L’hamartome astrocytaire rétinien (Retinal Astrocytic Hamartoma; RAH) est une tumeur bénigne des cellules gliales se développant dans la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL). Il est classé comme une hyperplasie locale (hamartome) de composants tissulaires normaux, et non comme une prolifération tumorale.
Le RAH est une manifestation oculaire caractéristique de la sclérose tubéreuse (Tuberous Sclerosis Complex ; TSC), observée chez 36 à 50 % des patients atteints de TSC. 4) Selon certains rapports, le RAH serait présent chez 87 % des patients atteints de TSC. 1) La TSC est causée par des mutations des gènes TSC1 ou TSC2, les mutations de TSC2 représentant 75 à 80 % des cas. 1) La prévalence est d’environ 1 personne sur 6 000. 1)3)
Les RAH peuvent également survenir dans des cas sporadiques (isolés) sans TSC, et la proportion de RAH sporadiques varie de 29 à 81 % selon les rapports. 6) Les RAH sporadiques sont connues pour être associées à la neurofibromatose de type 1 (NF1).
Le RAH est une manifestation oculaire typique de la TSC, mais il existe également des cas sporadiques sans TSC. La proportion de cas sporadiques varie de 29 à 81 % selon les études, et un lien avec la NF1 a également été suggéré. 6)Même en l’absence d’antécédents familiaux de TSC ou de symptômes systémiques, si un RAH est suspecté, un examen approfondi en ophtalmologie et en neurologie est recommandé.
Le RAH évolue souvent de manière asymptomatique. Les symptômes subjectifs apparaissent lorsque la tumeur se développe dans la région maculaire ou en cas de complications.
Les complications de la RAH comprennent l’œdème maculaire (environ 20 %), la traction (environ 27 %), la membrane épirétinienne (ERM), et rarement une occlusion de branche veineuse rétinienne (BRVO). 5)1)
La RAH est classée en trois types selon les observations du fond d’œil. Plusieurs types peuvent coexister dans un même œil (17,4 %). 2)Elle survient préférentiellement dans la rétine temporale. 2)
Type 1
Type plat et semi-transparent : le plus fréquent, représentant environ 70 % des cas. 2)
Aspect : lésion gris-blanc translucide à surface lisse. Observée comme un léger épaississement de la couche des fibres nerveuses.
Calcification : absente à minime. Fréquente chez les enfants et les jeunes adultes.
Type 2
Type surélevé et calcifié : observé dans environ 55 % des cas. 2)
Aspect : tumeur blanche surélevée en forme de mûre (type mûrier). Surface irrégulière avec calcifications.
Calcification : marquée. Fréquente chez les personnes âgées et aux stades avancés de la maladie.
Type 3
Type mixte : observé dans environ 9 % des cas (cohorte chinoise). 2)
Aspect : combine les caractéristiques des types 1 et 2. Partiellement calcifié, avec une périphérie semi-transparente.
Résultats OCT : montrent une structure multicouche complexe à l’intérieur.
Une méthode de classification de la structure interne de la RAH en quatre stades par tomographie par cohérence optique (OCT) a été proposée. 1)2)
Chaque stade commence par un épaississement de la RNFL, puis progresse vers une augmentation de l’écho interne, une calcification et la formation d’une ombre postérieure. L’OCT à source balayée (SS-OCT) est supérieur pour visualiser les structures profondes et est utile pour l’évaluation du stade de la maladie. 2)
En autofluorescence du fond d’œil (FAF), les zones de calcification présentent une hyperfluorescence. 1)L’angiographie à la fluorescéine (FA) montre une fluorescence masquée au début et une fuite de fluorescence des vaisseaux tumoraux à un stade tardif.
Le RAH prend son origine dans la RNFL (couche des fibres nerveuses) et apparaît sur l’OCT comme une lésion hyperréflective localisée en dedans de la couche nucléaire interne. En revanche, le rétinoblastome provient de la couche nucléaire interne et tend à montrer une destruction structurelle sur toute l’épaisseur de la rétine. 6) Des rapports ont confirmé les signes OCT de RAH sporadique même chez des nourrissons de 3 mois, ce qui est utile pour un diagnostic différentiel précoce.
La TSC est une maladie génétique autosomique dominante causée par des mutations inactivatrices du gène TSC1 (produisant l’hamartine) ou du gène TSC2 (produisant la tubérine). Les mutations de TSC2 représentent 75 à 80 % de toutes les mutations et sont généralement plus sévères que celles de TSC1. 1)
Les produits des gènes TSC1 et TSC2 fonctionnent comme des régulateurs de la voie mTOR (mammalian target of rapamycin). Les mutations entraînent une hyperactivation de la voie mTOR, ce qui augmente la prolifération cellulaire et la synthèse protéique, conduisant à la formation de lésions hamartomateuses dans tout le corps. On pense que l’RAH se développe également par ce mécanisme.
