U mô hình sao võng mạc (Retinal Astrocytic Hamartoma; RAH) là một khối u tế bào thần kinh đệm lành tính phát sinh ở lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL). Nó được phân loại là sự tăng sản cục bộ (u mô hình) của các thành phần mô bình thường, không phải là sự tăng sinh tân sinh.
RAH là một biểu hiện mắt điển hình của bệnh xơ cứng củ (Tuberous Sclerosis Complex; TSC), gặp ở 36–50% bệnh nhân TSC.4) Một số báo cáo cho thấy RAH xuất hiện ở 87% bệnh nhân TSC.1) TSC phát sinh do đột biến gen TSC1 hoặc TSC2, trong đó đột biến TSC2 chiếm 75–80% tổng số ca.1) Tỷ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 1/6000 người.1)3)
RAH cũng có thể xảy ra ở các trường hợp đơn độc (lẻ tẻ) không kèm TSC, tỷ lệ RAH đơn độc dao động từ 29% đến 81% tùy theo báo cáo. 6) RAH đơn độc được biết là có liên quan đến bệnh u xơ thần kinh loại 1 (NF1).
RAH là một biểu hiện mắt điển hình của TSC, nhưng cũng có những trường hợp đơn lẻ không kèm theo TSC. Tỷ lệ các trường hợp đơn lẻ dao động từ 29 đến 81% tùy theo báo cáo, và mối liên quan với NF1 cũng đã được chỉ ra. 6)Ngay cả khi không có tiền sử gia đình hoặc triệu chứng toàn thân của TSC, việc kiểm tra kỹ lưỡng tại chuyên khoa mắt và thần kinh vẫn được khuyến cáo nếu nghi ngờ RAH.
RAH thường diễn tiến không có triệu chứng. Các triệu chứng chủ quan xuất hiện khi khối u phát triển ở vùng hoàng điểm hoặc khi có biến chứng.
Các biến chứng của RAH bao gồm phù hoàng điểm (khoảng 20%), co kéo (khoảng 27%), màng trước võng mạc (ERM), và hiếm gặp hơn là tắc tĩnh mạch nhánh võng mạc (BRVO). 5)1)
RAH được phân loại thành 3 loại dựa trên hình ảnh đáy mắt. Nhiều loại có thể cùng tồn tại trong cùng một mắt (17,4%). 2)Nó thường xảy ra ở võng mạc phía thái dương. 2)
Loại 1
Loại phẳng, bán trong suốt: Phổ biến nhất, chiếm khoảng 70%. 2)
Ngoại hình: Tổn thương màu trắng xám, bán trong suốt, bề mặt nhẵn. Được quan sát như sự dày nhẹ của lớp sợi thần kinh.
Vôi hóa: Không hoặc rất nhẹ. Thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.
Loại 2
Dạng nổi và vôi hóa: Gặp ở khoảng 55% trường hợp. 2)
Hình dạng bên ngoài: Khối u lồi màu trắng dạng quả dâu tằm (mulberry type). Bề mặt không đều, có kèm vôi hóa.
Vôi hóa: Rõ rệt. Thường gặp ở người cao tuổi và giai đoạn bệnh tiến triển.
Loại 3
Thể hỗn hợp: Gặp ở khoảng 9% (nghiên cứu đoàn hệ người Trung Quốc). 2)
Ngoại hình: Kết hợp đặc điểm của type 1 và type 2. Một phần bị vôi hóa, xung quanh có màu bán trong suốt.
Hình ảnh OCT: Bên trong có cấu trúc đa lớp phức tạp.
Một phương pháp phân loại cấu trúc bên trong của RAH thành 4 giai đoạn bằng chụp cắt lớp quang học (OCT) đã được đề xuất. 1)2)
Mỗi giai đoạn bắt đầu với sự dày lên của lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL), sau đó tiến triển thành tăng cường âm vang bên trong, vôi hóa và hình thành bóng mờ phía sau. SS-OCT (OCT nguồn quét) vượt trội trong việc đánh giá cấu trúc sâu hơn và hữu ích cho phân giai đoạn bệnh. 2)
Trên ảnh tự phát huỳnh quang đáy mắt (FAF), vùng vôi hóa cho thấy tăng huỳnh quang. 1)Trên chụp mạch huỳnh quang fluorescein (FA), giai đoạn đầu cho thấy hiện tượng che khuất huỳnh quang, giai đoạn muộn cho thấy sự rò rỉ huỳnh quang từ mạch máu khối u.
