Retinal Astrositik Hamartom (RAH), retina sinir lifi tabakasında (RNFL) gelişen iyi huylu bir glial hücre tümörüdür. Neoplastik proliferasyon değil, normal doku bileşenlerinin lokal hiperplazisi (hamartom) olarak sınıflandırılır.
RAH, Tüberoskleroz Kompleks’in (TSC) tipik bir oküler bulgusudur ve TSC hastalarının %36-50’sinde görülür. 4) Bazı raporlar TSC hastalarının %87’sinde RAH olduğunu bildirmektedir. 1) TSC, TSC1 veya TSC2 gen mutasyonlarından kaynaklanır ve TSC2 mutasyonları tüm vakaların %75-80’ini oluşturur. 1) Prevalans yaklaşık 6000’de 1 olarak tahmin edilmektedir. 1)3)
RAH, TSC olmaksızın sporadik vakalarda da ortaya çıkabilir ve sporadik RAH oranı raporlara göre %29-81 arasında değişmektedir. 6) Sporadik RAH, nörofibromatozis tip 1 (NF1) ile ilişkilidir.
RAH, TSC’nin tipik bir göz bulgusudur ancak TSC olmaksızın sporadik vakalar da mevcuttur. Sporadik vakaların oranı raporlara göre %29 ile %81 arasında değişmektedir ve NF1 ile ilişkisi de belirtilmiştir.6)TSC aile öyküsü veya sistemik semptomları olmasa bile, RAH şüphesi durumunda göz hastalıkları ve nöroloji uzmanları tarafından ileri tetkik önerilir.
RAH çoğu durumda asemptomatik seyreder. Tümör makulada oluştuğunda veya komplikasyonlar geliştiğinde subjektif belirtiler ortaya çıkar.
RAH komplikasyonları arasında makula ödemi (yaklaşık %20), traksiyon (yaklaşık %27) ve epiretinal membran (ERM) bildirilmiştir.5)Nadiren retinal ven dal tıkanıklığı (BRVO) da eşlik edebilir.1)
RAH, fundus bulgularına göre üç tipe ayrılır. Aynı gözde birden fazla tip bir arada bulunabilir (%17.4).2)Temporal retinada daha sık görüldüğü belirtilmektedir.2)
Tip 1
Düz-yarı saydam tip: En sık görülen tip olup yaklaşık %70’ini oluşturur. 2)
Görünüm: Yüzeyi düz, yarı saydam, grimsi-beyaz lezyon. Sinir lifi tabakasında hafif kalınlaşma olarak gözlenir.
Kalsifikasyon: Yok veya hafif. Çocuklarda ve gençlerde daha sık görülür.
Tip 2
Kabarık-kalsifiye tip: Yaklaşık %55’inde görülür. 2)
Görünüm: Dut şeklinde (mulberry tipi) beyaz kabarık kitle. Kalsifikasyon ile birlikte düzensiz yüzey gösterir.
Kalsifikasyon: Belirgin. Yaşlılarda ve ileri evre hastalıkta daha sık görülür.
Tip 3
Karışık tip: Yaklaşık %9’unda görülür (Çin kohortu). 2)
Görünüm: Tip 1 ve Tip 2’nin özelliklerini birleştirir. Bir kısmı kalsifiye, çevresi yarı saydam.
OCT bulgusu: İçinde karmaşık çok katmanlı yapı gösterir.
Optik koherens tomografi (OCT) ile RAH’nin iç yapısını dört aşamada sınıflandıran bir yöntem önerilmiştir. 1)2)
Her aşama, RNFL kalınlaşması ile başlar ve iç eko artışı, kalsifikasyon ve arka gölge oluşumuna doğru ilerler. SS-OCT (taramalı kaynak OCT), daha derin yapıların anlaşılmasında üstündür ve evre değerlendirmesinde faydalı kabul edilir. 2)
Fundus otofloresansında (FAF) kalsifiye alanlar yüksek floresans gösterir. 1)Floresein anjiyografide (FA) erken dönemde bloke floresans, geç dönemde tümör damarlarından sızıntı floresansı izlenir.