Le RAH sporadique non associé à TSC est connu pour être lié à la neurofibromatose de type 1 (NF1). En cas de RAH sporadique, un diagnostic différentiel avec des tumeurs malignes telles que le rétinoblastome est nécessaire lors de la première manifestation. 6)
Le diagnostic de RAH repose sur une combinaison de l’examen du fond d’œil et de diverses imageries. En particulier, chez les nourrissons et les jeunes enfants ou dans les cas sporadiques, le diagnostic différentiel avec le rétinoblastome (RB) est la question la plus importante.
Voici les principaux examens d’imagerie et leurs caractéristiques.
| Examen | Principaux signes | Utilité |
|---|---|---|
| OCT (SD/SS) | Structure interne de la RNFL et évaluation en 4 stades | Élevée (diagnostic différentiel et évaluation du stade) |
| Échographie B-scan | Calcification et mesure de la taille de la tumeur | Moyen (dépistage initial) |
| Autofluorescence du fond d’œil | Hyperfluorescence des zones calcifiées | Moyen (évaluation de la calcification) |
| FA | Occlusion précoce → fuite tardive | Moyen (évaluation vasculaire) |
| IRM | Évaluation des lésions intracrâniennes (SEGA, etc.) | Élevée (évaluation systémique) |
Chez les nourrissons, une masse blanche du fond d’œil doit d’abord être différenciée du rétinoblastome (RB). Batu Oto et al. (2022) ont rapporté un cas de RAH sporadique chez un nourrisson de 3 mois, montrant que la confirmation de l’origine de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) par OCT et une masse homogène bien délimitée (3×3×2 mm) à l’échographie B étaient utiles pour le diagnostic différentiel. 6) Aucun changement n’a été observé pendant 6 ans de suivi, confirmant la nature bénigne.
La plupart des RAH étant asymptomatiques et stables, la stratégie de base consiste en une surveillance régulière par examen du fond d’œil. Un traitement n’est envisagé qu’en cas de complications ou de progression tumorale.
Surveillance
Indications : asymptomatique / cas stable (majorité).
Méthode : examen régulier du fond d’œil, OCT et autofluorescence du fond d’œil. Les patients atteints de TSC doivent consulter au moins une fois par an. 4)
Régression spontanée : Dillon et al. (2025) ont rapporté un cas où la taille de la tumeur a diminué spontanément de 1,04 à 0,75 mm sur deux ans. 4)
Traitement médicamenteux
Inhibiteur de mTOR (évérolimus) : utilisé comme traitement systémique de la TSC. Une amélioration de l’RAH et du décollement exsudatif de la rétine a été rapportée chez un nourrisson de 13 mois. 4)
Anti-VEGF (bévacizumab) : utilisé en complément pour l’œdème maculaire associé à une occlusion de branche veineuse rétinienne. 1)3)
Indications : Cas associés à un œdème ou à une exsudation liée au VEGF.
Chirurgie et laser
Photocoagulation au laser : réalisée sur les vaisseaux anormaux et les lésions exsudatives autour de la tumeur. 1)4)
Vitrectomie (PPV) : réalisation d’un pelage membranaire en cas de membrane épirétinienne (ERM) associée. Cuadros et al. (2021) ont réalisé une vitrectomie 23G avec pelage membranaire pour un RAH sporadique compliqué d’une membrane épirétinienne, et ont maintenu une acuité visuelle postopératoire de 20/20. 5)
Indications : traction maculaire, membrane épirétinienne, décollement de rétine rhegmatogène associé.
L’évérolimus est le principal traitement systémique de la TSC, et en inhibant la voie mTOR, il entraîne une réduction et une stabilisation des tumeurs. Sur le plan ophtalmologique, une amélioration de l’RAH et du décollement de rétine exsudatif (ERD) a été rapportée après administration d’évérolimus chez un patient atteint de TSC âgé de 13 mois. 4)
Le RAH est essentiellement lié au VEGF, 1)et des anti-VEGF comme le bévacizumab sont utilisés pour l’occlusion de la branche veineuse rétinienne et l’exsudation des vaisseaux tumoraux. 1)3)Patra S et al. (2024) ont rapporté un cas de RAH géant traité par bévacizumab après PDT (thérapie photodynamique). 3)
Cuadros Sánchez C et al. (2021) ont réalisé une vitrectomie 23G et un pelage membranaire chez une femme de 37 ans atteinte de RAH sporadique compliquée d’œdème maculaire et de membrane épirétinienne. La vision postopératoire était de 20/20, et il s’agit du premier rapport de cette technique comme traitement efficace de la RAH associée à une membrane épirétinienne 5). Des séries de cas antérieures ont rapporté un œdème maculaire et des tractions chez certains patients atteints de RAH, et un certain nombre de cas nécessitent une intervention chirurgicale 5).
De nombreux RAH sont asymptomatiques et stables, et peuvent être simplement surveillés. Les critères diagnostiques TSC révisés en 2021 recommandent un examen ophtalmologique annuel. 4) En cas de complications telles qu’un œdème maculaire ou une membrane épirétinienne, une intervention active comme un traitement anti-VEGF ou une vitrectomie doit être envisagée.