RAH có nguồn gốc từ lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và được mô tả trên OCT là tổn thương tăng sáng khu trú ở phía trong của lớp hạt trong. Ngược lại, u nguyên bào võng mạc có nguồn gốc từ lớp hạt trong và có xu hướng phá hủy cấu trúc toàn bộ các lớp võng mạc. 6) Có báo cáo về việc phát hiện hình ảnh OCT của RAH lẻ tẻ ở trẻ sơ sinh 3 tháng tuổi, hữu ích cho chẩn đoán phân biệt sớm.
TSC là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường do đột biến mất chức năng của gen TSC1 (sản xuất hamartin) hoặc gen TSC2 (sản xuất tuberin). Đột biến TSC2 chiếm 75-80% tổng số đột biến và thường gây bệnh nặng hơn so với đột biến TSC1. 1)
Sản phẩm gen TSC1 và TSC2 hoạt động như các yếu tố điều hòa con đường mTOR (mammalian target of rapamycin). Đột biến gây hoạt hóa quá mức con đường mTOR, thúc đẩy tăng sinh tế bào và tổng hợp protein, dẫn đến hình thành các tổn thương hamartoma toàn thân. RAH cũng được cho là phát sinh theo cơ chế này.
RAH lẻ tẻ không kèm TSC được biết là có liên quan đến bệnh u xơ thần kinh loại 1 (NF1). Trong trường hợp RAH lẻ tẻ, khi khởi phát cũng cần phân biệt với các khối u ác tính như u nguyên bào võng mạc. 6)
Chẩn đoán RAH dựa trên sự kết hợp giữa hình ảnh đáy mắt và các xét nghiệm hình ảnh khác. Đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hoặc các trường hợp lẻ tẻ, việc phân biệt với u nguyên bào võng mạc (RB) là vấn đề quan trọng nhất.
Dưới đây là các xét nghiệm hình ảnh chính và đặc điểm của chúng.
| Xét nghiệm | Dấu hiệu chính | Tính hữu ích |
|---|---|---|
| OCT (SD/SS) | Cấu trúc bên trong có nguồn gốc từ RNFL · Đánh giá 4 mức độ | Cao (phân biệt · đánh giá giai đoạn bệnh) |
| Siêu âm B-scan | Đo vôi hóa và kích thước khối u | Trung bình (sàng lọc ban đầu) |
| Tự phát huỳnh quang đáy mắt | Tăng huỳnh quang vùng vôi hóa | Trung bình (đánh giá vôi hóa) |
| FA | Che khuất sớm → rò rỉ muộn | Trung bình (đánh giá mạch máu) |
| MRI | Đánh giá tổn thương nội sọ (ví dụ SEGA) | Cao (đánh giá toàn thân) |
Khối u trắng ở đáy mắt trẻ nhũ nhi cần ưu tiên phân biệt với u nguyên bào võng mạc (RB). Batu Oto và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp RAH lẻ tẻ ở trẻ 3 tháng tuổi, cho thấy việc xác nhận nguồn gốc từ lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) bằng OCT và hình ảnh khối u đồng nhất, ranh giới rõ (3×3×2 mm) trên siêu âm B-scan có hiệu quả trong chẩn đoán phân biệt. 6) Sau 6 năm theo dõi, khối u không thay đổi, xác nhận là lành tính.
Phần lớn RAH không có triệu chứng và ổn định, do đó nguyên tắc cơ bản là theo dõi bằng khám đáy mắt định kỳ. Can thiệp điều trị được thực hiện khi có biến chứng hoặc khối u tiến triển.
Theo dõi
Chỉ định: Không triệu chứng, ổn định (đa số).
Phương pháp: Khám mắt định kỳ, OCT, và chụp tự huỳnh quang đáy mắt. Bệnh nhân TSC cần tái khám ít nhất 1 lần/năm. 4)
Trường hợp thoái lui tự nhiên: Dillon và cộng sự (2025) báo cáo một trường hợp kích thước khối u giảm tự nhiên từ 1,04 mm xuống 0,75 mm trong 2 năm. 4)
Điều trị bằng thuốc
Thuốc ức chế mTOR (everolimus): Được sử dụng như thuốc điều trị toàn thân cho TSC. Một trường hợp trẻ sơ sinh 13 tháng tuổi đã được báo cáo cải thiện RAH và bong võng mạc xuất tiết. 4)
Thuốc kháng VEGF (Bevacizumab): Sử dụng hỗ trợ cho phù hoàng điểm kèm tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc. 1)3)
Chỉ định: Các trường hợp có xuất tiết hoặc phù nề liên quan đến VEGF.