RAH, RNFL’den (sinir lifi tabakası) köken alır ve OCT’de iç granüler tabakanın içinde sınırlı, hiperreflektif bir lezyon olarak görülür. Buna karşılık, retinoblastom iç granüler tabakadan köken alır ve retina katmanlarının tümünde yapısal yıkım gösterme eğilimindedir. 6)Üç aylık bir bebekte bile sporadik RAH’nin OCT bulgularının doğrulandığı raporlar mevcuttur ve erken ayırıcı tanıda faydalıdır.
TSC, TSC1 geni (hamartin üretir) veya TSC2 geni (tüberin üretir) işlev kaybı mutasyonlarına bağlı otozomal dominant bir hastalıktır. TSC2 mutasyonları tüm mutasyonların %75-80’ini oluşturur ve genellikle TSC1 mutasyonlarından daha şiddetlidir. 1)
TSC1 ve TSC2 gen ürünleri, mTOR (rapamisinin memeli hedefi) yolunun düzenleyicileri olarak işlev görür. Mutasyonlar mTOR yolunun aşırı aktivasyonuna yol açar, hücre çoğalmasını ve protein sentezini artırarak vücutta yaygın hamartomatöz lezyonlar oluşturur. RAH’ın da bu mekanizmayla geliştiği düşünülmektedir.
TSC olmaksızın sporadik RAH, nörofibromatozis tip 1 (NF1) ile ilişkilidir. Sporadik RAH’da da ilk başvuruda retinoblastom gibi malign tümörlerden ayırt edilmesi gerekir. 6)
RAH tanısı, fundus bulguları ve çeşitli görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonu ile konur. Özellikle bebeklerde ve sporadik olgularda retinoblastom (RB) ile ayırıcı tanı en önemli konudur.
Aşağıda başlıca görüntüleme yöntemleri ve özellikleri sunulmuştur.
| Görüntüleme | Başlıca Bulgular | Yararlılık |
|---|---|---|
| OCT (SD/SS) | RNFL kaynaklı iç yapı - 4 aşamalı değerlendirme | Yüksek (ayırıcı tanı ve evreleme) |
| B-scan ultrason | Kalsifikasyon ve tümör çapı ölçümü | Orta (ilk tarama) |
| Fundus otofloresans | Kalsifiye alanlarda yüksek floresans | Orta (kalsifikasyon değerlendirmesi) |
| FA | Erken blokaj → geç sızıntı | Orta (damar değerlendirmesi) |
| MRI | İntrakraniyal lezyonların (SEGA gibi) değerlendirilmesi | Yüksek (tüm vücut değerlendirmesi) |
Bebeklerde beyaz fundus kitlesinde öncelikle RB ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Batu Oto ve ark. (2022), 3 aylık bir bebekte sporadik RAH olgusunu bildirmiş ve OCT ile RNFL kaynağının doğrulanması ile B-scan’de sınırları belirgin homojen kitle görüntüsünün (3×3×2 mm) ayırıcı tanıda etkili olduğunu göstermiştir. 6) Altı yıllık takipte değişiklik olmamış ve kitlenin benign olduğu doğrulanmıştır.
RAH’lerin çoğu asemptomatik ve stabildir, bu nedenle düzenli fundus muayenesi ile takip temel yaklaşımdır. Tedavi müdahalesi, komplikasyonlar ortaya çıktığında veya tümör ilerlediğinde yapılır.
Takip
Endikasyon: Asemptomatik, stabil vakalar (çoğunluk).
Yöntem: Düzenli fundus muayenesi, OCT ve fundus otofloresansı. TSC hastaları yılda en az bir kez muayene olmalıdır. 4)
Kendiliğinden gerileme örneği: Dillon ve ark. (2025), iki yıl içinde tümör çapının 1.04 mm’den 0.75 mm’ye kendiliğinden küçüldüğü bir olgu bildirmiştir. 4)
İlaç tedavisi
mTOR inhibitörü (everolimus): TSC’nin sistemik tedavisinde kullanılır. 13 aylık bir bebekte RAH ve eksüdatif retina dekolmanında iyileşme bildirilmiştir. 4)
Anti-VEGF ilacı (Bevasizumab): Retinal ven dal tıkanıklığı ve makula ödemi olan vakalarda yardımcı olarak kullanılır. 1)3)
Endikasyon: VEGF ile ilişkili eksüdasyon ve ödemin eşlik ettiği vakalar.
