протекает бессимптомно, некоторые пациенты не чувствуют необходимости в ежедневном закапывании.
Побочные эффекты: некоторые пациенты прекращают использование, если им не объяснили местные побочные эффекты (покраснение, пигментация и т.д.).
У пожилых пациентов проблемы с техникой закапывания и забывчивость являются основными причинами снижения приверженности. Многие пожилые пациенты из-за деформации позвоночника не могут запрокинуть голову назад, поэтому обучение закапыванию в положении лежа повышает успешность процедуры.
В настоящее время препаратами первого выбора являются аналоги простагландинов (PGA), которые обладают отличным снижающим внутриглазное давление эффектом и наиболее широко используются при однократном закапывании в день1). Второй выбор — бета-блокаторы, однако у пожилых пациентов и при риске системных побочных эффектов их следует избегать, выбирая из ингибиторов карбоангидразы (CAI), альфа-2-адреномиметиков и ингибиторов ROCK.
Доступны пять комбинированных глазных капель, позволяющих вводить несколько препаратов без увеличения числа закапываний, что способствует поддержанию приверженности лечению1). Однако пропуск закапывания комбинированных капель приводит к большей потере снижающего внутриглазное давление эффекта, чем при монопрепаратах, поэтому контроль приверженности становится более важным.
Существуют вспомогательные средства, полезные для пациентов с физическими ограничениями.
| Тип вспомогательного средства | Цель | Особенности |
|---|---|---|
| Направляющая для закапывания | Выравнивание | Фиксация нижнего века, направление взгляда |
| Держатель для флакона | Помощь при захвате | Крепится с помощью зажима |
| Регулятор объема капли | Сокращение потерь | Уменьшение объема одной капли более чем на 60% |
Для облегчения продолжения инстилляций применяют комбинацию следующих мер поддержки1):
Имеются данные, что письменные разъяснения и выдача материалов, контроль посещений и напоминания значительно улучшают приверженность лечению1). В EGS 6-го издания также рекомендуется упрощение, обучение, эффективное общение и использование сигналов/сообщений2).
При недостаточном контроле внутриглазного давления или прогрессировании зрительных нарушений необходимо повторно оценить приверженность лечению1). В случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна из-за побочных эффектов или плохой приверженности, вариантами лечения являются лазерная терапия или инвазивная хирургия1).
Комбинированные глазные капли позволяют вводить два препарата в одном флаконе, уменьшая количество капель и частоту закапываний. Они считаются полезными для повышения приверженности при многокомпонентной терапии. Однако потеря гипотензивного эффекта при пропуске закапывания более значительна, чем при использовании одного препарата, поэтому контроль приверженности становится еще более важным.
Рекомендуемые упражнения
Ходьба, езда на велосипеде: во время активности отмечается небольшое повышение внутриглазного давления, после чего следует его снижение
Бег: внутриглазное давление снижается примерно на 2 мм рт. ст., но возвращается к исходному уровню в течение 30 минут после окончания упражнения
Замедление прогрессирования поля зрения: каждые 5000 шагов в день или 2,5 часа несидячей активности снижают прогрессирование поля зрения на 10%
Защитный эффект на сетчатку: с увеличением физической активности скорость истончения внутреннего плексиформного слоя ганглиозных клеток снижается
Упражнения, требующие осторожности
Тяжелая атлетика: изометрическое удержание вызывает временное повышение внутриглазного давления. Сообщается, что при жиме ногами оно может достигать около 41 мм рт. ст.
Йога (позы с опущенной головой): позы, в которых голова находится ниже сердца (например, собака мордой вниз), значительно повышают внутриглазное давление. При стойке на голове давление увеличивается примерно вдвое.
Интенсивные тренировки: ежедневные интенсивные упражнения связаны с более высокой распространенностью глаукомы по сравнению с тренировками 3 раза в неделю. Возможная причина — окислительный стресс из-за увеличения свободных радикалов.
Плавательные очки: во время ношения могут вызывать временное и значительное повышение внутриглазного давления.
В исследовании пациентов с недавно диагностированной глаукомой группа, выполнявшая 30-минутные физические упражнения ежедневно, показала значительное снижение внутриглазного давления по сравнению с группой медикаментозного лечения. Сообщается, что каждое увеличение вечерней активности на 10 минут снижает шансы прогрессирования поля зрения у пациентов с ПОУГ на 15%. Также сообщается, что с увеличением физической активности скорость истончения внутреннего плексиформного слоя ганглиозных клеток замедляется, что предполагает, что физические упражнения могут оказывать не только снижающее внутриглазное давление, но и нейропротективное действие.
Однако в 6-м издании EGS указано, что «в настоящее время нет убедительных доказательств того, что диета или факторы образа жизни влияют на глаукому»2), и коррекция образа жизни остается лишь вспомогательной мерой. Важно обсудить с лечащим врачом тип, интенсивность и время физических упражнений и принимать решение в зависимости от индивидуального состояния заболевания.