Phẫu thuật & Laser
Laser quang đông: Thực hiện trên các mạch máu bất thường và tổn thương xuất tiết xung quanh khối u. 1)4)
Phẫu thuật dịch kính (PPV): Bóc màng đối với các trường hợp có màng trước võng mạc (ERM). Cuadros và cộng sự (2021) đã thực hiện phẫu thuật dịch kính 23G kết hợp bóc màng cho bệnh nhân RAH đơn độc có màng trước võng mạc và duy trì thị lực 20/20 sau phẫu thuật. 5)
Chỉ định: Các trường hợp kết hợp co kéo hoàng điểm, màng trước võng mạc, bong võng mạc do rách.
Everolimus là thuốc điều trị toàn thân chính cho TSC, ức chế con đường mTOR giúp thu nhỏ và ổn định khối u. Về mặt nhãn khoa, ở bệnh nhân TSC 13 tháng tuổi, đã có báo cáo cải thiện RAH và bong võng mạc xuất tiết (ERD) sau khi dùng everolimus. 4)
RAH có liên quan cơ bản đến VEGF, 1)các thuốc kháng VEGF như bevacizumab được sử dụng cho tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc và rò rỉ từ mạch máu trong khối u. 1)3)Patra S và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp RAH khổng lồ được điều trị bằng bevacizumab sau PDT (liệu pháp quang động). 3)
Cuadros Sánchez C và cộng sự (2021) đã thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính 23G và bóc màng cho một phụ nữ 37 tuổi mắc RAH lẻ tẻ kèm phù hoàng điểm và màng trước võng mạc. Sau phẫu thuật, thị lực được duy trì 20/20, đây là báo cáo đầu tiên về phương pháp điều trị hiệu quả cho RAH kèm màng trước võng mạc5). Trong các tập hợp ca bệnh trước đây, một số trường hợp RAH có báo cáo về phù hoàng điểm và lực kéo, cho thấy có một số lượng nhất định các trường hợp cần can thiệp phẫu thuật5).
Nhiều RAH không có triệu chứng và ổn định, chỉ cần theo dõi. Tiêu chuẩn chẩn đoán TSC sửa đổi năm 2021 khuyến nghị khám mắt mỗi năm một lần. 4) Nếu xuất hiện các biến chứng như phù hoàng điểm, màng trước võng mạc, cần cân nhắc can thiệp tích cực như thuốc kháng VEGF, phẫu thuật dịch kính.
Sản phẩm gen của TSC1 (hamartin) và TSC2 (tuberin) tạo thành phức hợp và hoạt động như yếu tố điều hòa thượng nguồn của mTOR (protein đích của rapamycin ở động vật có vú). Phức hợp TSC1/TSC2 hoạt động như GAP (protein hoạt hóa GTPase) của Rheb, ức chế mTORC1. Khi sự ức chế này bị loại bỏ do đột biến, mTORC1 trở nên hoạt động quá mức, thúc đẩy tăng sinh tế bào và tổng hợp protein, dẫn đến hình thành các tổn thương hamartoma toàn thân (u cục vỏ não, u mỡ cơ mạch thận, bệnh u cơ trơn mạch bạch huyết phổi, RAH, v.v.).
Các thành phần tế bào trong RAH bao gồm tế bào Müller, tế bào hình sao gemistocytic (gemistocytic astrocyte) và tế bào hình sao đa hình, có đặc điểm mô học tương tự như 3)SEGA. 3)Không có bằng chứng cho thấy các tế bào khối u biểu hiện sự chuyển đổi biểu mô-trung mô (EMT) và tính chất lành tính vẫn được duy trì.
Trong RAH lẻ tẻ, có giả thuyết cho rằng khối u hình thành do đột biến dòng mầm ở một alen của TSC1 hoặc TSC2 (hit thứ nhất) và sau đó alen còn lại bị đột biến mắc phải (hit thứ hai) (giả thuyết hai hit). Tuy nhiên, chưa được xác nhận liệu cơ chế tương tự như TSC có luôn xảy ra trong các trường hợp lẻ tẻ hay không.