Cerrahi ve Lazer
Lazer fotokoagülasyon: Tümör çevresindeki anormal damarlar ve eksüdatif lezyonlar için uygulanır. 1)4)
Vitrektomi (PPV) : Epiretinal membran (ERM) ile birlikte olan olgularda membran soyulması yapılır. Cuadros ve ark. (2021), epiretinal membran ile birlikte sporadik RAH olgusunda 23G vitrektomi + membran soyulması uygulamış ve postoperatif 20/20 görme keskinliğini korumuştur. 5)
Endikasyon: Makula traksiyonu, epiretinal membran ve yırtıklı retina dekolmanı birlikteliği.
Everolimus, TSC’nin ana sistemik tedavi ilacıdır ve mTOR yolunu inhibe ederek tümörlerin küçülmesini ve stabilize olmasını sağlar. Oftalmolojik olarak, 13 aylık bir TSC hastasında everolimus uygulamasından sonra retinal anjiyomatozis ve eksüdatif retina dekolmanında iyileşme bildirilmiştir. 4)
RAH temel olarak VEGF ile ilişkilidir, 1) retinal ven dal tıkanıklığı ve tümör içi damarlardan sızıntı için bevacizumab gibi anti-VEGF ilaçlar kullanılır. 1)3) Patra S ve ark. (2024), dev RAH’li bir olguda PDT (fotodinamik terapi) sonrası bevacizumab uyguladıklarını bildirmiştir. 3)
Cuadros Sánchez C ve ark. (2021), makula ödemi ve epiretinal membran ile komplike olan 37 yaşında bir kadın sporadik RAH hastasına 23G vitrektomi ve membran soyulması uyguladı. Ameliyat sonrası görme keskinliği 20/20 olarak korundu ve bu, epiretinal membran ile birlikte RAH için etkili bir tedavi olarak ilk kez rapor edildi5). Geçmiş vaka serilerinde, RAH vakalarının bir kısmında makula ödemi ve traksiyon bildirilmiş olup, cerrahi müdahale gerektiren belirli sayıda vaka bulunmaktadır5).
Birçok RAH asemptomatik ve stabildir, sadece takip ile yönetilebilir. 2021 revize TSC tanı kriterlerinde yılda bir kez göz muayenesi önerilmektedir. 4) Makula ödemi, epiretinal membran gibi komplikasyonlar geliştiğinde anti-VEGF ilaçlar, vitrektomi gibi aktif müdahaleler düşünülür.
TSC1 (hamartin) ve TSC2 (tüberin) gen ürünleri bir kompleks oluşturur ve mTOR (memeli rapamisin hedefi) için üst düzenleyici olarak işlev görür. TSC1/TSC2 kompleksi, Rheb için GAP (GTPaz aktive edici protein) olarak çalışır ve mTORC1’i baskılar. Mutasyon bu baskılamayı ortadan kaldırdığında mTORC1 aşırı aktive olur, hücre çoğalması ve protein sentezi artar ve tüm vücutta hamartomatöz lezyonlar (kortikal tüberler, renal anjiyomiyolipom, pulmoner lenfanjiyoleiyomiyomatoz ve RAH gibi) oluşur.
RAH’deki hücresel bileşenler Müller hücreleri, gemistositik astrositler ve pleomorfik astrositlerden oluşur 3) ve histolojik olarak SEGA’ya benzer. 3) Tümör hücrelerinde epitelyal-mezenkimal geçiş (EMT) kanıtı yoktur ve benign doğa korunur.
Sporadik RAH’de, TSC1 veya TSC2’nin bir alelinde germ hattı mutasyonu (birinci vuruş) bulunduğu ve diğer alelin sonradan mutasyona uğramasıyla (ikinci vuruş) tümör oluştuğu öne sürülmektedir (iki vuruş hipotezi). Ancak sporadik olgularda TSC’deki benzer mekanizmanın her zaman geçerli olup olmadığı doğrulanmamıştır.