Нет необходимости избегать всей йоги, но рекомендуется избегать поз, в которых голова находится ниже сердца, таких как «собака мордой вниз», «наклон вперед» и «стойка на голове», поскольку они значительно повышают внутриглазное давление. Особую осторожность следует соблюдать пациентам с высоким риском прогрессирования. Позы, выполняемые сидя или стоя, обычно безопасны.
Диетические нитраты, содержащиеся в листовых зеленых овощах, превращаются в организме в оксид азота. Считается, что оксид азота оказывает защитное действие на глаукому за счет расширения сосудов, увеличения оттока водянистой влаги и снижения давления в эписклеральных венах. Крупные когортные исследования (например, Nurses’ Health Study) показали, что у групп с высоким потреблением диетических нитратов риск развития ПОУГ на 20–30% ниже.
Омега-3 жирные кислоты (ЭПК и ДГК) регулируют микроциркуляцию и глазной кровоток. В проспективном исследовании пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой пероральный прием ДГК в течение 6 месяцев привел к значительному снижению внутриглазного давления. Однако сообщается, что высокое соотношение омега-3 к омега-6 может повышать риск глаукомы, поэтому окончательные выводы не сделаны.
Основные результаты приведены ниже.
| Питательное вещество | Основные результаты |
|---|---|
| Витамин B3 (никотинамид) | Предотвращает митохондриальную дисфункцию и оказывает нейропротективное действие |
| Флавоноиды | Улучшение среднего отклонения поля зрения |
| Витамин A | Предположительная связь между потреблением и риском глаукомы9) |
Витамин B3 (никотинамид) снижает уязвимость к глаукоме на мышиных моделях, а в клинических исследованиях показал улучшение функции внутренней сетчатки. Однако на данный момент нет достаточных доказательств того, что какие-либо конкретные витаминные добавки снижают риск глаукомы. В 6-м издании EGS указано, что доказательства в поддержку роли альтернативных методов лечения или нейропротекторов в лечении глаукомы недостаточны2).
Употребление алкоголя временно снижает внутриглазное давление, но хроническое употребление может повысить риск открытоугольной глаукомы в 1,18 раза. В обзорном исследовании это было отнесено к категории «слабых доказательств»9). Достоверность доказательств очень низкая.
Потребление кофеина не связано с повышением внутриглазного давления у здоровых людей, но у пациентов с глаукомой или глазной гипертензией в анамнезе оно связано с временным повышением внутриглазного давления примерно на 2,4 мм рт. ст. через 1 час после приема. У пациентов с семейным анамнезом глаукомы или генетической предрасположенностью предполагается связь между потреблением кофеина и распространенностью глаукомы.
Считается, что умеренное потребление кофе не представляет серьезной проблемы. Однако у пациентов с глаукомой или глазной гипертензией сообщалось о временном повышении внутриглазного давления (примерно на 2,4 мм рт. ст.) после приема кофеина. Особенно тем, у кого есть семейный анамнез глаукомы или недостаточный контроль внутриглазного давления, желательно избегать чрезмерного потребления кофеина (более 2–3 чашек кофе в день).
Внутриглазное давление зависит от положения тела1). Основные выводы следующие:
Внутриглазное давление у здоровых людей колеблется в течение суток на 3–6 мм рт. ст.1). У пациентов с глаукомой амплитуда колебаний еще больше из-за снижения скорости оттока водянистой влаги1). Максимальное внутриглазное давление чаще наблюдается в утренние часы, а минимальное — вечером и ночью1).
Синдром обструктивного апноэ сна описан как фактор риска глаукомы5). В umbrella-обзоре он был отнесен к категории «предположительных доказательств»9). Однако эта связь подтверждается не во всех исследованиях4).
Курение считается одним из факторов риска глаукомы. Предполагается, что в основе лежат усиление окислительного стресса, нарушение микроциркуляции сетчатки и прямое токсическое воздействие на зрительный нерв. В umbrella-обзоре как текущее, так и прошлое курение были отнесены к категории «незначимых»9), однако с учетом общего влияния на здоровье рекомендуется отказ от курения.
Шансы прекратить вождение удваиваются при каждом ухудшении дефекта поля зрения на 5 дБ в худшем глазу. У пациентов с прогрессирующей глаукомой вероятность попасть в автомобильную аварию в 3,5 раза выше4). Нарушение полезного поля зрения (UFOV) является самым сильным фактором риска автомобильных аварий4).
В дорожных тестах пациенты с глаукомой с легкими и умеренными нарушениями поля зрения смогли завершить маршрут, но вероятность необходимости вмешательства инструктора была в 6 раз выше. В исследованиях с симуляцией вождения у пациентов с глаукомой было значительно больше саккад, фиксаций и следящих движений глаз, и характер фиксации не менялся при появлении опасности в зоне дефекта поля зрения.
При амбулаторном приеме пожилых пациентов необходимо обязательно проверить следующие три пункта:
Эта информация должна быть доступна всему персоналу, участвующему в амбулаторном приеме.