Sự kết hợp tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh vào RAH được cho là do tổn thương nội mô của các mạch máu bất thường hình thành trong khối u. 1) Hơn nữa, RAH có liên quan chặt chẽ với VEGF, 1) và sự tiết quá mức VEGF từ các mạch máu trong khối u có thể góp phần làm tăng tính thấm mạch máu võng mạc và tắc mạch. Điều này là cơ sở lý thuyết cho liệu pháp kháng VEGF.
Đánh giá tiến triển 4 giai đoạn của RAH bằng OCT nguồn quét (SS-OCT) đang được thiết lập. 2)Dias PB và cộng sự (2023) đã phân loại theo chiều dọc các thay đổi cấu trúc bên trong của RAH bằng SS-OCT, báo cáo rằng type 1 chiếm nhiều nhất (70%) và có sự khác biệt về chủng tộc khi ở đoàn hệ Trung Quốc tỷ lệ này lên tới 94%. 2)SS-OCT có thể mô tả chi tiết hơn các vùng vôi hóa và được cho là vượt trội hơn so với SD-OCT truyền thống trong việc nắm bắt cấu trúc sâu.
Hiệu quả nhãn khoa của các thuốc ức chế mTOR như everolimus đối với RAH mới chỉ được xác nhận ở mức báo cáo ca bệnh. Dillon và cộng sự (2025) đã báo cáo trường hợp một nữ 14 tuổi mắc TSC và đái tháo đường type 1, trong đó khối u tự thoái triển sau 2 năm (1,04 → 0,75 mm), 4) cho thấy sự tồn tại của các ca bệnh ổn định ngay cả khi không dùng thuốc ức chế mTOR. Bằng chứng đánh giá tiến cứu về mức độ thuốc ức chế mTOR làm giảm RAH về mặt nhãn khoa vẫn còn chưa đầy đủ.
Hiệu quả của phẫu thuật dịch kính đối với các trường hợp RAH lẻ tẻ có kèm màng trước võng mạc hiện đang ở giai đoạn báo cáo ban đầu. 5)
Cuadros Sánchez C và cộng sự (2021) đã thực hiện phẫu thuật dịch kính 23G và bóc màng cho một bệnh nhân nữ 37 tuổi mắc RAH lẻ tẻ có kèm phù hoàng điểm và màng trước võng mạc. Sau phẫu thuật, thị lực đạt 20/20, lần đầu tiên cho thấy khả năng can thiệp phẫu thuật đối với các trường hợp RAH có kèm màng trước võng mạc. 5)
Shields báo cáo rằng 20% bệnh nhân RAH có phù hoàng điểm và 27% có lực kéo, 5) việc đánh giá có hệ thống các trường hợp có chỉ định phẫu thuật là thách thức trong tương lai.
Trong việc phân biệt RAH lẻ tẻ và RB ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, phương pháp đa phương thức kết hợp OCT, siêu âm B-scan và tự phát huỳnh quang đáy mắt đang được chú ý.
Batu Oto và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp RAH lẻ tẻ ở trẻ sơ sinh 3 tháng tuổi. 6)Siêu âm B-scan cho thấy khối u đồng nhất kích thước 3×3×2 mm, và OCT xác nhận cấu trúc bên trong có nguồn gốc từ RNFL, giúp loại trừ RB một cách không xâm lấn. Sau 6 năm theo dõi không có thay đổi, cho thấy giá trị của đánh giá đa phương thức từ sớm.
Trong RAH lẻ tẻ, trước tiên ưu tiên loại trừ khối u ác tính (đặc biệt là u nguyên bào võng mạc). Đánh giá hình ảnh bằng OCT, B-scan và huỳnh quang tự phát đáy mắt rất hữu ích, và chụp MRI cũng được thực hiện nếu cần. 3)6) Ngoài ra, để loại trừ các biến chứng tiềm ẩn của TSC (như tổn thương da, tổn thương nội sọ, tổn thương thận, v.v.), cần xem xét phối hợp với khoa thần kinh và khoa da liễu.
RAH về cơ bản là khối u lành tính, và các báo cáo về sự ác tính hóa là cực kỳ hiếm. Tuy nhiên, các biến chứng như phù hoàng điểm và màng trước võng mạc có thể làm suy giảm chức năng thị giác, do đó khuyến cáo theo dõi định kỳ. Cũng có báo cáo về các trường hợp thoái triển tự nhiên, và điều quan trọng là xác nhận sự ổn định của khối u 4).