RAH’ye retinal dal ven tıkanıklığının eşlik etmesinin, tümör içinde oluşan anormal damarların endotel hasarından kaynaklandığı düşünülmektedir. 1) Ayrıca RAH, VEGF ile temel bir ilişkiye sahiptir 1) ve tümör içi damarlardan aşırı VEGF salınımı, retinal damar geçirgenliğinde artışa ve damar tıkanıklığına katkıda bulunabilir. Bu, anti-VEGF tedavisinin teorik temelini oluşturur.
Tarama kaynaklı OCT (SS-OCT) ile RAH’nin dört aşamalı ilerleme değerlendirmesi yerleşmektedir. 2)Dias PB ve ark. (2023), SS-OCT kullanarak RAH’nin iç yapısal değişikliklerini boylamsal olarak sınıflandırmış ve tip 1’in en yaygın (%70) olduğunu, Çin kohortunda ise %94’e ulaştığını bildirerek etnik farklılıklar olduğunu göstermiştir. 2)SS-OCT, kalsifiye alanları daha ayrıntılı görüntüleyebilir ve geleneksel SD-OCT’ye kıyasla derin yapıların anlaşılmasında üstün olduğu düşünülmektedir.
Everolimus gibi mTOR inhibitörlerinin RAH üzerindeki etkileri yalnızca vaka raporu düzeyinde doğrulanmıştır. Dillon ve ark. (2025), TSC ve tip 1 diyabeti olan 14 yaşında bir kız çocuğunda tümörün iki yıl içinde kendiliğinden gerilediğini (1.04→0.75 mm) bildirmiş 4) ve mTOR inhibitörü olmadan da stabil kalan vakaların varlığını göstermiştir. mTOR inhibitörlerinin oftalmolojik olarak RAH’de ne ölçüde küçülme sağladığını prospektif olarak değerlendiren kanıtlar hala yetersizdir.
Sporadik RAH’da retina ön membranı komplikasyonu olan vakalarda vitrektominin etkinliği ilk rapor aşamasındadır. 5)
Cuadros Sánchez C ve ark. (2021), 37 yaşında bir kadında sporadik RAH ile birlikte makula ödemi ve retina ön membranı olan bir vakada 23G vitrektomi ve membran soyma işlemi uyguladı. Ameliyat sonrası 20/20 görme keskinliği elde edildi ve RAH’da retina ön membranı komplikasyonunda cerrahi yaklaşımın olasılığı ilk kez gösterildi. 5)
Shields, RAH hastalarının %20’sinde makula ödemi, %27’sinde traksiyon olduğunu bildirmiştir. 5) Cerrahi endikasyonu olan vakaların sistematik değerlendirilmesi gelecekteki bir zorluktur.
Bebeklerde sporadik RAH ile RB arasında ayırıcı tanıda, OCT, B-scan ve fundus otofloresansını birleştiren multimodal yaklaşım dikkat çekmektedir.
Batu Oto ve ark. (2022), 3 aylık bir bebekte sporadik RAH vakası bildirdi.6) B-scan ultrasonda 3×3×2 mm homojen kitle görüldü ve OCT ile RNFL kaynaklı iç yapı doğrulanarak RB non-invaziv olarak dışlandı. 6 yıllık takipte değişiklik olmaması, erken multimodal değerlendirmenin yararını gösterdi.
Sporadik RAH’de öncelikle malign tümör (özellikle retinoblastoma) dışlanması önemlidir. OCT, B-scan ve fundus otofloresans ile görüntüleme değerlendirmesi faydalıdır ve gerekirse MRG de yapılır.3)6) Ayrıca TSC’nin olası komplikasyonlarını (cilt bulguları, intrakraniyal lezyonlar, böbrek lezyonları vb.) dışlamak için nöroloji ve dermatoloji ile iş birliği düşünülür.
RAH temelde benign bir tümördür ve malignleşme bildirimi oldukça nadirdir. Ancak makula ödemi, epiretinal membran gibi komplikasyonlar görme fonksiyonunu bozabileceğinden düzenli takip önerilir. Kendiliğinden gerileme vakaları da bildirilmiştir,4) tümör stabilitesinin doğrulanması önemlidir.