Прогрессирование самой глаукомы может затруднить лечение глазными каплями или пероральными препаратами, что может привести к снижению точности лечения других заболеваний. Поддержание качества жизни является одной из важнейших целей лечения глаукомы, и требуется комплексная поддержка жизни, включая обеспечение средств передвижения1). В 6-м издании EGS также отмечается, что пациенты часто путаются в местных правилах, касающихся глаукомы и вождения, и рекомендуется предоставлять соответствующую информацию2).
Цель лечения глаукомы — минимизировать зрительные нарушения и способствовать наилучшему качеству жизни (КЖ) в рамках устойчивой системы здравоохранения 2). Влияние ранней и умеренной глаукомы на КЖ ограничено, но двусторонняя тяжелая потеря зрительных функций значительно снижает КЖ 2).
Контрастная чувствительность является важным показателем, предсказывающим способность выполнять повседневные действия 6). Даже при глаукоме с остротой зрения 20/40 и выше контрастная чувствительность значительно снижена (корреляция с MD поля зрения r=0,638, P<0,05), поэтому только острота зрения не позволяет предсказать степень функциональных нарушений 6). Недавние исследования показывают, что поражение макулярной области при ранней глаукоме встречается чаще, чем считалось ранее 6).
Для оценки влияния зрительных функций на КЖ существует несколько шкал.
| Шкала оценки | Количество пунктов | Тип |
|---|---|---|
| NEI-VFQ 25 | 25 вопросов | Самоотчет |
| GSS | 10 пунктов | самоотчет |
| GQL-15 / GAL-9 | 15 вопросов / 9 вопросов | самоотчет |
| ADREV | 9 задач | практическое задание |
| UFOV | — | практическое задание |
Шкалы самоотчета
Преимущества: легко выполнить. Отражает субъективное восприятие пациента
Недостатки: существует систематическая ошибка отчета. Нарушения могут быть недооценены, если пациент избегает задач
Примеры: NEI-VFQ, GSS, GQL-15/GAL-9
Прямые измерительные шкалы
Преимущества: возможность тестирования в стандартизированных условиях. Меньшая подверженность влиянию систематической ошибки отчета
Недостатки: сложность выполнения и высокая нагрузка на пациента. Невозможность полного воспроизведения реальных условий
Примеры: ADREV, UFOV
Центры слабовидения и местные организации поддержки инвалидов помогают людям с нарушениями зрения вести самостоятельную жизнь.
Поддержание качества жизни является одной из важнейших целей в лечении глаукомы1). По мере прогрессирования глаукомы может стать затруднительным использование глазных капель и пероральных препаратов, что также может повлиять на точность лечения других заболеваний1). Для сохранения качества жизни пациента необходимо не только лечить заболевание, но и учитывать психологическое влияние диагноза и лечения на пациента и его семью1).
Наиболее частой жалобой является трудность выполнения задач при низком или высоком уровне освещения. Трудности с чтением наблюдаются даже при умеренной глаукоме с нормальной остротой зрения, особенно заметны при мелком или низкоконтрастном тексте. Снижение скорости ходьбы и нарушение равновесия приводят к повышенному риску падений. Также значительно страдает способность к вождению: на поздних стадиях риск аварий возрастает в 3,5 раза. Основными причинами этих нарушений являются снижение контрастной чувствительности и дефекты поля зрения.
В 6-летних результатах исследования LiGHT 69,8% группы SLT (селективной лазерной трабекулопластики) поддерживали целевое внутриглазное давление без глазных капель8). По сравнению с группой глазных капель, скорость прогрессирования поля зрения была ниже (19,6% против 26,8%, P=0,006), и требовалось меньше трабекулэктомий (13 глаз против 32 глаз, P<0,001)8). SLT как вариант лечения, не зависящий от капель, особенно полезен для пациентов с проблемами приверженности терапии.
В качестве альтернативы ежедневным инстилляциям разрабатываются внутрикамерные имплантаты биматопроста и травопроста. Они рассматриваются как вариант для пациентов, испытывающих трудности с закапыванием капель, однако требуется подтверждение долгосрочной эффективности и безопасности.
Нейропротекторный эффект никотинамида (амидной формы витамина B3) при глаукоме привлекает внимание. В клиническом исследовании De Moraes и соавторов комбинация никотинамида и пирувата была связана с улучшением паттерн-стандартного отклонения по сравнению с плацебо. Предполагается защитный эффект через предотвращение митохондриальной дисфункции, однако в 6-м издании EGS рекомендации по нейропротекторам пока не даны2).
Пандемия COVID-19 ускорила внедрение телемедицины в лечение глаукомы. В качественном исследовании Liu и соавт. (2023) были опрошены 20 специалистов по глаукоме, работающих в Нью-Йорке. Во время пика пандемии уровень использования телемедицины составил 29,1%, но через несколько месяцев резко снизился до 3,1% 10). Основной причиной стали трудности с измерением внутриглазного давления и проведением периметрии удаленно, однако технологические инновации (например, устройства для домашнего измерения внутриглазного давления) позволяют с оптимизмом смотреть на повторное внедрение телемедицины в будущем 10).