Les produits des gènes TSC1 (hamartine) et TSC2 (tubérine) forment un complexe qui agit comme régulateur en amont de mTOR (cible de la rapamycine chez les mammifères). Le complexe TSC1/TSC2 fonctionne comme une GAP (protéine activatrice de GTPase) pour Rheb, inhibant ainsi mTORC1. Lorsque cette inhibition est levée par une mutation, mTORC1 est hyperactivé, ce qui augmente la prolifération cellulaire et la synthèse protéique, conduisant à la formation de lésions hamartomateuses systémiques (tubères corticaux, angiomyolipomes rénaux, lymphangioléiomyomatose pulmonaire, RAH, etc.).
Les composants cellulaires du hamartome astrocytaire rétinien (RAH) sont constitués de cellules de Müller, d’astrocytes gémistocytaires (gemistocytic astrocyte) et d’astrocytes pléomorphes, et sont histologiquement similaires au 3)SEGA. 3)Il n’y a aucune preuve que les cellules tumorales présentent une transition épithélio-mésenchymateuse (EMT), et leur nature bénigne est maintenue.
Dans le RAH sporadique, il a été suggéré qu’une mutation germinale (premier hit) sur un allèle de TSC1 ou TSC2, suivie d’une mutation acquise (second hit) sur l’autre allèle, pourrait conduire à la formation de tumeurs (hypothèse des deux hits). Cependant, il n’a pas été confirmé que ce mécanisme similaire à celui de la TSC s’applique toujours aux cas sporadiques.
La complication de l’occlusion de la veine rétinienne dans l’ARH est considérée comme due à des lésions endothéliales des vaisseaux anormaux formés dans la tumeur. 1) De plus, l’ARH est intrinsèquement liée au VEGF, 1) et une sécrétion excessive de VEGF par les vaisseaux tumoraux peut contribuer à l’augmentation de la perméabilité vasculaire rétinienne et à l’occlusion vasculaire. Cela constitue la base théorique du traitement anti-VEGF.
L’OCT à source balayée (SS-OCT) permet d’établir une évaluation progressive en quatre stades de la RAH. 2)Dias PB et al. (2023) ont classé longitudinalement les changements de structure interne de la RAH à l’aide du SS-OCT, rapportant que le type 1 est le plus fréquent (70 %) et atteint 94 % dans une cohorte chinoise, révélant des différences ethniques. 2)Le SS-OCT permet de visualiser plus en détail les zones de calcification et serait supérieur au SD-OCT conventionnel pour la compréhension des structures profondes.
Les effets des inhibiteurs de mTOR, tels que l’évérolimus, sur le RAH n’ont été confirmés qu’au niveau de rapports de cas. Dillon et al. (2025) ont rapporté le cas d’une fille de 14 ans atteinte de TSC et de diabète de type 1 dont la tumeur a régressé spontanément sur deux ans (1,04 → 0,75 mm), 4) démontrant l’existence de cas stables même sans inhibiteur de mTOR. Les preuves évaluant de manière prospective dans quelle mesure les inhibiteurs de mTOR réduisent le RAH sur le plan ophtalmique sont encore insuffisantes.
L’efficacité de la vitrectomie pour les cas de RAH sporadique compliquée d’une membrane épirétinienne en est au stade du premier rapport. 5)
Cuadros Sánchez C et al. (2021) ont réalisé une vitrectomie 23G et un pelage membranaire chez une femme de 37 ans atteinte de RAH sporadique compliquée d’œdème maculaire et de membrane épirétinienne. Une acuité visuelle de 20/20 a été obtenue après l’opération, démontrant pour la première fois la possibilité d’une approche chirurgicale dans les cas de RAH avec membrane épirétinienne. 5)
Shields rapporte que 20 % des patients atteints de RAH présentent un œdème maculaire et 27 % une traction, 5) et l’évaluation systématique des cas éligibles à la chirurgie constitue un défi futur.
Dans le diagnostic différentiel entre RAH sporadique et RB chez les nourrissons, une approche multimodale combinant OCT, B-scan et autofluorescence du fond d’œil suscite un intérêt croissant.
Batu Oto et al. (2022) ont rapporté un cas de RAH sporadique chez un nourrisson de 3 mois. 6)L’échographie B-scan montrait une masse homogène de 3×3×2 mm, et l’OCT a permis de confirmer une structure interne provenant de la RNFL, excluant ainsi de manière non invasive un rétinoblastome. Aucun changement n’a été observé après 6 ans de suivi, démontrant l’utilité d’une évaluation multimodale précoce.
Dans le RAH sporadique, l’exclusion d’une tumeur maligne (en particulier le rétinoblastome) est prioritaire. L’évaluation par OCT, B-scan et autofluorescence du fond d’œil est utile, et une IRM est réalisée si nécessaire. 3)6) De plus, pour exclure une complication potentielle de la TSC (lésions cutanées, lésions intracrâniennes, lésions rénales, etc.), une collaboration avec les services de neurologie et de dermatologie est envisagée.
Le RAH est fondamentalement une tumeur bénigne, et les cas de transformation maligne sont extrêmement rares. Cependant, des complications telles que l’œdème maculaire ou la membrane épirétinienne peuvent altérer la fonction visuelle, d’où la recommandation d’un suivi régulier. Des cas de régression spontanée ont également été rapportés, et il est important de confirmer la stabilité de la tumeur 4).
